引言—目前已有很多随机对照试验对多种不同幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H. pylori)治疗方案进行了评估。根除幽门螺杆菌最佳治疗方案除了必须有效之外,还应该考虑其他因素,如费用、副作用以及给药方便性等。本专题将综合讨论幽门螺杆菌的治疗方案。初始治疗— 初始治疗这些方案包括三联疗法、四联疗法或序贯疗法。三联疗法—幽门螺杆菌的一线治疗方案中,最常推荐的是包括一种质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)(兰索拉唑30mg,一日2次;奥美拉唑20mg,一日2次;泮托拉唑40mg,一日2次;雷贝拉唑20mg,一日2次;埃索美拉唑40mg,一日1次)、阿莫西林(1g,一日2次)和克拉霉素(500mg,一日2次)的三联疗法,疗程7-14日。我们建议治疗疗程为10日至2周。在青霉素过敏的患者中,可用甲硝唑(500mg,一日2次)替代阿莫西林。四联疗法—四联疗法包含一种PPI,与铋剂(525mg,一日4次)和2种抗生素(如甲硝唑250mg,一日4次和四环素500mg,一日4次)联用,疗程为10-14日。四联疗法可作为初始治疗,如果四环素不可用,可用多西环素(100mg,一日2次)替代。对甲硝唑耐药患者,用克拉霉素代替甲硝唑并持续14日的疗法更为有效。在对青霉素过敏或克拉霉素耐药率高(>15%)的患者中,可使用左氧氟沙星250mg,一日2次。在儿童中进行的研究表明,与基于PPI的三联疗法相比,序贯疗法即使可以获益也相当有限。哪些病人需要根除幽门螺杆菌§ 患者在幽门螺杆菌治疗后持续存在消化不良的症状§ 患者有幽门螺杆菌相关的溃疡§ 患者有胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤§ 患者曾因早期胃癌行切除手术治疗失败的处理—对于初始治疗失败患者,我们推荐换用不同抗生素组合的另一种治疗方案(三联或四联疗法)治疗14日:§ 以前使用过的抗生素一般应该避免再用。§ 四环素在这种情况下可能比甲硝唑更为有效。§ 更简单的治疗方案可以提高依从性,从而提高疗效。§ 已有人建议使用其他不同药物的联合方案,包括左氧氟沙星联用一种PPI和阿莫西林的方案,还有莫西沙星和利福布汀联用一种PPI的方案。一般而言,这些联合方案应用于至少经两种标准疗法治疗幽门螺杆菌失败的患者。对于2次治疗尝试均失败的患者,加强患者用药依从性是十分重要的。可以做细菌培养行抗生素药物敏感性试验以指导后续治疗,但是我们一般更倾向于进一步的治疗而放弃培养。我们建议联用左氧氟沙星(250mg)、阿莫西林(1g)和一种PPI,每种一日2次,连续治疗2周。也建议使用其他剂量的治疗方案。抗生素耐药—幽门螺杆菌对多种常用的抗生素天然耐药,包括万古霉素、甲氧苄啶和磺胺类药物。应避免。这些药物的副作用有哪些:§ 最常见的副作用为甲硝唑和克拉霉素所致的金属味。§ 甲硝唑可导致周围神经病、抽搐,以及与酒精同时服用时的双硫仑样反应。§ 克拉霉素可导致味觉改变、恶心、呕吐、腹痛和QT间期延长(罕见)。§ 多西环素和四环素在部分患者中可诱发光敏反应。四环素也禁用于妊娠期妇女或年幼儿童。§ 阿莫西林可导致腹泻或表现为皮疹的过敏反应。§ 左氧氟沙星与食欲缺乏、恶心、呕吐和腹部不适有关。在传染性艰难梭菌(Clostridium difficile,C. difficile)耐氟喹诺酮菌株暴发流行的机构环境中,使用氟喹诺酮已成为引起艰难梭菌相关腹泻的危险因素。左氧氟沙星的中枢神经系统毒性以轻度头痛和头晕为主,其次是失眠和心境改变。其他不良反应包括皮疹和其他过敏反应、肌腱炎和肌腱破裂、QT间期延长、低血糖和高血糖以及血液毒性。铋剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的副作用将单独讨论。