陈万志医生的科普号

对于30-50岁之间的女性，甲状腺癌是一种相对常见的肿瘤。在美国，孕期甲状腺癌发病率为14.4/100 000，包括分娩前诊断为3.3/100 000例，分娩时为0.3/100 000，产后1年内为10.8/100 000。目前，中国妊娠期女性甲状腺癌的发病率如何，还并不清楚。根据国家癌症中心报道的数据，2015年中国女性甲状腺癌的发病率为22.56/100 000。考虑到随年龄增加，甲状腺癌的发病率也增加，尤其是40岁以上女性。 此外，样本量较大的研究均表明，妊娠、生育均非甲状腺癌女性的患病危险因素。因此，可以推测，妊娠期女性发生甲状腺癌的可能性与同龄女性患癌风险无差异，也就是说，妊娠并不增加甲状腺癌的患病风险。 其中，最常见的甲状腺癌也是甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌等分化型甲状腺癌，而甲状腺髓样癌和未分化癌、低分化癌这些恶性程度较高的甲状腺癌也较为罕见。 二、妊娠会促进甲状腺癌生长吗？ 有部分资料表明，妊娠期间，甲状腺结节和肿瘤有可能出现生长。因为理论上，妊娠期间，女性体内许多激素如人促绒毛膜性腺激素、雌激素的升高，可能与甲状腺结节与肿瘤生长有关。但样本更大的一些研究均表明，妊娠期甲状腺癌进展不明显，其术后复发率亦未明显增高。同时，45岁以下女性在患甲状腺癌时，绝大部分预后较好。因此，总体可以认为，妊娠对绝大部分甲状腺癌患者的预后影响不大。 三、妊娠期间发现甲状腺结节，需要做穿刺检查吗？ 妊娠期间，对所发现的甲状腺结节，如果要明确其性质，一般会首选甲状腺超声，根据结节的声像特征以评估甲状腺结节性质。如果结合病情，需要考虑进一步明确其性质，也可以选择甲状腺细针穿刺细胞学检查。 穿刺检查是一个较为安全的检查方法，在妊娠各个阶段都可以实施。需要不需要做穿刺检查，取决于超声评估的恶性风险与促甲状腺素（TSH）水平。 如果超声评估非高危型结节，患者TSH水平降低，并持续到妊娠16周之后，甲状腺结节细针穿刺细胞学检查或许可以推迟至产后进行。如果产后TSH仍然很低，在不哺乳的情况下，可行放射性核素扫描以评估甲状腺结节功能。 如果超声评估为高危型结节，应根据甲状腺结节的超声学结果决定是否行甲状腺穿刺。如存在超声恶性特征，此时可以考虑行细针穿刺检查。 四、妊娠期间的甲状腺癌需要立即手术处理吗？ 手术一般多是甲状腺癌诊断后的第一线选择。但妊娠期进行甲状腺手术，可能引起孕妇发生甲减和甲状旁腺损伤，后者对胎儿发育不利，而且手术还可能增加早产、流产风险。 如果妊娠期间发现的是非侵袭性分化型甲状腺癌，可以选择延迟到产后，再进行甲状腺癌手术治疗。此时，应对甲状腺癌进行超声监测，并对TSH偏高的患者给予甲状腺激素抑制疗法。若在妊娠期的前24周肿瘤增大明显、或存在颈部淋巴结的转移，应即刻行手术治疗。然而，若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠中后期才诊断出肿瘤，手术应在分娩后实施。 在妊娠期间，如果发现的甲状腺癌是晚期分化型甲状腺癌（如局部明显侵犯或出现远处转移）、或细胞学提示髓样癌或未分化癌，可以选择在妊娠中期进行手术治疗。 对于已发现甲状腺癌、正在备孕的女性而言，通常选择是妊娠之前接受甲状腺癌手术，并调整好甲状腺功能，然后准备妊娠。对于部分甲状腺微小乳头状癌患者，如果未接受手术治疗而进行积极随访观察，一旦妊娠，肿瘤是否进展尚无明确结论。此时，管理方法同妊娠期发现的非侵袭性分化型甲状腺癌。 五、甲状腺癌手术后，如果妊娠了也要内分泌治疗吗？ 甲状腺癌术后一般都会采取内分泌治疗，即甲状腺激素治疗(更多详情请参阅[内分泌治疗在甲状腺癌中的作用])。如果为了维持甲状腺功能正常，我们就称之为替代治疗。如果是为了抑制TSH水平，从而减少甲状腺癌复发风险，我们则称之为抑制治疗。 已接受分化型甲状腺癌手术治疗的女性，最好能将TSH水平抑制稳定3个月以上再考虑妊娠。一旦备孕，应继续接受甲状腺激素治疗，并检查TSH水平，调整药物剂量。对分化型甲状腺癌术后的患者，孕前、孕中的TSH抑制目标无明显差异，其抑制水平应取决于妊娠前甲状腺残留或甲癌复发风险。甲状腺癌复发风险高的患者，血清TSH应控制更低。如果患者符合低复发风险、或良好的治疗反应，则TSH目标值可适当放宽。 对于其他一些少见的甲状腺癌，包括甲状腺髓样癌和未分化癌，因为癌细胞生长不受TSH的调控，因此无需将TSH抑制到低水平。此时，甲状腺激素治疗的目的主要是替代治疗，维持正常的甲状腺功能状态。此时，TSH应控制在相应妊娠阶段的目标范围内。 不少患者会担心甲状腺激素对母亲和胎儿是否有不良影响。事实上，除了极少数患者会对甲状腺激素过敏之外，妊娠女性只要药物剂量合适，甲状腺功能控制符合预期目标，甲状腺激素的治疗总体很安全。而且，如果妊娠期甲减不治疗或药物剂量不足，发生轻度的甲减都会影响胎儿的智力和骨骼发育，而妊娠期间TSH抑制治疗所导致的轻度甲亢对胎儿影响较小。 六、碘-131治疗对妊娠有影响吗？ 对于非妊娠期的甲状腺癌患者，根据术后复发风险的高低，会决定是否行术后碘-131治疗。但在妊娠期间，碘-131治疗是禁忌使用的。因为碘-131治疗可能导致延迟分娩、出生率降低、致畸等风险。 对于甲状腺癌术后需要做碘-131治疗的女性来说，至少在治疗后6个月、并将甲状腺功能控制合适之后才能考虑妊娠。 对于一些年龄偏大、急于妊娠的女性而言，考虑到甲状腺癌在妊娠期进展风险有限，可以在专业团队的指导下，先考虑妊娠，待到产后再行碘-131治疗。

