现代医学对斑秃的认识可能就这么多了,这么多年来,一直是其他疾病的治疗发展带动了斑秃的治疗进步,是偶然,或许又有其必然性。作为一名中国西医医生,多多少少都会受到我国传统医学的耳濡目染,毕竟《中医学》是医学生的一门必修课,无论怎样,在临床的诊疗中,我们都会给患者加上一些中成药,具有中西医结合的特色,但我们都知道中医讲究整体观念、辨证施治,药方讲究加减,不拘一格,有时我们给患者开了那么多的中成药,似乎在展示我们的中医素养,实际怎么样,也只有我们自己心知肚明,既然这样,为什么还会去开中药?或许这不是我们所能决定的,因为相比其他国家,中国是全球唯一一个在初级、二级和三 级诊疗体系中均采用中西医并行的国家,其中中医药约占中国医疗服务的 40%。即便如此,其实中医对“斑秃”的认识由来已久,如前所介绍,从公元前两千多前的黄帝内经中就有记载脱发的病症,到公元610年奉杨广诏主持编撰《诸病源候论》首次提出“鬼砥头”,再到明代《外科正宗》中提出的“油风”,清代《医宗金鉴·外科心法要诀》中的“鬼剃头”以及《疡医大全》收集的斑秃外治验方:“生姜切片,擦落发光皮上,数日即长”。结合目前门诊中有多少是因为外用生姜搽,而搽不好而来就诊的斑秃患者?答案估计只有医者才能知晓,当然也不乏何首乌、黑芝麻等所谓的传统“生发中药”使用者,由此可见祖国传统医学对国民的影响有多根深蒂固。如果偏要细究“生姜外搽治疗斑秃”是否有效,这就是仁者见仁,智者见智了,中医经典的验方,我们不能将其不当回事,就像我们现在仍不屑于去调侃“××药酒” 究竟能不能治疗关节炎了?不过在分析生姜能否治疗斑秃时,要明白三点:其一,现代中医采用的生发外用制剂大部分含有毛姜(骨碎补),而非生姜;其二,轻症斑秃自愈比例很高;其三,任何能让头皮发热或引起头皮刺激的物质都可能对斑秃有效。现代中医对斑秃的认识也是在继承传统中医经典著作的继承上发展而来,多带有中医的辩证论治,比如肺主皮毛、脾主运化与头发、肝藏血肾藏精,精血互生等等,因此现代名中医治疗斑秃的中药归经也是以肝经、肾经及脾经为主,根据病症分型论治,侧重点亦不相同,因此也会出现“千人千方”的景象,究竟中医治疗斑秃效如何,亦只有名家说了算了,而是否是名中医,也是依赖其后人或传承者是否将其发扬光大了。通过在中国知网中检索以斑秃为主题或关键词,时间从1954年至今共检索到2000余篇关于斑秃的中文文献,文献均与中医中药治疗斑秃有关,其中有个案报道,有中医特色技术如梅花针治疗斑秃,还有中医甘草治疗脱发之疗效,既有著名中医验方经验介绍,还有近年来对名家中医治疗斑秃的文献的总结分析及临床试验可信度进行系统评价的博士或学位论文,比如2012年有一篇关于复方甘草酸苷治疗斑秃的系统评价,其中纳入的40篇,包含3566例患者,得出的结论是:与对照组相比,复方甘草酸苷联 合应用可显著提高斑秃治疗的近期疗效,但是所纳入文献均无随机分配隐藏、盲法、无随访和退出描述,因此其质量评价均为 C 级,最后作者也特意提出其结论仅作为临床实践与研究参考。其实偏要用现代循证医学的标准来衡量中医,中医是很吃亏的,中医实际上是中国传统文化思想与临床经验的结合体,在以统计学为前提下标化的现代循证医学面前,中医治疗疾病仅能以个案报道、名家验方为主的最低级证据出现,相当于循证医学中的最低级证据;而以单味中药或方剂治疗斑秃的群体性研究,又缺乏中医辨证论治的理论本质,如“中药固有的归经、四气五味、功效、配伍规律、整体观念、个体化”等等。不过,中医精髓博大精深,专凭中医学经典著作、名老中医医案及经验的研究中提供的“名方、名散、名汤”来看病或竞相模仿,也不过是“管中窥豹”罢了
小结:从单纯的认识狐狸身上的片状掉毛“希腊语 αλπηξ 翻译为 alopex, fox’s disease, alopecia”演变而来的 “斑秃Alopecia areata”, 斑秃的研究历史长达数千年,现代医学认为斑秃是一种发生于毛囊的自身免疫性非瘢痕性秃发。发病原因可能与遗传基因、自身免疫性疾病、环境因素、身体创伤事件和急性精神压力有关,在生长期毛囊的球部发生免疫性炎症反应,导并致生长期头发提前脱落,该炎症主要由TH1细胞介导,APC、TH2、Treg及TH17等细胞也会参与,目前研究显示IFN-γ可能是导致斑秃的一个“刽子手”。斑秃的临床特点具有异质性,发病不分年龄与性别,可表现为斑片状、匐行性、弥漫性、全秃、普秃等特征,该病仅表现为毛发脱落,无其他局部或系统症状,但会影响患者生活质量。斑秃预后无法预测。任何不同严重程度的斑秃均具有不同比例的自愈性,也有不同比例的复发性,目前也没有任何药物可阻止其复发,正因为如此,真正意义上的循证医学试验很难开展,也难怪美国FDA至今也没有推荐治疗斑秃的任何药物或建议。从“任何“能引起头皮刺激或让头皮发热”并“能让头皮吸收营养”的东西可以用来治疗AA”的观点诞生以来,斑秃的治疗药物来源从自然界发展到现代的化工合成,无所不用其极,直至今日仍在使用,只不过我们将其称之为“局部免疫疗法(Topical Tmmunotheraph)”,并且效果显著,但并未得到国际斑秃专家的共识。目前,糖皮质激素使用仍然是国际斑秃专家以及各国指南推荐的斑秃一线治疗方法,其使用方法依次有:皮损内注射、局部外用、口服,根据年龄、严重程度及病程需个体化治疗,可单一方法,也可几种方法联合使用。具有地域特色的我国传统医学,在国际上发表的关于斑秃的中医诊疗的文章或会议发言很少,并未得到国际专家的足够重视,但并未降低各种采用中医或中西医结合方法在斑秃治疗中的有效性。国外针对斑秃“刽子手”的生物制剂已相继投入市场,国内的JAK相关产品亦紧罗密布的加急药物临床试验,其远期安全性及有效性我们将拭目以待。最后,就是重症斑秃,治疗方法很多,但不是全部有效,治疗周期较长,对患者的身体、精力及心理都是一种挑战。当然,也可以选择忽视脱发,从内心接受脱发,走自己的路,让别人去说吧。部分参考文献[1] 胥彬.斑秃(Alopecia Areata)及其治疗之近览[J].中华医学杂志,1950(09):380-381[2] Broadley D , Mcelwee K J . 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有的斑秃容易治疗,有的却很难,有的治疗一年了,眼看就控制住了,头发也长出来了,三个月或半年或一年后,又来找你了,医生总不自觉的为患者去寻找疾病病因,即使就目前医学而言,很多疾病是找不着病因的,但我总不会放弃,感觉是不是有必要重新做一下检查,是不是哪个系统出现新问题了?比如甲状腺功能或自身抗体出现异常了?贫血三项出现问题了?嗜酸性粒细胞比例及IgE增高了?出现其他自身免疫性疾病了?又或是近期出现应激事件了(睡眠差、压力大、亲友病故又或是噩梦连连)?甚至想查一下患者的基因是不是发生突变了?还或是怀疑自己下的“斑秃”诊断是否正确了?…答案往往是否定的。既然如此,你下一步该怎么办?你会继续使用原来的方法来控制吗?你会因为给患者长期服用激素吗?你会给患者加上激素以外的免疫抑制剂吗?还是准备做好解释工作,马上打发他走了?会介绍他去其他的地方去看一看吗?还是查查文献,尝试一下其他的治疗方法了?除了传统的莫米松、卤米松、氯倍他索乳膏外用或封包、曲安奈德或得宝松皮损内注射,泼尼松长期口服或微冲击治疗之外,我还用过米诺地尔搽剂+哈西奈德溶液混合外用、0.1%他克莫司软膏外用、卡泊三醇软膏外用、辣椒碱乳膏外用;甚至为了增加激素的利用率,先外用0.1%维A酸乳膏或者生姜摩擦头皮来破坏头皮屏障以促进药物的吸收;我还想给特应性体质(户尘螨过敏及IgE高)的患者进行螨虫脱敏治疗,结果患者不同意;还想使用雷公藤、环孢素及甲氨蝶呤联合泼尼松来治疗重症斑秃,因担心起副作用迟迟也未启动;还想引进蒽林软膏或斑蝥素来刺激头皮,结果没有遇到合适的患者;其实我最想的还是想尝试接触免疫疗法,最好是DPCP和SADBE都要,来调节毛囊周的免疫状态,来转移攻击毛囊的“索伦之眼”。