黄俊廷医生的科普号

转载于“医脉通爱癌友指南”神经母细胞瘤患者要在治疗开始前接受多项医学检查。这不仅是为了尽快确诊，也是为了确定神经母细胞瘤的分期和风险等级，为医生评估手术难度和制定治疗方案提供依据。检查的结果还用来评估预后，并将作为基准指标来评价治疗效果。这些检查通常要在入院后一到两周内完成。今天，我们就来写写治疗前检查的问题。问题一治疗开始前孩子要做哪些检查？在化疗和手术前，孩子可能要做以下几类检查：临床检验：血尿常规、血尿生化、肿瘤标记物——包括NSE、VMA和HMA、LDH、铁蛋白等。影像检查：B超、X光、CT、核磁共振、骨扫描，有些医院还会要求做MIBG或PET-CT的全身扫描。骨髓检查：可能要做骨髓穿刺，取骨髓液做涂片检查或微小残留病灶检查，有时候还会直接取骨髓组织活检。肿瘤活检：通过切取或穿刺从患者体内取一小块肿瘤组织做病理分析。病理检查有时会放在手术后。其他检查：化疗药物通过肝肾代谢，有些药物还会影响心脏功能。化疗前患者应当检查肝肾和心脏功能，以便酌情用药。上面列出的检查目的各有不同。2015年在《中华小儿外科杂志》发表的《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》建议确诊神经母细胞瘤应当依据以下检查结果：肿瘤活检；骨髓涂片或活检、基于GD2的微小残留病灶检查；24小时尿VMA或HVA检查；影像检查；血液NSE检查。神经母细胞瘤分期应当依据以下检查结果：胸部增强CT；腹部和盆腔增强CT和B超；眼球B超（适用于肿瘤可能侵犯眼眶或眼球的病例）；ECT全身骨扫描；髂后骨髓涂片和微小残留病灶检查；核磁共振；PET-CT（可选）。为了评估神经母细胞瘤的风险等级，患者还要做基因检测来确定：MYCN扩增倍数；DNA倍性；染色体1p缺失（可选）；染色体11q缺失（可选）。基因检测可以用活检或手术取出的肿瘤组织，也可以用穿刺或活检取出的骨髓样本。治疗开始前，患者要检查身体各器官功能，包括：全血象；肝肾功能和电解质检查；血清LDH检查；心电图和脑电图；流行病检查（如肝炎等传染病）；听力检查（铂类化疗药物可能会损伤听力，听力检查主要用于化疗前后对比）。医学检查在不同的医院会有不同的要求。MIBG和PET-CT在国外医院用得更普遍，患者在确诊前通常要做至少一项。用碘-123作显影剂的MIBG（即123I-MIBG）成像效果最好，是目前全身影像检查的首选。治疗开始后，患者还要定期做影像、骨髓和肿瘤标记物检查，对比确诊时的检查结果，评估疗效。多数医院会在每两次化疗后进行评估，即在第二、四、六、八疗程后对比检查结果，如有必要会适当调整治疗方案。问题二 怎么检查神经母细胞瘤的原发灶？神经母细胞瘤最常见的原发部位在腹膜后的肾上腺，大约占50%；椎旁神经节大约有25%；胸椎和纵膈后大约有20%；骨盆有4%；颈部有1%。偶尔也有病例找不到原发部位，即以上部位没有肿瘤，但在骨髓、骨骼或其他器官发现了肿瘤；还有很少的病例有多个原发灶，比如腹膜后和纵膈都有肿瘤。医生主要用影像学手段检查原发灶，手术前要确认肿瘤的位置、大小、结构、边界是否清晰、包膜是否完整、是否包绕血管、是否压迫呼吸道和肾等。多数神经母细胞瘤病例是用B超或X光发现的——这两项检查操作简便、费用低，普遍用于门诊检查。B超和X光分辨率有限，看不清肿瘤的结构，如果发现异常，医生会要求做精度更高的CT或核磁检查，来确定肿瘤的边界和结构。