周常春医生的科普号

误区1 少吃或不吃主食 许多糖友认为，既然主食对血糖波动影响大，那少吃或者不吃总可以了吧！于是，每餐吃的主食越来越少，甚至不吃了。 正确做法 少吃主食是错误的 饮食疗法≠饥饿疗法，如果病友进食量太少（每天主食低于150克），就会容易出现低血糖和饥饿性酮症，还会出现低血糖后反跳性高血糖，导致血糖大幅度波动，反而是不利于血糖控制的。 不仅如此，由于热量摄入不足，还会造成体内自身脂肪及蛋白质过量分解，导致身体消瘦、营养不良和免疫力下降。 怎样正确吃主食 一般情况下，糖友每顿主食不低于1两，不超过2两；主张少食多餐，多吃些低热量，富含膳食纤维的食物，如各种绿叶蔬菜。 但以淀粉为主要成分的蔬菜应计算在主食中，如：土豆、红薯、藕、山药、菱角、芋头、百合、荸荠等。 少吃甜点、含糖饮料、油炸食品、动物内脏(猪肝、猪肠)等含胆固醇较高的食物，食盐每人每天的摄入量不应超过6克。 误区2 少吃主食，多吃含糖少的副食 有的糖友虽然控制了主食量，但对油脂、零食、肉蛋类食物不加控制，使每日总热量远远超标，且脂肪摄入过多，不但血糖控制得不好，而且还易并发高脂血症和心血管疾病。 正确做法 副食也要控制量 主食固然是热量的主要来源，但副食所含的热量也不可忽视，肉、蛋、鱼虽然含糖量不高，但却富含蛋白质和脂肪，容易在体内转变成葡萄糖，多吃的话也会升高血糖，只是相比之下比主食升高血糖的速度迟缓一些。 另外，过多的蛋白质摄入会加重肾脏负担，引起高尿酸血症。 坚果类零食不要随便吃 坚果含有不饱和脂肪酸、钾、钙、镁、维生素E等有益健康的营养物质。但同时坚果脂肪含量高、热量高，因此食用坚果也要适量。 误区3 只吃粗粮不吃细粮 粗粮当中的膳食纤维确实具有辅助降血糖、血脂和通便的作用，但是如果只吃粗粮，就可能会增加肠胃负担，影响微量元素的吸收，长期下去会造成营养不良。 正确做法 无论是粗粮还是细粮，都应均衡搭配，粗细都有，在控制总热量的前提下，计算好主食量，粗粮可占到主食总量的三分之一左右。 误区4 得了糖尿病，不能吃水果 有些糖友觉得水果是甜的，容易升糖，最好不吃，这样血糖就不会升高了。 但是，水果含有丰富的维生素、膳食纤维以及碳水化合物等多种营养素，水果中的碳水化合物以果糖为主，果糖的代谢不依赖胰岛素，而且水果所含的膳食纤维在一定程度上还能够延缓血糖的吸收。 正确做法 吃水果的前提 血糖控制良好且稳定。空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%，吃适量的水果是可以的。 吃水果的时间 应该介于两顿正餐之间或睡前，作为加餐食用，不要在餐后立即食用，以免餐后血糖过高。 吃水果的量 一天水果总量不要超过200克，同时减去相应的主食，从而保证全天饮食的热量平衡。 水果的种类 应该选择低GI水果，低GI的水果，水分多、糖分少，如苹果、樱桃、猕猴桃、草莓、桃子等。 误区5 用了降糖药，不需要控制饮食 有些糖友认为，降糖药或胰岛素的作用是降血糖，只要吃了药或打了胰岛素，就可以抵消食物引起的血糖升高，于是想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少。这是错误的。 不论是哪种类型的糖尿病，是空腹降糖药还是注射胰岛素治疗，都不能放松对饮食的控制，饮食治疗是糖尿病治疗的基础，只有在控制饮食的基础上加以药物治疗，才能取得理想的降糖效果。 正确做法 科学饮食 暴饮暴食会增加胰岛B细胞的负担，加速胰岛功能的衰竭，使口服降糖药的疗效逐渐下降甚至完全失效，血糖依旧控制不好，导致各种急、慢性并发症接踵而至。 控制饮食，减少药物用量 降糖药或胰岛素治疗的目的是为了平稳血糖，使用量必须在饮食固定的基础上进行调整，如果饮食控制不好，药物的量就需要加大，最终导致恶性循环。而且药物过量使用，会增加对肝肾的毒副作用，严重的甚至可危及生命。 误区6 米饭和稀粥对血糖的影响一样 糖友进食等量大米做成的米饭和稀粥对餐后血糖的影响有很大差别，喝稀粥的糖友餐后血糖会明显升高。 因为煮烂的稀饭更容易被肠道消化吸收，胃排空时间比较短，餐后血糖就上升较快、较高。而米饭消化、吸收及排空都相对较慢，故餐后血糖上升得较缓、较低。 正确做法 熬粥时可选用黑米、糙米、薏米、小米、高粱米、纯燕麦片等血糖指数较低的食材，与粳米混合食用，也可以加一些杂豆。 煮粥时不要煮得太烂，稍微硬点才好，这样食物在消化道停留的时间长，吸收的速度就相对慢了，降低餐后血糖的上升速度。 误区7 吃多了，加点药就行 一些糖友不小心吃多了，觉得多加点降糖药的剂量就行了，这样做，不仅会让饮食治疗失去效果，还在加重了胰岛负担的同时，增加了低血糖及药物毒副作用发生的可能，十分不利于病情的控制。 正确做法 如果不小心吃多了，可以去运动，同时减少下一餐的食用量。 无论患有哪种糖尿病，饮食治疗都是各种治疗的基础，糖友一定要重视饮食控制，否则即便有再好的药物也很难控制好血糖哦~

