子宫内膜癌(endometrial carcinoma of uterus)又称子宫体癌,为了更好的决定治疗方式和判断愈合,对之进行分期。目前国际认同广泛的是FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics)分期。1971年起FIGO对子宫内膜癌采用临床分期,1988年FIGO将子宫内膜癌的临床分期改为手术病理分期。2009年FIGO子宫内膜癌的分期改动较多,首先,删除原来肿瘤局限在子宫内膜的IA期,将其与原IB期合并为IA期。有宫颈内膜腺体受累原分期是ⅡA,现应当认为是I期,而不再认为是Ⅱ期。其次,腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性旧分期为ⅢA期,但新分期中删去细胞学检查结果,即认为细胞学阳性结果不改变分期。这基于近年多项大样本病例对照研究结果,认为腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关。目前还没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系。另外,在ⅢC期中再细分ⅢC1和ⅢC2期,将盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结转移分开。
1.结核病是由结核分枝杆菌感染患病。 结核病分型包括:原发综合征、血型播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎及肺外结核。 2.肺结核传播方式: 肺结核传染途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫,但主要是通过呼吸道。 3.肺结核常见症状 分为全身症状和局部症状。结核病在早期可以没有症状,亦可以没有相应的特异性体征。在结核病的中期和晚期症状就很明显,主要有乏力、午后低热、盗汗、原因不明的月经不调或闭经。还有食欲不振、销售、体重减轻等。肺结核病局部症状主要为咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。支气管结核局部症状的咳嗽咳痰、咯血可能更为明显。此外支气管结核的病变、支气管疤痕狭窄可导致支气管阻塞、管腔狭窄,病人会有呼吸困难、胸闷、胸骨后疼痛等症状。支气管引流不畅会继发感染会出现高热、咳黄浓臭痰等症状。 4.结核病常见检查 1)结核病细菌学检查:痰涂片找抗酸杆菌;分枝杆菌培养+菌种鉴定+药敏试验; 2)影像学:X线电视透视、胸部平片、电子计算机摄影(CR或DR)、胸部CT、磁共振成像(MRI)等; 3)分子生物学检查:Xpert MTB/RIF把一个简单并强大的分子检测引入传统的实验室配置。这个试验能用痰标本在2小时内直接获得结果,WHO推荐用于耐多药结核(MDR-TB)的早期诊断; 4)免疫学检查:结核菌素试验(PPD试验);γ干扰素释放试验(IGRAs),有两种方法QFT-GIT和T-Spot:QFT-GIT使用酶联免疫技术检测ESAT-6、CFP-10、TB7.7三个抗原刺激IFN-γ释放,而T-Spot则使用酶联斑点技术检测ESAT-6、CFP-10两个抗原刺激IFN-γ释放;结核抗体;结核蛋白芯片;TB-DNA;TB-RNA; Xpert MTB/RIF。 5)结核病介入学诊断检查:支气管镜检查或经支气管镜治疗、超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)及超声支气管镜引导下经支气管肺活检(EBUS-TBLB)在肺结核和支气管结核诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。其适应症主要包括:长期咳嗽、咳血痰、经影像学发现支气管管腔、肺内有占位病变或弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大,可经支气管镜支气管粘膜活检、刷检、支气管肺泡灌洗、EBUS-TBNA 、EBUS-TBLB等明确诊断。支气管镜对支气管结核患者支气管内干酪样坏死物清除、支气管结核患者支气管瘢痕狭窄经支气管镜球囊扩张治疗、支气管扩张患者支气管内脓性分泌物引流等技术对于支气管结核和结核性支气管扩张的治疗同样也发挥重要的作用。 近年来,电视胸腔镜在结核内科领域逐渐得到广泛应用。主要分为内科胸腔镜和外科胸腔镜。胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断价值高于常规胸膜穿刺活检。胸腔镜技术可以在获得大量胸液标本的同时,直接观察胸膜病变的形状和范围,切除部分胸膜进行病理检查。弥漫性肺部病变,可以通过胸腔镜用切割缝合器,获取病理标本而明确诊断。 经皮穿刺肺活检技术在临床已应用百余年历史。随着各种影像设备的发展、穿刺针和穿刺技术的改进以及病理诊断水平的提高,肺穿刺活检的成功率和诊断率明显提高,已成为肺部疾病诊断的重要手段。 5.