泸州医学院附属医院内分泌代谢科 徐勇 降糖药物种类繁多、名称各异,令人眼花缭乱;抗糖尿病药物广告铺天盖地、句句动情,使人无所适从。很多糖尿病人会问:“吃什么是最好的抗糖药物?“是越贵越好”还是价廉物美为上;是进口药好,还是国产药适宜;是降糖效果越强持续时间越长越好,还是温和降糖,短效降糖为佳;是单用西药、还是中西结合。诸如此类的问题实在令糖尿病患者苦恼。咨询医生,得到的通常是“适合你自己的就是最好的”这样一句带有玄机的话。那么这里的玄机是什么? 各类降糖药物作用机理不同,最好的药只能针对具体情况而言,不能一言以蔽之。 糖尿病类型不同,所谓的好药就不同。如1型糖尿病患者和2型糖尿病患者出现急性合并症(酮症酸中毒)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术期及围孕产期等,此时胰岛素就是唯一的选择,其它糖尿病药物就不合适了。 体形不同,相应的好药也不同。对于超重或肥胖的患者,双胍类最合适;以餐后血糖升高为主伴有餐前血糖轻度升高,糖苷酶抑制剂或格列奈类为佳;一旦有空腹、餐前血糖高,不管是否有餐后高血糖,都应该考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。 并发症、伴随疾病有异,最好的抗糖尿病药物也不尽相同,甚至大相径庭。如双胍类对于合并有高血脂、高血压、冠心病等疾病的患者是好药,但对于有胃肠道疾病的患者就不适合了,对于有肺心病、肾功衰等严重缺氧的患者则是禁药;噻唑烷二酮类存在胰岛素抵抗的患者可谓切中要害,是好药,但对于合并有严重肝病、心血管病的患者就不适合 。 年龄不同,最佳选择也不同。对于年轻的患者,长效药物合适,但对于老年患者,则最好使用短效药物。 可见,糖尿病药物首先关心的当然是疗效,但疗效最强的药物不一定最好(如优降糖降糖最强、副作用大)。因为疗效固然重要,安全性也不可忽视。多数情况下引起低血糖的可能和降糖效应相关的,降糖效应越强,引起低血糖的危险也就相应增高,对血糖不是很高或对低血糖不敏感的人(如老年人),以温和降糖药物为最佳。现在治疗提倡人性化,比如服药次数越少越好,这样就要求持续时间越长越好,但不可避免的是胰岛素及其促分泌剂持续时间越长,越容易发生低血糖,一旦不幸发生,抢救也将更加困难,也就是说越安全。 虽然中药对糖尿病并发症有一定疗效,但目前降糖治疗主要以西药为主,中药没有明显疗效。但市面上许多打着“纯中药”旗号的降糖药几乎都含西药,使用一定要谨慎,避免低血糖发生。 下面就为大家详细介绍糖尿病的各类口服降糖药的作用机制、临床应用、不良反应、禁忌症及选择策略和途径。 一、胰岛素促分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物 (一) 磺脲类药物 :磺脲类药物是最常用的口服降糖药,上世纪50年代出现第一代的磺脲类药物,60年代发明了以格列本脲为代表的第二代磺脲类药物。磺脲类药物降糖作用确切,副作用较少,单独用药可降低空腹血糖3.3-4.4mmol/L,降低糖基化血红蛋白(GHbA1c)1.5%-2.0%。常用磺脲类药物的特点和用法见表一。 1.降血糖的作用机制 磺脲类药物降糖的主要机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,降低空腹和餐后血糖。是否具有胰腺外降糖作用尚有争议。 从最小有效剂量开始,防止低血糖发生,1-2周调整一次,直至达到良好血糖控制或最大剂量。值得注意的是最大推荐剂量的一半即可获得75%的最大降糖疗效,大剂量的磺脲类药物甚至可能导致血糖控制的恶化。避免两种磺脲类药物联合使用。 近年来对磺脲类药物的降糖机理有了进一步认识,出现了一些磺脲类药物的新品种、新剂型,如格列美脲、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片等,其优点在于服用方便、每天一次,并且不受食物影响,低血糖发生率较低,提高了患者依从性。 磺脲类药物可与双胍类药物、噻唑烷二酮类(TZD)、α-糖苷酶抑制剂(糖苷酶抑制剂)和胰岛素合用,出现磺脲类药物与双胍类药物,磺脲类药物与TZD的复合剂型。由于作用机制相同,两种磺脲类药物联合应用或与格列奈类药物联合应用没有依据。表1 不同磺脲类药物的特点比较 通用名商品名剂型及规格用法用量特 点格列本脲优降糖普通片2.5mg2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用降糖作用强而持久,强度200,易引起低血糖,不适用于老年人、肝肾功能不全、有心血管并发症的患者。格列吡嗪瑞易宁智唐控释片5mg5-25mg/d,与早餐同服作用短而快,强度100,不易发生持久性低血糖,肝肾功能不全者慎用。格列齐特达美康缓释片30mg30-120mg/d,与早餐同服。作用缓和,强度30,生理半衰期较长且缓和渐进,所引起的低血糖少而轻,适用于老年人。格列喹酮糖适平普通片30mg15-180mg/d, 30mg/d以内,早餐前一次服用。更大剂量分3次,餐前30min服用作用温和,强度20,半衰期短,95%从胃肠道排出,适用于老年糖尿病,伴轻到中度肾功能减退,及使用其他磺脲类反复低血糖者。格列美脲亚莫利普通片2mg1-6mg/d,QD降糖能力强,强度200,作用持续时间长,起效时间快。 2.影响磺脲类药物的疗效的因素 高血糖影响磺脲类药物的疗效。原因包括葡萄糖对β细胞的毒性作用及抑制胃肠道对磺脲类药物的吸收。开始口服磺脲类药物时,如果空腹血糖 明显升高(空腹血糖>13.9mmol/L,随机血糖>16.7mmol/L),可先用胰岛素强化治疗以消除葡萄糖毒性作用。 原发失效指应用磺脲类药物三个月,血糖无明显下降。如果排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因,即选择了β细胞功能已明显衰退的糖尿病患者(包括1型糖尿病和2型糖尿病患者)。 继发失效指使用磺脲类药物至少一年,空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下(排除原发失效),磺脲类药物已用至最大治疗剂量3个月,但空腹血糖仍>10mmol/L,GHbA1c>9.5%。继发失效的大部分原因不明,可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程,其中β细胞功能进行性减退可能是重要因素。 3.副作用 ⑴低血糖是磺脲类药物最常见的副作用,严重的低血糖多见于老年人(多见大于70岁的患者)或肝肾功能不全的患者使用长效制剂(如优降糖)的时候,因此建议这类患者使用短效的磺脲类药物。对轻中度肾功能损害患者,可选择主要在肝内代谢的格列喹酮或格列美脲。⑵磺脲类药物治疗增加体重,常在治疗后的1年内出现,随后体重保持稳定。⑶皮肤过敏反应:皮疹、皮肤瘙痒等。