有些部位的肿瘤还要做增强CT或增强核磁。增强CT能看到血管的包绕情况，增强核磁能看清软组织。问题三孩子要做MIBG或PET-CT吗？神经母细胞瘤可能会向淋巴结、骨髓、骨骼和原发部位外的其他器官转移，医生需要在治疗前找出所有的转移灶。这不仅因为转移灶的分布决定了分期，也因为只有查清全身的转移灶，才能正确评估治疗效果。我们知道有些病例，在确诊前只查了原发灶和骨髓，发现骨髓转移并定为四期高危以后，没有做全身扫描就开始化疗和手术了。几次化疗以后，医生发现了骨骼转移——这时候就很难判断转移灶早就存在，还是治疗期间出现了进展，也就不好判断化疗是否还有效。所以在治疗开始前，很多患者有必要接受高精度的全身影像检查。欧美的医院一般认为123I-MIBG是目前全身检查影像效果最好的。这项检查对神经母细胞瘤的灵敏度为90%，这是因为有大约10%患者的肿瘤细胞吸收不了碘-123显影剂，扫描结果不显示肿瘤组织。MIBG检查的特异度为99%，也就是说有1%的阴性病例会被误判为神经母细胞瘤。MIBG对节细胞神经母细胞瘤（节母）成像效果不好，只有20%的节母患者能吸收显影剂。不吸收显影剂的患者要做PET-CT全身检查。目前国内只有少数城市的医院可以做123I-MIBG，而且因为制备显影剂很麻烦，预约MIBG检查并不容易。多数医生建议患者做18F-FDG PET-CT，这项检查也用于其他癌症的分期，很多医院都有设备。全身检查还可以用68Ga-DOTATATE PET-CT和18F-DOPA PET-CT，但目前国内只有几家医院能做。神经母细胞瘤的病例高度复杂，最先进的全身影像检查也未必能一次查清所有病灶。有时候为了确认一个病灶，患者要做CT、核磁甚至MIBG等几项检查。相对而言，治疗期间的评估检查就简单多了，通常只要做几项，把检查结果拿来同治疗前的对比就可以了。问题四怎么检查淋巴结和其他器官的转移？大约有30–35%的神经母细胞瘤病例在确诊时已经有淋巴结转移，多数在原发灶附近。有不到20%的四期病例在确诊时有肝脏转移，大约9%有颅内转移，还有少数在肺、胸膜、胰腺、脾、生殖器官等处有转移，这些都要做影像检查确认。最常用的是胸部、腹部和盆腔的CT扫描。有些医院认为核磁共振没有辐射，成像更清楚，如果孩子不需要在检查前吃镇定剂，核磁检查就应该是首选。CT和核磁检查其实各有优势：CT对肿瘤的结构成像效果好，能看到钙化和血管包绕的情况；核磁检查对软组织的成像效果好，还能看到骨髓转移，所以对于脊椎和脑膜附近的病灶成像更清楚。但是核磁检查时间长，扫描时要将孩子固定，有时候要先吃镇定剂或麻醉。检查转移灶的时候，医生有时候会希望两项检查都做，以便将来对比。另外，MIBG和PET-CT的全身检查也能确认淋巴结和其他器官的转移灶。问题五怎么检查骨髓转移？骨髓转移在四期病例中非常常见。大约80–90%的四期病例在确诊时有骨髓转移，大约60%的4S期病例有骨髓转移。检查骨髓转移要做骨髓穿刺或骨髓活检，取骨髓液或骨髓组织做涂片或微小残留病灶检查。骨髓涂片的精度不高，如果肿瘤细胞太少，结果可能会是阴性，这时候最好做微小残留病灶检查。MIBG和核磁检查有时也能发现骨髓的异常情况，但影像检查准确度低，一般不作为骨髓转移的依据。确诊时有骨髓转移的患者，化疗期间每两个疗程都要做一次骨髓检查，以便对比检查结果，评估疗效。