肺结核诊断与鉴别诊断: (一)病史和临床表现 尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现,即使出现症状亦大多缺少特异性,但病史和临床表现仍是诊断的基础,只要仔细询问和认真检查,常能提供重要诊断线索。凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性:①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰,或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善;②痰中带血或咯血;③长期低热或所谓"发热待查";④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音;⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者;⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现;⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。 (二)诊断依据 1.菌阳肺结核痰涂片和(或)培养阳性,并具相应临床和X线表现,确诊肺结核。 2.菌阴肺结核诊断比较困难,符合以下4项中至少3项临床诊断成立:①典型肺结核临床症状和肺部X线表现;②临床可排除其他非结核性肺部病患;③PPD(5TU)阳性或血清抗结核抗体阳性;④诊断性抗结核治疗有效。必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和(或)组织病理堂确诊。 (三)鉴别诊断 肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病,必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料,综合分析,并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。 1)肺癌 中央型肺癌常有痰中带血,肺门附近有阴影,与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影,需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性,常无明显毒性症状,多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化,而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等,常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存,亦需注意发现。 2)肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出,病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时,以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时,需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急,X线上病变常局限于一个肺叶或肺段,血白细胞总数及中性粒细胞增多,抗生素治疗有效,可资鉴别;肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别,如肺炎支原体肺炎,关键是病原学或血清抗体检测有阳性证据。 3)肺脓肿 肺脓肿空洞多见于肺下叶,脓肿周围的炎症浸润较严重,空洞内常有液平面。 肺结核空洞则多发生在肺上叶,空洞壁较薄,洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外,肺脓肿起病较急,高热,大量脓痰,痰中无结核菌,但有多种其他细菌,血白细胞总数及中性粒细胞增多,抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆,后者痰结核菌阴性,鉴别一般不难。 4)支气管扩张 有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史,需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影,CT有助确诊。应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染,在细菌学检测时应予顾及。 5)慢性支气管炎 老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高,需认真鉴别,及时X线检查和痰检有助确诊。 6)非结核分枝杆菌肺病 非结核分枝杆菌(NTM)指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌,可引起各组织器官病变,其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。 