可以使用哪些辅助用药:益生菌是活的非致病细菌,能通过调节肠道菌群对人体发挥有益作用,它能减少幽门螺杆菌标准治疗的副作用,尤其是腹泻。但不能替代标准的抗生素治疗。妊娠期及哺乳期治疗—当妊娠期妇女诊断有消化性溃疡时,治疗重心一般为抑酸。如果存在幽门螺杆菌感染,一般在分娩后再行治疗。但其实除了铋剂和四环素外,其他用于幽门螺杆菌根除的药物在妊娠期均是低危的,特别是在孕14周后。这些药物包括克拉霉素、阿莫西林,还可能有甲硝唑。而且,有证据表明幽门螺杆菌在妊娠期可导致严重的恶心/呕吐,包括妊娠剧吐。因此,如有指征,妊娠期也应考虑行幽门螺杆菌治疗。此外,一些常用的幽门螺杆菌治疗药物对哺乳期婴儿可能并不安全(如铋剂、甲硝唑和左氧氟沙星))
婴儿或儿童恶心和呕吐引言 — 恶心和呕吐是许多疾病的常见症状,这些疾病可以是轻微的自限性疾病,也可以是严重的致命性疾病。常见原因如下:肠胃炎 — 肠胃炎的病原体通常为病毒,聚集性发病,起病急,能较快缓解。其他感染— 咽炎(特别是链球菌咽炎)及尿路感染常会出现恶心和/或呕吐。胃轻瘫 — 胃轻瘫是指在无机械性梗阻的情况下,胃内容物排空至十二指肠出现障碍的疾病,这可能导致餐后腹胀和恶心以及餐后呕吐。胃轻瘫患者通常在进食后几个小时后发生呕吐,这一特征可将该病与胃食管反流或反刍综合征相鉴别,后两种疾病中呕吐发生在进食期间或进食后不久。肠套叠— 肠套叠是6-36个月大的婴儿中最常见的肠梗阻病因。肠套叠患儿通常会突发间歇性、痉挛性、进行性严重腹痛,伴无法安抚的哭闹和患儿腿部向腹部弯曲。婴儿肠套叠可能表现为嗜睡,伴或不伴呕吐或直肠出血。年幼婴儿的肠套叠更常因病理性诱发因素而起,如Meckel憩室或肠复生囊肿。全身性过敏反应 — 由摄入的物质所致(通常是食物或药物),往往表现为突出的胃肠道症状,包括恶心、痉挛性或绞痛性腹痛、呕吐(有时是大量浓稠的黏液)和腹泻。这些直接(IgE-介导)的全身性过敏反应通常在摄入致敏物质后数分钟至2小时内快速起病。发生全身性过敏反应时,胃肠道症状通常都伴随着多种体征和症状,涉及皮肤和黏膜组织、呼吸道和/或心血管系统,包括瘙痒、潮红、荨麻疹/血管性水肿、眶周水肿、结膜充血、鼻溢、鼻充血、咳嗽、喘鸣、呼吸困难、音质变化、窒息感、心动过速肾上腺危象 — 虽然罕见,但对于任何年龄的儿童都应考虑是否存在肾上腺危象,特别是当其存在危险因素(如肾上腺皮质功能减退或糖皮质激素使用史)和/或与表面疾病不相称的低血压、低钠血症和/或高血钾性酸中毒时。颅内高压 — 脑部肿瘤和其他颅内肿块可以通过增加延髓最后区的颅内压而引起恶心、呕吐或两者。 提示颅内压增高的临床特征包括因突然改变体位而导致的呕吐,特别是在睡醒起身时,很少或不伴恶心。更重要的是,神经源性呕吐通常伴有其他神经系统症状,如头痛。特发性颅内高压(假性脑瘤)指颅内压增加,但脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)成分正常、神经系统影像学表现正常、除第六脑神经麻痹外无异常神经系统体征,且无已知病因。该病通常伴头痛,偶尔伴恶心和呕吐。在儿科患者中,其最可能累及肥胖的青春期女孩。 (参见“特发性颅内压增高(假性脑瘤):临床特征与诊断”)周期性呕吐综合征— 周期性呕吐综合征的特点是反复发作的、持续数小时至数日的恶心和呕吐,发作期之间间隔有持续时间不等的无症状期。这种“开-关”呕吐模式明显区别于呕吐的大多数其他原因。强烈的呕吐和恶心是其主要症状,通常会导致显著的水、电解质紊乱。周期性呕吐最常见于学龄儿童,但也可累及其他年龄段。)偏头痛 — 偏头痛的特点是周期性发作的阵发性头痛,常伴有恶心、呕吐、腹痛,通过睡眠可缓解。该病50%的病例于20岁前起病。大多数患者存在阳性家族史。根据偏头痛的周期性以及相关的特征性头痛伴畏光和畏声。嗜酸细胞性食管炎或嗜酸细胞性肠胃炎 —男孩与女孩的受累比例为4:1。