问题六怎么做骨穿？骨髓穿刺简称“骨穿”，就是将针头插入骨髓抽取骨髓液的过程。骨穿通常要局部麻醉，部位一般在骨盆侧边的髂骨（髂嵴），有时候也会在胸骨，穿刺点可能有一个、两个或四个。美国的医院一般采用双侧髂嵴穿刺，有些国外医院会找四个点，国内医院以单点穿刺为主。骨髓检查有时候还要做环钻活检，过程和穿刺类似，只是活检针上有旋刀，可以直接挖出一小块骨髓组织。问题七怎么检查骨骼转移？神经母细胞瘤的四期病例，大概有60–70%在确诊时有骨骼转移。骨骼转移从形态上可能表现为骨质破坏或骨密度改变，骨骼代谢会异常增高，肿瘤有时还会侵犯周围的软组织。影像检查可以发现这些变化——X光、CT、核磁共振和PET-CT都能发现骨质破坏，骨扫描、MIBG和PET-CT能发现骨骼的异常代谢。通过代谢判断骨骼转移会更准确。这是因为骨质破坏可能有外伤等其他原因，肿瘤侵犯骨骼也未必一开始就破坏骨质。所以患者通常要在骨扫描、MIBG和PET-CT中选择至少一项，同时比较骨骼的形态和代谢变化，才能准确发现骨骼转移。问题八孩子要做肿瘤活检吗？活检会刺激肿瘤生长吗？很多神经母细胞瘤病例需要肿瘤活检才能确诊。比如原发于肾上腺的神经母细胞瘤，影像很难同嗜铬细胞瘤和肾母细胞瘤分清楚，这几种肿瘤的治疗方案差别很大，区分这样的病例可能就要活检。还有一些病例的临床检验和影像检查结果不典型，也要活检才能确诊。另外，为了确定肿瘤的风险等级，特别是检查有没有MYCN扩增，基因检测也要用肿瘤或骨髓样本。有人认为活检可能会刺激肿瘤转移，但我们没有在文献中找到证据。活检中脱落的肿瘤细胞大部分会被免疫系统清除。但如果患者的免疫力低，或是脱落的肿瘤细胞太多，理论上也有转移到其他器官的可能。医生通常会在肿瘤活检后尽快开始治疗，家长应当同医生确认。

如何网上提前预约检查、查看检查结果 （转载于我院胃外科邱海波教授科普） 大医院就诊人数众多，普遍存在检查排队候诊情况，很多患者常常来医院检查需要先开单，CT、MR、超声等检查均无法当日完成需要等待数日。做完检查之后又需要等待几天之后才能看到结果再挂号咨询医生，耗费了大量时间和精力。 中山大学附属肿瘤医院医疗信息化非常先进开发的“中肿掌上就医app”功能强大，云诊室可线上预约检查和咨询病情，只要检查当天过来便一次性完成上述流程，非常方便。操作流程如下: 下载中肿掌上就医 APP 搜索选择黄俊廷医生，就可以预约检查和查看结果。

①APP挂号：下载“中肿掌上就医”APP后，注册和登录后，点击预约挂号。初次网上挂号在APP上完善资料即可预约挂号，但在就诊前需要去人工挂号柜台办理就诊卡。(亦可在自助服务机器上申请办理就诊卡)。

那些让人心疼的折翼天使们，后来怎么样了……中山大学肿瘤防治中心订阅号1周前2岁女孩肝脏肿瘤复发，无助的妈妈抱着她来到中肿门诊……2岁男孩腹藏13厘米的巨大包块，阵发性腹痛、腹胀，低热、咽喉疼痛……2岁男童小脑袋被肿瘤撑大了，走路不稳，言语障碍，父母带着他辗转两广多家医院……都是两岁的孩子，本该有五彩的童年。这些经历，听着让人心塞，看着让人心疼，他们能获救吗？一起来听听他们和中肿的故事~你的眼神，让人心疼让人怜4月的一天，在中山大学肿瘤防治中心熙熙攘攘的门诊人群中，一位年轻的妈妈抱着她年幼的女儿，推开了肝脏外科郭荣平教授的诊室大门。