7)其它肺感染病变 肺结核还需与肺结节病、血管炎、一些间质性肺炎如隐源性机化性肺炎(COP)、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)等相鉴别。 6.一旦诊断 为肺结核、结核胸膜炎或疑似肺结核需要按照传染病防治法12小时内上传传染病卡。 7.健康宣教: A 防止呼吸道传播,做好痰管理,切记不要随地吐痰 。保持通风。做好对痰菌阳性患者管理,一般建议收住结核科病房管理。 B 戒烟(吸烟者)。 C 增强免疫力。饮食:高维生素高蛋白饮食。休息,适当体育锻炼等。 8.结核病防治核心知识: 1)肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病。 2)肺结核主要通过呼吸道传播,人人都有可能被感染。 3)咳嗽、咳痰2周以上,应怀疑得了肺结核,要及时就诊。 4)不随地吐痰,咳嗽、打喷嚏时掩口鼻,戴口罩可以减少肺结核的传播。 5)规范全程治疗,绝大多数患者可以治愈,还可避免传染他人。 9.药物治疗: 治疗原则:早期、联合、规则、适量、全程。对常见结核药物副作用认识(后述),提高患者用药依从型,减少不规律用药导致继发性耐药患者发病率。 10.随访内容: 疗效监测:痰涂片及培养,胸片(或胸部CT)等药物不良反应监测:每月复查血常规,肝肾功能(含尿酸),视力色觉(乙胺丁醇),听力(链霉素及其他注射药),心电图(喹诺酮类药物)。了解有无抗结核药物不良反应;定期评估疗效及核实诊断。
2016年NCCN胃癌临床指南在第1版(NCCN.2016.V1)中更新了胃癌手术前后的系统治疗方案。 其中术前放化疗方案中的伊立替康联合顺铂被取消,围手术期化疗方案中ECF的证据级别从1类降到了2B类,ECF调整(包括所有调整方案)的证据级别从2A类降到了2B类。 更新后的术前首选放化疗方案为5类共7种,其它方案1类共2种;围手术期化疗方案为3类共5种;术后放化疗方案1种;术后化疗方案2类共2种。 整理如下: 缩写: E- Epirubicin,表柔比星; F- Fluorouracil (5-FU),氟尿嘧啶; FOL- Folinic acid (leucovorin),亚叶酸钙; O /OX- Oxaliplatin,奥沙利铂; P- Cisplatin,顺铂(PDD); T- Paclitaxel,紫杉醇; X/XEL- Capecitabine,卡培他滨 术前首选放化疗方案: 1、紫杉醇卡铂方案: ▼紫杉醇卡铂方案: 紫杉醇50mg/㎡静脉注射,第1天, 卡铂 AUC 2(血药浓度-时间曲线下面积)静脉注射,第1天, 7天/周期,5周。 2、顺铂氟嘧啶方案: ▼PF7周方案: 顺铂75-100 mg/㎡静脉注射,第1、29天, 氟尿嘧啶750-1000 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-4,29-32天, 35天/周期。 ▼PF6周方案: 顺铂15 /㎡静脉注射,第1-5天, 氟尿嘧啶800 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-5天, 21天/周期,2个周期。 3、奥沙利铂氟嘧啶方案: ▼OFOLFF(FOLFOX)方案: 奥沙利铂85 mg/㎡静脉注射,第1天, 亚叶酸钙400 mg/㎡静脉注射,第1天, 氟尿嘧啶400mg/㎡静脉推注,第1天, 氟尿嘧啶800mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-2天, 14天/周期,伴放疗3个周期,放疗后再3个周期。 ▼OF方案: 奥沙利铂85 mg/㎡静脉注射,第1、15和29天, 氟尿嘧啶180mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-33天, 33天/周期,1个周期。 4、卡培他滨联合铂类药物方案: ▼PX方案: 顺铂30 mg/㎡静脉注射,第1天, 卡培他滨800mg/㎡口服,2次/日,第1-5天, 7天/周期,5个周期。 ▼OX(XELOX)方案: 奥沙利铂86 mg/㎡静脉注射,第1、15和29天, 卡培他滨625mg/㎡口服,2次/日,第1-5天, 7天/周期,5个周期。 术前其他放化疗方案: 1、紫杉醇氟嘧啶方案: ▼TF方案: 紫杉醇45-50 mg/㎡静脉注射,第1天, 氟尿嘧啶300 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-5天, 7天/周期,5个周期。 2、顺铂氟嘧啶方案: ▼TX方案: 紫杉醇45-50 mg/㎡静脉注射,第1天, 卡培他滨625-825 mg/㎡口服,2次/日,第1-5天, 7天/周期,5个周期。 围手术期化疗方案: 围手术期化疗方案一共3类,5种。 