来糖调节受损”究竟是咋回事？ 健康人空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后（或口服葡萄糖耐量试验，OGTT）2小时血糖＜7.8mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，则可诊断为糖尿病。倘若空腹血糖和（或）餐后2小时血糖高于正常，但尚未达到糖尿病的诊断标准，则称为糖调节受损（英文简称IGR），或称为糖尿病前期。 糖调节受损可分为三种情况： （1）空腹血糖≥6.1mmol/L，但＜7.0mmol/L，而餐后血糖正常，称为空腹血糖异常（英文简称IFG）； （2）空腹血糖正常，而餐后2小时血糖≥7.8mmol/L，但＜11.1mmol/L，称为糖耐量受损（英文简称IGT）； （3）空腹血糖异常和糖耐量受损两种情况并存，即空腹血糖异常＋糖耐量受损。 一般认为，所有糖尿病患者在其发病过程中均要经过糖调节受损阶段，糖调节受损是2型糖尿病的前奏及必经之路，糖调节受损者被认为是糖尿病后备军。如果不加以干预，每年至少有10%的糖调节受损者会自然转变成2型糖尿病患者。 二、糖调节受损有何危害？ 尽管糖调节受损者的血糖水平只是轻微升高，也没有明显的不适症状，但这个阶段却非常关键，如果不及时有效地加以干预，血糖继续升高，葡萄糖的毒性作用会加重胰岛负担，最终几乎都会发展为糖尿病。 此外，研究还发现，糖调节受损者发生大血管病变如脑卒中、冠心病及下肢血管病变的危险性明显增加，其发生率已达到40%。这是因为大血管病变主要与高胰岛素血症、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱和血管内皮细胞功能异常等因素有关，而这些因素多半在确诊糖尿病之前已存在较长时间，这就不难理解为何糖调节受损者中为何有不少人同时伴有大血管病变。 由此可知，对糖调节受损者进行积极干预，不仅可以减少糖尿病的发生，还可以减少大血管病变的发生。 三、如何正确看待糖调节受损？ 有些人认为糖调节受损就是糖尿病，心理上非常紧张；而另一些人觉得糖调节受损没啥感觉，又不影响吃喝，根本不拿它当回事。这两种态度皆不可取。 糖调节受损虽然还够不上糖尿病，也没有明显的“三多一少”症状，却事关今后是否会发展成糖尿病，因此，一定要引起高度重视。但是，也不必过于紧张，因为糖调节受损属于糖尿病前期，在这个阶段病情发展是可逆的，我国的大庆糖尿病预防研究、美国的糖尿病预防计划研究均已证实这点。如果能够早期发现易感人群，并积极有效地加以干预，绝大部分糖调节受损者有望恢复正常。换句话说，2型糖尿病是可以预防的。 糖调节受损者最终是否发展为2型糖尿病，与遗传因素、肥胖程度、体脂分布、生活方式、空腹胰岛素水平及年龄等因素有关。遗传因素虽然无法改变，但不合理的生活方式却是完全可以改变的。从这个意义上讲，健康就掌握在每个人自己手中。 四、干预糖调节受损一定要用药吗？ 研究发现，生活方式干预或药物干预，均可阻止糖调节受损向2型糖尿病转变。 我国的大庆糖尿病预防研究证实，对糖耐量受损者进行3年左右的生活方式干预，可使糖调节受损者患2型糖尿病的危险程度降低60%左右；美国学者采用药物（二甲双胍）干预的方法，平均观察3年，证实可使糖耐量受损者患2型糖尿病的危险程度降低25%～30%。 这一系列研究结果给了我们两个重要启示： 一是糖尿病的自然病程是可以改变的，若在糖尿病前期阶段给予积极的干预，能够延缓甚至终止糖尿病的发生； 二是非药物干预（即生活方式干预）的效果甚至比药物干预的效果还要好。在我国大多数居民尚不富裕的情况下，改变生活方式（即多动一点，少吃一点，勤查一点）可以说是一种最简单、最经济、最有效的干预手段，值得大力提倡。 生活方式干预包括哪些具体内容？ 改变生活方式也叫生活方式重塑，主要包括调整膳食结构和加强体力活动两方面： （1）饮食干预：限制饮食的总热量和脂肪摄入，避免热量过剩及肥胖。油脂类食物的热量应低于食物总热量的30%，其中饱和脂肪（如动物脂肪）应少于10%。多食富含纤维素的食品，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。少吃动物内脏、蛋黄及甜食，不吃油炸食品。 （2）运动干预：长期坚持中等强度的有氧运动，如快步走、慢跑、骑自行车、游泳、跳舞等，每日至少锻炼30分钟，每周不少于五日。运动贵在坚持，切忌三天打渔两天晒网。 （3）控制体重：目前已知肥胖是2型糖尿病最重要的可逆转危险因素，肥胖者应使体重至少降低7%或更多，如能达到标准体重则更好。有资料显示，若在成年时期能将体重控制在正常范围内，可使2型糖尿病发生率降低50%以上。 在糖尿病前期的干预措施中，首选改善生活方式，只有当其效果不够理想时，才考虑加用药物干预。目前证实，对糖尿病前期能起有效干预作用的药物主要有α-葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类（如二甲双胍） 和胰岛素增敏剂。是否需要药物干预及选择何种药物均应由医生决定。 提示：糖调节受损必须终生干预治疗。通过上述生活方式调整或药物治疗，即使临床治愈，如不坚持原有的干预措施，糖尿病还可能“卷土重来”。 近年来，我国糖尿病患病率呈爆发式攀升，糖尿病患者数超过1亿，另外，还有数量更加庞大的糖尿病后备军。“大敌”当前，我们面临的形势非常严峻。 长期以来，我们一直把主要精力放在糖尿病及其并发症的治疗上，这种“亡羊补牢”、“重治轻防”的做法可以说是“得不偿失”、“事倍功半”。如果我们能未雨绸缪，对糖尿病前期人群积极进行生活方式的干预，拦截其向糖尿病发展，使之逆转到正常状态，那将具有十分重要的临床意义。