幼儿往往有上腹痛、恶心和呕吐,以及喂食厌恶。青少年往往有吞咽困难的症状,并可能因食物嵌塞而被紧急送往急诊科就诊,表现为腹痛、恶心、腹泻、吸收不良、低白蛋白血症和体重减轻。代理型孟乔森综合征也称为代理性做作性障碍、Meadow综合征及代理性佯病症)指伪造或诱发儿童疾病,以引起注意。患儿的病史可能显示有频繁反复发作的疾病但无明确病因如果存在以下特征,则应考虑该诊断:●报告的病史与实际观察到的不同或根本没有意义。●疾病原因不明、罕见、或持续时间长,且未如预期那样对治疗有反应。●似乎只有在可疑加害者在场时才会产生症状。●当患儿与可疑加害者隔离后,症状得以缓解或改善。●当告知可疑加害者患儿的病情改善或即将出院或结束治疗时,患儿的症状就会复发。●家庭成员(如兄弟姐妹)有原因不明的症状、疾病或死亡。●可疑加害者的行为看起来符合夸大、伪造、或诱发儿童的躯体、心理或行为问题。●可疑加害者似乎并不像诊治儿童的医护人员那样担忧儿童的疾病。青少年中一些更加常见的恶心和呕吐病因包括肠胃炎、阑尾炎、IBD、妊娠及中毒。功能性消化不良是持续性或复发性上腹部疼痛或不适;伴有餐后恶心、呕吐和早饱。大多数情况下,消化不良常有恶心,但持续性呕吐并不常见。器质性疾病,如消化性溃疡(有或无潜在的幽门螺杆菌感染)、食物过敏或克罗恩病,偶尔也可造成消化不良阑尾炎 — 阑尾炎最常见于十几岁时,是儿童紧急腹部手术最常见的指征。阑尾炎的早期症状和体征往往不明显,可引起右下腹的显著症状。炎症性肠病 — IBD(溃疡性结肠炎和克罗恩病)患者可能会主诉恶心,但是很少以明显的呕吐为主要的主诉症状。如果病史和临床表现有提示性特征,尤其是生长障碍、贫血、腹痛、肛周疾病、血性腹泻或关节炎,则应考虑该病。妊娠— 儿科医生应该对青少年妊娠保持高度的怀疑。贪食症或神经性呕吐— 对于担忧体重和体形的患者,应考虑神经性贪食的可能。神经性呕吐更可能出现在焦虑症患者中,或可能发生在压力非常大的情况下。青少年反刍综合征— 以前被认为是发生在情感剥夺婴儿中的一种疾病。最近,发现该病也是年龄较大儿童和青少年的一种疾病。该病的特点是进食后立即出现反流,不伴恶心。上述症状会在进食后数小时当反流物变为酸性后消失,并且症状不会发生在睡眠期间治疗 — 应针对潜在的病因进行治疗。应纠正电解质紊乱、代谢异常或营养不良。认知行为干预对与功能性消化不良、青少年反刍综合征和贪食症相关的呕吐有效。●肠胃炎。●周期性呕吐综合征 详见文章周期性呕吐治疗。●晕动病–预防晕动病的一线方法是避免环境诱因,如乘车时阅读或观看屏幕。●胃轻瘫–促胃肠动力药物红霉素、甲氧氯普胺和多潘立酮在慢性肠道假性梗阻和胃轻瘫(包括病毒感染后胃轻瘫)的治疗中起一定作用●化疗所致、术后恶心和呕吐–5-HT3受体拮抗剂(昂丹司琼、格拉司琼)越来越多的患者和家属倾向于选择补充疗法和替代疗法来治疗多种症状,特别是当症状为慢性或不能明确诊断时。
低血压可以发生在任何年龄段,可能出现头昏、眼前发黑、跌倒、晕厥、神志模糊、淡漠、面色苍白、指端湿冷等状况,也可能没有任何症状;有的需要尽快送急诊抢救,有的不需要治疗。高血压患者在调整降压药物时,应防止体位性低血压。 门诊和网络上经常有关于低血压的咨询,很多血压偏低的人,忧心忡忡,那么什么是低血压,低血压该怎么办呢? 低血压是指测量血压值低于90/60mmHg的情况,与低血压有关的情况有以下三种:1、低血压休克: 低血压休克分为感染性休克、心源性休克、失血失液性休克和神经源性休克,患者表现为神志模糊、淡漠、面色苍白、指端湿冷等严重的状况,这是低血压极为严重的情况,应该尽快送急诊抢救。2、低血压状态: 低血压状态不同于低血压休克,多见于健康人,没有基础疾病,血压在90/60mmHg左右甚至更低,但是患者没有头昏、乏力、心悸和晕厥等低血压导致的症状,仅仅是血压偏低,而且变化不同的体位,比如从卧位到坐位、从坐位到立位时血压没有明显降低的情况,多见于体型偏瘦的年轻女性。 