1、氟尿嘧啶方案: ▼FP方案: 氟尿嘧啶800 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-5天, 顺铂75-80 mg/㎡静脉注射,第1天, 28天/周期,术前2-3周期,术后3-4周期,共6周期。 2、表柔比星顺铂氟嘧啶方案: ▼ECF方案: 表柔比星50mg/㎡静脉注射,第1天, 顺铂60 mg/㎡静脉注射,第1天, 氟尿嘧啶200 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-21天, 21天/周期,术前3周期,术后3周期。 3、表柔比星顺铂氟嘧啶调整方案: ▼EOF方案: 表柔比星50mg/㎡静脉注射,第1天, 奥沙利铂130 mg/㎡静脉注射,第1天, 氟尿嘧啶200 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-21天, 21天/周期,术前3周期,术后3周期。 ▼EPX方案: 表柔比星50mg/㎡静脉注射,第1天, 顺铂60 mg/㎡静脉注射,第1天, 卡培他滨625mg/㎡口服,2次/日,第1-21天, 21天/周期,术前3周期,术后3周期。 ▼EOX方案: 表柔比星50mg/㎡静脉注射,第1天, 奥沙利铂130 mg/㎡静脉注射,第1天, 卡培他滨625mg/㎡口服,2次/日,第1-21天, 21天/周期,术前3周期,术后3周期。 术后放化疗方案: 1、5-FU(推注)亚叶酸钙方案: ▼FOLF方案: 亚叶酸钙20 mg/㎡静脉推注,第1-5天, 氟尿嘧啶425 mg/㎡静脉推注,第1-5天, 28天/周期,放疗前第1周期,放疗后第3、4周期。 第2个周期伴随放疗,为35天,具体如下: 亚叶酸钙20 mg/㎡静脉推注,第1-4和31-33天, 氟尿嘧啶400 mg/㎡静脉推注,第1-4和31-33天 2、备选调整方案(低毒性): ▼X放疗前后: 卡培他滨750-1000 mg/㎡口服,2次/日,第1-14天, 28天/周期,放化疗前第1周期,放疗后第3、4周期。 ▼FOLFF放疗前后: 亚叶酸钙400 mg/㎡静脉注射,第1和15,或第1、2、15和16天, 氟尿嘧啶400 mg/㎡静脉推注,第1和15,或第1、2、15和16天, 氟尿嘧啶600 mg/㎡持续静脉输注,22h/日,第1、2、15和16天, 28天/周期,放化疗前第1周期,放疗后第3、4周期。 ▼F放疗伴随: 氟尿嘧啶200-250 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-5或1-7天 7天/周期,共5个周期 ▼X放疗伴随: 卡培他滨625-825 mg/㎡口服,2次/日,第1-5或1-7天 7天/周期,共5个周期 术后化疗方案: 卡培他滨联合铂类药物方案: ▼XO(XELOX)方案: 卡培他滨1000 mg/㎡口服,2次/日,第1-14天, 奥沙利铂130 mg/㎡静脉注射,第1天, 21天/周期,8个周期。 ▼XP方案: 卡培他滨1000 mg/㎡口服,2次/日,第1-14天, 顺铂60 mg/㎡静脉注射,第1天, 21天/周期,6个周期。
一、CKC和LEEP 宫颈锥切是采用手术刀锥形切除部分宫颈组织,传统术式为冷刀锥切(coldknifeconization,CKC),其用于诊断及治疗宫颈病变已有上百年历史。CKC缺点是术中、术后易出血,并发症较多,因此1981年Cartier采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织,即子宫颈电圈环切术(LoopElectrosurgical Excision Procedure,LEEP)。由于LEEP操作简便且并发症少,近20年来在国内外得到广泛应用,替代了大部分CKC成为治疗CIN并诊断宫颈癌的重要术式。 二、锥切的手术指征 文献报导锥切对CIN的治愈率达87~98%,此外,锥切也是诊断早期宫颈癌分期的重要手段。基于宫颈癌筛查的三步曲:宫颈细胞学筛查阴道镜下多点活检锥形活检,锥切是防护宫颈癌的最后一道防线。 手术指征包括:①阴道镜明确诊断的CINII级、III级病变,并要求保留子宫的患者;②不满意的阴道镜检查,指移行带不能完全暴露,多见于年龄较大患者;③病变位于颈管内,阴道镜难以明确诊断;④TCT结果与阴道镜下活检病理不符,如多次HG SIL,而阴道镜活检未予支持;⑤宫颈管诊刮阳性,提示病变可能位于颈管内;⑥阴道镜病理可疑浸润癌,为明确病变深度及广度;⑦病理提示微灶浸润癌(Ia1期宫颈癌)或宫颈原位腺癌,需要保留生育功能的患者 三 LEEp术后病理 LEEP术后病理比较神秘,很多临床医生包括部分病理医师不明白其过程,操作也不太理解,下面详细介绍一下宫颈锥切病理处理一系列的环节 最后一步,病理医师阅片,书写签发病理诊断报告!各点标本外切缘,深层组织 补切组织都要报告! 四 宫颈冷刀锥切术。可以住院在手术室进行!范围比LeeP大 组织切除更深!冷刀对组织烧灼机械损伤要比Leep小!适宜CINIII怀疑浸润癌患者 ,行术中冰冻切片检查,微浸润者行子宫切除 宫颈锥切 病理马虎不得 !涉及后续治疗随访,以及是否进一步根治手术!病理医师取材要仔细规范,病理取材以及阅片工作量大,一个病人要12-15张切片。切缘报告要求规范!同时需要手术医师临床配合!才能保证高质量的病理诊断报告!