在临床工作中，面对每年数以千计的糖尿病患者，我们常常需要迫切解决两类问题：一是改善血糖控制；二是尽快缓解由于血糖控制不良和其它糖尿病的合并症所带来的较为急迫的症状。虽然血糖高并不一定是糖尿病患者并发症进展的唯一因素，但改善血糖控制对缓解急迫需要解决的症状常是必不可少的步骤。但很多患者在急需改进血糖控制的同时，总会提出以下的一个或几个问题，我们在这里分别给大家说说。问题一： 到底该不该使用胰岛素？如何使用才是合理的？ 这个问题是胰岛素治疗的适应征问题，也就是什么情况下需要使用胰岛素。对于1型糖尿病，胰岛素是必不可少的维持血糖控制，防止酮症发生，甚至是维持生存必不可少的药物。但2型糖尿病自身胰岛功能还没有达到完全缺乏的程度，常常只是比实际需要的量分泌相对少一些。如果从空腹和服糖后（或进餐后）2小时胰岛素的分泌数值来看，常常并不比正常人低，甚至只高不低。这是因为在2型糖尿病的发病原因中，有相当一部分是胰岛素抵抗造成的，也就是胰岛素的作用降低，不能以一当一，只能以几当一。产生胰岛素抵抗的原因常常是体重超标或肥胖，缺乏运动，睡眠不足，饮食中油脂含量较多以及遗传因素等。 2型糖尿病患者使用胰岛素分为紧急使用和长期使用： 紧急使用见于血糖很高，需急迫控制血糖时，如糖尿病患者术前术后或其他需紧急控制血糖的情况，如严重的感染、结核等，而这时使用口服降糖药已无法达到良好的血糖控制或估计达到良好控制需要较长的调药时间，或有使用口服药的禁忌征的情况。 长期使用往往是糖尿病时间较长，已经过充分的口服药治疗仍不能达到良好血糖控制的情况，或肝功能或肾功能已衰竭到无法使用口服药的程度。而在这种使用口服药已无法控制血糖的情况下，往往还需保留胰岛素增敏剂二甲双胍，有些还可以再保留胰岛素促泌剂，如果已经保留2种口服药的情况下，往往胰岛素的需要量会降到较低（如口服药仍保有较充分的剂量，胰岛素只需用到单纯使用需要量的30-50%），这无形中又节省了胰岛素的需要量。 前面提到2型糖尿病患者血糖高的主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能相对不足。注意这里提到的是相对不足。那么对2型糖尿病患者进行降糖治疗，应以增加体内胰岛素水平为主，还是增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗为主呢？这要分别看看两条路，哪条路走得通，哪条路走起来更顺畅，抑或是两条路都走一走？根据得病时间的不同，一般胰岛素抵抗的程度不会有太大的变化（有些人如果减轻了体重，胰岛素抵抗的程度可以有所减轻，但曾经有过高体重的人一般即使体重减下来也还是有相当程度的胰岛素抵抗的）。而胰岛分泌胰岛素的功能会每过3-5年，呈一定程度的下降趋势。 如果我们保留二甲双胍－－目前最常用的胰岛素增敏剂来改善胰岛素敏感性，这样做可以使人体的胰岛素需要量减少，从而使人体现有的胰岛素可能满足控糖的需要。有些患者单纯使用二甲双胍就可以达到良好的血糖控制，或只在血糖较高的早期与二甲双胍一起合用促胰岛素分泌剂，而随后撤掉胰岛素促泌剂，也可以维持相当长时间的良好血糖控制。而随着病程的进展，有些人最终会使用二甲双胍和促泌剂两种药。并非所有的2型糖尿病患者最终都需要使用胰岛素，终其一生，约有20-30%的患者需要使用胰岛素治疗。而这里所谓的使用，其标准用法也多是要合用二甲双胍，很多情况还有胰岛素促泌剂的合用。问题二: 对于2型糖尿病患者，单独使用胰岛素为什么不是最佳方案？节省胰岛素的意义何在 ？ 胰岛素在降糖方面堪称第一“靠谱”药，这是指它在其它药物都无法使血糖进一步下降时，通过加用胰岛素并调整剂量，往往可以在短时间内达到降低血糖的目的。但这并不是说只靠胰岛素或长期单靠胰岛素就是一种很好的选择。胰岛素单独使用时，它的双刃剑效应十分明显。所谓双刃剑效应是指一方面是降低血糖的“神药”；另外一方面如果使用不当（如大剂量单纯使用）往往会加重水钠潴留，一定程度上使血压升高，甚至有时不得不考虑胰岛素的促增殖作用，与肿瘤的发生或复发有无相关可能。 在血糖控制方面，单独使用胰岛素会产生所谓“水涨船高”效应。即开始使用一个剂量效果比较好，但血糖控制很难维持，有时1-2周以后就又需要加量了。这是因为：首先，2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗，用胰岛素产生好的血糖控制时即使不低血糖，也会产生明显的饥饿感，使进餐时食欲较好；其次打胰岛素后一般体重会有增加（多为腹部脂肪，包括腹内和腹外）；第三，单纯使用胰岛素可能促进胰升糖素、肾上腺素分泌增加，容易在降血糖同时“树敌”。食欲好，进食可能相对较多，再加上胰岛素是同化类激素（即使人体储存能量，以备不时只需），用了体重增加，同时升糖激素的反应性增高，以上三点均会使胰岛素的需求进一步增大。最后就形成了“水涨船高”效应。另外当胰岛素剂量过大时，常常是单次注射超过16-20单位时，发生严重低血糖的可能会增大 。 我们阐明了单独大剂量使用胰岛素不利之处，就应该知道节省胰岛素也正是针对这些问题的。如果在提高胰岛素敏感性前提下（使用二甲双胍）使用胰岛素，会减少胰岛素的需要，改善血糖的稳定性，由于胰岛素剂量的减少，往往低血糖也有所减少，而体重的问题也相应减轻。问题三：是否从糖尿病一开始就应该或可以长期使用胰岛素［解答］ 如果刚发现时血糖不太高，用1-2种口服药就能达到良好控制的，自然没有必要使用胰岛素。