⑷消化系统:上腹不适、食欲减退等,偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸。4.禁忌症T1DM,有严重并发症或晚期B细胞功能很差的2型糖尿病M,儿童糖尿病,孕妇、哺乳期妇女,大手术围手术期,全胰腺切除术后,对磺脲类药物s过敏或有严重不良反应者等不适合磺脲类药物。 (二) 格列奈类药物 包括瑞格列奈 、那格列奈 ,前者是氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物,后者是D-苯丙氨酸衍生物。两者降糖效果基本相同,可降低GHbA1c 1~2%左右。 1.作用机制 与磺脲类药物类似,格列奈类药物的作用也是促进胰岛素的分泌。但是,格列奈类药物与磺脲类药物R1的结合部位与磺脲类药物不同,它与磺脲类药物R1的结合和解离速度更快、作用时间更短,加上格列奈类药物吸收速度更快,这些特点决定了格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。 2.临床应用 适用于治疗正常体重尤其以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者,也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。快速起效、作用时间短的特点方便不能固定进食时间的患者,餐前服药,不进餐不服药,根据进餐时间和次数调整用药。除磺脲类药物外,可与其它口服降糖药和胰岛素合用。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。虽然瑞格列奈的最大剂量为每天16mg,但每天三次,每次1mg已可达到最大降糖疗效的90%。 3.副作用 可能出现的副作用是低血糖,但严重低血糖的发生率比磺脲类药物低。不影响血脂,可增加体重。 二、双胍类药物 :包括二甲双胍、苯乙双胍。 上世纪50年代发明第一个双胍类药物,曾有三种药物应用于临床。目前临床主要使用二甲双胍 。因导致乳酸性酸中毒,大部分国家已禁用苯乙双胍(Phenformin,降糖灵),我国部分地区尚在使用。双胍类药物仅降低升高的血糖,不影响正常血糖,单独使用不会引起低血糖,故也称为抗高血糖药物。循证医学证明二甲双胍具有心血管系统保护作用,对肥胖/超重的2型糖尿病患者的作用更为明显。其降糖能力与磺脲类药物相当,单药降低空腹血糖3.3-4.4mmol/L(60-70mg/dl)、糖基化血红蛋白(GHbA1c)1.5%-2.0%。 1.降血糖的作用机制 虽然临床使用近50年,双胍类药物确切的降糖机制仍不明确。不同于磺脲类药物或糖苷酶抑制剂,它没有一个特定的靶细胞或靶酶。双胍类药物主要通过增强胰岛素在肝、肌肉组织的作用降低空腹和餐后血糖。降低血糖的同时降低空腹和餐后胰岛素水平,但不直接影响胰岛素的分泌。二甲双胍的作用还包括增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收等。 2.降糖外的作用 二甲双胍具有改善血脂异常的作用,与降糖及减轻体重无关。它可降低血甘油三脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。二甲双胍增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物1(plasminogen-activator inhibitor 1,PAI1)浓度、降低血小板的密度和聚集能力。这些作用可能是二甲双胍降低2型糖尿病患者心血管死亡率的重要原因。 3.临床应用 二甲双胍是肥胖/超重2型糖尿病患者的一线用药。但在非肥胖/超重的2型糖尿病患者也可作为初始治疗用药,因为二甲双胍对两者的作用机制和疗效相同。二甲双胍延缓糖耐量低减(IGT)向糖尿病发展,可用于IGT患者。二甲双胍可与其它口服降糖药或胰岛素联合应用。联用磺脲类药物治疗初发的2型糖尿病的疗效比单一用药好,也用于治疗磺脲类药物继发失效的2型糖尿病患者。与胰岛素合用,二甲双胍可减少1型或2型糖尿病患者的胰岛素用量,但国外不用于1型糖尿病的治疗。 为减少胃肠道副作用,初始剂量为每日三次,每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降,1至2周调整剂量。每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%。国内推荐最大剂量不超过每日2000mg,国外常用至每日2550mg(850mg,每日三次)、最大剂量每日3000mg。 4.副作用常见的副作用是轻度的胃肠道不适。减少初始剂量、逐渐加量、餐时或餐后服用可使大部分患者耐受。乳酸性酸中毒是致死性的副作用,可见于服用苯乙双胍的患者,使用二甲双胍罕见,除非伴随其它疾病。由于二甲双胍原型从肾脏排出、轻度升高的乳酸由肝脏有氧代谢,所以肝肾功能不全(异常的肝功能检查,或血肌酐在男性132μmol/L,女性124μmol/L以上,或肌酐清除率<70ml/min)、或心肺功能不全导致缺氧、或严重感染导致组织灌注不良、或酗酒、或有乳酸性酸中毒的病史、或需使用造影剂的糖尿病患者均不宜使用二甲双胍。二甲双胍单独使用不会引起低血糖,但酗酒时可发生。二甲双胍可增加胰岛素或胰岛素促分泌剂发生低血糖的机会。可能影响维生素B12的吸收,降低其血浓度,但罕见引起贫血。同时服用钙剂可增强B12的吸收,拮抗这种副作用。5.禁忌症:需要药物治疗的充血性心力衰竭、休克、严重肝病患者;肾功能下降:肌酐清除率<60ml/min,或血肌酐男性≥132umol/L和女性≥123umol/L;年龄≥80岁,除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用;长期酗酒者;静脉注射造影剂期间。 三、α-糖苷酶抑制剂。 临床使用的糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖(Acarbose)、伏格波糖(Voglibose)和米格列醇(Miglitol)。阿卡波糖主要抑制α-淀粉酶,作用于大分子多糖的消化过程,伏格波糖和米格列醇选择性抑制双糖水解酶(麦芽糖酶、蔗糖酶),作用于双糖分解为单糖的过程,但三者的降糖作用并无明显差别。糖苷酶抑制剂主要降低餐后葡萄糖水平,如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上,糖苷酶抑制剂的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖,不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和,效果持续,使用数年未发现疗效下降或失效的现象。单药治疗可降低空腹血糖1.4-1.7mmol/L、餐后葡萄糖2.2-2.8mmol/L、糖基化血红蛋白(GHbA1c)0.7%-1.0%。 