关于生物制剂,将疾病与生物学异常指标或信号联系在一起,这是现代精准医学发展的必然趋势,既是疾病病因又是结果,但我需要强调整体观念,一条路堵死了,必然还会出现另外一条路,毕竟通往“摩多末日火山”的道路不止一条。针对分子通路的靶向治疗,还有待进一步观察,但依旧给患者带来了希望。关于斑秃的非传统治疗,有国内的民间疗法,也就是偏方,除了自古以来各类医典记载的方法,比如古代西方医学采用“樟脑、斑蝥、薰衣草油、碘和锑、劳丹脂松香、苍蝇头、鸽子粪、飞燕草种子、月桂叶油、松节油和蜡、蚕蛹、巴豆油、甲醛和许多其他酸性和腐蚀性化学物质”,还有风靡一千余年的放血疗法。古代中医治疗斑秃的常见方法是梅花针针刺,似乎也与放血差不多,符合中医对斑秃的认识“发为血之余”,凡是活血化瘀之方都能增加毛囊血供,促进毛囊生长,而中医治疗斑秃的外用偏方则是数不胜数,譬如补骨脂、辣椒、生姜、柏叶、丹参、红花等等,例如最我国最先的关于斑秃的文章出现在1954年的《人民军医杂志》上,介绍“鸡胚组织”来治疗斑秃,你不能说这不是一种治疗方法,毕竟人家用了,且不必究其是否有效,也不论该疗法来自著名中医还是江湖术士,有的就一直这样传承下来了,而且现在还有人在用,因为鲜有医者采用现代循证医学程序对其疗效进行验证,所以难等大雅之堂,当然,那些能采取随机对照的研究着实难能可贵,现介绍如下:高质量证据1、芳香疗法(aromatherapy)芳香疗法由来已久,就是用精油对皮肤进行按摩,已达到治疗或缓解身心疾病的一种方法。其中精油可由植物、花卉或树木的提取而来,斑秃的芳香疗法是将含有百里香、迷迭香、薰衣草、香柏木等提取的精油来按摩秃发区,两项随机对照研究中均显示其对斑秃改善比例明显高于未治疗组,并且未发现明显不良反应。理论依据:精油可影响皮肤屏障或引起接触性皮炎;茶树油具有杀细菌与真菌双重作用;迷迭香具有活血、抗炎抗氧化作用;薰衣草油可促进小鼠毛发生长。2、大蒜、洋葱外用与国人用生姜来治疗斑秃一样,伊朗人喜欢用大蒜来治疗斑秃,伊朗学者曾采用双盲随机对照研究,用5%的大蒜汁联合0.1%倍他米松外用,对照组则是0.1%倍他米松单用,发现实验组与对照组具有明显统计学差异,证明大蒜汁可以增加激素外用治疗斑秃的疗效。而洋葱汁治疗轻症斑秃的文章采用的单盲对照研究,其证据级别虽然不高,相对于空白对照组,效果依旧显著。理论依据:无论是大蒜还是洋葱,均含有硫或酚类化合物,均可引起头皮接触性皮炎及皮肤刺激反应。3、复方甘草酸苷联合白芍总苷作为皮肤科常用药物,复方甘草酸苷与白芍总苷听起来感觉耳熟能详,也是国内毛发专科经常使用的两种中成药,我们也觉得这两种药治疗斑秃的确有效,而是国内中日友好医院杨顶权教授将其让国际知晓,源于他在2012年发表的将这两种药物治疗斑秃的随机对照研究。理论依据:复方甘草酸苷与白芍总苷不仅具有免疫调节作用,复方甘草酸苷有类激素及保护肝功能作用,而白芍总苷作为一种T细胞调节剂,则是对肝肾心脏等都有一定的保护作用,并且副作用更小,因此广泛应用于各类皮肤病及自身免疫性疾病,对湿疹、白癜风、银屑病、大疱病及风湿性疾病等等的治疗作用有目共睹。中等质量证据人参作为一种滋补良药,在传统中医中应用广泛,但首先由韩国学者将其应用在治疗斑秃的研究中,发现采用韩国红参注射液在斑秃皮损内注射具有明显效果,并与激素皮损内注射的对照组效果无统计学差异。理论依据:韩国红参对JAK通路中IL-17传递信号有调节作用。低质量证据催眠、正念减压及心理心理作为精神心理疾病的一种有效的辅助治疗,也用在了斑秃的治疗上,类似于古希腊的占卜师或巫师,该治疗方法超出了对疾病的外在表现,而是针对患者自身对疾病的整体感知上进行调整,不过多项实验均未采用随机对照,因此其结果亦不尽相同,对改善患者因斑秃导致的精神情绪影响是有益的,而对头发的生长则效果不显著。理论依据:斑秃作为一种身心疾病,其生活质量评分是受影响的,比如焦虑、紧张、害羞的情绪时有发生,采取必要的心理干预则可以改善这些心理上的不良情绪,让其心理健康的带病生活。
纵观斑秃的研究及治疗历史,不难看出,我们现在仍然在秉承着先辈们的“研究成果”,“ 1731年,特纳提出用粗亚麻布、五叶草和洋葱来摩擦皮肤使皮肤“发红”、水蛭、划痕或针刺,然后用劳丹脂松香、鸽子粪、飞燕草种子、月桂叶油、松节油和蜡。事实上,任何“能引起头皮刺激或让头皮发热”并“能让头皮吸收营养”的东西可以用来治疗AA。”这种理论与我们目前仍在使用的方法不谋而合,比如:米诺地尔、生姜、6542、三七、红花、丹参、富血小板血浆提取物等活血药物或营养物质的局部或系统使用,另外还有一些物理或有创治疗,比如红光、紫外线、梅花针、微针,还有局部免疫疗法(既往称:接触致敏疗法):二苯基环丙烯酮(DPCP)、二丁酸二丁酯(SADBE)以及刺激物苯酚或治疗银屑病的蒽林软膏。由于局部免疫疗法治疗斑秃效果显著,目前各国斑秃指南将其与激素外用一起作为斑秃的一线治疗方法来推荐。据报道,SADBE是迄今为止治疗重症斑秃的最有效方法(87.5%),且对患者的副作用及对治疗医生的影响非常小,但其主要缺点是,无论是DPCP还是SADBE目前均不是药品,而是作为一种化学试剂,来源及治疗场所均需要特殊的伦理审批,国内仅少数医院在使用。斑秃作为一种脱发性疾病,几千年来都没搞清楚,在西医发展的今天,对疾病已经不仅局限于对疾病的表观认识,从组织病理,分子病理及动物模型的建立,都为我们更深层次了解疾病提供了很大帮助,但医学毕竟是一种依靠经验(也可以说是循证)的学科,并不是说你掌握了疾病的病理生理机制,就能看好病,治好病,历史不一定都是对的,但事实就摆在那里。3.1.1 关于斑秃的定义通过复习北美、欧洲、日本、英国、澳大利亚等国家历年来的国家层面斑秃诊疗指南,还有一份2020年发表在JAAD上的一个针对斑秃的国际斑秃专家诊疗共识(Delphi法),另外还有来自中华医学会皮肤性病学分会毛发学组《中国斑秃诊疗指南(2019)》。对于斑秃的定义基本上都差不多,尤以我国对AA的定义最为简单明了:斑秃是一种常见的炎症性非瘢痕性脱发。对于这个定义,不好评价,不过说出了斑秃的几个核心特点,其一:斑秃是一种非瘢痕性脱发,提示其脱发不会导致毛囊的消失,意味着不管脱发严重程度及病程长短,“发根”依旧在那;其二就是斑秃是一种炎症性疾病,这种炎症是指发生在针对毛囊的炎症,提示可以抗炎治疗。但该定义似乎忽略了斑秃的另外两个重要特点,具有基因易感性及无法预测的复发性。3.1.2 斑秃的炎症机制针对毛囊的炎症目前已经研究的很深入了,毛囊本来是一个免疫豁免器官,意味着在正常情况下毛囊不会发生自行发生针对自身的炎症反应,但毛囊的免疫豁免仅局限于毛囊生长期的某一段时间内,主要是因为其与容易被免疫细胞识别的“锋芒”(MHC分子)藏的比较深,但是,在斑秃发生时,来自环境、创伤、精神、感染等因素的切入,毛囊开始暴露自己的“锋芒”,对这些触发事件进行反应,打开MHC分子大门,抵抗免疫细胞的攻击,令毛囊意想不到的是,免疫细胞释放的IFNγ,会对其产生致命的连锁反应,并像风暴一样袭击了自己,从而导致其免疫豁免屏障彻底塌陷,这其中包括NKG2D+的所有免疫细胞,比如NKG2D+CD4、NKG2D+CD8、NKG2D+NK细胞等,这些细胞释放大量的IFNγ来攻击毛囊,导致毛母质细胞凋亡,毛囊周期停止,从而导致大量生长期毛囊即刻停止生长,毛干缩窄折断脱落。炎症不消退,头发就不能再生。正是这毛囊周围炎症的存在,不少学者提出斑秃是一种针对毛囊的自身免疫性疾病,但他又与一般的自身免疫性疾病不同,比如结缔组织病,自身免疫性甲状腺炎或自身免疫性大疱病等等,因为直到现在还未发现针对毛囊的抗体,即使仍有学者相信,血液中或毛囊中存在这种抗体;另外一点不同就是,与常见的自身免疫性疾病不同,斑秃可最早发生于婴幼儿,而儿童的斑秃则非常常见,且治疗非常棘手,其男女发病率并没有差别。