如果刚发现糖尿病时，血糖比较高，一般来讲，空腹血糖超过10mmol/L，餐后2小时血糖超过15mmol/L时，至少暂时说明胰岛素的分泌功能不足是显而易见的。因此这时有三种选择：一种选择是同时用两种口服降糖药（如果没有二甲双胍和磺脲类不能用的情况，比如合并酮症酸中毒或磺胺药过敏，肾功能不全或中度以上的肝功能不全等），即二甲双胍和胰岛素促泌剂。一旦血糖经过1-2周的治疗已经下降到接近正常或已经产生过至少一次正常进餐情况下某时间的低血糖，就需要适当减少胰岛素促泌剂剂量，有时需要完全停用。但如果糖尿病发现得较晚，实际病程较长，比如实际相当于5－8年以上，往往需要一直使用两种药物。另一种选择是开始时使用胰岛素（有时为了快速起效，又没有二甲双胍的使用禁忌）同时合用二甲双胍，这样所需胰岛素剂量较少，可以更快达到理想血糖，同时因为已经加了一种口服药，就可以在血糖控制好后更快地过度到非胰岛素注射方案。（这时不少人是在住院状态，往往希望速战速决，尽快回家）。当然第三种选择是始终保留胰岛素（多合用二甲双胍和／或胰岛素促泌剂），这时往往患者的胰岛功能可能已经较差。经过尝试停用胰岛素，发现血糖很难维持。 总之，即使对于刚发现糖尿病的患者，仍然需要根据不同的胰岛功能，选择使用口服药物或胰岛素。胰岛功能较好时，可望直接用口服药调整用药，即便初始时血糖较高，也可考虑先用口服药，未必是无效的（很多没有用过降糖药的人对降糖药还是比较敏感的）。如果在使用口服药5-7天后血糖没有下降趋势，则要果断使用胰岛素（至少2-4周），再看看有无完全改回口服降糖药可能。一般在经过胰岛素治疗（开始有些建议强化治疗，往往指每日三次或三次以上注射胰岛素）2-4周后往往可以考虑过渡到口服药治疗，除非实际情况不允许或对口服药效果不好（注意是对充分的口服药治疗效果不好，这往往是指对较大剂量的二甲双胍加胰岛素促泌剂的组合效果不好，在临床上很多情况口服药的组合并不包含这两种药，只是一种药，有时也没加到最大剂量，甚至从未使用过二甲双胍）。 在这里要申明一点，有人认为，“提前打胰岛素或一开始就打胰岛素，并且是长期打胰岛素比吃口服药安全，相对较好”，这一判断是没有理论依据的，也没有任何指南支持，不必当真。问题四：胰岛素是否用上以后就撤不掉？［解答］胰岛素用上以后能否撤掉，取决于患者的胰岛功能，如果胰岛分泌胰岛素的功能已经比较差了，对口服药完全没有反应或反应不理想，这时只能加用胰岛素，而需要长期使用的人往往也是胰岛功能下降使然，这时要考虑胰岛功能是主要原因，使用胰岛素与否，不是胰岛素撤不掉的原因。就好像天气冷是因为季节，并不是因为温度计。后者只是表现而非本质，即使不用温度计测温度也会是低的，不打胰岛素胰岛功能变差的事实也已注定，只是表现为依赖胰岛素而已。问题五：已经打胰岛素了还有必要吃药吗？ ［解答］在第一问中我们已经回答了2型糖尿病患者的发病原因有胰岛素抵抗和胰岛素分泌能力相对不足。这两方面在同一个糖尿病人身上往往同时存在，只是各自程度不同而已。因此即便需要打胰岛素的人只要没有二甲双胍的禁忌症，就应在使用胰岛素的同时合用二甲双胍（这也是指南支持的），将会达到事半功倍的效果，前面也提到，这样可以较快达到良好血糖控制，胰岛素需要量较少，血糖波动也会相对较少，低血糖也较少。而这样也是同时针对两种病因进行治疗，往往效果相对较好。临床上常说“一种药加量不如两种药联用”，就是药物联合使用，针对不同病因治疗更能达到理想作用的意思。有些人还会合用胰岛素促泌剂和／或糖苷酶抑制剂，最近4-5年新一代的DPPIV酶抑制剂也是与胰岛素合用的很好选择。医生们发现，虽然有些人单独使用若干口服药效果不好，但在原有口服药方案基础上，稍加8-16单位（约相当于0.15-0.25单位／公斤体重）的基础胰岛素却能达到显著改善血糖的目的，看来胰岛素也可以是第三个“烧饼”，这时不能不吃前两个“烧饼”，也就是不用其他药，只用胰岛素并不是一种理想选择。问题六：已经全部用成胰岛素的人如果想替换一部分胰岛素应该怎样做？［解答］根据前面讲到的，如果没有二甲双胍不能用的情况，可以加上二甲双胍，根据所加剂量的不同，考虑减少胰岛素用量的1/4～1/3。有些人认为一旦到打胰岛素的程度，再使用口服药估计已经没有效果了。但这仍然可以用“三个烧饼”理论来解释。而绝不能认为前两个烧饼对缓解饥饿是没有效果的。临床上如果结合2-3种口服降糖药（问题五中已提及具体品种），胰岛素一定要减到0.2-0.3单位／公斤体重开始（如不足可以加量，但多不超过0.4-0.5单位／公斤体重），否则一旦合用容易发生低血糖。问题七：到底血糖高到什么程度需要考虑打胰岛素？［解答］前面提到，当口服药已经在品种和数量上达到合理和充分使用的情况下，仍能看到空腹或餐前血糖（并非只是早餐前，因早餐前常常是三餐前中最高值）普遍高于10mmol/L，餐后2小时血糖普遍高于15mmol/L（这里认为所谓普遍高是指50-70%情况下符合即多数情况下符合）。问题八：用胰岛素控制血糖，其控制标准采用最严格的标准还是相对宽松的标准？［解答］胰岛使用时，有人认为既然打了胰岛素，就应该把血糖控制在与正常人更接近的标准，即餐前4-6mmol/L，餐后2小时6-8mmol/L－－这样的标准有些过于苛刻，即便达到也会频繁发生低血糖。