1.作用机制 糖苷酶抑制剂的作用部位均在小肠上段。可逆性(竞争性)抑制小肠上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶(麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶),延缓α-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖,从而减慢葡萄糖的吸收速度,使餐后血糖高峰低平,降低餐后血糖。抑制作用是可逆性的,持续约4-6小时,所以必须在每餐进食第一口时服用。α-糖苷酶对葡萄糖的吸收过程没有影响。 糖苷酶抑制剂对空腹血糖无直接作用,但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用,改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。此外,糖苷酶抑制剂也可轻度升高胰升糖素样肽1(GLP-1)的浓度,但对胰岛素的分泌和血糖的降低作用有限。 2.临床应用 餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者,是单独使用糖苷酶抑制剂的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者,可与其它口服降糖药或胰岛素合用。 国内外大规模的临床研究发现阿卡波糖治疗糖耐量低减(IGT)患者,可延缓或减少2型糖尿病的发生。国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT的餐后高血糖。 炎症性肠病、血肌酐大于177μmol/L(2.0mg/dl)的糖尿病患者均不适合使用糖苷酶抑制剂。 小剂量开始,逐渐加量可减少副作用。阿卡波糖开始剂量25mg,每天一到二次,2-4周增加25mg,直至血糖良好控制或到最大剂量100mg,每天三次。米格列醇25mg,每天三次,4-12周增至最大剂量100mg,每天三次。伏格波糖0.2mg,每天一次,最大剂量0.3mg,每天三次。 3.副作用 ⑴胃肠道副反应:最常见,腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应发生率约30%,可随治疗时间的延长而减弱,大多二周后缓解,极少患者因此而停药。小剂量开始、缓慢增加剂量可减少副作用的发生。出现胃肠道副反应是因为糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的水解和吸收,部分碳水化合物到达结肠,经细菌发酵,肠道酸性物质、氢气和二氧化碳增多。随着治疗时间的延长,小肠下段的α-糖苷酶活性逐渐被诱导升高,到达结肠的碳水化合物减少,副作用减轻。 ⑵肝功能异常:早期临床研究发现极少部分使用阿卡波糖的患者出现可逆性肝功能异常,机制不明。新近的研究显示阿卡波糖对合并慢性肝病的糖尿病患者同样有效,使用最大推荐剂量并不影响肝转氨酶水平。 单独使用糖苷酶抑制剂不会引起低血糖。当与磺脲类药物、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖,只能用葡萄糖口服或静脉注射,口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4.禁忌症:有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 ;SCr > 2.0 mg/dl(167umol/L);妊娠期和哺乳期。 四、 胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类。 噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones,TZD,或格列喹酮类)是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物,故称为胰岛素增敏剂。早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰,目前临床应用的包括罗格列酮和匹格列酮。TZD降低空腹和餐后血糖的同时,降低空腹和餐后胰岛素水平,可能具有独特的心血管保护作用。罗格列酮和匹格列酮两者降糖能力相似,降糖疗效较二甲双胍和磺脲类药物略低,单独使用时可降低空腹血糖2.4-4.4mmol/L、HbA1c 0.5%-1.9%。 1.降糖作用机制 TZD作用于肌肉、脂肪组织,改善胰岛素抵抗,减少内源性葡萄糖生成。 2.非降糖作用 TZD可能具有心血管保护作用。表现为降低血压、增加心肌血流、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、减少血管壁炎症、抑制血管平滑肌细胞增殖、以及减少颈动脉内膜中层厚度等。所有的TZD均增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度的浓度。增加的LDL-C主要是从小而致密的LDL转化为大而松散的LDL颗粒,后者致动脉粥样硬化的能力较小。相反,增加的HDL-C是更为致密、但保护作用较弱的HDL3亚组成分。最终对动脉粥样硬化的影响目前尚不清楚。TZD可减少尿微量白蛋白排泄。TZD可改善胰岛素抵抗,可用于治疗多囊卵巢综合症。 3.临床应用 适用于胰岛素抵抗为突出表现的2型糖尿病患者,即肥胖/超重的2型糖尿病患者。 TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类药物,但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善磺脲类药物继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的2型糖尿病患者时,TZD在进一步降低血糖的同时,减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物,二甲双胍的主要作用部位是肝脏,而TZD则是骨骼肌,两者合用显示良好的效果。 推荐剂量是罗格列酮每天4-8mg,匹格列酮15-45mg,进餐时服用。由于通过激活核受体,增加蛋白质合成起作用,故TZD显示降糖作用需较长时间,一般2-4周开始起效,在6-12周出现明显疗效。 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。4.副作用⑴水肿、水潴留:TZD常见的副作用。轻中度水肿的发生率约3-4%,与胰岛素合用则增至15%。水肿可能与增加某些血管内皮生长因子,导致血管壁通透性升高有关。水肿对利尿剂的反应因人而异,大多效果欠佳。水潴留的机理不清楚。