即使目前发现了攻击毛囊的主要炎症因子——IFNγ,但依旧存在其他非JAK通路的炎症介质,比如IL-15、趋化因子、颗粒酶、肿瘤坏死因子等Th1CD4+T细胞分泌的因子外,还存在与白癜风、TH2的激活及银屑病相关的Th17\Treg的平衡、抗原提呈细胞的介入等等,都参与斑秃的发生发展。3.1.3斑秃的表现斑秃的特异性炎症让处于生长期的毛囊停止生长,毛干变细,折断,脱落,表现为突然出现的斑片状秃发,这需要强调它发生的突发性,没有给人遐想的机会,青天白日,无论昼夜,像变魔法似的,一块头发就凭空消失了,也难怪中医给了斑秃一个更形象的名字“鬼舐头(谐音鬼剃头)”,没有给你留下头发究竟掉哪去的线索,因为不知不觉,所以发现斑秃的人往往不是自己,而是身边的人:家人、朋友或理发师,一旦被你发现,一部分人会担心,担心还会不会继续掉,会每天关注,毕竟这种掉头发是自己还不能接受的,个别人却不会在意,他知道就这一块,过几个月就会长出来的,因为他以前掉过的,即使一块也无伤大雅,头发留长点别人也不会发现。尽管大数据显示,这种局限性轻症斑秃会有较高比例的自愈性,脱发后半年至一年均有不同程度的头发自行长出,但因人而异;仍有一部分人会继续掉发,发展为中度甚至重度斑秃(全秃或普秃),此时对心理的影响就会加大,不想出门,担心脱发会吸引别人的异样的目光,甚至不想与人交流,此时斑秃逐渐变成一种身心疾病,但仅此而已,除了影响你的生活质量外,你依旧不会有其他额外的身体不适,比如疼痛,瘙痒或其他身体器官的缺陷,或许仅极少部分人会这样认为,或剃光头发,或佩戴假发,从内心接受自己脱发的事实,照样按照自己患病前的生活方式生活。因此,那些四处寻医问药的斑秃患者,都是无法接受斑秃给自己带来的心理不适才来就诊的。斑秃的临床分型有很多种种,根据其受累面积分为斑片型、全秃、普秃,当然还有其他特殊类型,比如匐行性,急性弥漫性等等,至于为什么大部分斑秃表现为圆形或椭圆形的,为什么不是正方形,或长方形,或其他形状?这是一个奇怪的问题,通过查阅文献,竟也有学者从免疫角度提出了假说,包括T淋巴细胞扩散假说(下图a)和炎症因子(IFNγ)扩散假说(下图b)。3.1.4 斑秃的治疗对于斑秃的治疗,通过与国外斑秃历年来的斑秃治疗指南还是今年新鲜出炉的国际斑秃专家治疗共识,发现我国的斑秃诊疗指南(2019)是最为简单明了的,其字符数仅是日本皮肤科学会斑秃诊疗指南(2017)的五分之一,在日本斑秃诊疗指南,通过结合循证医学证据及日本国情,非常详细的阐述了斑秃的治疗建议,并提出中肯的意见,值得一读。但纵观脱发的药物治疗历史,斑秃的治疗药物略显辛酸,基本都是治疗其他疾病的的“副产品”。两位美国学者和一位瑞士学者因发现可的松在风湿病方面的强大作用,从而获得1950年的诺贝尔生理及医学奖后,激素的使用从风湿病渗透到其他任何炎症相关的疾病,斑秃当然也不会逃过,1952年发现可的松口服治疗全秃或普秃有效,为了减轻系统用药的不良反应,逐渐采用局部治疗,可的松局部注射或糖皮质激素外用来治疗斑秃,并一直延续到现在的激素在斑秃中的应用,包括系统口服、冲击,静脉,外用糖皮质激素封包,都作为各国斑秃指南推荐的一线治疗方法。在1960s,米诺地尔片是作为一种的治疗难治性高血压的降压药物,发现其在具有降压作用的同时,几乎所有的服用该降压药后毛发都比服药前要长,例如服药前胡须三天刮一次,服药后发现必须每天都要刮,可以说该药不仅可以降压,还可以加速毛发生长,后来又发现米诺地尔促进头发生长的许多机制。直到1987年外用米诺地尔制剂研发成功,又给脱发患者带来一个新的希望。既然“任何能引起头皮刺激的物质都有生发作用”,斑秃的病理表现发现毛球周围炎症浸润的存在,因此任何能改变毛囊炎症的药物或试剂得到应用,因此大量的接触免疫药物的试用。包括:液氮、PUVA、高压汞弧放疗、DNCB、地恩酚擦剂、DPCP、SADBE也在治疗斑秃时应运而生,其中1960s~90s是接触免疫疗法的黄金发展期,后来也发现了这些疗法影响毛囊炎症的具体细节。1968年匈牙利医生Endre Mester开始一系列对于低能量红宝石激光(694nm)使用后可能的致癌物的小鼠实验,发现激光非但不致癌,还促进了背部剃毛区的毛发生长。直到2007年,美国食品药品监督管理局(FDA)批准第一款家用版低能量激光生发治疗(LLLT)设备上市用来治疗雄激素性秃发,近年来发现其对AA也有作用。JAK 抑制剂对斑秃治疗作用的发现,也是一个意外收获。2014 年, 1例普秃合并银屑病的患者口服托法替尼治疗8个月后,不仅银屑病皮损较前减轻,头 发、睫毛、眉毛及其他部位体毛全部再生。从此以后各大JAK公司开始扩大自JAK制剂的适应症,从骨髓增生性疾病、类风湿关节炎、中重度斑块型银屑病、克罗恩病等基础上,向重症斑秃、白癜风及特应性皮炎上进军,本来对斑秃的炎症研究仅局限于NKG2D+的淋巴细胞是造成毛囊炎症的主要细胞,到目前被各大JAK制剂公司所宣传的,真正干掉毛囊的是一种名字叫做IFNγ的炎症因子,该因子进军毛囊上皮细胞核的通路就是JAK途径,只要阻断该通路,毛囊上皮细胞就会避免IFNγ的攻击,毛发恢复生长。但事与愿违,通过目前的研究显示,并不是所有的重症斑秃患者都会对JAK抑制剂都会有反应,需要大样本长周期的研究,也还存在其他通路的攻击,比如除了血清中IFN-γ水平的升高,其他的Th1细胞因子(IL-1β、IL-2、IL-12、TNF-α)水平也显著升高;另外伴随Th2细胞的激活,包括IL-4、IL-10、IL-13、IL-25、IL-31浓度改变,其中IL4/IL13引起的过敏性炎症中枢通路,另外文献报道JAK抑制剂联合IL4/IL13受体拮抗剂治疗重症斑秃效果优于单用JAK抑制剂;还有数据表明Th17细胞产生的IL17A也参与AA的发生发展。由此可见斑秃的炎症过程非常复杂。JAK抑制剂作为斑秃的一种新型药物,还有很长的路要走,在选择治疗时,需要充分评估患者风险——收益——成本三者间的平衡。
斑秃作为一种脱发疾病,理论上来讲,应该很久很久以前就被人类所认知,究竟有多久,当然需要有史料为证,据传,最早描述斑秃的是印度阿育吠陀医学,简称印度医学,它以世界上最古老的有记载的综合医学体系而著称,可以追溯到公元前(5000-400BCE),但具体成书年代无法考证。无锡市人民医院皮肤性病科李中明《埃伯斯纸莎草书》大约写于公元前1500年,由于这本书被发现与古埃及木乃伊的双脚之间,所以成为第一部有历史考证的记录斑秃的医学古籍,在该书一个章节中列出了斑秃的6种治疗方法(Eb 771-776)。前两行写着:“为了使斑状秃发区(spotted baldness)长出头发;用油把刺猬的羽毛烧焦,用油膏抹头四天”(Eb 771)。其他斑秃治疗建议是(Eb772)将红赭石和啤酒的混合物揉入划破的头皮中,并使用掺有黄蜂“粪便”(Eb 774)的亚麻植物油覆盖。希波克拉底《论疾病》一书的第35章(约公元前400年),斑秃原指狐狸身上的斑片状掉毛,希腊语 αλ??πηξ 意思就是 alopex, fox’s disease, alopecia,后表示在人的头上的脱发,因此就以狐狸的疾病来命名斑秃(后来发现发生在狐狸身上的这种斑片状掉毛也不是真正意义上的斑秃,而是因为患有疥疮的狐狸搔抓导致的)。目前还不清楚,希波克拉底描述的“斑秃”,是否就是现在我们常说的斑秃,因为也有可能是指他自己所患的脱发——希波克拉底脱发(即雄激素性脱发)。中医最早描述脱发的是我们的祖先黄帝(2696-2595 BCE),与印度《阿育吠陀》一样,《黄帝内经》(300-400 BCE)是我国最早的医学典籍,书中提到:“多食苦,则皮槁而毛拔;多食辛,则筋急而爪枯;多食酸,则内胝而唇揭;多食甘,则骨痛而发落”。