拿到一份乳腺癌的病理报告,上面的各种英文字母、+ -符号让患者一头雾水,这些指标表示什么?哪些指标会影响治疗呢?边界不清、质硬不一定全是恶性肿瘤患者拿到病理报告后,首先会看到肿瘤标本的描述中写着“多少乘以多少、边界不清、质硬”等等,但这些描述并不能明确的表示什么。肿瘤边界不清不能说明肿瘤一定是恶性的,只是恶性的概率更高一些;质硬可能是乳腺癌,也可能不是。所以患者不需要过多关注这些数值。什么是浸润性导管癌1级?种类和分级是什么意思?大家看到这张报告单上写着浸润性导管癌一级,那什么是浸润性导管癌呢?一级又代表什么意思呢?乳腺癌有不同的类型,浸润性导管癌是最常见的一类乳腺癌,具体的乳腺癌分型患者可咨询主治医生。乳腺癌从组织学上分为1~3级,级别越高表示乳腺癌的恶性程度越高,但是恶性程度的高低并不完全说明生存期的长短,它只是一个参考,还需要具体分析。在同期(都是早期、中期、或者晚期)的基础上,一级的乳腺癌比三级的乳腺癌预后要好。通常一级的乳腺癌通过手术和内分泌治疗后,效果会非常好,三级的乳腺癌通过靶向治疗、化疗等也可以有不错的效果,但预后不如一级。如果是不同分期,比如早期三级乳腺癌与晚期一级乳腺癌,这是没办法比较的,谁的生存期更长没办法预估。肿瘤的大小表示什么?病理报告上的肿瘤大小,指的是病灶浸润周围组织的面积。通常肿瘤的大小可以分为三种情况:小于50px的肿瘤、50px至125px的肿瘤、大于125px的肿瘤,小的肿瘤比大的肿瘤情况要好。有关肿瘤的大小,患者只需要了解即可。如果患者有疑问,建议咨询主治医生,千万不要自己琢磨,上网查来查去,网上的信息良莠不齐,患者很难甄选出正确的答案。化验单上的“+”“-”都表示什么?乳腺癌病理报告上的几个英文符号和(+)(-)号对患者更重要,它们关乎患者的治疗方式。其中最重要的是以下四个指标。①ER表示雌激素受体,(+)表示阳性,加号越多,表示患者的雌激素受体水平越高,患者进行内分泌治疗的效果越好。②PR表示孕激素受体,它和ER都反应患者能否进行内分泌治疗。有些时候病理报告上显示的并不是ER(+)、PR(+),而是50%ER(++),50%表示有多少细胞表现阳性,阳性越多,进行内分泌治疗的效果越好,如果小于一定数值,则说明患者进行内分泌治疗的效果不好。③HER-2表示人类表皮生长因子受体,如果它是阳性,患者就可以用相应的靶向药治疗。如果是阴性,患者对靶向药治疗就不敏感。目前做的免疫组化试验,结果是HER-2(3+)才表示阳性,HER-2(0)、HER-2(1+)表示阴性,HER-2(2+)表示不能确定是阴性还是阳性。 HER-2(2+)患者需要做FISH试验进一步确定。有患者咨询,既然免疫组化试验有可能确定不了阴性阳性,是否可以直接做FISH试验呢?目前不可以,只有当HER-2(2+)时才做FISH试验,而且即使做了FISH试验,还会出现判断不了阴性阳性的病例,所以还需要参考其他因素。④KI67表示肿瘤增值指数,如果肿瘤长得快,那么KI67的阳性百分数就会高。如果KI67数值比较低,则说明肿瘤长得比较慢。病理报告单上可能还会有其他数值,有的是6个指标、有的是8个指标,患者不必担心,剩余的指标可能用于跟别的疾病做鉴别诊断,可能表示目前还在探索的一些标记物,所以这些指标的阴性阳性不能明确表示什么。患者主要还是看上述四个指标。三阴性乳腺癌是怎么回事?三阴性表示三个指标是阴性的,即雌激素受体ER、孕激素受体PR、人类表皮生长因子HER-2,当这三个指标都是阴性时,称为三阴性乳腺癌。大部分三阴性乳腺癌属于不好治的,内分泌治疗和靶向治疗对患者的效果都不明显,容易出现转移,生存率不好。但也有一小部分患者情况较好,这部分患者虽然是三阴性乳腺癌,但肿瘤细胞长的比较慢。所以三阴性乳腺癌的患者应该关注KI67的指标,如果KI67大于20%,则说明恶性程度较高,如果是10%或5%,则表示患者虽然得了三阴性乳腺癌,但是肿瘤的恶性程度比较低,增殖很慢,患者可以通过手术切除。
肿瘤防治关键在于病理学诊断。如何在病理报告单上发现肿瘤“信号”,初步了解病情的轻重缓急?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予就此接受了“好大夫在线”的访谈。好大夫在线:宫颈癌的病理诊断有哪些方法?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:从病理角度,诊断主要有两个方法。第一是细胞学的诊断,目前运用较广泛的是TCT(液基薄层细胞学)。医生会在女性阴道内取一些细胞做成涂片,置于显微镜下观察,如果发现宫颈异常细胞,结合触诊和体格检查有异常,医生就会安排第二项诊断方法,即组织学诊断,采用的方法就是活检。一般,细胞学诊断起到了筛查的作用,能对疾病初步定性;组织学诊断起到确认的作用。临床医生最终需要根据组织学的诊断结果,来进行治疗决策。好大夫在线:盆腔B超能诊断吗?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:这是一个应用超声波的诊断方法。