TZD治疗中常出现体重增加,与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布,增加的脂肪主要积聚在皮下。 ⑵虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性,但TZD的早期产品曲格列酮曾引起肝损害,故在TZD使用前后应定期检查肝功能。 5.禁忌症:⑴慎用或禁用于心功能不全的患者,尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。以最小有效剂量开始,逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。⑵严重肝病。 五、胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂和DDP-IV抑制剂1.胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂胰高血糖素样肽- 1 ( GLP- 1) 是一种肠促胰岛素, 主要由空回肠和盲肠的 L 细胞分泌,其与胰高血糖素样肽- 1 受体结合以后,具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用,其次是能够保护胰岛细胞,以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。从而避免传统糖尿病药物治疗中常存在的低血糖症和体重增加的副作用。艾塞那肽( 商品名百泌达) 是首个上市的 GLP- 1 受体激动剂。可用于口服磺酰脲类或双胍类药物治疗血糖控制不理想的 2 型糖尿病。从大毒蜥唾液中分离得到, 皮下注射2. 1 h 后达血药峰浓度,血浆半衰期达2. 4 h, 主要经肾脏代谢。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用,单独使用无明显导致低血糖发生的风险。因此, 更适用于肥胖的糖尿病患者。艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应,如恶心,程度多为轻到中度,主要见于刚开始治疗时,随治疗时间延长逐渐减少。艾塞那肽 LAR 是艾塞那肽长效制剂, 目前在美国和加拿大已经进入临床研究, 每周皮下注射1 次 。一项临床研究表明,每周一次艾塞那肽LAR 能够显著降低口服二甲双胍或饮食运动控制无效患者的糖化血红蛋白、血糖和体重。2.二肽基肽酶- IV抑制剂(DPP-IV抑制剂)二肽基肽酶- IV( DPP- IV) 是一种以二聚体形式存在的高特异性丝氨酸蛋白酶, 可特异性识别 GLP- 1 的 N 末端, 并从此处切除二肽使 GLP- 1 失活, 因此相关研究人员对 DPP- IV酶小分子抑制剂进行了重点研究。西格列汀( Sitagliptin, 商品名捷诺维) 是首个上市的 DPP- IV抑制剂, 于 2006 年 10 月获美国 FDA 批准上市, 单用或与传统抗糖尿病药物合用治疗2 型糖尿病。具有较高的口服生物利用度( 87%) 及较长的血浆半衰期( 8 ~ 14 h) , 代谢稳定性也较高。 每日口服西格列汀100 mg, 24 h 内 DPP- 4 抑制率超过 80%, 主要以原药形式( > 84%) 经肾脏排出体外。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险,不增加体重。西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。GLP-1类似物与DPP-Ⅳ抑制剂都是新型降糖药,已在我国上市。有多方面的降糖作用机制,降糖作用中等,GLP-1类似物有降低体重作用,有独特的优点。但由于上市时间较短,尚无大型循证医学研究结果,其长期不良反应有待观察。表2 目前临床使用的抗糖尿病药物收益和风险对比药物优势劣势二甲双胍降低体重、价廉可能改善脂质谱胃肠道副反应磺脲类广泛使用疗效明确体重增加低血糖噻唑烷二酮类持久血糖控制体液潴留, 充血性心衰体重增加格列奈类作用时间短体重增加需频繁给药胰岛素疗效肯定无肝肾毒性注射痛苦体重增加低血糖α-葡萄糖苷酶抑制剂不影响体重不引起低血糖常见胃肠道副反应3 次/天DPP-4 抑制剂不影响体重较贵GLP-1 拮抗剂降低体重注射, 常见胃肠道副反应较贵六. 2型糖尿病口服药物选择原则及路径 2型糖尿病是一种进展性的疾病,随着2型糖尿病的进展,血糖有逐渐升高的趋势,控制高血糖的治疗强度也应随之加强。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症,该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标则可加用胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂(二线治疗)。不适合使用胰岛素促分泌剂者或a糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药物间的联合治疗。 二种口服药物联合治疗控制血糖不达标者可加用胰岛素治疗(每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素)或采用三种口服药物间的联合治疗。GLP-1 受体激动剂也可以被用于三线治疗。 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物)。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
1.吸烟吸烟可能诱发和加重突眼,增加甲亢复发概率,因此所有Graves甲亢患者都应该远离吸烟(包括二手烟)。2.吃甲亢未控制稳定时消耗大,应加强营养,注意休息,控制稳定后体重会有一定程度恢复,应视个人情况控制体重;碘摄入过量有诱发各种甲状腺疾病的风险,但目前没有足够证据证明严格限制碘的摄入有助于Graves甲亢的控制,所以发现甲亢后吃盐不过咸足矣,无碘盐不是必需,少量吃海鲜也是问题不大的,尤其孕期甲亢女性不可严格限碘,碘对胎儿发育至关重要。3.药物不良反应抗甲状腺药物常用两种,甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶,可能发生的不良反应类似;皮肤瘙痒:最常见,轻者用药控制可缓解,一般不用停药,严重瘙痒和皮疹方考虑停药;粒细胞减少:发生率约为5%,用药往往可恢复,白细胞<3.0X109/L或粒细胞<1.5X109/L时应停药治疗,严重粒细胞缺乏(粒细胞<0.5X109/L)少见,约1/300,可表现为突然出现的咽痛、畏寒、发热;中毒性肝炎:罕见,1-2‰,丙硫氧嘧啶片肝损害的风险比甲巯咪唑稍微高一些,但甲亢本身可引起转氨酶升高,轻微的转氨酶升高一般用药治疗、控制甲亢后即可恢复;ANCA相关性小血管炎:罕见,多发生在长期使用丙硫氧嘧啶治疗的女性;总之,抗甲状腺药物目前认为严重不良反应发生率很低,轻度不良反应多为一过性,用药后一般都可以恢复,使用很安全,基于不良反应发生率,指南推荐一般成人首选甲巯咪唑(孕期前三个月首选丙硫氧嘧啶)。