分享2例，≤4㎜癌灶淋巴结多转移病例：甲状腺乳头状癌，往往早期就会出现中央区淋巴结转移，这些中央区淋巴结转移病灶，在术前彩超中发现率不高，往往在手术后化验发现转移。一般以5枚为截点，超过5枚，侧方淋巴结复发风险加大。小于等于4mm的癌灶，中央区转移的患者也不少。乳头状癌就是这样，小癌可以多转移，可以大转移；极个别的，大癌可以不转移。

复发型甲状舌管瘘病例：囊肿及瘘管起于舌骨水平，止于甲状腺峡部水平颈前方皮下，颈阔肌深面。甲状舌管囊肿（瘘），手术虽小，但易复发，需要经验丰富医生完成。

弥漫硬化亚型乳头状癌病例：13岁小姑娘，甲亢外院治疗1年伴发现甲状腺癌1周，1.6㎝伴弥漫性钙化，考虑弥漫硬化亚型乳头状癌。原发甲亢（Graves病）、桥本氏甲状腺炎需要定期复查甲状腺彩超，不要肿瘤都大了才发现，这时需要用较大的手术，才能根治肿瘤。

分享近期2例局部晚期甲状腺癌，甲状腺癌原发灶和或转移淋巴结侵犯包绕喉返神经（T4a），切除受累段喉返神经并改道或直接行喉返神经端端吻合。吻合后的神经一般情况下，患侧声带不能运动，但可以保持患侧声带的肌张力，患者3个月后的声音一般可以恢复正常。甲癌侵犯喉返神经较为常见往往伴有气管、食道、咽缩肌、环甲肌甚至喉、梨状窝的多重侵犯，是否需要切除受累段喉返神经，是否需要切除对侧甲状腺，要根据具体情况而定，但一般要求肿瘤R0切除。

分享一个典型病例：57岁男性，主诉右侧颈部突发包块并发热5天就诊，超声图像如下，分别为右侧颈部纵切及横切。（啥时候要怀疑是甲状腺囊肿破裂出血呢？1、短期内颈部包块迅速增大，一天内甚至几小时内；2、囊性包快内可见沉积物，沉积物内可见大量的伴有彗星尾的点状强回声；3、囊内的沉积物可移动，无血流。）要与甲状腺乳头状癌囊性变相鉴别，后者（＂大海～岛～珍珠征＂）

总结家族性甲状腺癌病例。甲状腺癌不是遗传病（除遗传型髓样癌外），但具有一定的遗传倾向性，有家族史者，建议定期体检甲状腺。出于隐私保护，只发姓和病名（家系1，三个姐妹，三个Ⅹ娇）（家系2，三个姐妹，三个帅XX）

甲状腺癌咽旁淋巴结转移较罕见，多见于淋巴结转移较严重、局部晚期甲状腺癌患者。2015年至今本中心累计共13例。传统手术需下颌骨裂开。咽旁间隙较为狭小，本中心2017年起采用腔镜辅助下咽旁淋巴结清扫术（国内率先开展），减少了术后创伤。本例患者甲状腺癌侵犯颈内静腺、迷走神经、喉返神经、喉上神经、下咽缩肌、环甲肌、右上旁腺及椎前筋膜。原发灶及侧颈2a、2b、3、4、5b区、6及部分7区淋巴结多发融合，手术难度比较大。​