有人认为胰岛素就像一把裁缝剪，想怎么裁都行，剪成多细的条带都行，其实越细的条带越容易被剪断，就像达到越严格的血糖标准越容易出事一样。出的事以低血糖为代表。而低血糖在有些人有可能诱发血压急剧增高，心率显著加快，甚至可能继而促发一些心肌梗塞或脑梗塞等严重事件。 为了降低最后1mmol/L血糖（比如要求早餐前空腹血糖必须在7mmol/L 以下，而不是8mmol/L以下时，往往需要将胰岛素的剂量向上加0.2-0.3单位／公斤体重（人体在胰岛素完全缺乏，而胰岛素敏感度又足够的情况下，往往每天需要0.6-0.8单位／公斤体重的胰岛素）。而这样有时已挑战了一些病程较长（如10-15年以上，而用胰岛素的人往往都在这个年头）的老病人的耐受底线，这时没有发生低血糖也会看到血糖不降反升，其机制是升糖激素被刺激起来，并一直维持较高水平。这些升糖激素主要包括胰升糖素和肾上腺素，可能还有皮质醇的作用）。 有些人看到血糖不降反升，以为胰岛素量还不够，继续加量，结果还是一样。不知不觉已将胰岛素剂量加到很大。这时人体已处于应激状态，高血压，高心率，高紧张度，情绪容易激动等是常见表现。所以当我们看到一个情绪容易激动的糖尿病患者，一方面要安慰他（她），更主要的是从他（她）的用药方面去考虑，是否血糖要求太高了，药物剂量过大了，还是进食过少了？当然这里有时也不一定见得到低血糖数值（<3.9mmol/L)，多数老病人，看起来蛮正常的血糖也会使他们难受。 因此对打胰岛素的患者应该采用相对较宽松的血糖控制标准，比如餐前7-9mmol/L，餐后2小时9-13mmol/L，HbA1c 7.5-8.5%即可（有些病程长，有心脑血管病，血压又较高的患者可能要求还要松一些）。有些人看到这儿，肯定会提出异议：为什么我这里说的跟指南要求相差很大？这样宽松的标准会不会导致并发症的进展？我在临床中观察到，所谓达标往往适合病程5-10年以内的患者。如果是10-15年以上的患者，指南的同一化标准就不适用了。主要是用了效果不见得好或“好不起”（代价大），还会带来危险。就好像矫正罗锅，不能只为矫正，不顾死活，更不能“汽车轧罗锅”的道理是一样的。而这种感觉不是在医学院学得到的，估计当时就是听了，也理解不深刻或拿捏不好尺度。 总之，胰岛素是人们治疗糖尿病的一柄“神器”，医者和患者在血糖控制不好时必然会想到胰岛素。但任何药物都不是十全十美的。因此适时、适度、适量、联合用往往是胰岛素使用时应该注意的。同时应该采用合理的血糖控制标准，这也是精准医疗和个体化医疗的要求和具体表现。再好的药物如果使用不当都会损伤自己，走下神坛的胰岛素相信会给更多患者带来真正益处，而不是盲目使用时所表现的浮肿、血压增高、体重增加和低血糖发生增加，更不致于降了血糖，反而带来动脉粥样硬化加重和肿瘤发生增加的风险。 可爱的胰岛素，我们在爱你的同时，也确实需要知道如何爱你才是。估计你的两个发明者Banting和Best（1921年）当时肯定不知道在2型糖尿病患者中使用胰岛素还这么有讲究。（注：本文观点为李文慧大夫个人观点，如有不当，欢迎批评指正。要了解最新发表文章，可搜索并关注“北京协医惠康”微信公众号。）（全文完）本文系李文慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

得糖尿病后，每天生活的关注点就多了一个：那就是血糖! 对于大多数糖友而言，不吃饭血糖正常，吃饭后血糖就高得一塌糊涂，餐后高血糖成为糖友最伤脑筋的事! 如果你已经控制每日三餐应吃的碳水化合物的份量，而血糖仍控制不理想时，可以考虑选择低升糖指数(GI)的食物。这个办法对控制餐后血糖很有效! 我们的身体内环境就像一个花园，低GI食物如春雨般滋养着花园的土壤，而高GI食物如大暴雨一样，将花园的土壤打的四处飞溅。 这就是为什么吃同样多的碳水化合物，血糖波动却不一样，因为某些是春雨，某些是大暴雨。 看到这，您懂了吧，控制餐后血糖，可以多选择低GI食物。 6个因素影响食物的GI 1. 淀粉的糊化程度。淀粉的糊化程度越低，消化越慢，如有嚼劲的面条较软糯的面条糊化程度低。 2. 食物的物理结构。豆类、种子的种皮有物理阻隔的作用，可以减慢消化酶与内部淀粉的接触，消化速度变慢。全谷物有种皮的保护作用，GI较精白米面低。 3. 直链淀粉与支链淀粉的比例。直链淀粉含量高，血糖生成指数低，如豆类;支链淀粉含量高的食物，血糖生成指数高，如面粉。 4. 食物的加工程度。食物体积越小，消化酶和水越容易进入，消化越快。这就是为什么粗颗粒的燕麦片比速溶细颗粒的燕麦片GI值低。 5. 食物的酸度。食物中的酸可以减缓胃排空，以至减慢食物和淀粉的消化。这就是为什么在食物中添加醋和柠檬汁有助于降低食物的GI。 6. 脂肪的含量。脂肪可以减缓胃排空，减慢食物和淀粉的消化吸收速度。烧烤土豆的血糖生成指数是82，炸土豆条的血糖生成指数是63，其中的道理您明白了吧。 知道了以上6个因素，就可以大致估算出食物的GI值了。 在此提醒大家一句：低GI的高脂肪食物咱还是别吃了，因为得不偿失，血糖没升上去，脂肪摄入却多了。 高脂低GI食物，糖友一定要限制。 不同食物的GI值怎么看 常见低GI食物举例：全麦面、糙米、粉丝、通心粉、黄豆、绿豆、扁豆、豆腐、无糖豆浆、花生、绿色蔬菜、芒果、桃子、苹果、奇异果、柳橙、木瓜、草莓、苹果、樱桃、葡萄、葡萄柚、梨、多数海鲜及肉类、奶油、巧克力、无糖优格、脱脂/低脂奶、奶酪。 