低血压状态在年轻女性中非常多见,因为不是疾病,所以无需治疗。上大学时,和几个同学去献血,同去的几个女同学都因为血压低于90/60mmHg,而被拒绝,只有我一个人血压是标准的120/80mmHg,献血成功。 有一次上门诊,来了一位40多岁的女性,拿着近3年的体检报告单,血压分别是98/60mmHg、93/56mm和92/55mmHg,她非常焦虑,觉得自己的血压一年比一年低,以后慢慢血压变成“0”该怎么办呢?我问有没有头昏、乏力、胸闷、晕厥、呕吐腹泻或进食不佳等情况,她回答说都没有,我告诉她没有关系,每次的血压测量本身就会有误差,只要没有基础疾病、没有血压偏低导致的症状,不用过分担心。结果她暴跳如雷,怒气冲冲投诉去了……3、体位性低血压: 体位性低血压的定义:从卧位到立位,3分钟之内收缩压下降至少20mmHg,舒张压下降至少10mmHg。体位性低血压的症状多发于变换体位时,比如从卧位到坐位或者从坐位到站立位(如下图量三个体位的血压)。体位性低血压可能出现严重的症状,比如头昏、眼前发黑、跌倒,严重时甚至会出现晕厥等,也可能没有任何症状;可以发生在任何年龄段,但以老年人,体质虚弱者居多。体位性低血压还可以分以下三种情况: (1)神经源性:多发生于糖尿病神经病变、自身免疫系统紊乱导致的神经系统病变比如干燥综合征、中枢神经系统疾病比如帕金森综合征等,与去甲肾上腺神经传递失败有关,包括自主神经调节障碍,一般伴有自主神经失调导致的其他器官如膀胱和肠道功能异常。 一位80多岁的老人,既往身体健康,没有明确的高血压和低血压的病史,,平时还在跳广场舞,以“突发晕厥1周”入院,检查排除了心脏和中枢神经系统的疾病,但发现患者的血压,从卧位的160/90mmHg,站立后突然降低到60/30mmHg,眼前发黑,多次晕厥,最后确诊为“干燥综合症”导致自主神经功能障碍,出现神经源性体位性低血压,使用激素冲击治疗后症状逐渐好转。 (2)非神经源性:包括心脏本身疾病(如心肌梗死、主动脉缩窄)、血容量的下降(如脱水、肾上腺功能不全)和血管扩张(如发热、妊娠等),这些情况主要针对病因治疗。 一位50多岁的男性患者,没有高血压病史,主诉是一卧位就头痛欲裂,站立后好转,长时间不敢平卧。在门诊测得坐位血压90/60mmHg,血压偏低。后来让病人躺下,一躺下就出现头痛,再量血压200/120mmHg。这种情况不是常规意义的“体位性低血压”,他的症状是来源于“体位性高血压”出现的剧烈头痛。经住院检查,腹部CT显示肾上腺有一个巨大的嗜咯细胞瘤,因为肾上腺调节功能不全导致非神经源性的体位性低血压,转泌尿外科手术切除后症状消失。 (3)药物源性:降压药物、利尿剂、治疗前列腺增生药物如特拉唑嗪、三环类抗抑郁药物等都可能引起体位性低血压,其中噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂引起的体位性低血压最常见。 对于患有高血压的老年人,尤其是体质偏弱的,在调整降压药物期间,一定要监测三个体位即卧位、坐位和立位的血压,注意避免体位性低血压,同时要注意变换体位过程一定要缓慢,不能突然从卧位直接到站立位,注意先从卧位到坐位,保持一段时间后,再在床边站立一段时间,确定体位变化后没有不舒服的症状时,才可以外出活动。一旦出现头晕、眼前发黑等不适时,立即平躺在床上,并要及时到医院调整药物治疗的方案。 一般出现体位性低血压,基本上都能找到病因,针对病因治疗,同时可以配合尝试以下治疗方法:(1)挤压腹部和腹部包扎;(2)快速饮用500ml左右的冷开水和睡觉时床头抬高10-20度;(3)采用特殊的姿势:抬高脚趾和大腿、交叉大腿并收缩大腿肌肉和臀部肌肉、腰部抬高、体位变化要缓慢等;(4)可使用的药物:比如米多君、氟氢可的松、吡斯的明对体位性低血压有一定的作用;(5)加强对体位性低血压的识别和危害教育并保持适当运动;(6)注意水盐平衡,保证每天饮水(1.25-2.5L/天),如果体位性低血压严重,可适当高钠饮食,一般建议10g/天(正常人每日钠摄入量应<2g)。 高血压人群日益增多,我们在关注“高血压”的同时,也不要忘了还有“低血压”! 声明:本文为@刘燕荣医生 原创,转载请注明作者及出处。