她叫欣欣（化名），刚满2岁7个月，于2019年4月在外院确诊为肝母细胞瘤，手术切除后，小欣欣又接受了六个疗程的化疗。但在今年1月的复查中，欣欣的AFP再次升高，CT结果也是坏消息：肝里面的肿瘤复发了！心急如焚的家人带着欣欣辗转多地，最终慕名来到了中肿。儿童肿瘤科张翼鷟主任团队为欣欣量身定制了治疗方案，三程化疗后，肝脏中的肿瘤明显缩小，但如果想取得更好的治疗效果，手术是最佳选择。然而，超小年龄患儿的肝脏二次手术无疑是巨大的的挑战，张翼鷟主任想到肝脏外科的郭荣平教授、韦玮主任医师团队，推荐孩子家长到郭荣平教授的门诊寻求帮助。郭教授看到孩子密密麻麻的门诊记录与住院记录，以及那双充满着希望的大眼睛，毫不犹豫地将孩子收治入院，下定决心奋力一搏。然而，即使对成年人来说，肝脏手术也是一场生与死的考验。对2岁的欣欣来说，由于第一次手术造成的粘连和创伤，会给二次手术带来许多不确定的风险和难度。入院后，为了消除欣欣的紧张感，医护人员特地为她准备了毛绒玩具和小贴纸。在与儿童肿瘤科、影像科、手术麻醉科等多学科团队认真讨论、详细评估后，在陈梅先护长带领的护理团队精心准备下，手术定在4月13日。手术进行中手术当天，手术麻醉科赖仁纯副主任医师、蒋愈医生顺利完成麻醉准备后，主刀郭荣平教授、韦玮主任医师密切配合，小心地松解腹腔内的粘连，分离患儿娇嫩的肝实质，逐一结扎纤细的血管，在未阻断第一肝门情况下，术中出血不到50ml，顺利将肿瘤完整切除。外科治疗专家团队与患儿合影你的病情，复杂棘手却有一丝希望刚满2岁的小睿（化名），在3个月前出现阵发性腹痛、腹胀，低热，咽喉疼痛，经常哭闹，同时腹部可以摸到一个很大的“包块”。家人十分着急，于是前往当地医院就诊，经过检查，医生发现，患儿在肝肾间隙存在一个巨大的“定时炸弹”——一个直径13厘米的巨大肿瘤，全家人顿时陷于焦虑之中。随后，家长立即将孩子送到中肿就医，经全面检查，病理结果显示符合（混合型）肾母细胞瘤，CT检查提示肿瘤巨大、血供丰富，边界不清累及肝脏、肾脏和人体最大的静脉——下腔静脉。经过儿童肿瘤科、泌尿外科、肝脏外科等科室联合对其病历资料进行了详细分析、讨论，泌尿外科专家、副院长刘卓炜教授意识到小睿的病情复杂棘手：首先肿瘤较大，并且同时压迫肾脏和肝脏，术中大出血、肿瘤播散及术后腹腔及全身感染风险更高；其次，患者为2岁儿童，手术难度和麻醉风险比成年人更高。经多学科讨论，儿童肿瘤科孙晓非教授决定先用SIOP-UMBRELLA新辅助化疗方案，将肿瘤缩小后再进行寻找手术机会。影像显示经过新辅助化疗，复查CT等影像学检查提示肿瘤直径约为9厘米，较前缩小，手术切除可能性较前提高。泌尿外科刘卓炜教授、肝胆外科韦玮主任医师和手术麻醉科多学科会诊讨论，最后决定采用根治性手术的最佳方案，专家团队与患者及家属充分沟通，得到了他们的理解和支持。5月17日，泌尿外科刘卓炜教授主刀，肝脏外科韦玮主任医师和泌尿外科李向东医生担任助手，共同为小睿进行手术。如同术前评估，术中见右肾大小约10*10cm的肿瘤且肿瘤内侧部分与下腔静脉粘连紧密。刘卓炜副院长和韦玮主任医师首先仔细松解肝肾韧带，钝性结合锐性分离肝肾间粘连，将肝脏推向左侧避免损伤。完整暴露肿瘤后，逐渐发现肿瘤与下腔静脉粘连过于紧密，分离肿瘤的过程不得已使下腔静脉产生了0.5cm裂口，刘卓炜教授沉着冷静，快速应对，仔细修补血管，避免了大出血。