4.多久复诊复查复查指标有助于及时调整用药,甲亢早期药物调整较频繁,至少需每月复查一次甲功,未及时减药可能导致甲状腺肿大加重,稳定后可视情况1-3月复查一次;若有咽痛、畏寒、发热等,应尽快就诊排除粒细胞缺乏症;若有恶心、胃口变差、皮肤眼睛变黄,也应就诊排除肝功能损害。5.什么时候可以停药甲亢用药至少需要1-2年以上,用药时间越长,甲亢复发风险越低;甲亢的停药时机:应该在甲功控制正常较长时间后,同时促甲状腺素受体抗体接近或恢复正常。6.怀孕时机最好在甲功正常,促甲状腺素受体抗体水平不高时计划怀孕,以减少对胎儿的不良影响。能在甲亢治愈停药后怀孕最佳。7.能否哺乳甲亢患者可以正常哺乳,对胎儿无明显影响,指南推荐哺乳期首选甲巯咪唑治疗,甲巯咪唑在哺乳后服用。甲亢药物可以进入乳汁,但研究发现对婴儿甲状腺功能无明显影响。本文系陈思永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
陈医生在临床工作中发现,很多女性在怀孕后出现类似甲亢的甲功改变,虽然不是真正的甲亢,但经常被误诊为甲亢,错误地用药治疗,甚至进行人工流产。其实,女性怀孕后胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素(β-HCG)有微弱的促甲状腺激素作用,1-3%的人在3个月左右检测甲状腺功能出现轻微甲亢改变,甚至伴有消瘦、剧吐等,但随着孕期增加,可以自行恢复正常,这种情况是生理性的(我们称为妊娠甲亢综合征),目前认为不会对胎儿和母亲有不利影响,因此是不必处理的。误诊为甲亢将导致不必要的药物使用,增加胎儿致畸风险,而漏诊甲亢同样增加胎儿的健康风险,因此,此时的鉴别诊断显得尤其重要,尤其体现医生医疗水平。哪些资料对鉴别诊断最关键详细的病史和必要的检查最关键,孕前没有甲亢病史、促甲状腺激素受体抗体检查阴性提示很可能不是真正的甲亢。具体仍然需要内分泌科医生全面分析。若确诊甲亢,没有控制好会有什么危害怀孕期间若甲亢控制不好,可一定程度上增加流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产、孕妇心衰等风险。怀孕期间甲亢该用什么药若确诊甲亢Graves病(即通常所说最常见的甲亢),无论既往诊断还是新发现,药物治疗选择都很有讲究:备孕开始至妊娠16周,首选丙硫氧嘧啶;妊娠16周后,首选甲巯咪唑。普萘洛尔和美托洛尔在甲亢症状明显时短期使用也是比较安全的。这些药物安全吗,对母亲和孩子有副作用吗不存在绝对安全无副作用的抗甲状腺药物,所以甲亢治愈停药后再怀孕是最安全的,但怀孕期间甲亢不治疗危害更大。同时,所谓副作用也不是一定发生的,而是小概率发生的情况。甲巯咪唑对胎儿的不良反应风险主要在前三个月,可能引起头部皮肤、鼻孔和食管的发育不良,三个月后则不明显,而丙硫氧嘧啶这方面相对安全,因此孕16周内首选丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶对母亲肝损伤的风险较甲巯咪唑轻微高一些,极少数人可以有较明显肝损害,因此孕16周后推荐首选甲巯咪唑。确诊甲亢Graves病后,进行药物治疗利远大于弊,无论对胎儿还是母亲都一样,必须果断治疗。本文系陈思永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病患者完全“戒”水果是不适宜的,因为水果中含有大量的维生素、纤维素和矿物质,这些对糖尿病人是有益的;但水果所含的葡萄糖又是糖友所惧怕的。其实水果不是洪水猛兽,糖友也是可以开心“享受”水果大餐的。 一般说来,血糖控制平稳的糖友(空腹血糖6mmol/l,餐后2小时血糖在8mmol/l以下,年迈患者可放宽标准:空腹血糖小于8mmol/l,餐后2小时血糖小于10mmol/l), 可以选用含糖量低、升糖指数低的水果。对于一些血糖高、病情不稳定的患者只能选用含糖量在5%以下的蔬菜、水果,例如 西红柿、黄瓜等。 糖尿病患者选择水果的依据主要是根据水果中含糖量及淀粉的含量,以及各种不同水果的血糖指数而定。每100克水果中含糖量少于10克的水果,包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等(具体大家可以参考升糖指数表或食物能量表)。 吃水果的时间最好选在两餐之间,饥饿时或者体力活动之后,作为能量和营养素补充。通常可选在上午9点半-10点半左右,或者晚睡前1小时左右。不提倡餐前或饭后立即吃水果,避免一次性摄入过多的碳水化合物,致使餐后血糖过高,加重胰腺的负担。 每个人的具体情况不同,每种水果对血糖的影响也不尽相同。建议家中有血糖仪的患者在吃水果之前,以及吃水果后2小时测一下血糖,血糖在8mmol/L以下就好,并以此方法摸索各种水果的每次食用量,慢慢的您就把握好进食量了。
什么是妊娠糖尿病?李玲:说起妊娠糖尿病这个话题还蛮复杂的,妊娠这两个字大家都容易理解,就是怀孕期间和糖尿病沾边的都叫妊娠糖尿病。但是它的内涵实际上有不同的含义,一种就是原来没有糖尿病,怀孕以后发现了糖
1. 什么是甲状腺结节?甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节,是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%~7%,而超声检查可以发现20~76%的受检者有结节。女性较男性多见(4:1),中老年较青少年多见,因此中年以后的女性经超声检查发现甲状腺结节相当多。其实结节只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。甲状腺结节有良性及恶性之分,但却没有特异的临床表现,有的良性结节生长较快有些象恶性肿瘤,而有的恶性肿瘤生长缓慢又类似良性结节。因此,要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查,还需要结合病史、体检、化验检查,甚至病理检查才能判断。当然,客观地说,绝大多数甲状腺结节是良性的,恶性仅占5%。而且即使是恶性甲状腺结节,其侵袭性也比肺癌等小得多。所以一旦发现有结节,不必恐慌,千万不要草木皆兵。2. 为什么会长甲状腺结节?甲状腺结节的病因复杂,目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入等因素有关。辐射接触史是甲状腺癌的一个重要致病因子,儿童期接受照射剂量10~1000rad的个体,甲状腺癌的发病率较高。自身免疫性甲状腺炎患者易发甲状腺结节。