上述典籍描述的脱发是否为现在所指的“斑秃”我们无从考证,直到古罗马时代,由塞尔苏斯(25 BCE - 50 CE)编纂的著名的百科全书中医学篇中描述了alopecia,bald spots,可累及头发及胡须;并且首次提到了“Ophiasis”,即秃发区形状犹如一条弯曲的蛇,所以也称为“蛇形斑秃”或“匐行性斑秃”,将其特征描述为:从脑后开始,宽度不超过两指,分两头向双耳发展,严重者发展到前额,也就是“蛇的两头”在前额汇合。意大利内科医生吉罗拉莫·默科里埃(Girolamo Mercurial,1530-1606)于1572年撰写了《德莫比斯皮肤病学》,被普遍认为是关于皮肤病的第一个“现代”科学著作。其中描述了许多有关涉及斑秃的记录也仅限于对古希腊历史书籍的翻译及介绍。从公元元年之后的15个世纪期间,未发现西方医学有关斑秃新的记录。因为直到18世纪,还经常引用希波克拉底、塞尔苏斯和加伦等公元前著作。当然,中医除了皇帝内经有记载脱发,还有: 隋朝太医巢元方,公元610年奉杨广诏主持编撰《诸病源候论》中记载“人有风邪,有于头,在偏虚处,则发失落、肌肉枯死,或如钱大,或如指大,发不生,亦不痒,故谓之鬼舐头。” 明代陈实功,于1617年在其《外科正宗》中首创“油风”之名,认为此“乃血虚不能随气荣养肌肤,故毛发根空,脱落成片,皮肤光亮,痒如虫行,此皆风热乘虚攻注而然。” 清朝太医吴谦,在公元1739年奉乾隆令编写《医宗金鉴》,其《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“此证毛发干焦,成片脱落,皮红光亮,痒如虫行,俗名鬼剃头。由毛孔开张,邪风乘虚袭人,以致风盛燥血,不能荣养毛发。宜服神应养真丹,以治其本;外以海艾汤洗之,以治其标。”,尚有局部刺络法治疗的记载。 另外,1760年《疡医大全》收集了不少有效的外治单方验方,如“生姜切片,擦落发光皮上,数日即长”等。 如果之前的斑秃的描述可以说都是“古代斑秃”,那么托马斯·贝特曼(Thomas Bateman)(1778-1821)与罗伯特 维兰 (1757-1812年)则是首次描述“现代斑秃”的皮肤病学家,他们基于皮肤病的临床表现,系统的介绍了“现代皮肤病学”,在他们1813年发表的文章“A Practical Synopsis of Cutaneous Diseases According to the Arrangement of Dr Willan”中,描述了斑秃的特征是呈斑片状的,并引用了塞尔苏斯的“蛇形斑秃”,介绍了斑秃是一种感染性疾病,会群集性发病,也会孤立性发病的可能。第一个影像描述斑秃的可能是出现在安德烈亚·曼泰格纳的《圣塞巴斯蒂安》(1480;巴黎,卢浮宫)的画中,画中的弓箭手可能患有斑秃。1817年出版了第一本显示斑秃的皮肤病图谱,书名为“皮肤疾病的描述”。其中包含一个雕刻的手彩板,上面有一个带有多个秃发斑的男性(见左图)。1868年,第一张斑秃的照片发表在一本皮肤病临床图谱上,该图谱显示了一个患有严重斑秃的男孩。2.1 斑秃的研究及治疗史下面列举了一些从古至今人类对于斑秃的研究及治疗历史,固然也有野史资料,那必然是由文献出处的,并不是胡说八道或道听途说的。尽管研究及治疗方法五花八门,千奇百怪,部分药草更显得不拘一格,比如“落有黄蜂粪便的亚麻”、“苍蝇头”、“黄鼠狼的大便”等等等等,甚至还有人“制药时必须向太阳神阿波罗祈祷”,在现在看来会让人觉得荒诞不羁,但的确能反应当时治疗斑秃的主流或时尚的方法,与我们当今社会治疗斑秃的“激素、接触免疫疗法、JAK抑制剂、微针”等方法,或许今非昔比,或许效果显著,但毕竟不能同日而语,那时候,他们觉得他们是对的,他们对疾病的认识是“神对人的惩罚或因为有魔鬼在捣乱造成的”,代表当时医学的最高水平;当下,我们觉得我们是对的,也代表现代医学的最高水平。2.1.1 AA研究历史~1500BCE 《埃伯斯纸莎草书》作者不详,首次将斑秃描述为 “bite alopecia”。~30CE 塞尔苏斯(Cornelius Celsus)在《医学杂志》(De Medicina)中描述了“斑秃”,表现为出现在头皮和胡须上的片状秃发;以及“匐行性斑秃”(Ophiasis),即像蛇的缠绕一样蔓延的秃头区域。~600CE 隋朝太医巢元方,公元610年奉杨广诏主持编撰《诸病源候论》中记载“人有风邪,有于头,在偏虚处,则发失落、肌肉枯死,或如钱大,或如指大,发不生,亦不痒,故谓之鬼舐头。”公元1170 仍然认为斑秃是麻风病的一种表现形式,罗杰·弗鲁加德将其描述为“fox disease”。1617 明代陈实功,于1617年在其《外科正宗》中首创“油风”之名,认为此“乃血虚不能随气荣养肌肤,故毛发根空,脱落成片,皮肤光亮,痒如虫行,此皆风热乘虚攻注而然。”1664 Johannes Jonston在他的《医学实践》中首次使用了“alopecia area”这个词。1739 清朝太医吴谦奉乾隆令编写《医宗金鉴》,其《医宗金鉴外科心法要诀》云:“此证毛发干焦,成片脱落,皮红光亮,痒如虫行,俗名鬼剃头。由毛孔开张,邪风乘虚袭人,以致风盛燥血,不能荣养毛发。1763 "弗朗索瓦·博伊瑟·索瓦格斯·德拉克鲁瓦在他的《Nosologia Methodica》一书中首次使用了“alopecia area”一词。1813 托马斯·贝特曼在其著作《根据威兰博士安排的皮肤疾病实用概要》中,发表了第一个基于皮肤疾病表现的分类系统。他描述了AA的斑片状,并引用了Celsus的蛇形斑秃。1817 AA的第一个临床视觉图像发表在皮肤病学图集中。1841 在四个关于皮肤疾病的讲座中,伊拉斯谟威尔逊第一次提到了与AA有关的炎症,以及是由于毛细血管供应不足而导致的营养不良。1843 "大卫·格鲁比发表了第一份调查报告,发现AA患者头发周围存在“奥杜安氏小孢子菌”,并提出了AA是由感染引起的假说。1847 皮埃尔·路易·阿尔佩·卡泽纳夫发表了第一篇关于AA与白癜风之间联系的描述;当时人们认为这是由神经损伤引起的。1858 "Felix vonBrensprung调查研究证实AA受影响的皮肤与神经萎缩有关,并定义“神经萎缩理论”以解释AA的发病机理。"1881 "科利尔和其他同事发表了物理创伤导致AA发病的病例报告;Kinney和其他同事发表了描述情绪困扰和心理创伤导致AA发病的病例报告。1882 "Duckworth和Harris描述了在AA病理中毛囊及其周围的炎症细胞,但没细究。1886 "Max Joseph第一个提出用AA动物模型进行的研究,表明离断猫第二颈神经的脊神经节可以导致斑状脱发。1891 "Sébastien Giovannini发现了AA中存在影响毛囊及其周围的局灶性炎症,并假设了AA发生的炎症机制。1902 Lucien-Jacquet解释了AA的神经病理学理论,即识别由牙齿缺陷和病变引起的神经刺激。1912 亚当森和他的同事提出了一个基于毒素导致脱发的AA发病假说。1913 Sabouraud和他的同事发表了AA与内分泌腺疾病,特别是甲状腺疾病相关的报告。1950 安德森的一项临床数据研究发现,心理压力增加与A A发病相关。1958 Rothman在讨论van Scott关于AA的报告时,假设了存在可能攻击毛囊的自身抗体,导致脱发。1963 Muller和Winkelmann的一项大规模流行病学研究揭示了与AA的一些临床关联。1965 池田将AA分为四种亚型,包括“特应性AA”。1971 Billingham和Silvers在观察到黑素细胞移植到生长期毛囊并未发生免疫排斥反应后,确定了毛囊的“免疫豁免”。1977 HLAⅠ类与AA之间存在相关性。