中肿外科团队一丝不苟进行手术历经3个小时的手术，小睿的肿瘤与肝脏、下腔静脉分离开，既完整切除肿瘤，清扫了淋巴结，同时保护了正常的肝脏。目前患者术后恢复良好，患者家人终于露出了久违的笑容。这位“大头” 宝宝舍不得给他精准拆弹的王伯伯来自广西的小烨（化名）一周来出现精神萎靡，变的没有以前活泼，随后逐渐出现走路不稳、头痛和呕吐等症状，遂被家人送到医院就诊。然而，经过在当地医院儿科检查，发现小烨脑内竟长了一个巨大的肿物，且怀疑是恶性脑瘤。一周以来付先生夫妻带着小烨辗转广西、广东多家医院，最终选择将中肿作为最后的希望。术前的小烨：小脑袋都被肿瘤撑大了（头围大于同龄2cm）五一假期刚结束，付先生夫妻怀抱2岁儿子小烨，怀着最后一丝希望匆忙赶到中肿找到王翦主任医师。通过仔细检查，王翦主任医师初步判定小烨颅内巨大肿物位于左侧颞顶枕叶，性质考虑恶性室管膜瘤可能性大。肿物巨大，直径达11cm，除了破坏左侧颞顶枕叶脑组织，累及脑室系统并将呼吸和心跳中枢脑干往右侧推移2cm，颅高压明显，随时都可能有生命危险。脑和心脏一样都是单器官，不同部位的脑有不同的功能，精准调控着人类大部分的身心活动。2岁的小烨头颅最长径15cm，而脑内的肿瘤侵犯了左侧颞顶枕叶等，直径达恐怖的11cm,几乎波及整个左侧大脑！手术是最关键的救命手段，但脑内肿瘤异常巨大，备受病痛折磨的小烨体重仅有11公斤，机体代偿功能非常不完善，手术面临出血性休克、失语和肢体肌力下降等巨大风险。但看着付先生夫妻渴望而无助的眼神，王翦主任医师又一次下决心收治了这一辗转两广多家医院的疑难病例。术前MR：头的最大直径15cm，而肿瘤直径达到了惊人的11cm入院后，经过中肿神经外科、神经外科和儿童肿瘤科MDT联合讨论，中肿医生团队制定了尽可能完全切除肿瘤并保护好言语、肢体力量等功能的详细手术方案和后续综合治疗方案。5月14日，王翦主任医师带领的外科团队、赖洁兰主治医师为主的麻醉团队、周怡主管护师为主的护理团队组成的10人手术团队，为小烨进行了长达7个小时的左侧颞顶枕叶巨大肿瘤显微切除术，成功通过精心设计的4cm皮层切口全切除了小烨脑内11cm大的肿瘤，术中出血100ml，整个过程小烨生命体征稳定！下午五点左右，手术结束后半小时，小烨苏醒过来，举起双手，开口找妈妈——术前担心的言语和肢体活动功能受限等情况都奇迹般地避免了。见此情景，付先生一家流下了感动的眼泪，而王翦主任医师也终于可以吃上延时5小时的“午餐”。经过中肿医护团队2周来的精心治疗，小烨术前走路不稳、头痛呕吐等症状已消失，言语和四肢肌力都正常，完全恢复到生病前的正常状态。术后2周：出院回家咯！小烨哭鼻子，不舍得有一双“胖胖的手”的王伯伯（王翦主任医师）童年是泡泡糖，是奥特曼，是无忧无虑，是欢声笑语……但是，有那么一群折翼的天使，却不得不穿梭在医院，小小年纪便要从小与肿瘤病魔做斗争。儿童患者是肿瘤患者中极为特殊的一个群体，他们的人生刚刚开始，便要与病魔抗争，在每一位患儿的背后，是一个个陷入困顿与绝望的家庭。面对这些折翼的小天使们，中肿专家们以精湛医术挑战各种高难度的复杂病情，既医病，更医心，用医术和爱心守护五彩童年。转载于“中山大学肿瘤防治中心”公众号文/卢良合、黄俊廷、陈银生、李向东编辑/肖莹 审核/陈鋆审核发布/文朝阳、韦玮