除家族性髓样癌以外,目前并没有证据表明其它甲状腺癌有遗传性,仅有约7%的甲状腺乳头状癌患者可能有家族遗传倾向。严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿,但碘摄入过多同样会引起多种甲状腺疾病,如甲状腺功能异常和甲状腺结节。3. 甲状腺结节会影响健康吗甲状腺结节是否影响健康,取决于结节的病理性质、大小、生长方式和功能。所谓的病理性质,简而言之就是通常人们常说的良性或恶性,当然这只是大的分类,细分每个大类中还有不少小类;总的来说恶性会危害我们的健康,而良性至多会引起某些不适症状。炎症性的结节,如亚急性甲状腺炎会有发热和颈部疼痛的症状;如果结节过大或者呈侵袭性生长,则可能会压迫食管、气管、神经,导致吞咽困难,呛咳,呼吸困难和声音嘶哑等相应的症状;如果结节能够自主分泌甲状腺激素,那就会出现心慌、怕热、多汗、善饥、消瘦等甲亢的相应症状;如果合并了甲状腺机能减退,那就可能出现畏寒,浮肿,记忆力减退等表现;如果甲状腺结节发生坏死出血,颈部肿块会突然增大并可引起疼痛。当然,绝大多数的良性结节不引起任何主观不适症状,可以与您和平共处。4. 怎样能发现甲状腺结节?体检时医生对颈部的触诊是甲状腺结节的主要检出方法,也是最简单方便的方法。但是体检存在一定的局限性,因为触诊只能发现较大的或者表浅的结节,而检查者的经验对结节的检出率也会有影响。如果结节的位置较深,或者结节较小,质地与腺体的差别不明显,那么单凭触诊很可能会漏诊。B超有理想的分辨率,可检出直径2mm的微小结节,提高了甲状腺结节检出的灵敏度。B超不仅能提供结节的大小、质地、边界、钙化情况和血流信号等重要的信息,而且无创、快捷,价格也不贵,因此既可以作为结节的诊断依据,也可用来随访结节的生长情况。CT和MRI检查对甲状腺结节的诊断价值并不优于超声检查,因此不常规使用,仅当结节位于胸骨后不能被经颈超声发现时,或需要了解结节与周围组织的关系时才考虑使用。因为甲状腺含碘,与周围组织具有天然的对比度优势,通常CT平扫即可获得清晰影像;由于含碘造影剂可能会对甲状腺功能造成影响,因此对合并甲状腺功能异常的结节患者应避免增强扫描,只在必要时采用。5. 发现甲状腺结节后应该怎么办?发现甲状腺结节后应该去内分泌专科医生那儿就诊。详细的病史询问有助于对结节性质的判断。如有甲亢症状的结节可能是高功能腺瘤,或是亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎早期;伴有甲减的结节,一般为亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎后期,或木性甲状腺肿;童年有颈部放疗史的结节,或非甲状腺肿流行区儿童的甲状腺结节恶性的几率大;有甲状腺癌家族史的结节恶性比率高;多年存在的结节短期内无痛性明显增大时要考虑恶变的可能。发现结节后还应做一些必要的生化检查,包括甲状腺功能、自身抗体及肿瘤标志物的测定。大多数结节患者甲状腺功能在正常范围,伴有TSH异常者的结节恶性可能性小。甲状腺特异抗体TRAb、TPOAb、TGAb对甲状腺炎的诊断有意义,对良恶性鉴别无特殊意义。降钙素和癌胚抗原在甲状腺髓样癌中会升高。高分辨率超声检查发现甲状腺结节的敏感性高,但判断良恶性的特异性并不高。6. 哪些情况应该进行细针穿刺细胞学检查?从经济及效益等方面考虑,目前区别甲状腺结节良性或恶性的最好方法是超声引导下的甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(FNA)。但那么多甲状腺结节病人并不能都做FNA检查,FNA检查主要是对直径≥1厘米的结节以及结节虽不很大但有以下情况者:①以前头颈部曾做过放射治疗;②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史;③年龄<20岁或>70岁;④男性;⑤结节长得快;⑥结节硬而且边缘不清;⑦结节固定不动;⑧有颈淋巴结肿大;⑨有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。7. “冷结节”并非甲状腺癌的同义语大部分甲状腺恶性肿瘤的131碘摄取率降低,同位素扫描(ECT)的结果为“冷结节”。但“冷结节”并不是恶性肿瘤的同义语,“冷”仅仅意味着摄碘能力明显降低。结节摄碘能力降低的原因很多,比如甲状腺囊肿,囊性结节中充满囊液,腺上皮细胞极少,ECT自然会表现为“冷结节”。另外,ECT之前的准备工作也会影响到检查结果。检查前两个月内如果吃过海产品(如海带、海蜇、紫菜、苔条等)、使用过碘酒、服用过优甲乐、甲状腺片等药物;两周内吃过海蟹、贝壳类食物,一周内吃过海鱼、海虾、海蜒等食物,都会影响同位素碘的吸收,从而导致ECT的结果为“冷结节”。据统计,在所有的“冷结节”中,大约只有8%最后被病理证实为恶性肿瘤,90%以上的“冷结节”都是良性的,因此大可不必见“冷结节”色变。同位素扫描还可以观察到胸骨后甲状腺肿和异位甲状腺的位置、追踪甲状腺癌的转移灶、判断甲状腺癌复发情况、鉴别颈部肿块是否来源于甲状腺,或与甲状腺的位置关系,对甲状腺结节的诊断有一定的辅助作用。8. 甲状腺结节细针穿刺会导致肿瘤扩散吗?不会。甲状腺结节细针穿刺选的用具是极细的针,穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便,组织损伤小,安全经济,诊断迅速,一般半小时即可作出诊断,是术前甲状腺结节良恶性鉴别的金标准,也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断的有效方法。细针穿刺采取抽吸取材,吸取的组织由于负吸而藏于针芯中,不会漏出而污染其他层次的组织,无肿瘤扩散之虞。甲状腺结节细针穿刺运用至今,未见有针道种植肿瘤的报道,因此不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。9. 良性甲状腺结节有哪些治疗方法?并不是所有的甲状腺结节都需要治疗,前面提到的那些检查,可帮助医生区分哪些结节需要治疗,哪些并不需要干预治疗,仅随访观察即可。治疗的方法主要有以下几种:药物、手术、同位素、无水酒精注射。当然治疗方案的选定要根据具体的情况,有时还会进行调整,比如最初仅定期随访观察的患者可因结节生长迅速或出现钙化,而后又需接受手术治疗。最后的治疗方案是在权衡利弊,并与患者进行充分沟通后制定出的。10.甲亢或甲减伴有结节怎么办?甲状腺结节伴发甲状腺功能异常的情况不少见。有些是因结节直接导致的,好像母子关系:如高功能腺瘤、结节性甲状腺肿的后期;但更多的则只是伴随的状态,好像姐妹关系:比如桥本甲状腺炎所致的甲减,或Graves’甲亢伴有结节。如果是母子关系,若将结节去除,功能异常自然也得到了纠正。对于高功能腺瘤,手术和同位素治疗都能起到一举两得的治疗效果。如果是姐妹关系,那就需要分别治疗,桥本致甲减的患者需选用甲状腺激素纠正甲减,而甲亢患者应先用抗甲状腺药物控制甲亢,甲亢控制后如果结节需要手术再行手术治疗。