1985 HLAⅡ类抗原在AA累及的毛囊中表达。1990 奥利弗和他的同事提出了自发性AA的DEBR大鼠模型。1992 Gilhar和他的同事证实,AA患者的血浆/自身抗体对头发生长几乎没有影响。1993 Gilhar及其同事发现干扰素-γ对AA的发展起重要作用。1993 Paus、Messenger及其同事根据毛囊免疫特权的破坏导致T细胞炎症,概述了AA发病机制的理论。1994 Sundberg及其同事建立了自发性AA的C3H/HeJ小鼠模型。1995 萨法维和他的同事利用一个大规模队列中的数据来确定AA发展的终生风险1995 托宾和他的同事鉴定了AA患者血浆中毛囊特异性自身抗体。1996 McElwee和他的同事发现将CD4+和CD8+T细胞剔除可让DEBR-AA大鼠斑秃模型中的毛发恢复生长。1998 Gilhar和他的同事们发现注射T细胞可以促进AA的发生。1998 McElwee和他的同事表明,AA可以通过皮肤移植在AA小鼠模型中进行转移。1999 奥尔森和他的同事出版了AA的标准化临床评估研究指南。2000 Freyschmidt-Paul和他的同事证明,用AA小鼠模型阻断T细胞的迁移可以预防AA的发生。2001 Gilhar和他的同事们发现,注射黑素细胞表位激活的T细胞可以促进AA的发生。2003 David Whiting从不同类型和阶段的AA头皮活检标本中建立了AA的组织学特征,并定义了不同模式的毛囊营养不良。2008 Ito及其同事发现,AA毛囊MICA表达异常上调,导致其受到NKG2D+细胞的攻击。2010 Kang和他的同事证明,在未受影响的头皮皮肤区域,AA患者的毛囊中可能发生免疫特权标记物的变化。2010 Petukhova及其同事发表了全基因组相关研究(GWAS),确定了AA患者与获得性免疫和先天免疫相关的多个易感位点。2014 Bertolini及其同事发现肥大细胞在AA发病中的作用。2016 Wang及其同事证明,AA患者的自反应T细胞群中,与黑素细胞和角质形成细胞相关的表位都有丰富的表达。2018 miRNAs可能在A A发病机制中起重要作用。到目前为止,只有miR-30b在AA的发生中发挥作用。2.1.2 AA治疗历史~1500BCE,用掺有黄蜂“粪便”亚麻类植物和油混合外用;角豆、雪花石膏和蜂蜜的混合物,制药时需要向太阳神祈祷;~20BCE年克里奥帕特拉女王在德奥纳图建议,把苍蝇的头磨碎,并在脱发区揉搓。或者刮净头发,用亚麻布摩擦,并用苏打碱化合物涂在头皮上。~30CE Celsus推荐用手术刀刮秃发区;含有油的腐蚀性混合物外涂,特别是烧焦的纸莎草;松节油树脂与茴香外用。每天用剃须刀剃须,去除表层皮肤,暴露发根,如此不停循环,直到长出毛发后,Celsus建议使用印度墨水进行巩固治疗。~60 CE ,老普林尼(《博物史》作者)推荐加蜂蜜或醋的洋葱外擦脱发区; ~70 CE Dioscurides建议局部外用焦油和大麦粉混合物;~150 CE Antyllus(由Rhazes(Abu Bakr Muhammad ibn Zakariya al-Razi)引用)定义了AA的划痕、拔罐和水蛭疗法; ~190 CE盖伦建议先按摩头皮,然后将洋葱揉到皮肤上。另外,戳破受影响的皮肤区域后外用洋葱碎和蜂蜜的混合物。或者,剃光头,涂芥末膏让皮肤发红后,按摩皮肤后涂焦油、雪松油、无花果叶或洋葱。~660 CE,Paulus Aegineta用硝酸钠去除任何残留的头皮毛发,用毛布摩擦使皮肤变红,然后涂上烧过的海胆壳和熊油;Alsaharavius(Abu al-Qasim Khalaf ibn al-'Abbas al-Zahrawi alAnsari)建议用芥菜籽,大戟,门铃,荨麻种子,芝麻油或沥青的混合物外用。1000年,Avenzoar(Ibn Zuhr)建议排毒,调节饮食和食用坚果油和樱桃。1127年,安提俄克的斯蒂芬,在他翻译的由哈利阿巴斯(Hali Abbas)著作的《自由王》(al-Kitab-alMaliki)中,报道了治疗AA的放血及药物清洗方法。1150年迈蒙尼德(摩西本迈蒙)建议用蝰蛇皮混合蜂蜜外用;1170年,"罗杰·弗鲁加德建议使用“又甜又粘”的药物,放血、划痕和烧灼疗法;1363年Guy de Chauliac在他出版的著作Chirurgia magna中记录了古希腊和中东学者对斑秃的几种治疗方法:由杜松子、没药和艾草的苦味混合而成,混合了酒和油,发酵5天,涂在头皮上;1558年,格斯纳在他的著作《动物史》中建议,用老鼠或黄鼠狼的粪便敷在头上可以治愈“狐狸之毒”,源于古埃及文献;1564年,Ferrier提倡由拉米提树藤、越橘、松树皮和白玫瑰组成的化合物;以及没药油、芦荟木(树脂)、树皮、柽柳、葡萄酒和白三叶草的替代组合来治疗斑秃;1657年,维吉尔赞成用泻药来治疗斑秃,每天服用一次,由大黄、番泻叶和海洋白菜制成。1731年,特纳提出用粗亚麻布、五叶草和洋葱来摩擦皮肤使皮肤“发红”、水蛭、划痕或针刺,然后用劳丹脂松香、鸽子粪、飞燕草种子、月桂叶油、松节油和蜡。事实上,任何“能引起头皮刺激或让头皮发热”并“能让局部吸收营养”的东西可以用来治疗AA。1739年《医宗金鉴外科心法要诀》建议:宜服神应养真丹,以治其本;外以海艾汤洗之,以治其标,尚有局部刺络法治疗的记载。1760年《疡医大全》收集了不少有效的外治单方验方,如“生姜切片,擦落发光皮上,数日即长”等。1836年,贝特曼(Bateman)建议定期剃须,并摩擦患区,将豆蔻肉油溶于酒精或用焦油,沥青,樟脑或松节油后外涂治疗AA。1841年,威尔逊指的是樟脑、斑蝥和薰衣草油。或者,碘和锑,用于治疗AA。1864年,沃森报道了用碳酸外用以及口服铁剂和奎宁治疗AA。1873福克斯赞成汞软膏和斑蝥毒素治疗AA。1882年Thin展示了使用硫软膏治疗AA的病例报告。1930s,推荐使用蚕蛹、巴豆油、甲醛和许多其他酸性和腐蚀性化学物质,让皮肤起疱,作为治疗AA备选方法。1952年,威尔逊成功地用促肾上腺皮质激素(ACTH)治疗AA患者。1952年,Dillaha和Rothman首次使用口服系统性醋酸可的松成功治疗AA。疗效机制尚不清楚。1955年,Rony and Cohen首次使用局部皮内注射醋酸可的松成功治疗AA。疗效机制尚不清楚。他们也采用局部外用氟利松酮醋酸酯软膏,但没有成功。1958年,Kalkoff和Macher证实局部注射氢化可的松可使AA毛球周围炎性细胞浸润消失。1977年,Frentz,Happle和他的同事首次用二硝基氯苯(DNCB)治疗AA。1978年,布劳恩法尔科和同事使用紫外线和补骨脂素(PUVA)治疗AA。1979年,布劳恩法尔科和他的同事用蒽林引起的皮炎治疗AA。1980年,Happle和他的同事成功地使用方酸二丁酯(SADBE)治疗AA。1981年,韦斯和他的同事使用米诺地尔治疗AA。1983年,Happle和他的同事首先使用二苯环丙烯酮(DPCP)治疗AA。1986年,系统使用环孢素治疗AA成功。1997年,外用FK506(他克莫司)在治疗a a的大鼠模型中证明是一种有前景的治疗药物,然而,在人类研究中的情况并非如此。2004年,研究发现TNFα抑制剂、依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗被认为不是治疗AA的有效药物,甚至可能加重病情。2005年,赫夫南和他的同事用阿法西普特治疗AA。2006年,Kaelin和他的同事用依法珠单抗治疗AA。Joly单独使用甲氨蝶呤并联合皮质类固醇治疗AA。"2013年,Gilhar和他的同事认为钾通道Kv1.3阻滞剂PAP-1可能是一种很有前途的AA免疫治疗方法。2014年,Clynes,Christiano和同事指出JAK抑制剂,包括巴里西汀、托伐替尼和柔红霉素都是治疗AA的有效药物。