可以用于判断肿瘤的范围,如肿瘤是否累及盆壁等。好大夫在线:宫颈癌的病理报告上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:宫颈癌患者的组织学病理报告类型大致有两种,一种活检报告,是治疗前用以定性的,明确肿瘤的良恶性以确立治疗方案;另一种为切除手术标本病理报告,旨在明确疾病分期,是否有转移、浸润深度如何,用以评估预后并指导下一步治疗方案。好大夫在线:宫颈癌的病理组织分为几类?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:按照世界卫生组织的定义,宫颈癌包括很多类型,主要是鳞癌,其次是腺癌。无论是鳞癌还是腺癌,又能分成不同的亚型。临床医生会根据病理报告诊断的不同亚型,确立治疗策略,评估预后。有些特殊类型的宫颈癌,如宫颈小细胞癌,预后差,5年生存率低,治疗方案也很特殊。好大夫在线:以下名词是什么意思?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:一般认为,从正常细胞发展到肿瘤细胞,都要经历如下过程,即:正常─增生─非典型增生─原位癌─浸润癌。非典型增生是指上皮细胞形态和结构发生改变,是从良性改变到恶性改变的中间站,但还不足以诊断为癌。因此,临床上也将非典型增生称为“癌前病变”。CIN是病理报告中最常见的术语,特指宫颈的鳞状细胞上皮内瘤变的英文缩写。它是指基底膜上方的上皮细胞出现了异变。按上皮细胞的异变程度和异变细胞占全层上皮的厚度分为三级,级别越高,异变越重。一般CINI是轻度的非典型增生,CINII是中度的非典型增生,CINIII包括重度非典型增生和原位鳞癌。原位癌是最早期的癌,在分期上被视为0期。此时,病变细胞全部占据上皮全层,但基底膜完整,无间质浸润。原位癌患者可以选择相对保守的治疗,如宫颈锥切,就能达到很好的治疗效果。间质浸润即癌细胞穿破基底膜而侵入间质。浸润癌分为早期浸润和浸润性两类。早期浸润癌的浸润深度标准3-5mm内(FIGO分期IA1,IA2),早期浸润癌和原位癌一样,也可以采取锥切等较保守的治疗。浸润性癌就需要再去比较激进的治疗方法,如宫颈根治术、放化疗等。CIGN是指宫颈的腺体上皮内瘤变,是腺癌的癌前期病变,可以随时间推移进展成为宫颈腺癌。CIN病变累及腺体,是指异变细胞像“爬山虎”一样,沿着鳞状上皮与腺管上皮往下攀爬,蔓延和攀附在腺体上,但没有突破腺体上皮的基底膜,仍属于原位性质。但如果是广泛地累及腺体,那发生早期浸润的几率更高。在病理报告中提及这一点,有助于提醒临床医生,要注意病情继续发展的可能。炎性改变通常会报告“慢性炎症”,是完全良性的改变,女性可能需要抗炎治疗。低分化/高分化是根据细胞的形态,是一种组织学的分级。通常分化越低,细胞形态越不规则,像个丑八怪,而此时的肿瘤恶性程度越高,预后更差。好大夫在线:病理报告中哪些字词是关键?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:首先明确是否出现了肿瘤性病变(如“CIN”或“癌”),一旦出现,要看是否是前期病变或早期病变,出现了“浸润性”一词,通常已经不是早期病变了。无论是癌前病变或已经是癌了,都应及早就医治疗。好大夫在线:如何从病理报告,判断宫颈癌分期?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:举一个例子,“腺鳞癌”说明这是一个恶性肿瘤,是腺癌和鳞癌合并的一种亚型。从治疗来说,就需要能兼顾针对腺癌和鳞癌敏感的方法,综合考虑。“低分化”说明其恶性程度高,预后较差。其次,“侵润间质全层达宫旁”、“癌累及宫旁组织及子宫体下段深肌层”是一个分期的术语,说明已经有向外侵犯,不是早期癌。再次,“所有淋巴结均未见转移”,对之后放射治疗的范围有重要意义,涉及到放射照光要涵盖哪些位置。需要提醒的是,病理报告并不是分期的唯一标准,还要结合影像学,如CT、磁共振等检查,才能最后明确分期。好大夫在线:病理报告除了诊断病情外,还有什么样的意义?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:病理报告是临床医生进行治疗的依据。它既是一份“判决书”,也是临床医生对患者进行个体化治疗的“参照依据”。好大夫在线:上海肿瘤医院可否进行病理会诊?如何申请?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予答:每周一到五,上海肿瘤医院病理科都开设病理门诊的会诊,接受外院转过来的患者或是对当地医院病理报告有疑问的患者。患者需要将病理切片、和切片号符合的原单位病理报告,送到医院2号楼3楼病理科的接收窗口,符合会诊条件的病例,由当日值班的病理医生进行会诊,部分专科病例会再分配至各专科病理医生进行会诊。在医生出具诊断报告,完成打印后,再要求患者去挂号、付费。最后,凭付费单来取报告。不是每例会诊病例都能当场获取会诊报告,部分疑难病例可能需要患者再借组织蜡块或切白片进行免疫组化或分子学检测,会诊时间可能会延长至1-2周。