11.哪些结节适合甲状腺素抑制治疗?简言之,介于手术和随访间状态的结节适合甲状腺素抑制治疗。经验证明,甲状腺素对较大结节无抑制效果,因此甲状腺素抑制治疗应选择体积不大,直径小于2厘米的结节。对原本不大,但在随访中观察到有增大趋势的结节,可采用甲状腺素抑制治疗,这不仅是一种治疗手段,还可通过观察治疗后结节的反应间接判断结节的性质。若在抑制治疗过程中结节仍继续增长,可作为恶变可能的间接依据,因为较小结节细针穿刺等直接检查实施起来会有难度,而此时间接依据也就变得更为重要了。12. 哪些患者不适合甲状腺素抑制治疗?甲状腺结节的抑制治疗需要患者服用超过生理需要剂量的甲状腺素以造成人为的高甲状腺素血症,从而抑制垂体分泌促甲状腺素(TSH),而TSH是可能导致甲状腺肿大和肿瘤生长的关键激素。由于超生理剂量的甲状腺激素可引起心率加快,心肌耗氧量增加,骨钙丢失等,因此不适用于原有心动过速、快速心律失常、冠心病、高血压、严重糖尿病、骨质疏松、失眠及更年期妇女和老年患者,因为服药后原有症状都会有不同程度的加重。TSH水平原本就很低的患者不适用,因为这些患者的TSH往往不是引起甲状腺结节的病因,因此抑制治疗没有必要。垂体TSH瘤导致的甲状腺结节虽然TSH较高,但甲状腺素抑制治疗是无效的,而且会加重甲亢症状,应采取垂体瘤切除术或伽马刀治疗。13.哪些结节需要手术呢?需要具体情况具体分析。建议手术治疗的情况如下:1.对于增长迅速、高度怀疑恶性、穿刺证实恶性者;2. 结节较大、有压迫症状、非手术治疗效果效果欠佳者; 3.合并甲亢的结节。14.甲状腺结节患者在饮食方面需要注意些什么?需要具体情况具体分析。首先需要明确甲状腺结节的原因和分类,根据甲状腺结节的不同情况采取相应的饮食方案。如果Graves'甲亢伴发甲状腺结节,需要严格忌碘饮食,食用无碘盐,禁食海带、紫菜、海鱼等海产品;如果是桥本甲状腺炎伴发结节,无需严格忌碘,但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生,加重甲状腺细胞的破坏,因此不主张过度食入大量海产品;如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤,也需要严格忌碘,因为碘是甲状腺激素的合成原料之一,碘的摄入也会增加甲状腺激素的合成,使甲亢的症状加重。如果是无功能结节,也就是说对甲状腺功能没有影响,饮食上无需忌碘。建议少食用萝卜、卷心菜等食物,因为目前研究发现这两种食物会促进甲状腺结节的长大。15.甲状腺癌有哪几种?乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌、鳞癌、淋巴瘤。16.甲状腺癌的治疗方法有哪些?主要治疗方法有手术治疗、内分泌治疗、放射治疗、化学治疗。甲状腺癌一旦确诊首选手术治疗。术后需进行内分泌治疗,即服用甲状腺激素进行抑制替代治疗,并且随访甲状腺功能和甲状腺球蛋白,预防甲状腺癌的复发。对有转移的甲状腺癌,术后可采用放射性131碘消融治疗,以消除残余甲状腺肿瘤细胞,预防肿瘤的转移或复发。内科治疗甲状腺肿瘤的药物目前国内还未普遍使用。17.甲状腺肿瘤会遗传性吗?目前有明确遗传倾向的甲状腺肿瘤只有一种,即甲状腺髓样癌,是来源于分泌降钙素的C细胞的恶性肿瘤,恶性程度较高。呈常染色体显性遗传,患者可仅有甲状腺髓样癌,也可同时有甲状旁腺瘤和肾上腺嗜铬细胞瘤,并可有甲状旁腺机能亢进或高血压的临床表现,后者被称为多内分泌腺瘤病2型。致病基因为RET原癌基因,目前已可行基因诊断,并可根据基因型进行危险分层,确定不同的治疗策略。
1、什么是甲减?请普及甲减相关知识?答:甲减的全称是甲状腺功能减退症,指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。常出现怕冷、出汗减少、皮肤干燥、表情迟纯、心率减慢、食欲不振、大便干燥及疲乏无力等临床变现。临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性多见,随年龄增加患病率上升。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病;起于亲春期发育前儿童者,称幼年型甲减;起病于成年者为成年型甲减。重者可引起黏液性水肿,更为严重者可引起黏液性水肿昏迷。2、甲减会遗传吗?答:甲减多为自身免疫性疾病,自身抗体是在后天环境中形成的,前提是抗原入侵。但为什么有些人细菌病毒感染后产生抗体,有些人不会呢,说明存在一定的遗传易感性,即某些人对某些抗原特别敏感,一旦接触就会产生抗体。这个遗传易感性可能会遗传。(注意不是遗传疾病,而是对抗原的敏感性)。更进一步,甲减是一种多基因疾病,其遗传易感性以及发病是由多个基因位点共同决定的,这就有概率问题。比如50个基因与该易感性有关,只要传下35个基因,子代就发病。假设母亲有病,带36个基因,她传给子代一半18个基因,父亲没病,小于35个基因,如传下17个基因,子代就有18+17=35个易感基因,就容易发病。如父亲传下16个相关基因,子代就有18+16=34个易感基因,就不发病。所以是否遗传还很难说,其遗传概率尚待进一步的研究。3、如何治疗甲减,怀孕期间治疗的注意事项有哪些?答:甲减治疗:总的原则,甲减治疗采用替代治疗。替代量多少,需要根据甲减的程度及其患者本身的情况,个体化治疗。轻度甲减,一般无需特殊治疗,可以采用饮食疗法,适当吃些海产品,补充生产甲状腺激素的原料碘,从而达到治疗的目的(这适用于抗体不高的患者);而中、重度甲减,必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异,年轻患者要定期复查甲状腺功能,根据指标,调整用药,一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml,最佳范围1-2。老年患者不要求补太多,只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆,需要终身替代治疗。妊娠期注意事项:半年内未经同位素治疗的甲减患者在甲功正常后可怀孕。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能,及时调整药物剂量,确保胎儿和母体平安。甲功中最重要的是FT4,因为只有Ft4能过胎盘,供给胎儿发育需要。Ft3、TSH不能通过胎盘,所以只是矫正指标。妊娠母体Ft4的要求是调整到正常中线或以上,确保胎儿发育有足够的Ft4,这就要求TSH低于2.5。尤其是怀孕的最初的3个月,是胎儿神经系统发育的关键时期。由于Ft4是总T4的0.02%,测定误差大,要靠TSH来矫正。Ft4与Ft3中只要有1个升高,TSH就降低;如果TSH高,就代表着Ft3/Ft4一个也不高,虽然Ft4测定值可能是在正常范围中。