关于斑秃,首先我们必须了解斑秃的历史,从古至今,起源,演变,认识的改变,从中医到西医,最后到现代医学关于斑秃的记载,其中有两篇专门写到这些内容的文献,很全面也很具体。着重讲目前对斑秃的认识,有新英格兰及自然杂志等著名杂志的综述支持,重点包括对发病机制的研究,由斑秃组织病理的研究,最终归结到毛囊免疫豁免的丧失机制,其中还涉及到毛发起源与演变,还有斑秃表现,斑秃炎症中细胞免疫损伤的机制、通路及分子。分析各国、各州乃至世界毛发组织对斑秃的诊疗共识,为在临床上处理斑秃提供强有力的理论及实践证据,并结合自己的临床经验进行总结,得出个人的认识。最后,简单介绍一下斑秃的非传统疗法及依据。1、10余年前初识“斑秃”初识斑秃最先是在2007年9月年跟随导师在门诊的时候,斑秃是在脱发门诊中是除了雄激素性秃发后最常见的脱发类型。记得当时老师给患者用的最多的是“苯酚搽剂”,是在医院由护士在脱发区涂抹的,经常闻到刺鼻气味,具体也没细问,大部分轻症斑秃(局灶性)患者反应还是蛮好的,数周后就有头发长出来,也记得部分患者因为出现头皮刺激,出现疼痛渗液等表现过来找护士“烦”的;其次经常用的就是“激素局封”,用的药物是复方倍他米松注射液(得宝松),效果也不错,尤其是对于大面积的斑秃;最后就是比较严重的斑秃,比如全秃或普秃,还有那种其他医院治疗多次且多年不愈的斑秃,导师开出的药物有糖皮质激素、环孢素、甲氨蝶呤等药物口服,但是效果也有限,停药后也有复发的。经过三年的学习,潜意识里的斑秃就是一种脱发性疾病,对患者而言,斑秃一般不会导致其他器质性疾病,也不会有痛痒等感觉,所以你可以当它不存在,最大的影响源于心理上的不适,比如周围人异样的眼光会让自己觉得因异样而忧虑,还有就是失去头发的保护,会带来头皮暴露的不适,比如冬天时会感到寒气逼人,夏季会觉得烈日炎炎,当然,对于一个内心强大的人,夏天做好防晒,冬季采取适当的保暖措施,斑秃就不是“一个事”。上班后,随着接诊的斑秃患者日益增多,发现斑秃并不是起初想的那么简单,经过治疗,能让患者在几个月或数年来长出头发,固然心里开心,这也是作为一个皮科大夫少有的成就感,但是,随着时间的发展,我发现大量如下存在的情况发生:按斑秃治疗三月,仍有大量脱发(弥漫性拉发实验阳性)的有没有?治疗半年内头发长势良好,停用激素治疗后即出现再次脱发,而且面积比前一次还多的有没有?治疗一年后,全头头发恢复了90%,数枚脱发区不管如何治疗都“纹丝不动”的有没有?斑秃连续治疗两年后,头发基本长出,患者甚是欢喜,一年后患者打来电话问到:医生,我的头发又掉了,有没有?来就诊的部分局灶性斑秃患者,有没有没开任何处方头发就长出来了的呢?……我有时会这样给患者解释,斑秃就像“普通感冒”一样,来强调它容易复发性,没法“根治”;就像“风湿病”那样,来说明的发病机制与免疫异常有关;但一旦患者问我为什么免疫功能不好?我就说这是遗传基因决定的,通俗的讲就是“这就是你的命”;还有许多做好功课的患者问我,是不是因为压力大才会导致斑秃啊?我的回答是,精神压力大会导致脱发增多,不过仅部分斑秃的确与精神应激事件有关系,但更多的证据显示斑秃带来的精神压力会加重脱发。当你一直在与某种疾病打交道时,尤其是自己对这种疾病治疗手段有限时,总会给自己提出太多的问题,我目前对斑秃的认识为什么是这样的?人类对斑秃的认识历史是怎样的?治疗上:为什么国人喜欢用生姜摩擦头皮?为什么现在还有人用6542?为什么要用梅花针?为什么要用米诺地尔?为什么要用激素?为什么要用他克莫司、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂?为什么要用接触致敏剂?为什么要用JAK抑制剂?为什么要用紫外线、红光等治疗?…….还有为什么斑秃有时是圆的?有时是蛇形的?有时又是弥漫性的?甚至发展为全秃或普秃?
“秃顶”,顾名思义,就是“头顶部头发秃了”了,国人习惯将之称为“谢顶”、“早秃”或“脂溢性脱发”,前两种叫法更容易被脱发人群接受,随便瞅一瞅,很容易发现父母及近亲有没有“秃”的表现,一旦有一两位秃顶亲属,大家很习惯就认为“秃顶”是“先天性的”或“遗传性的”,不相信能治疗,所以没得治,索性就不治疗了,大部分人也就这样接受现实了,放弃就医,男性大不了剃光头,一了百了,女性则不然,倾向于在网上搜索关于“脱发或防脱”等关键词来寻求帮助,结果可想而知,无论你是否接受网上医生的的建议到正规医院就诊与否,随后的时间你就会收到大数据时代的精准广告投放,让你目不暇接,我相信会有相当大一部分这样的“秃顶”一族淹没在茫茫人海中,因为终有一款“防脱产品”会适合你,之所以将他们称为一族,是因为他们没有就医,所以还不能称之为“患者”,既然不是“患者”,就无所谓治疗与否了,因为你所使用的“防脱产品”充其量是“妆字号或消字号”,又或是“三无”产品,更不用谈什么治疗效果了,即便碰巧能碰到“械准字或药准字防脱产品,又或是治疗脱发的祖传秘方”,千万不要觉得自己捡到什么“宝”了,因为在你没有了解产品的特性后,还是慎用为妙。可是每每听到或看到各大毛发移植大会或毛发学术会议的开场白或推送的新闻里,都会提到中国的“脱发大军”、“潜在的毛发移植患者”人口高达多少忆多少万,其实背后的真相是隐藏着多少万亿的脱发市场经济价值。 先不去管那些不关注脱发的人吧,我们来谈谈“脂溢性脱发”,这种困扰国人的主要脱发问题,脱发门诊中,有相当一部分人依旧认为自己的脱发是“脂溢性脱发”,较小一部份人知道自己的脱发“学名”是“雄激素性秃发”,作为一名毛发专科医生,有责任纠正患者对自己脱发的错误认识,通过查阅文献,发现无论是“脂溢性脱发”还是“雄激素性秃发”,均来自于西方医学,如“Seborrheic alopecia”翻译过来就是“脂溢性脱发”,“androgenetic alopecia”翻译过来就是“雄激素性秃发”或“雄激素性脱发”。 “脂溢性脱发”在中国首次出现是来自1959年《中华皮肤科杂志》的一篇“维生素B6治疗脂溢性脱发的新方法”的译文,其中将脂溢性脱发分为“干性脂溢性脱发”及“油性脂溢性脱发”,之后也相继出现了“共鸣火花”及“中药”治疗“脂溢性脱发”的文献报道,即便现在,也有不少“国医大师治疗脂溢性脱发的经验介绍”等文章出现,通过查阅发现,所谓的“脂溢性脱发”最先出自法国的一本杂志《Ann Dermatol Syphiligr》,在1945年首次提到了“Seborrheic alopecia”,随后也陆续出现了介绍“Seborrheic alopecia”的病理病生及治疗方法的一些文章,但均来自于小语种比如: 法语、西班牙语或未知语种,以至于目前各大数据库均未收录,根据仅有的证据显示,国外所谓的“Seborrheic alopecia”,是指头皮油腻,头皮鳞屑屑增多,并伴有瘙痒等症状,同时伴脱发表现,并推测其可能机制是:油脂分泌过多,导致毛孔堵塞,毛发缺氧而脱落。这与目前当下流行的“脂溢性脱发”不谋而合,从数百篇关于脂溢性脱发的中文文献中均可发现现代中医是如何定义脂溢性脱发的:脂溢性脱发又名“雄激素源性秃发”,多见于青壮年男性,临床表现多为头发油腻、多屑,瘙痒感明显,前额及前顶部的毛发稀疏变细的渐进性脱发,继而形成高额,另外还提到中医将“脂溢性脱发”称之为“发蛀脱发”、“蛀发癣”。由此可见,“脂溢性脱发”并不是传统中医的称谓,而是至少半个世纪之前,中医的“脂溢性脱发”可以判定就是西方医学“Seborrheic alopecia”的直接引进。 