国际儿童肿瘤学会(International Society of Pediatric Oncology，SIOP)成立于上世纪60年代末，是目前儿童肿瘤行业影响力最大、学术地位最高的团体，而SIOP Asia则是隶属于SIOP的亚洲分会，旨在让更多亚洲国家参与到儿童肿瘤的学术讨论中来。 鉴于新冠疫情在全世界的影响，2021年3月19日-21日，第13届国际儿童肿瘤学会亚洲年会 (SIOP-Asia 2021) 在印度举行线上会议。20日下午举行的最佳亚洲专场（Best of Asia），黄俊廷主治医师代表中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤MDT团队口头报道了肝母细胞瘤中国人群CHIC分期研究的主要结果。 研究结果 本研究入组的86例患者来自中山大学肿瘤防治中心和中山大学附属第一医院小儿外科刘钧澄教授团队。1年、3年OS和DFS分别为86%、76.3%和74.4%、54%。 单因素分析显示，诊断时的年龄、诊断时的PRTEXT分期和是否转移对OS和DFS的预后有重要影响。多因素分析显示，诊断时转移（HR 3.628，95%CI 1.404-9.378，P=0.008）、PRTEXT分期（HR 2.176，95%CI 1.230-3.849，P=0.008）和诊断时的年龄（HR 2.268，95%CI 1.033-4.982，P=0.041）是OS的独立因素。对于DFS，独立因素是PRTEXT分期（HR 2.241，95%CI 1.533-3.277，P

肿瘤患儿饮食的总体原则是高蛋白、高热量，并辅以适当的维生素和矿物质 。多以清淡为主，少量多餐，均衡饮食，个体病例应根据实际情况灵活掌握 。

按医嘱进行升白细胞治疗（注射升白针），观察有无伴随症状：如咳嗽，喉咙疼，发烧，乏力等，密切关注患儿体温变化，发现感染症状（如发热、咳嗽等）及时返院治疗。戴口罩，避免去人多的地方，减少探视人员。接触患儿前洗手、戴口罩，外面回来后更换衣物，食物新鲜卫生、熟透，消毒碗筷、玩具等，保持室内空气流通，整洁干净，垃圾随时倾倒。

① 首诊病人：需要等病理结果出来后再挂儿童肿瘤科门诊号找医生预约床位，等候医生电话/短信通知入院信息，收到入院信息后手机APP或微信公众号办理自助入院缴费，或入院当天挂门诊号找医生开住院通知单，窗口缴住院押金。 ② 非首诊病人：每次住院化疗结束后，主管医生会在电脑上帮你预约下次化疗的时间，一般化疗前2-3天医生会打电话/发信息通知入院日期，收到信息后手机APP或微信公众号办理自助入院缴费或入院当天挂门诊号找医生开住院通知单，窗口缴住院押金。若到了化疗日期仍没有收到入院信息，可能床位紧张暂时无空床，可挂儿童肿瘤科门诊号，找医生开化疗方案门诊日间化疗病房打化疗，或转诊医联体（广州医科大学第五医院）住院化疗。

撰稿：黄俊廷 审核：甄子俊 刘钧澄 中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科 病例简介 1.基本情况： 患者，女性，5岁。 主诉：体检发现肝占位4个月。 2.现病史： 患儿2011年6月因口腔疱疹看病，B超检查发现肝内占位性病变，无腹痛、恶心、黄疸等不适，家属未予重视。 2011年10月2日在深圳市儿童医院行上中腹部CT示：右侧腹部巨大占位性病变，约9.8×9.0×8.6cm。 3.既往史：无肝炎等病史。 3.家族史：无特殊。 4.