很久不写病理科普了。 说说:请来病理科! 请患者来!请家属来!还有请放射科 临床手术科室医生多来病理科! 主要还是很多病人同事不知道病理科是干什么的?病理科是复印病历的?还是化验的?看癌细胞的?还是看病开药的? 多数人问我,感觉病理科化学品试剂很毒 感觉很恐怖也没有来过病理科。 目前国内病理科都还是医院独立的科室,与检验科,超声科,放射科等属于辅助科室。 病理科的主要职责是诊断疾病 尤其是肿瘤的确诊。随着个体化精准治疗时代的到来,病理医生越来参与到多学科MDT精准治疗,发挥越来重要作用,对病理的要求也越来越高。 病理科每天开设专家门诊:外院疑难病理会诊;病理报告解读;疾病诊疗咨询。除了常规病理诊断外,加免疫组化以及分子基因检测诊断往往给患者个体化提供更多信息。有些病理检测是必须要做的,直接指导下一步的治疗。如乳腺癌的ER PR her-2。 传统病理科收取标本 手术 活检组织 细胞体液等等标本制作切片 显微镜下诊断疾病。典型病变可以直接诊断。疑难的都需要借助免疫组化和基因检测鉴别诊断加确诊。 病理医生天天接触的都是标本 切片以及临床申请单(病人基本信息),多数都见不到病人本人。诊断压力大,责任重大,每每看到一张切片,背后对应都是一个个活生生的人,因此病理医生被称为“幕后英雄”。 病理医生当然不能“闭门造车,盲人摸象” 。需要临床 影像医生一起学习讨论鉴别的诊断鉴别。各系统肿瘤,感染发热,骨肿瘤,炎症性肠病(IBD)等都需要多学科临床病理讨论。 请来病理科!目的主要有以下: 1,问病史,需要当面查体体格检查。 2,补缴费 需要做特然,免疫组化及分子基因检测。很多病人出院前仅仅收取了常规切片费用。肺癌病理分型,淋巴瘤分型。 3,随访,之前得的肿瘤 病理医生诊断了 经过治疗后复查情况让您的病理科医生知道情况,并提出建议。 4,关于病理外借片 借白片的沟通,有些患者不懂不必要会诊要浪费时间精力。 5,临床医生多来病理科主要就是临床与病理沟通学习指导,共同做好精准病理诊断。还有临床病理加强科研合作。 记住:病理科有患者最重要的一手资料,病理诊断报告,病人标本组织。所有的标本组织都在病理科存档。病理医生与临床医生患者始终战斗在一起。 病理科的大门永远向患者、家属和临床敞开。 请来病理科!多交流多沟通,共同为生命健康护航。
随着随着生活水平的提高,很多人体检的时候,都会把肿瘤标志物筛查加入其中。在这其中,CEA便是一种常规的检测项目。然而,由于很多人对CEA不甚了解,或者是对其认知有误,所以当体检报告中显示CEA超过正常值时,很多人往往陷入“得癌”的恐慌中。CEA高了就一定是癌症吗?或者说癌症CEA就一定升高?答案都不一定。陈医生在门诊常常会遇到患者就CEA升高的问题反复咨询。那么接下来,陈医生就给大家科普一下CEA偏高的临床意义吧。CEA中文名字叫癌胚抗原,是1965年Gold和Freedman首先从胎儿及结肠癌组织中发现的。CEA属于非器官特异性肿瘤相关抗原,分泌CEA的肿瘤大多位于空腔脏器,如胃肠道、呼吸道、泌尿道等。正常情况下,CEA经胃肠道代谢,而肿瘤状态时的CEA则进入血和淋巴循环,引起血清CEA异常增高,使上述各种肿瘤患者的血清CEA均有增高。原发性结肠癌患者癌胚抗原增高占45-80%。胃癌的癌胚抗原阳性率85.58%。其中粘液腺癌及印戒细胞癌(粘液细胞癌)为100%。除原发性结肠癌、胃癌以外,胰腺癌、胆管癌、食道癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤如肾癌阳性率也会增高,一般在50-70%。此外,肝癌、卵巢癌、甲状腺髓样癌也可引起增高。癌胚抗原在吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病,15%~53%的病人血清癌胚抗原也会升高。良性肿瘤、炎症和退行性疾病,如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬化病人癌胚抗原也有部分升高,但远远低于恶性肿瘤,一般小于20μg/L,癌胚抗原超过20μg/L时往往提示有消化道肿瘤。所以测定癌胚抗原可以作为良性与恶性肿瘤的鉴别诊断依据。如果您某次体检,发现CEA轻度升高者,不用过于恐慌。可以定期复查监测指标的数值变化情况,如果复查后数值一直维持在参考值上限的临界水平,则意义不大。但是有以下几类情况要特别重视:一是单次检查升高特别明显,数倍于正常值的上限。二是反复检查,数值动态持续升高。三是有胃肠道癌症家族史的个体。在检测CEA时,尽量选择同一家医院或同一个临床实验室。因为不同医院的检测结果往往缺乏可比性,长期随访监测CEA一定要选择同一家医院,以便医生更准确地作出判断。最后,陈医生提醒大家:发现CEA升高后,不要慌张,也不要急病乱投医,首先看下是否符合上述特别重视的三个条件,如果符合,则需进一步检查胃肠镜,胸腹CT以及其他肿瘤标志物。如果仅是单次轻微升高,陈医生建议一月后复查,然后以后定期复查。部分患者复查后会发现完全正常了,先前的担心都是多余的,欢天喜地的到门诊来向陈医生报喜。部分患者有降低,但没有正常,这样的话过段时间再复查,并结合其他肿瘤标志来综合判断。如果出现CEA平居高不下,甚至进一步升高,应当积极完善相关检查除外合并肿瘤的可能,避免误诊漏诊。本文系陈坛辀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