妊娠期替代的甲状腺激素必须是纯的T4(如优甲乐-左旋T4),不建议选甲状腺片,因为甲状腺片是动物甲状腺晒干磨粉,它既包含T4,也包含T3。T3补充多了,TSH就会下降,掩盖了Ft4不足的现象。另外怀孕期间,总T3总T4会升高,因为TBG(甲状腺结合球蛋白)怀孕时会升高。怀孕时总T4是未怀孕时的1.5-2倍。怀孕6-7个月后,随着胎儿发育长大,所需的Ft4量也逐步增多,这时补充的优甲乐(L-T4)量也要逐步增加,确保TSH在2.5以下。所以必须每月查甲功。4、有哪些症状表明得了甲减,能否自检?答:甲减是可以自检的。当出现以下十个症状时考虑应甲减可能,建议到医院就诊:容易犯困,体力和精力都很不足;思维迟钝,注意力很难集中,记忆力下降;体重增加;皮肤干燥;指甲变得很脆,灰白,易折断;常常觉得冷;情绪容易低落抑郁;容易便泌;感到肌肉和骨骼僵硬疼痛,手感到麻木、血压增高或心跳变慢;胆固醇水平增高;等等5、如何预防甲减,比如从饮食,医药等方面?答:呆小症的病因预防:地方性的呆小症,胚胎时期孕妇缺碘导致母体甲状腺激素生产不足,胎儿得不到充足的供应是发病的关键。孕妇没有其他抗体阳性,单纯缺碘,可以补碘(多吃含碘食品)--对轻度患者,或补充成品(优甲乐,L -T4)--轻重中度都可以。散发性的呆小症,多由孕妇患的某些自身免疫性甲状腺疾病引起,明确病因进行预防。甲亢母亲妊娠期服用抗甲状腺药物尽量避免剂量过大,防止甲减产生,必要时可考虑加用优甲乐,保持TSH在2.5以下,最好1-2之间。并避免其他致甲状腺肿的药物。甲减的母亲妊娠期间优甲乐必须补足,保持TSH在2.5以下,尤其在怀孕头3个月内。饮食上是否需要补碘,就要看甲减的原因。如是甲亢用同位素治疗后出现的甲减,怀孕期间TRAb仍然阳性的孕妇,就要忌碘饮食。毕竟胎儿需要的主要是母体造好的成品甲状腺素(FT4)而不是碘元素。否则容易造成甲亢复发,或优甲乐需要量波动大,不宜控制。如其他原因造成的甲减,TRAb阴性,就不忌碘。成人甲状腺功能减退的预防:及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病,比如桥本甲状腺炎,即使当时甲功正常,由于抗体仍阳性,会继续破坏甲状腺,最终导致甲减,所以要调整免疫,降抗体,早日消除破坏甲状腺的因素。比如亚甲炎,病毒破坏导致大量甲状腺滤泡破裂,会疼痛,同时部分患者最终导致甲减。所以在治疗过程中,除了对症止痛以外,要早用激素,稳住甲状腺细胞膜,减少破损,防止以后的甲减产生。另外还得治本,消炎抗病毒,祛除抗原,从源头减少免疫反应。对手术治疗甲状腺疾病或放射性131碘治疗甲亢引起的甲减,由于手术切除或同位素破坏部分甲状腺滤泡(就像生产甲状腺激素的工厂),残存的甲状腺不足以生产足够的激素供机体正常使用,需要外源的甲状腺激素(优甲乐,L-T4)替代补足。所有中度或以上的甲减都需要终生优甲乐替代。6、得了甲减之后生活饮食方面需要注意些什么?答:甲减的发生与饮食营养有很大关系。1 补充适量碘(海带、紫菜,可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘),忌用生甲状腺肿物质(如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等)。需要注意的是,对于甲亢同位素治疗后的甲减,TRAb还阳性,就得忌用碘;桥本甲状腺炎患者在服用高碘食品后会出现抗体的增多,所以不忌碘,但也不鼓励多吃。2.供给足量蛋白质(蛋类、乳类、各种肉类、鱼类;植物蛋白可互补,如各种豆制品、黄豆等)。3 限制脂肪和富含胆固醇(奶油、动物脑及内脏)的饮食。4 供给丰富维生素。7、得了甲减是否可以怀孕?答:得了甲减,只要补足(甲状腺功能正常)就能够怀孕,在怀孕期间也要一直补充足够量的甲状腺激素,而且需要每月监测甲功,因为随着胎儿的长大,所需要的Ft4也逐月增多,甲功每月在变,需要及时调整。甲减,甲状腺素合成不足,机体就不易受孕。即使怀孕,由于甲状腺激素是生长发育所必需的,孕早期不足就会造成胎儿神经系统发育障碍,导致呆小症;孕后期甲减,胎儿的生长发育迟缓。所以甲减要怀孕,前提是补足甲状腺激素。补足了,就与正常人一样。8、得了甲减能完全自愈吗?答:甲状腺滤泡细胞就是生产储存甲状腺激素的工厂车间,各种原因导致的甲状腺的破坏,如手术后甲减(手术切除部分甲状腺组织),同位素后甲减(放射性破坏部分甲状腺组织,不开刀的手术),桥本甲状腺炎(抗体破坏部分甲状腺组织),亚甲炎(病毒破坏部分甲状腺组织),都导致生产甲状腺激素的工厂车间减少了。被破坏的甲状腺滤泡是不可逆的,只能靠剩下的代偿。如破坏得少,残存的甲状腺细胞能代偿,甲功还能正常。破坏多了,即使代偿,残存的甲状腺拼命生产,也不足以替代,甲功就显示甲减,就需要外援的甲状腺激素终生替代。甲亢抗甲状腺药物过量导致药物性甲减,药物减量就恢复。因为药物并没有破坏甲状腺细胞(工厂车间),只是抑制甲状腺激素的合成(让机器转的慢一些,生产少一些),药物减量,生产就恢复,所以药物性甲减是可逆的。9、甲减和甲亢的主要区别?答:甲亢是多种病因使甲状腺功能增高、分泌甲状腺激素过多所致临床综合征。甲减是由多种病因引起甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足所致全身性内分泌疾病。临床表现甲亢甲减代谢高代谢症状群:疲乏无力、体重减轻、怕热多汗、皮肤温暖湿润、常有低热低代谢症状群、面容及皮肤:怕冷、少汗、低体温、纳差、体重增加。颜面虚肿、舌大声嘶,毛发稀少、眉毛外1/3脱落,皮肤干燥精神神经系统激动、多言多动、烦躁失眠、手平伸细震颤。腱反射活跃疲乏、嗜睡、淡漠、行动迟缓、智力记忆力减退。抑郁或多虑,腱反射迟钝心血管系统心悸、气促、活动后加剧心动过缓,心排减少,心音低弱消化系统食欲亢进,大便次数增多,可有肝功能损害纳差、便秘、腹胀运动系统肌肉软弱无力,少数可出现周期性麻痹生殖系统女性月经减少、闭经,男性多阳痿、偶见乳房发育女性月经过多、闭经、不孕、可有溢乳,男性阳痿、不育水肿皮肤对称性黏液性水肿,好发于胫前。粘液性水肿昏迷实验室检查甲亢甲减基础代谢率增高减低摄碘率增高减低T3/T4增高减低TSH减低增高10、甲减患者可以哺乳吗?答:甲减患者可以哺乳,对婴儿影响不大。甲状腺激素通过乳汁的量极少,而且优甲乐替代只是替代到甲功正常水平,产后可正常哺乳。一般甲减患者怀孕时服优甲乐替代,在怀孕期间,随着胎儿生长,Ft4需要量逐步增加,分娩前达到最高峰。一旦分娩,原先在体内分享Ft4的胎儿已离开,母体甲状腺激素就可能会增高,甚至过量。所以建议在分娩后48-72小时后(母体达到平衡)复查一次甲功,及时调整优甲乐的剂量。而在甲减患者哺乳过程中出现甲亢,不论优甲乐过量或真正甲亢复发,乳汁中所含的T4量就会增高,新生儿自身的甲状腺发育就会受影响,必须等甲功正常后才能哺乳。本文系王曙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。