体格检查： 右侧腹部可及一约10cm×9cm巨大包块，质硬，肝右肋下约6cm，肝向左移位至左肋下约3cm。余检查未见异常。 5.相关检查结果： 血常规、生化常规、尿常规、大便常规、常规心电图未见明显异常。 肿瘤标记物：甲胎蛋白（AFP）>121000ng/ml（0～25 ng/ml）。 胸部+上下腹部CT检查：肝右叶增大，右后叶可见软组织影，约9.8×9.0×8.6cm，边界欠清晰，密度不均匀，其内可见钙化灶，增强扫描不均匀强化，考虑肝母细胞瘤；下腔静脉内低密度影，考虑瘤栓；双肺多发结节影，长径约2~11mm，边界清晰，考虑转移瘤；前纵膈软组织影，考虑未退化胸腺组织。 图1 胸部+上下腹部CT 6.诊断：肝母细胞瘤伴下腔静脉瘤栓、肺转移（高危） 7.治疗计划 新辅助化疗 → 手术→ 辅助化疗。 8.治疗过程 本病人因肿瘤巨大，伴下腔静脉瘤栓，手术风险大，外科医生评估后暂不能做手术切除。予B超引导下肝脏病变穿刺活检术。 病理：肝脏占位性病变穿刺组织符合恶性肿瘤，考虑肝母细胞瘤。 此患者首选化疗：方案：AP（ THP +DDP±VCR ） 图2 化疗前后肿瘤标记物的变化 2程化疗后复查CT示：肝右叶病灶缩小，约7.1×8.0cm，肝右静脉、下腔静脉内病灶，双肺转移瘤病灶范围较前缩小。 4程化疗后于复查CT：肝肿物较前缩小，大小约6.2×6.9×7.7cm，右肺上叶尖段小结节，考虑转移瘤可能性大，疗效SD。 图3 两程化疗后复查CT 2011年1月19日于中山一院行“右半肝切除+下腔静脉瘤栓去除术”。 术后病理示：肝母细胞瘤。 术后于中山一院行“奈达铂+吡柔比星+环磷酰胺”化疗1程。 图4 手术后CT 2012年2月14日继续予DDP+VCR+THP方案化疗1个程。 后考虑患儿已连续吡柔比星化疗6程，心脏累积毒性大，2012年3月6日~2012年4月11日改行CBP+VCR+5-Fu方案化疗2程。 末次化疗后全面复查CT肺部病灶消失。 图5 术后辅助化疗后肿瘤标记物的变化 图6 末次化疗后复查CT 9.随访： 该患者2012年5月起予Xeloda维持治疗半年，半年后停药观察。 治疗后患者定期返院复诊。 患者长期随访，无病存活至今。 点评 本例为晚期高危肝母细胞瘤瘤患者经综合治疗的成功案例，肝母细胞瘤对化疗敏感，化疗后肿瘤缩小进行手术切除，再予以辅助化疗，虽然晚期转移患者预后较差，总体仍有30%的无病生存率。 儿童腹部肿瘤中15%是原发性肝肿瘤，其中66%是恶性肿瘤，最常见的是肝母细胞瘤。由国际四大主要研究中心组成的儿童肝脏肿瘤国际合作中心（The Children's Hepatic tumors International Collaboration, CHIC）的一项研究中综合了4大研究中心的8个多中心研究里25年共1605例儿童肝母细胞瘤的数据，提出PRETEXT IV期、年龄＞8岁、AFP＜100ng/ml、远处转移、血管侵犯、多发肿瘤和初诊时肿瘤破裂是主要预后不良因素，定为高风险亚组，诊断时疾病广泛，治疗反应差，生存较差。 对于高危肝母细胞瘤，即便现有化疗方案的改进及肝移植手术的成熟已大大提高这类患儿的生存率，5年生存率仍只有30%左右。SIOPEL近年来开展的临床研究确定由剂量强化型以顺铂为基础的密集化疗，并在化疗后对这些患者采用手术治疗尽可能切除所有残存的肿瘤病变（如果需要的话也可以进行肝移植和转移瘤切除术）。结果生存有了较大的提升，3年无事件生存率为76%，3年总体生存率为83%。对于难治复发患者，则可考虑参加临床试验，接受靶向治疗等。 肝母细胞瘤早期症状不明显，通常有症状时肿瘤已经较大，最常见的体征是摸到腹部肿物，一旦发现腹部肿块需要及时就医。肝母细胞瘤的诊治需要手术和化疗的综合治疗，早期患者预后较好，晚期患者相对较差，但仍有部分能有治愈希望，建议咨询的儿童肿瘤专科，制定最适合的MDT多学科综合治疗方案。