那中GI食物和高GI食物如何变成低GI食物呢。下面教您几个办法。 如何执行低GI饮食法 1.每餐至少搭配1碗煮熟的蔬菜 大部分蔬菜是低GI的食物，若吃高GI食物时，可与GI较低的食物一起食用。例如：吃白饭或糯米饭时，多吃蔬菜，吃白土司(面包)可多夹些生菜色拉， 便可平衡食物的GI值。 2.吃米饭以糙米或全谷杂粮米取代白米饭 糙米的GI值比白米饭低，膳食纤维含量高、维生素和矿物质也比白米饭高。 3.吃面以粉丝和意大利面取代白面条 粉丝为低血糖生成指数的食物，意大利面为中血糖生成指数的食物，白米饭和糯米饭为高升糖指数的食物。 4.以水果代替甜食 水果除了西瓜和菠萝外，大部分是低升糖指数，如想吃甜食可以选择低 GI水果取代含糖量高的甜点，还可以达到均衡饮食。 5.食物中加醋 在日常烹调中，记得通过添加醋和柠檬汁的方法来降低食物的GI。 采用了低GI饮食，用餐时也要细嚼慢咽，可以避免吃太快而吃过多得碳水化合物，导致饭后血糖过高。 来源：糖尿病之友

在注意防中暑的同时，糖尿病患者还应该注意哪些情况呢？ 一、注意蚊虫叮咬 皮肤破损不易愈合 糖尿病病人血糖很高，血管病变造成的营养物质供应组织细胞营养出现障碍时，组织细胞就会因为自身能量缺乏而使自身修复能力降低。因此可能会增加部分糖尿病患者在被蚊虫叮咬后的肌肤自我修复时间。血糖升高影响体内蛋白质合成伤口纤维细胞功能衰退及胶原沉积较少，造成愈合时伤口抗张不足，最后导致伤口受外力牵拉时易出现撕裂现象。 伤口易感染： 由于糖尿病患者自身的毛细血管容易阻塞硬化，当肢端皮肤一旦被蚊虫叮咬后，易出现小面积毛细血管阻塞，使流到肢体末端的血液严重不足，无法供给充足的营养物质，同时代谢产物难以运出，影响伤口的愈合等。 二、警惕中暑 炎热的夏季多易出汗，若伴随着疲乏、恶心、头晕，可能是中暑，此时应采取及时的措施应对。一般地说，平时糖尿病患者需补水800～1000毫升，夏季可增加到1500～2000毫升，以温开水、清茶为宜，或自制的无糖绿豆汤、百合汤等。 三、警惕低血糖 若因气候闷热、而导致食欲不振，食物摄入量偏少，此时又出汗多、能量消耗大，未能及时补充糖分，也容易出现低血糖。对于血糖控制良好的患者(即糖化血红蛋白

1.了解常吃食物的GI和GL 血糖生成指数（GI）指食入含50克碳水化合物的食物后在一定时间（一般为2小时）体内血糖反应水平，与食入相当量的葡萄糖后血糖反应水平的百分比值。 GI越低，升糖速度越慢，GI越高，升糖速度越快。 将摄入碳水化合物的质量和含量结合起来，就是GL（血糖负荷）了。 GL=GI×摄入食物可消化的碳水化合物的量（克） GL≥20为高血糖生成负荷； GL介于 10.1～19.9之间为中血糖生成负荷； GL≤10为低血糖生成负荷。 以西瓜为例，西瓜是高GI食物，但属于低GL食物，所以，吃150克西瓜不会升高血糖，但是吃500克或者更多时，血糖就会受到影响，因为此时西瓜的GL值超过10了。 了解了常吃食物的GI和GL，吃的时候就能心中有数了。 2.保证食物多样化 糖尿病患者也应该和普通人一样，讲究膳食均衡。除了甜食不能过量，其他的五谷杂粮、肉、蛋、鱼类等等都可以食用，否则长期这个不能吃，那个不能吃，可以引起营养不良，合并感染，抵抗力下降。 糖尿病食谱可以在不违背饮食原则的前提下，注意保证色香味俱全，讲究种类多样化，照顾糖友的口味和习惯。 糖尿病患者应以每天不少于12种食物，每周不少于25种食物为宜。 3.适当吃水果 水果里的果糖代谢不依赖胰岛素，加上水果中的膳食纤维可以在一定程度上延缓碳水化合物的吸收，所以糖尿病患者可以吃水果。 但是水果也会升高血糖，所以糖友吃水果需要注意几个原则： 吃水果要注意血糖，空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.5%以下，没有较大的血糖波动的情况下可以吃水果。 吃水果应该在两餐之间或者睡前1小时，不建议在餐前或者餐后吃水果，避免一次性摄入过多碳水化合物导致血糖升高。 根据水果对血糖的影响，摄入200克水果需要减少25克主食，以保证每日摄入食物的总能量不变。 4.选择小餐具 糖友吃饭尽量选择小盘子。因为根据德勃夫错觉，餐具的大小会影响我们对食物量的认知。 譬如同样的菜，在大盘子里会显得比较少，在小盘子里会显得比较多。如果用大盘子盛菜，吃饭的人往往会觉得自己吃的还太少，因而在不知不觉中吃多了。 所以吃饭时使用小盘子，可以更有效地控制进餐量。 5.少荤多素 高脂肪膳食不仅会增加体重而且会降低体内胰岛素敏感性，升高血糖，还会诱发

中秋佳节，与家人在月下乘凉，一边吃着美味可口的月饼，一边唠着家常，好不惬意。 即使你是糖尿病患者，面对高糖、高脂、高能量的月饼，也可以吃上几口，前提是你一定要掌握这10个技巧。 技巧一：血糖控制得尚可 一般情况下，血糖控制较好，较稳定时，可以适量吃月饼；如果血糖控制不理想或者伴有严重并发症、血糖波动大的病人，最好不要吃，万万不可因为满足一时的食欲，而让长期的努力付之东流。 技巧二：选择低能量低脂的月饼 寻遍超市的各种月饼，不同品牌，不同馅料的能量和脂肪含量均不同。调查发现，同样100克月饼，能量350-470千卡不等，脂肪含量也由12-23克不等。 因此，糖尿病患者选购月饼时一定要阅读食品标签，选择低能量、低脂的月饼。 如果糖友自己动手做月饼，不放糖，根据自己的口味，选择配料也是不错的选择。 