殊不知,也是在半个世纪之前,西方医学就弃用了“Seborrheic alopecia”的说法,他们发现无论男性型脱发还是女性型脱发均应称之为雄激素性秃发(androgenetic alopecia),一个活生生的事实就是,早在1942年,James B.Hamilton博士就观察到,男性如果在青春期前被阉割则不会出现雄激素性脱发,对已经阉割的且具有秃顶家族史的男性注射睾酮可以诱发雄激素性秃发,青春期后阉割不会阻止雄激素性秃发的发展,其中强调了雄激素性秃发中的两个主要特征:雄激素的作用及遗传易感性,因此在1960s后,西方学者发表的论文中就很少使用“Seborrheic alopecia”来代表男性型脱发或女性型脱发了,因为大量 研究证实油脂分泌多少与雄激素性秃发并无关系。 似乎从那时起,国人对“脂溢性脱发”就叫顺了口,并简称为“脂脱”,在强调中西医结合的国情中,催生了中医接受了这个来自西医随后又被西医摒弃,后来又被不少国医大师将该称谓融入了传统中医的“发蛀脱发”及“蛀发癣”范畴,以凸显中医理论在对“脱发”认识中的与时俱进,在中国知网中,以“脂溢性脱发”为标题发的文章是最多的(达到353篇,截止2021年9月14日),比另外两个名字“雄激素性秃发(155篇)或雄激素性脱发(319篇)”都要多,即便如此,直到现代中医,在对“脂溢性脱发”的诊断标准中(中医对“脂溢性脱发”的诊断标准目前仍未统一),仍然强调“脂溢性”在“脱发”中的不可替代的作用,由此可见将我们常见的“秃顶”认为就是“脂溢性脱发”的说法已深入民心。 但并不正确! 那为什么不像西医那样称为“androgenetic alopecia”呢? 其实对于疾病的中文翻译也没统一,最初翻译成“雄激素源性脱发”,后来由两个国家级的毛发协会又分别翻译为“雄激素性秃发”及“雄激素性脱发”,就是在“秃发”和“脱发”上纠缠不清,其中“秃发”是符合“alopecia”的原意,意在结果会“秃”,而“脱发”则是强调“秃的过程”是先“脱”后“秃”,在于治疗的可能性及必要性。无可厚非,公说公有理婆说婆有理,不过,截止目前知网上以“雄激素性脱发”为标题的发表的中文文章数量为319篇,仅次于“脂溢性脱发”,不过“androgenetic alopecia”究竟如何用中文翻译,目前似乎很难达到统一。但能肯定的是,无论是翻译成“雄激素性脱发”还是“雄激素性秃发”,其依旧强调的是雄激素及遗传性在“秃顶”发病中的作用,丝毫没有提到与“油脂”或“脂溢”的关系。 其实,谈到中医对“脂溢性脱发”认识,除了结合古代中医对“发蛀脱发”、“蛀发癣”的认识外,20世纪中期“脂脱”由西方的译进,再到国医大师的“中西医结合”,到21世纪初期,已经形成了关于“脂脱”的许多流派和理论,其中包括“陈氏”、“李氏”、“张氏”等等,治疗上强调整体观之外,还注重对病症的其他症候进行兼顾,还因人因地制宜,东西南北之分。中医对“脂脱”的认识过程直到形成一套似乎“坚不可摧”的“辩证”壁垒,国人没法不相信,但又是以“一知半解”的居多,比如“脂脱”的中医症候按发病率依次是为“湿热润结证”、“血热风燥证”及“肝肾不足”等,以至于来看脱发的男性,往往第一句问医生的就是“医生,我脱发是不是肾虚引起的?” 既然中医对“秃顶”的命名及定义都强调油脂分泌过旺或头皮屑明显的特征,再加上命名上先有“脂溢性”然后“脱发”,部分国医大师也认为“脂脱”是“皮脂腺分泌过多,堵塞毛囊,致毛乳头供血不足,营养缺乏而致头发枯萎脱落”,那么究竟“油脂分泌”与“雄激素性秃发”有没有关系了?人家中医就是那样诊断的,也是按照中医来治疗,即便治疗效果有好有坏,比起西医的“米诺地尔”的“效果有限及刺激性”,还有“非那雄胺”的副作用,中医中药就是没副作用,人家就有他的存在之理,“脂脱”只是你作为一个整体出现失衡后的个别表现,经过调理得当,如果有效,头发不仅能长出来,头皮出油也少了,而且其他的症候也会得到相应改善,任何试图从西医角度去解释中医的冲动都是徒劳的。 作为一名毛发专科医生,总想去纠正“秃顶”患者对脱发的认识,但在目前盛行“西学中”的时代,我一直深信西医对“秃顶”,也就是“雄激素性秃发”的认识,与头皮油脂分泌的关系,其实本质就是 “西医”与“中医”的关系,中医认为“脂溢性性脱发”是“雄激素性脱发”与“脂溢性皮炎”的合体,而“西医”则认为“雄激素性脱发”就是“雄激素性脱发”、“脂溢性皮炎”就是“脂溢性皮炎”,在没有确凿证据证实“脂溢性皮炎”会导致“雄激素性脱发”的时候,就是两种病,而不能仅用“脂溢性脱发”来一统天下。 那目前有没有证据显示“脂溢性皮炎”会导致“雄激素性脱发”呢? 这要从两个方面来阐述:第一,就目前的证据而言,雄激素性秃发的发病机制中有没有由于皮脂腺的参与?另外一个,目前有没有由于皮脂腺分泌油脂过度导致脱发的证据存在? 首先第一个,一提到雄激素性脱发的发病机制,似乎众所周知,雄激素性脱发是一种发生于在头部的一种毛囊逐渐微型化的脱发,微型化的原因是由于控制毛发长短粗细的毛球(准确的讲是毛乳头)的体积逐渐缩小所致,而毛乳头缩小的原因主要是毛乳头细胞的凋亡引起的,毛乳头细胞的凋亡则是因为双氢睾酮(DHT)与雄激素受体结合后在发生一系列的连锁反应,为什么秃顶只会发生在外面目前所谓的男性型或女性型,则是因为在脱发区比非脱发区毛乳头细胞中存在较毛乳头更多的Ⅱ型5α还原酶及雄激素受体,那这是为什么了?遗传导致的,从下图可以看出,雄激素性秃发是一种多基因遗传病,涉及X染色体及多条常染色体的风险基因,同卵双生共患雄秃的几率高达80%,所以雄激素性秃发的除了遗传还是遗传,即便还有许多遗传机制尚不明确。 另外一个,目前没有证据显示头皮油脂分泌过度或头皮屑会诱发雄秃,因为大量的研究均显示,秃顶患者头皮与非秃顶患者头皮的油脂分泌多少级成分没有明显差异,这个很好解释,雄激素经血液循环到达头皮后,在Ⅱ型5α还原酶的催化作用下,产生的双氢睾酮导致毛囊微型化,而在Ⅰ型5α催化作用下,促进皮脂腺分泌油脂,是两种不同同时发生的通路,并无因果关系,但脂溢性皮炎或银屑病的患者也会导致脱发,但都是暂时的休止期脱发,因为经常会发现脂溢性皮炎的患者脱发增多,治疗后脱发得到缓解,并不会导致决定头发粗细的毛乳头体积缩小。 因此,呼吁大家不要再将“秃顶”或“早秃”叫成“脂溢性脱发”了,因为男性秃顶的学名叫“雄激素性脱发”。 部分参考文献 1. JUSTER E. Le traitement des alopecies seborrheiques et pityriasiques par les solutions cadiques [The treatment of seborrheic and pityriastic alopecia with cadic solutions]. Ann Dermatol Syphiligr (Paris). 1945;5:223. French. PMID: 21005879. 2. Simon C, Henocq. Dèpilation avec prurit, chez un jeune homme atteint d'un début de calvitie séborrhéique, de toute la surface de la peau [Depilation with pruritus, in a young man suffering from an onset of seborrheic baldness, of the entire surface of the skin]. Ann Dermatol Syphiligr (Paris). 1946 Mar;6:148. French. PMID: 20989595. 3. LEPINE J. [Male seborrheic alopecia]. Cah Rmf Bull Med Guide Pract Rev. 1963 May;77:307-8. French. PMID: 13929776. 