近期有患者咨询,做呼气试验前喝水,是否会影响幽门螺杆菌检测结果?当时,患者的问题如下:康医生,我有点怀疑我的检测结果,你帮我分析一下:我是前天晚上6点吃了半碗玉米糊,两个小包子,昨天早上5:30喝水几十毫升,八点钟开始检查,当时胃里并不感觉饥饿,似乎还有食物,如果胃里当时没有排空,会不会影响检查结果?答案是肯定的。下面,我将从以下两个方面回答,为何会受影响。以及,当我们做13C和14 C呼气试验时的注意事项。第一,14C呼气试验的原理是:人细胞中不存在尿素酶,虽然尿素酶并不只有幽门螺杆菌所特有,但胃内存在尿素酶是幽门螺杆菌存在的证据,因为胃内罕有其它细菌在黏膜定植。为了检测幽门螺杆菌,予受检者口服C14-尿素,如果胃内存在幽门螺杆菌P,其产生的尿素酶迅速催化C14-尿素水解生成NH4+和HCO3-,后者吸收入血液经肺以14CO2形式呼出,收集呼气标本并测量14CO2,便可判断幽门螺杆菌感染的存在。成为国际上公认的HP诊断金标准之一。患者在清晨空腹或禁水3小时后,用温开水完整口服一粒胶囊(胶囊在口中破裂将影响检测结果),静坐15分钟后向专用的呼气卡中吹气,再将呼气卡插入专用的检测仪内检测放射性,即可得出诊断结果,全程诊断过程约25分钟。13C呼气试验的原理是:13C尿素呼气试验采用13C同位素作为标记物,需要在服药前和服药后各采集一次样本,直接用气袋采集呼出气体,并利用13CO2和12CO2红外光谱吸收峰位置的微小差异,通过检测样本中13CO2同位素丰度相对于13CO2天然丰度的变化量来确定阴阳性。第二,食物中的水和胃中的胃酸、结合胃中的胃粘膜屏障最终会产生二氧化碳和水。因产生的二氧化碳,吸收入血液经肺以14CO2或13CO2式呼出,收集呼气标本并测量14CO2或13CO2,所以,如果患者在检查前,喝水后会影响结果。所以,检查前,空腹及禁水,同时,避免使用抗生素,停用抗幽门螺杆菌药物需要4周以上。
一、胃食管反流病的治疗方法包括:一般生活方式的改善、药物治疗,通过药物治疗和生活习惯的调整可以控制大多数胃食管反流的症状。最后还有胃镜下的治疗和外科胃底折叠术等方法,通过上述方法控制和干预后,绝大多数
体检查出脂肪肝,很多人都不当回事。特别是那些没有症状、肝功能正常的人更觉得无所谓,都认为脂肪肝就是营养太好了,现在有脂肪肝的人太多了,也不会对身体有多大妨碍。其实这种观点是非常错误的。 要让大家理解脂肪肝为什么不能置之不理,就得从肝脏功能说起。通俗一点说,你所吃进去的所有的东西,都需要经过肝脏代谢才能被身体吸收,代谢所产生的废物和毒素都需要经过肝脏处理,营养的平衡也需要肝脏来调节。所以我常常简单的病人讲,人没有胃可以活着,但没有肝肯定活不了。可见肝脏有多重要。 脂肪肝其实就是脂肪在肝脏上堆积,但严格的讲,脂肪肝是代谢综合征在肝脏上的表现。所以我们不要把脂肪肝简单的看成肝脏的问题。事实上,脂肪肝带来的也远远不只是肝的问题。这主要还是因为肝脏是人体重要的代谢器官,人体的糖、脂肪、蛋白质、维生素等都需要通过肝脏代谢和调节。所以脂肪肝可以说既是代谢综合征的结果,也是代谢综合征加重和发展的重要因素。 重要的话说三遍,脂肪肝绝不只是“肝”的事。脂肪肝是代谢综合征中的一员,脂肪代谢紊乱日久,会造成糖代谢、嘌呤代谢的紊乱,导致合并高脂血症、心脑血管疾病的风险也日益增加。研究显示:50岁以下脂肪肝患者寿命比普通人群缩短4年,50岁以上脂肪肝患者寿命比普通人群缩短10年!更值得注意的是,50%~80%的脂肪性肝炎患者伴有代谢综合征,脂肪肝患者发生心脑血管疾病的危险性是普通人群的3~5倍,且心脑血管疾病的发生往往早于肝功能衰竭。