技巧三：无糖月饼别多吃 所谓的无糖月饼实际上只是“无蔗糖馅料”，即用糖醇代替了传统的白砂糖，如木糖醇、麦芽糖醇、山梨糖醇等。 糖醇月饼本质上同样属于高热量、高脂肪食品。 月饼本身含有大量淀粉，月饼外皮中的面粉也含有淀粉，淀粉进入体内后同样会分解成葡萄糖，升高人体血糖水平，而且月饼里的木糖醇、麦芽糖醇等糖醇类甜味剂，在食用过多时还可能会引起肠道蠕动增加，导致腹泻。 技巧四：控制总能量 糖尿病患者吃月饼后应适当减少其他食物的摄入，控制一天总能量。 一碗米饭约重150克，含能量174千卡，吃月饼一定要阅读食品标签，看你所吃的月饼的能量是多少，您吃了多少，同时减少相应米饭的量。 我们通常建议：糖尿病患者一天内吃四分之一个月饼较为合适。 技巧五：搭配蔬菜吃 吃月饼时需要搭配一些低脂、高纤维的食物来食用，比如豆类、蔬菜、菌藻类食物等，多选用蒸、煮、炖的烹调方法，或者选择用高纤维粗粮代替米面等精白食物作为主食，从而减缓血糖升高的速度。 糖友还可选用应季的蔬果搭配着吃，如柚子、猕猴桃、酥梨和绿叶菜等，其含有丰富的VC、矿物质及膳食纤维，可以促进胃肠道的蠕动帮助消化。 当然，水果不宜和月饼同时吃，要分段进食，切记不要搭配葡萄、龙眼等含糖量高的水果，也要注意食用量。 吃月饼时，糖友也可搭配清淡的紫菜汤、萝卜汤等，切记不要搭配米粥等，以免血糖失控。 技巧六：配热不配冷 月饼富含脂肪，吃时不宜配冷饮，否则会引起腹泻。 糖尿病患者吃月饼时，最好备一杯开水或泡一杯热茶，茶水中含有丰富的茶多酚，可以止渴、吸附油脂并帮助排出体外，有助消化的作用。 并且可以避免过多的热量引起身体不适，可以选择绿茶、花茶、乌龙茶等，边吃边饮，一则可以止渴，二则能去除口中异味，使月饼更为爽口。 技巧七：别忘记餐后运动 吃完月饼后，正宜外出赏月兼有锻炼效果，不宜坐于家中。 糖友还可利用假期多出去活动，比如和家人一起外出赏赏菊、看看景，乐享中秋时光。 技巧八：生活节奏要规律 糖友不能因佳节难得就放纵自我，不要随意打乱日常生活规律，遵循日常进餐时间和服用糖尿病药物的时间。 技巧九：监测血糖不能忘 食用月饼后，要及时监测餐后2小时血糖，有异常时要与医生联系，调整治疗方案，确保自己身体健康。 技巧十：吃新莫存放 新鲜月饼圆正饱满，感观好，香味浓，味美可口。 月饼忌高温又怕潮，放久了会失去香味特色，馅也会变质。如将月饼放入冰箱，皮硬味失。 因此，月饼最好随买随吃。

秋季水果上市，品种繁多，水果里不仅含有大量维生素、果胶、纤维素和矿物质等营养成分，还含有大量水分。糖友在选择水果时要根据自身血糖控制良好的情况时食用。 吃水果需要注意的血糖及时间 为了避免吃水果以后造成血糖异常升高，糖尿病人要把握好吃水果的时机。只有当空腹血糖＜7mmol/L,餐后2小时血糖＜10mmol/L，且血糖稳定1周的情况下可以吃水果。 一般吃水果的时间最好是在两餐之间，如上午的9~10点和下午的3~4点。 进餐时间不规律的糖友，可以选择进食后2小时或下一次餐前1小时吃水果。 夜间容易发生低血糖的糖友，可以在睡前1~2小时进食水果；运动后也可以选择水果作为加餐，以防止低血糖的发生。 1、柚子 柚子每百克碳水化合物的含量为9.5克。每日80克为宜，这对于肥胖者而言，无疑是好消息。 糖尿病人食用时一般不超过80克/日，柚子汁中含有胰岛素样成分，有辅助降低血糖，防治糖尿病并发症高血压和动脉血管粥样硬化。 中医认为，柚子性寒，因此，身体虚寒的人不宜多吃。 2、猕猴桃 猕猴桃每百克热量56千卡，每天宜食100－200克，维生素C含量较丰富的水果，所以有"维生素C之王"的美称。 猕猴桃还含有一种叫作"肌醇"的物质，这种物质类似天然糖醇类物质，可以调节人体细胞内的激素和神经传导效应，对于抑郁症和糖尿病都有预防的作用。 同时纤维含量也较高，且能刺激细胞分泌胰岛素，对血糖有帮助。 3、番石榴 番石榴每百克热量41千卡，每天半个为宜，含有的铬元素和番石榴多糖，可以保护胰岛β细胞，有利于糖尿病的恢复，但儿童及有便秘习惯或有内热的人不宜多吃番石榴。 4、梨 梨每百克热量为44千卡，每餐宜食50克，梨的含糖量为9.69克，其中果糖占6.92克，对餐后血糖影响较小。 糖尿病人可以适量吃梨，梨能清热泻火、降压、镇静作用，但性寒，脾胃凉寒者应少食。 5、山楂 山楂含钙量在秋季水果中最高，每百克果肉中含钙52毫克。可防治糖尿病的血管并发症孕妇和儿童对钙的需求大，这两类人群不妨在饭后吃点山楂。 山楂每百克热量93千卡，每天宜食3－4个，含有黄酮类物质、胡萝卜素及大量维生素C等，可助消化、降血脂，防治糖尿病心脑血管并发症。（注意：山楂含有一定量的糖分，可长期少食。） 6、柑橘 维生素B1对神经系统的信号传导具有重要作用。在秋季盛产的水果当中，柑橘的维生素B1含量最高。每天宜1－2个。 中医认为，柑橘养阴生津助消化，有止咳化痰的功效，肺部不适的人比较适宜吃。 食用提醒：柑橘能避免血糖骤然升高，可补充身体所需的维生素B1.但切不可多吃，因为柑橘性热，秋天干燥，吃多了容易上火。 吃柑橘千万别把橘瓤外白色的筋络扯掉，这一部分对人体的健康非常有益。 7、苹果 苹果每百克热量为52千卡，每天宜食150~200克。 苹果含有果胶，能促进人体血液中的胆固醇代谢，降低胆固醉水平，帮助体内多余的脂肪排出，能有效防治糖尿病并发高脂血症和高胆固醇血症。 苹果中含有多酚和黄酮类化合物，有良好的抗氧化功效，能帮助消除人体中的自由基和铅、汞等有毒重金属元素，改善呼吸系统和肺部功能，帮助防治糖尿病并发肺部疾病。 苹果含有丰富的铬，能提高糖尿病人对胰岛素的敏感性，苹果酸可以稳定血糖，预防老年性糖尿病。