为什么要做PD-L1检测? 张教授指出,免疫治疗是当前肿瘤治疗的的前沿和热点,目前已有多个PD-1/L1的免疫检查点抑制剂获批肺癌适应证,并且治疗时间不断前移,比如,默沙东的帕博利珠单抗(pembrolizumab,KEYTRUDA?,可瑞达)就已经在美国获批成为非小细胞肺癌的一线治疗方案。但是免疫治疗并非对所有的患者都有效,因此,通过分子标志物检测,寻找到适合的患者,是实现“精准”肿瘤免疫治疗的关键! 另外,美国FDA批准帕博利珠单抗单药治疗需要进行PD-L1检测。这是因为,多项临床研究证实,无论是一线治疗(初治),还是二线治疗(经治),帕博利珠单抗均可有效延长非小细胞肺癌患者的总生存期,但根据PD-L1分层研究的结果,PD-L1高表达,则疗效更显著,更有可能获益。PD-L1的检测结果,对临床医师制定治疗方案,预估疗效非常重要。 什么时候做PD-L1检测? 张智泓教授指出,目前对于PD-L1检测时间点没有统一定论。但最新的美国权威NCCN指南推荐,在患者确诊时就应马上做一个PD-L1检测,适合的患者可及早接受免疫治疗,从而获得更多的生存获益。但综合看来,全球范围内对于PD-L1检测时机没有统一定论。 如何提升PD-L1检测和判读的“精准性”? 张智泓教授表示,PD-L1检测是病理所有免疫组化项目当中最繁杂的检测,因为检测抗体种类繁多,且部分抗体国内仍未上市,检测平台多样,不同检测平台检测结果可能不一致,技术人员水平良莠不齐。因此,需要对病理医师、技术人员进行系统培训,才能确保PD-L1检测的质量控制。对于PD-L1的精准检测和判读,以22C3为例,张教授认为需要做到以下四个方面: (一)分析前要求 分析前,对于样本、试剂盒、设备都有较高的要求。 对于样本的要求:样本使用中性缓冲福尔马林固定12-72h,在60℃或60℃以下用熔化的石蜡浸润,FFPE块切成仅4-5μm切片,在58±2℃下烘干1h,在FFPE切片后的6个月内染色。一般来说,5年以上的FFPE块可能已经丧失免疫反应,不适宜用来进行PD-L1检测。部分患者从外院拿来的空白切片标本虽然未满5年,但是由于保存等多方面因素,也有可能影响PD-L1检测结果。 对于试剂盒和设备的要求,22C3试剂盒需要在2-8℃下储存,染色前试剂盒必须处于室温,DAB:底物缓冲液瓶体积标注为7.2ml,但实际体积为9ml。如果使用一整瓶(仪器死体积为1.8mL),需加入9滴DAB色原体。同时还要确保确保Dako Autostainer Link 48和PT Link仪器的定期检修。 (二)样本量充足 H&E和PD-L1染色的载玻片中要存在至少100个活的肿瘤细胞,在室温2-8°C(优选)或不超过25°C的暗处储存时,贴于载玻片上的组织样本应在六个月内进行染色。 (三)适当质控 对照是必须的,只有相应的对照,才能确保结果的可靠。PD-L1检测时需要对照细胞系(CCL)切片,内部阳性对照,内部阴性对照,也可选择扁桃体组织进行对照。任何对照样本中呈现出不应出现的染色,应将患者标本的分析结果视为无效。 (四)肿瘤比例评分(TPS) 肿瘤比例评分是指部分或完整膜染色(≥1+)的肿瘤细胞占样品中存在的所有肿瘤细胞(阴性和阳性)的百分比。 评分时应注意仔细检查肿瘤细胞(PD-L1染色和非染色)以计算分母,并且注意以下几点: ·只包括肿瘤细胞可视的和明确的膜染色 ·部分或完整细胞膜染色评分(≥1+) ·染色的免疫细胞不参与评分 ·细胞质染色的细胞不参与评分 TPS判定了样本的PD-L1的表达量,在确保以上四点之后所作出的PD-L1检测的结果才是比较可靠的(图1)。图1. TPS评分标准 对于PD-L1检测结果的精准判读,张智泓教授认为对于目前cut-off值定为50%,这也是一个非常合理的值,因为可重复性、可信度都很好,客观性更强。不同病理医生进行判读,可能结果有差异,即使同一位病理医师进行判读,不同时间也有可能出现不同的判读结果。但是在一定范围内,具有比较好的可重复性,这是非常重要的,不至于因为可重复性差,出现影响结果的判读。 规范的PD-L1检测报告应包括哪些内容? 张智泓教授指出,规范的PD-L1检测报告应该包括以下几部分内容: 定性结果:PD-L1结果是阴性还是阳性; 定量结果:肿瘤比例分数(TPS),即PD-L1阳性细胞占肿瘤细胞比例; 检测平台与检测抗体。 只有规范的病理报告才能为临床医师提供好的治疗依据。临床医师根据病理医师提供的定性、定量检测结果,决定具体的治疗方案。比如,PD-L1表达≥50%,可选择帕博利珠单抗单药治疗;PD-L1表达在1%-49%之间,可选择帕博利珠单抗单药或者联合化疗治疗;PD-L1表达<1%,可选择帕博利珠单抗联合化疗治疗。而检测平台与检测抗体则是提示本次PD-L1检测的质量控制,告知临床医师检测的可靠性。例如检测使用Dako平台和搭配22C3抗体,这样的“组合”的可靠性已经在相关实验中得到检验,则检测结果更值得信赖。毕竟病理医师给出的最终检测结果,将影响临床医师制定具体的治疗计划。