2023年2月22日上午10点半，“APG-115单药或联合APG-2575治疗复发或难治儿童神经母细胞瘤或实体肿瘤的安全性、药代动力学和有效性的I期临床研究”项目启动会议在中山大学肿瘤防治中心2号楼15楼公共会议室举行。当天上午十点左右，陆续有参会专家和各方人员登录会议系统等待会议的开始。项目启动会由儿童肿瘤科主任张翼鷟教授主持，申办方亚盛医药首席医学官翟一帆博士亲临会场。项目临床运营总监张韶、医学经理余彦、医学总监潘文涛、项目经理吴彩珍、监查员王丹，儿童肿瘤科各医生、护士长等与会。首先，翟一帆博士介绍了该项目的重要意义：APG-115作为中国首个MDM2小分子抑制剂，和APG-2575(新型口服BCL-2选择性小分子抑制剂)均为国产原研新药，首次在儿童中开展联合治疗的临床试验。从机制方面来讲，两者联用可同时靶向肿瘤细胞内两条经典的凋亡逃逸途径，阻断凋亡抑制蛋白MCL-1、BCL-xL和BCL-2与BIM、tBID结合，促进死亡复合体形成，起到合成致死作用。另外，APG-115也通过激活P53抑制肿瘤微环境M2巨噬细胞极化，促进CD8+T细胞活化，增强PD-L1表达。其后，医学经理余彦博士及项目经理吴彩珍通过分享PPT，详细介绍本研究方案的研究背景，具体流程及操作中需要注意的要点，并结合实际操作可能存在的难点及解决措施与各研究人员进行讨论。讨论环节，参会人员针对该项目具体研究人群，入组中心等内容展开了热烈的讨论，并最终对一些问题达成共识。会议最后，项目PI张翼鷟教授进行了总结，本试验为国内首个在儿童肿瘤中开展的MDM2联合BCL-2抑制剂的临床研究，为儿童实体肿瘤的个性化及精准治疗提供了重要的治疗方向，相对早期及手术可切除的儿童恶性实体瘤，晚期及复发难治的儿童肿瘤更需要新药的开发和药企大力支持。APG-115是亚盛医药自主研发的一种口服、高选择性的MDM2-p53抑制剂，对MDM2具有高度结合亲和力，通过阻断MDM2-p53相互作用从而恢复p53肿瘤抑制活性。APG-115已经在临床前研究中证明了治疗儿童神经母细胞瘤的疗效，并探索了潜在的作用机制；临床研究中，对APG-115单药或联合其他疗法治疗多种成人血液瘤、实体瘤的安全性、疗效和PK特征进行了充分的研究。另外，该药于去年3月已获得美国食品和药品监督管理局（FDA）授予的儿童罕见病资格认证用于治疗神经母细胞瘤。目前，本研究已获得国家药品监督管理总局批准并通过本中心伦理委员会的审核，如果您符合以下条件，将有机会参加本项临床研究：●年龄≥12岁，＜18岁。●病理学确诊的神经母细胞瘤或实体瘤，至少经一线治疗后疾病进展、无标准治疗或不适合标准治疗的复发或难治性●能够理解并自愿签署书面知情同意书，且须获得其父母/法定监护人中一位的同意。●愿意并有能力遵守既定访视、治疗计划、实验室检查和其他研究程序。撰稿：阙旖；编辑：陈春媚；审核：张翼鷟