糖尿病不是看一次就能好的，每次医生总会嘱咐糖友多久之后来复诊，检查是否出现并发症？检查你最近的血糖水平控制如何？ 糖友别小看每次的复诊，它其实也是一次检验并发症的大筛查。也就是我们常说的预防胜于治疗！ 1 该做检查就要做 复诊时，医生还会要求糖友做一些检查，甚至是上次刚来查过，这次又要再查，所以有些怕花钱的糖友，就会忽略掉该做的检查，拿了药就走人。 的确，做这些检查不能治病，但是，做这些是为了搞清楚糖友现在的病情和以前的诊断是否有出入，因为明确了诊断方向才能正确治疗。 2 搞清就诊的主、次 糖友们到门诊看病，往往不是单纯的复诊，可能是最近有新发的症状、血糖不稳定等。 所以，到门诊看病前，糖尿病人要对“核心需求”心里有数，比如最近血糖特别高是必须弄清楚的问题，其次是感冒好几天了还没好，然后是皮肤无故瘙痒等等。 要把核心的问题与医生说清楚。 3 带病历、血糖日记 有时来复诊，正好赶上经常给自己看病的医生临时有事不在，那么就需要糖友复诊前提前带上自己的病历本和以前所吃药物的简略清单，包括目前的治疗，是否控制了饮食和每天参加运动、吃什么药、药物的剂量等，以防不熟悉自己病情的医生开错药或漏开药。 血糖监测主要是靠家中自我进行，每次测量的数据都要记录在监测日记上。 这些数据对于医生来说，是快速判断病情的“法宝”，可以及时了解糖友最近的症状是否与血糖有关，并调整好最适合糖友的个性化治疗方案。 4 不必都挂专家号 如果是常规性的复诊开药，糖友就没有必要挤破头去挂专家号，选择一位普通的糖尿病专科医生就可以。 但如果糖友首次就诊或出现特殊情况时（如糖尿病治疗方案的制订以及药物的调整等），还是要选择一位有经验的专家才行。 5 老糖友最好有家属陪同 对于一个有10年、20年以上病史的糖尿病人，在这么漫长的治疗疾病的过程中，必然有许多次的药物调整和检查。 如果糖友及其家属能够做好准备，充分利用好这10分钟时间，还是可以说明许多问题的。 如果是老糖友，最好是有家属陪同，方便更能帮助解答医生的疑虑。 6 要测餐后血糖的备点早餐 有时医院人多，等抽完空腹血糖时已经很饿，这时自己要先备好早餐，最好包里装点糖块，以防低血糖的出现。 7 复诊前保持和平常一样的用药与饮食 有的糖友为了使检查时血糖降下来多一些，会特意在复诊的前一天减少饮食，或是自己擅自调整药物。 这样会出现不准的复诊结果，反而影响医生的治疗方案调整。所以在复诊前一天还是和平常一样的用药、饮食和运动。 同时也不要过分的紧张，担心检查结果不好，有的甚至会影响到晚上的睡眠。 每次的复诊就当是一次检验你最近的控糖方式是否可行？如果检查结果好，就继续保持；结果不好，就要从中找找原因，再针对做得不到位的进行改正。 最后还有一点要说明的是：医生开处方时，主动告知医生对哪些药物过敏，曾用过哪些药物效果不好，有哪些并发症，这样可以让医生在此次的治疗中来调整控糖方案。

老年糖尿病的特点是症状不典型，并发症较多，而控制血糖可以减少糖尿病并发症的发生。饮食控制是老年糖尿病的基本措施，因此，老年糖友在饮食上一定要做到以下5点，这样既有助于控制血糖，又能避免糖尿病并发症的发生。 1.能量摄入合理，不过度限制 老年糖尿病友不必为了控制体重而过度限制能量摄入，以避免肌肉的流失。超重和肥胖者可以保持体重稳定，推荐总能量摄入约为每公斤体重30千卡。假设体重60公斤，则每日的能量摄入为60乘以30等于1800kcal。另外，体重较轻的糖友可以适当增加摄入量。 2.补充优质蛋白质 由于老年人生理因素，体内细胞的衰亡，分解代谢的加强，不可避免的会丢失蛋白质，造成肌肉流失。因此，为了避免肌肉的过快流失，老年糖尿病友要增加蛋白质的摄入量，建议每天每千克体重摄入蛋白质1.0~1.3克，并且要以优质蛋白为主，这样可以促进胰岛素的分泌，减轻由于年龄增长带来的肌肉减少的现象。优质蛋白质主要来源于蛋类、奶类、瘦肉、鱼虾类。 3.补充膳食纤维 研究表明，摄入膳食纤维可以延缓血糖的升高，还可以调节老年糖尿病友的血脂水平，降低患糖尿病并发心血管疾病的风险。富含膳食纤维的食物有粗粮、豆类、薯类、蔬菜水果、海带、香菇、木耳、魔芋等。 4.少食多餐 建议老年糖尿病友少食多餐，每日分5~6次经常，可以将每餐饭量减少，挪到两餐之间，在两餐之间进食少量食物，这样做对稳定餐后血糖非常有利。 5.补充钙质 由于胃肠功能降低，肝肾功能衰退以及老年人户外活动减少，导致老年人对钙的吸收利用率下降，造成骨钙的流失增加，会导致老年糖友骨质疏松以及肌肉萎缩。因此，老年糖尿病友需要补充钙质，最好以食物钙为主，富含钙的食物有牛奶及奶制品、大豆及豆制品、深绿色叶菜、海带、虾皮、芝麻酱等。 除了饮食要注意外，老年糖尿病友还应该加以适当的锻炼。 研究表明锻炼可以明显降低糖尿病并发动脉粥样硬化的危险，延缓与年龄有关的瘦体重的减少，帮助减轻体重，提高胰岛素敏感性。 因此，建议老年糖友每周进行3次以上有氧运动，每次60分钟，以达到最大心率的60%~75%（微微出汗）为宜。 但是注意，锻炼有风险，如有心肌缺血、肌肉骨骼损伤和低血糖等，应该及时进行风险评估。