因此,脂肪肝患者所需要面对的,不仅仅是肝病本身的危险,还需要面对其他代谢综合征、心脑血管疾病的侵袭。脂肪肝是糖尿病和动脉硬化的早期病变,脂肪肝与糖尿病和动脉硬化一脉相承。对脂肪肝患者而言,心脑血管事件和糖尿病可能比肝硬化更早见、更多见且更致命。也就是说,很多非酒精性脂肪肝,都不是死在肝硬化、肝癌上,而危及生命的最后都是心脑血管和糖尿病。 讲到这儿大家已经有了概念了,确实脂肪肝不只是“肝”的问题。可以看出,其实体检查出脂肪肝确实很多人没有症状,不但肝功能正常,血脂、血糖、血压可能都不高,但查出脂肪肝时恰恰提醒你,该注意了,也许你不重视,几年后糖尿病、高血压、冠心病等就会找上你。 可见呵护我们的肝脏有多么重要!脂肪肝不只是“肝”的事,那我们预防和控制代谢综合征,就应该从重视脂肪肝做起。脂肪肝是一个可逆性疾病,“管住嘴,迈开腿”是防治脂肪肝最为有效的办法。很多脂肪肝经过合理饮食,增加运动,都可以有效控制。 本文系夏军权医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
流行病学调查结果表明,幽门螺杆菌感染与慢性胃炎的关系已经较为明确,是慢性胃炎的主要致病因子。慢性胃炎患者胃黏膜活检标本中幽门螺杆菌检出率高达60~80%,慢性活动性胃炎患者的检出率则更高,可达90~100%。大量研究资料表明,幽门螺杆菌感染率与慢性胃炎发病率大致呈平行关系,而幽门螺杆菌相关性胃炎患者经有效抗生素治疗根除幽门螺杆菌后,其临床症状与病理改变也随之好转。健康自愿者人体试验也证实,口服幽门螺杆菌可引起胃黏膜明显炎症改变,并出现上腹痛、恶心、呕吐等相应症状。 幽门螺杆菌感染对胃黏膜损伤机制可能与以下因素有关: 1. 幽门螺杆菌自身的致病因子对胃黏膜的损害。幽门螺杆菌产生的空泡毒素(Vac A)和细胞毒相关蛋白(CagA)均能造成胃黏膜屏障的损伤;幽门螺杆菌产生多种酶,如尿素酶、粘蛋白酶、酯酶、磷脂酶A、脂多糖和溶血素可损伤胃黏膜屏障,介导炎症反应。 2. 幽门螺杆菌感染可引起多种游走细胞的浸润和炎症介质的释放,造成胃黏膜的损害。 3. 幽门螺杆菌可以诱导机体体液免疫和细胞免疫反应,病刺激免疫细胞产生TNF-a。IL-1、IL-8等,这些细胞因子和随后的炎症反应可能是引起粘膜损伤的重要病理生理因素。 4. 自身免疫反应: 部分幽门螺杆菌感染者中可检出抗胃上皮、G细胞、壁细胞和H+—K+ATP酶等多种胃黏膜细胞成分的自身抗体。 可见,幽门螺杆菌通过多种致病因素的作用,使得胃黏膜屏障受损、粘膜细胞变性坏死,大量炎症细胞浸润,从而引起慢性胃炎。
(2017-05-23更新)消化科门诊和耳鼻喉科门诊时常遇到这样一类就医者,他们主诉在咽喉中线部位长期有一种哽噎感或异物感,不痛,进食吞咽也没问题,有些患者则描述成一种特别东西滞留的感觉、粘液聚集的感觉、被束缚的感觉或者窒息感(图1)。症状在餐间明显, 进餐时除非特别加以留意,否则没有感觉或感觉甚微,虽持续或间断出现数月甚至数年不缓解,但身体并无大碍。这种病症,中医几千年来一直叫做“梅核气”,英语国家则称之为“globus”,意思是咽喉有种被球卡住的感觉,但中国的西医却将其不太准确地翻译成“癔球症”。图1. 堵塞感位于甲状软骨和胸骨柄凹之间的中线部位“梅核气”或“癔球症”是一种十分常见的良性病症,大多无明确原因可查,现在一般认为主要与内脏敏感性过高有关。仔细追问,部分患者叙述病前曾受过较大负性事件刺激。因哽噎感或异物感长期不缓解,患者常怀疑误食异物或异物未取净,有些则恐患食道癌。耳鼻喉科的直接喉镜检查多无异常发现,或顶多有点慢性咽炎,但按慢性咽喉炎用药效果并不佳;消化科则常首先考虑到胃食管反流,但用奥美啦唑等制酸药或促动力药治疗,效果也不明显。