4. Kuminsky r, tripoli p, kuminsky g. Nuevo enfoque para el tratamiento de alopecia seborreica. Comunicaci'on previa [new approach for the treatment of seborrheic alopecia. Preliminary communication]. Sem Med. 1963 Oct 21;123:1287. Spanish. PMID: 14111239. 5. Noguer-More S. 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上篇介绍的谣传或许多来自民间,但以下观点则听起来却似乎颇为专业: 观点1:大多数抱怨脱发的女性都存在脱发妄想实际上:大多数女性的确在抱怨脱发。依靠目前诊断脱发的方法,通常可以作出诊断并采取治疗措施。只有极少数女性患有脱发妄想或精神性假性脱发。在处理因脱发引起的情绪问题的时候,或许最好的方法就是是治疗脱发。 观点2:每天掉100根头发是正常的实际上:每天的掉发数量取决于头发的总量以及一些内、外因素。毛囊周期分为生长期、退行期和休止期,并在周期内连续不断地循环脱落再生。毛发生长是不同步的,为了保持头皮的覆盖,脱落的头发与新生的头发是数量处于动态平衡状态。在男性或女性型脱发(雄激素性秃发)中,尽管每天脱发的数量很少(一般小于100根),但最终会形成明显的秃顶。 观点3:女性脱发最常见的单一因素是缺铁实际上:研究证实,在少女和育龄妇女中,无论她们是否脱发,缺铁的患病率本来就很高。一些研究已经评估了铁缺乏与脱发之间的关系,通过评估铁蛋白水平下降与脱发之间关系的各种观察研究,发现缺铁并不是女性脱发最常见的单一因素,对现有数据的统计分析表明,铁缺乏与脱发的关系可能被高估了。 观点4:女性雄激素性秃发的首选治疗方法是抗雄激素治疗实际上:由于AGA被认为是一种遗传决定的、雄激素诱导的、年龄依赖的渐进性脱发,抗雄激素一直是治疗女性雄激素性脱发的一线治疗。但事实上女性型脱发可能在缺乏雄激素的情况下发生,女性型脱发除非确实存在雄激素过多的表现(如月经紊乱、多毛),否则大多数女性型脱发在抗雄激素时没有明显效果。研究者推测,至少迄今为止,女性雄激素性秃发还存在尚不知晓的其它非雄激素依赖性发病机制,因此抗雄激素治疗的作用可能被高估了。 观点5:营养补充对头发的生长没有明显作用实际上:我们可以发现在药房和网上药店有很多宣称能让头发丰满、浓密的各种维生素,价格高低不一。尽管头发的密度、直径很大程度上是基因决定的,但另外有一些外部因素也在很大程度上影响着头发的健康。如果引起头发脱落或发质变坏的原因是由于维生素缺乏导致的,那么通过补充维生素可以改善这类头发问题。如有研究显示胱氨酸联合B族维生素可促进头发生长。 观点6: “肾虚(或肾亏)”会导致脱发实际上:受中医文化的影响,肾虚的表现如“腰膝酸软”或者“男性性功能障碍”的说辞已早已深入民心,即便中医《内经》也提到:“肾?其荣发也”,但现代医学对此有一些不同观点,如美国2013版《精神障碍诊断与统计手册》中就将“肾亏(shen-k’uei)”界定为一种“文化概念下导致的疾病”,实际上就是一种与文化背景相关精神障碍,还被称为“文化束缚综合征”,通俗的讲,你所谓的“肾虚”就是一种“精神病”,与脱发的关系相差甚远。 [1]. Tr?eb, Ralph M. FEMALE ALOPECIA: GUIDE TO SUCCESSFUL MANAGEMENT[J]. Springer, 2014.p5-8. [2]. 马进疆, 邱鸿钟, 梁瑞琼. 中医“肾虚”概念的文化心理学分析[J]. 南京医科大学学报(社会科学版), 2019(6):453-455. [3]. 李洁. 文化束缚综合征的历史与现状[J]. 临床精神医学杂志, 2011, 21(003):207-208.
关于脱发的谣言或误传很多,现就来自民间的几个常见谣传罗列并分析如下: 谣言1:戴帽子会导致脱发实际上:除非帽子或头饰戴得非常紧,比如长期佩戴过紧的制服帽子(如护士帽)等,会对头发产生拉力会导致掉头发之外,正常的佩戴帽子及头饰一般不会导致脱发。相反,适当的头皮遮挡可以减少紫外线辐射而对头发产生积极的保护作用。据文献记载这一谣传或许来自西方国家,因为雄激素性秃发常发生于军营中长期佩戴头盔或军帽的年轻士兵中间,而青年又是秃顶的主要人群,不过这只是一个巧合罢了。 谣言2:频繁的洗发或吹发会导致脱发实际上:洗发和吹发都不会影响到毛囊,因此对头发的生长没有影响。然而,过度洗头、毛巾用力擦头发和吹风机产生的过高热浪可能会对发干造成物理损伤,导致头发变脆而容易断裂。还有人认为脱发是使用头发护理产品导致的,大多数是使用去屑洗发水之后。其实这一现象很容易解释,因为采用特殊功能的洗发水时人们往往会更加用力地擦洗头皮,导致很多本就处于休止期的头发加快脱落,而休止期头发本来就是要脱落的,只不过用力地擦洗头皮使脱落过程加快了。此外研究还显示,含有二甲基硅油或不含二甲基硅油的洗发水对每天的脱发数量也是没有差别的。 谣言3:“做头发”或染发不会导致脱发实际上:一些特定的发型可能会导致脱发,尤其是那些导致头发处于长期牵拉状态的发型,如紧绷的马尾辫、非洲裔人群偏好的玉米垄发型或发髻都会导致脱发,尤其是在女性型脱发中非常多见;另外,同样是非洲裔人群喜好的发型如卷发拉直,还会导致中央离心型疤痕性脱发;最后,染发剂可能会导致部分敏感人群的头皮过敏从而引起接触性皮炎,有报道称染发剂过敏的人群可能会诱发急性休止期脱发。 谣言4:梳头能让头发更强壮,更能防止脱发实际上:每天梳头100次能刺激头发生长纯属异想天开。这种谣言源于“脱发是由于血液循环不良造成的,而梳头或按摩可以改善缺血状态”。然而不管秃头与否,两者头皮中的血液循环并没有差异。相反的是在头发潮湿的情况下过多地梳头,反而会破坏毛干。一些对脱发极度敏感的女性喜欢猛烈地梳头,就是所谓的脱发躁狂症,其实一种强迫 症的表现。 谣言5:理发会让头发长得更多更快实际上:头发根部的直径比头发顶端的粗,而且在头发的生长过程中,由于毛干会受到来自内外环境的物理、化学损伤,会导致头发的风化、受损和分叉;理发可以剪掉顶端受损和分叉的头发,会让头发显得更加粗壮和健康,但其实不会影响头发的生长速度或者头发的密度。 谣言6:脱发是不治之症实际上:这个谣言可能是对脱发的最大误解。在过去,这或许是真的,因为过去是骗子和庸医在造就脱发治疗的历史。国外在2001年的一项对508名秃顶男性的调查发现,在建议他们局部使用米诺地尔和口服非那雄胺治疗脱发时,其中27%的男性拒绝使用这些药物,因为他们不相信会有效果。今天,随着科学的进步,人类对毛发的生长和毛发疾病有了更深的理解,也有了很大有效的治疗方法,如药物、手术、以及毛发美容产品,都是广大脱发患者可以选择的脱发治疗手段。 [1]. Trüeb RM, de Viragh PA; Schweizerische Arbeitsgruppe fur Trichologie. Stellenwert der Kopfhaare und Therapie von Haarverlust bei M?nnern in der Schweiz [Status of scalp hair and therapy of alopecia in men in Switzerland]. Praxis (Bern 1994). 2001;90(7):241-248. [2]. Trüeb, ralph m. Female alopecia: guide to successful management[J]. Springer, 2014.p5-8.