进一步食管胃十二指肠镜检查(即简称的胃镜检查),食管粘膜正常,有些甚至做了食管钡餐X-线透视、食管pH监测、食管测压和阻抗检查,同样无特别发现。换言之,梅核气”或“癔球症”属于一种常见的功能性食管疾病,临床上对于主诉咽喉长期哽噎感或异物感但无吞咽因难或吞咽疼痛者,若体检无异常发现应考虑到此症的可能,按慢性咽炎及胃食管反流用药效果不明显时更应考虑高度怀疑,但确诊尚需酌情选用直接喉镜、胃镜、食管动力等有关检查, 排除炎症、结构异常、食管原发性动力障碍等相关器质性疾病后方建立。明确“梅核气”或“癔球症”诊断后,治疗的重点在于对患者的解释和宽慰,要使患者明白其为一种具有良性病程且预后良好的疾病。不经治疗多达50%患者经解释即可获得缓解。之所以说“ globus”译成“癔球症”并不太准确,就是因为多数患者还是十分开通的,并无明显癔症(即歇斯底里)性格。对于解释和宽慰尚不能解决问题者,可劝其坚持身体锻炼,早晚用淡淡的盐水漱口,也可用些中药合欢花泡水代茶饮,还可酌情用些抗焦虑抑郁药。总之,此症没啥事。需要特别提醒的是,胃镜检查时偶尔发现的食管胃粘膜异位,过去一般认为无临床意义,故而不予重视。但近年来的一些观察性研究发现,发生在食管入口部的胃粘膜异位有时可引起类似症状,此系异位组织分泌胃酸刺激咽部的结果(图2)。内镜下微创消融治疗即可改善症状。所以,诊断“梅核气”或“癔球症”时要注意排除这种情形。图2. 作者:镜寻者白启轩. 来源:医学界消化频道http://club.xywy.com/zixun/d51913.html?cat=51参 考 文 献1.柯美云 主审; 方秀才、侯晓华 主译. 罗马Ⅵ:功能性胃肠病/肠-脑互动异常(第2卷). 北京:科学出版社. 第1版, 2016; P524-31.本文系张厚德医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上周去扬中义诊遇到一个和今天网上咨询一样的情况,病人都很苦恼的一件事,就是:已经吃了一个月的药了,不但没好转,反而更不舒服了。仔细询问,竟然如出一撤的,都是服用根除幽门螺杆菌的“三联”疗法,已经吃了一个月了。 我简直无语,怎么还有医生这样用药?最新的根除幽门螺杆菌的专家共识已经非常明确的指出,必须用含铋剂的“四联”疗法,为什么还再用“三联”疗法?暂不说“三联”还是“四联”疗法(因为指南没有完全放弃“三联”疗法),但请问我们的医生,你在哪儿看到根除幽门螺杆菌用一个月的药的?二种抗生素,吃一个月?你吃吃看?!你考虑过病人的人耐受和副作用吗? 现在继续教育那么多,学习途径那么多,我们的一些医生,难道就没有学习的机会?还是你根本就不想学习? 没有办法,我只能希望看到这篇文章的患者,如果再遇到类似的情况,请拒绝治疗。 规范的治疗方案,是根除幽门螺杆菌的关键。上面的例子只是我在临床上遇到的一种情况。现在幽门螺杆菌的耐药越来越多,根除率不尽如人意。而根除幽门螺杆菌在治疗胃病和防治胃癌方面的重要性,却越来越被大家认同。 还有一些不规范的方案,比如不管有没有幽门螺杆菌感染,就使用阿莫西林治疗胃炎。如果没有幽门螺杆菌,那就没必要用抗生素。如果有幽门螺杆菌感染,只用一种抗生素是完全错误的。另外就是还在用耐药率非常高的抗生素,比如甲硝唑。甲硝唑的耐药率在我国部分地区已经高达70%。而克拉霉素和左氧氟沙星的耐药率有些地方也达到了30%左右。所以,我们在选择抗生素的时候,需要非常慎重,特别是以前治疗失败的(补救治疗),我们更要根据以前的治疗情况,选择个体化治疗方案,以保证根除的成功率。 治疗不规范的例子还有不少,大家学习一些最新的专家共识(指南)的知识,可以让你自己也能有所选择。我国根除幽门螺杆菌的专家共识意见提倡初次治疗就选择含铋剂(如胶体果胶铋、丽珠得乐)的“四联”疗法,其中包括质子泵抑制剂(也就是拉唑类如奥美拉唑、雷贝拉唑等)和二种抗生素,并主张尽量选择耐药率低的抗生素(如呋喃唑酮、阿莫西林等),疗程主张10到14天,提倡14天疗程。 我国幽门螺杆菌感染率很高,而我国又是胃癌的高发地区,根除幽门螺杆菌和降低胃癌的发病率同样任重而道远,我们的各级医生,都应该努力掌握最新的治疗方案,规范幽门螺杆菌的治疗。 本文系夏军权医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
哪些人属于脾胃虚寒?脾胃虚寒有什么特点? 脾胃虚寒,是指脾胃阳气虚衰,阴寒内盛所表现的证候。多因饮食失调、过食生冷、劳倦过度、或久病或忧思伤脾等所致。临床可见纳呆腹胀、脘腹痛而喜温喜按、常因天气变冷、感寒食冷品而引发疼痛,疼痛时伴有胃部寒凉感,得温症状减轻。胃痛隐隐,绵绵不休,冷痛不适,喜温喜按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重,泛吐清水,食少,口淡不渴、四肢不温、大便稀溏、或四肢浮肿、畏寒喜暖、小便清长或不利、妇女白带清稀而多,舌淡胖嫩,舌苔白润,脉沉迟等。 脾胃虚寒的人其实不怕热,但很多人反而夏季更难受,为什么?因为现在到处是空调、风扇,他们吹了就不舒服。还有些人,身上怕热,胃又怕冷,甚至有的人穿着汗衫,却要戴着肚兜。所以,这些人夏季怎么办?确实是个问题。 首先,夏季脾胃虚寒的人我们要注意什么?当然是要顾护脾阳。不要吃冷的、冰的,不要喝凉茶,不要洗冷水澡,不要长时间在空调房间。只有注意这些问题,才不至于损耗体内的阳气,导致本来不足的阳气更加亏虚。 在这里,我建议大家做好一下几点: 1、护好这三个部位:护住胃、护住脐、护住脚。天气再热,也要护住腹部,这些人切忌光着身子吹空调、电扇,不要露脐,不要穿汗湿的衣服。在空调房间要穿袜子,不要涉水。 2、尽量喝温水。不吃冷饮、冰西瓜、不喝凉茶估计大家都能做到,还有一点,就是尽量不喝凉水。绿豆汤也不宜多吃。 3、早起、适当运动,每天出点汗。夏季是自然界阳气最为旺盛的季节,夏季适当运动,有利于阳气升发,沐浴清晨的阳光,适当出出汗,有利于祛除体内的寒气。 4、多吃姜。“冬吃萝卜夏吃姜,不劳医生开药方”,对于脾胃虚寒的人,夏季适当多吃点生姜,可以顾护脾胃阳气,防止寒邪内侵。有几种吃法推荐给大家。 (1)早晨外出,可以含几片姜。民间也有“朝含三片姜,不用开药方”之说,早上相对气温偏低,寒湿之气偏盛,外出喊几片姜,可以暖胃散寒。 (2)空调房间呆久了喝点姜茶。其实只要觉得胃凉了,就可以适当喝点姜茶,也可以少放一点红糖,这样更有利于温中健脾。 (3)吃点醋泡姜。姜是升阳的,醋是收敛的,吃一点醋泡姜片,醋走肝经,能提升肝阳之气,这样更有益于脾胃阳气升发。 (4)姜枣同服。建议生姜与红枣一起煮了吃,李时珍在《本草纲目》中说:枣味甘、性温,能补中益气、养血生津,用于治疗“脾虚弱、食少便溏、气血亏虚”等疾病。姜枣同用一直是很多健脾益气的中药古方中的重要配伍。尤为适合脾胃虚寒的人。 在这里提醒大家,吃姜,如果散寒,建议连皮吃;如果温中,建议去皮更好。 5、学会艾灸。艾灸可以通经活络、行气活血、去湿逐寒、调节阴阳、回阳救逆、防病保健。根据选择不同的部位和穴位可以发挥不同的作用。而艾灸最大的优点就是温阳散寒。脾胃虚寒的人夏季适当艾灸,不但可以防止收寒,还能起到“冬病夏治”的作用,有利于温补脾胃。选择穴位如足三里、神阙、关元、中脘等。这些穴位的大体位置其实也不难找,神阙就是肚脐,关元在脐下四指的位置,中脘在脐上四指处,足三里位置我们可以参照下图 有了一些艾灸的知识,完全可以自行做一些艾灸,非常有益。只是要注意不要烫伤。 总之,脾胃虚寒的人如何安然度夏,其实并不难,这些人群在夏季,也可以适当结合中药调理,借助自然界阳气旺盛的时候,可以更好的发挥健脾温中的作用,也相当于“冬病夏治”,可以在秋冬季节更加耐寒。 本文系夏军权医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。