许宁医生的科普号

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据） 本期内容介绍：1.讲解术后会出现的一些问题及自我处理办法。2.什么时候需要寻求医生的帮助。3.陪护必须知道的注意事项。疼痛与止痛术后的疼痛可以有两部分组成： 一是皮肤切口的疼痛，虽然是微创手术，已经比过去的开腹手术创伤小得多，但是毕竟贯穿了腹腔的全层，（皮肤、皮下组织、肌肉、腹膜）所疼痛也是在所难免的。如果您是对疼痛特别敏感的人，可以在术前提前告诉我，在手术结束时可以注射一点局部麻醉药，减轻术后疼痛。（常规是不用的） 二是腹腔内的疼痛。胆囊切除后本身创面等等不会引起疼痛，主要的疼痛往往是因为胆囊炎症的渗出刺激腹腔内的腹膜而引起的疼痛。 止痛：疼痛是每个人的自我主观感受，不同的人、不同的年龄、性别等，在术后的疼痛往往都不一样，但常规我们会使用止痛泵，进行镇痛治疗。但如果您的疼痛级别仍然大于“6级”，那么可以请医生把止痛泵药量加大，如果疼痛不明显（特别是术前没有发炎的胆囊切除术后）的可以减小药量，甚至建议不用止痛泵。（止痛药也有副作用：干扰胃肠道恢复，延缓通气；加重术后呕吐；依赖等等） 发热需要知道的是：发热是人体调节体温抵御细菌的繁殖入侵的表现，（体温升高，改变了细菌的生存环境，抑制或消灭了细菌。）所以发热并不是一件坏事。 手术后一般都会有低热，（炎性胆囊切除后的残余感染、渗出）我们也称为“术后吸收热”，38.5度以下不需要处理，高于38.5度可以对症（降温）处理。 小便解不出术后的小便难解与麻醉后的清醒、术后的疼痛、术后的止痛药、紧张的情绪都有关系，还有老年男性前列腺肥大的患者。处理流程1.放松心情，可以选择侧卧排尿；2.用热毛巾热敷下腹部3.年轻患者可以缓慢（在床上坐10分钟，床边坐10分钟）下床以正常姿势解小便。当然，以上方法都不行了，下腹部胀痛得又厉害，这时候应该寻求医生的帮助，考虑留置尿管了。 进食与通气手术后回到病房，一般只要没有恶心或呕吐情况，可以喝糖盐水（一天都没吃东西，喝糖盐水对能量及电解质有最好的补充），如果如果喝下没有什么不舒服就可以直接逐渐进食藕粉或者稀饭了。 这里特别说明，不用等到通气。 通气提示术后胃肠道功能已经恢复，时间一般是术后的1-4天，当然是越早越好（与年龄和术前饮食有关系），如果通气后我就建议正常饮食了。（。。具体请看胆囊切除系列六。。） 留置腹腔引流管有炎症渗出的胆囊，在手术后一般会留置一根腹腔引流管，（排出术后的腹腔积液，也是观察腹腔内是否有术后大出血、胆漏等情况的“哨兵”）一般1-3天拔出，术后引流正常一般不超过100ml，可有淡黄色或者少量鲜血，都属于正常，而每天逐渐减少。 咳嗽、咳痰、感冒症状在手术中，会使用全麻及气管插管辅助呼吸，所以术后都会有类似感冒咳嗽、咳痰、咽喉不适的情况，一般常规雾化处理，不用止咳药物，反而鼓励多咳嗽，多排痰，有助于快速康复。 肩、背、腰部酸胀、疼痛在手术中，微创手术需要建立气腹（就是打气到腹腔里，建立一个手术空间），而使用的是二氧化碳，而二氧化碳是很容易被人体吸收的，术后就造成了“高碳酸血症”，引起全身肌肉酸痛。我常比喻：就如不运动的人突然跑了3公里，全身肌肉乳酸堆积造成肌肉酸痛。而气腹引起的是碳酸堆积，1-2天自然缓解。疼痛的时候主要是陪护帮忙按摩、放松。 出汗极少数患者术后大汗，会比较紧张。中医解释呢可以是身体“虚”的表现，而西医则是电解质的丢失，只要补充电解质就不会有问题。而术后输液里都有，所以不必担心。 预防术后腹腔粘连术后的腹腔粘连会引起今后生活中腹部的短暂刺痛，但腹腔粘连几乎是无法避免的，这也是人体自我防御的机制，不让炎症感染扩散，早期下床活动可以减少腹腔粘连。有时候我们也会预防的使用防粘连的药物。 术后用药知晓（仅是我的患者用药，不代表其他医生）我们的术后用药比较简单，也很便宜，一般是1.补充能量、电解质及维生素；2.保护胃黏膜3.促进胃肠蠕动4.肝功能异常的会选用保肝药物。 抗生素的使用！抗生素的使用不像以前，做个手术打很多天，现在只是在术前打一次，术后是不使用抗生素的。 患者是否可以睡眠？可以，以前的麻醉术后患者清醒的不是很好，回到病房一般要交代家属几个小时内不给睡觉（怕麻药没过引起呼吸停止）。而现在的患者都会在清醒室清醒以后才送入病房，而且都有监护仪，所以可以给患者安静睡眠。 还有些什么时候需要寻求医生的帮助？以及陪护必须需要知道的注意事项！1.声音严重嘶哑，甚至不能发声。 2.观察到微创的切口纱布被血完全浸湿。 陪护除了简单的护理工作，一定要会看心电监护仪的几个重要体征指标： 绿色是心率：正常是60-100 蓝色是氧饱：一定要在90以上（云南），低于90得尽快通知医生。 白色是血压：90-140/60-80，术后老年人可以偏高一些。 （感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。） 本文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着现代微创手术的持续快速发展，许多胆囊结石（息肉）的患者都会接收到一些医院或者医生的保胆宣传从而关注到胆囊的保留。 正常宣传的逻辑：胆囊是我们身体的一个器官，切了就没有了，保胆取石把胆囊留下，就算多用几年也值得。 （未写完）

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据） 在本期我们会聊到： 1.网络诊疗有多大作用？ 2.怎么样和医生沟通是最有效的。 3.在网络开药的利弊。 1.网络诊疗有多大作用？时代在改变，网络和共享把各个行业推向了电脑和手机的链接。而医疗的网络化、共享化，可以让患者不去医院了？……只能看未来吧。 我们谈一谈，网络化的就诊能做些什么？ 1.西医：很多患者网络就诊就一两句话“医生我这两天上腹部疼痛，你说是什么情况？”最多再扔出个B超单子什么的，叫你开始诊断治疗！！如果说不出什么就觉得这个医生没水平！如果再建议做些检查就觉得是在为难他。。。但西医讲究的是证据，在网络中我们没有和患者的直接沟通，没有了体格检查，那只有详细的问诊和尽量完善的检查结果，做出大概的判断。 也有的患者说“我把所有检查做完了还要来找你干嘛？我自己都知道是什么病了！”。 但你知道要有准确的诊断是需要多项检查来确定，确定诊断后会有多种不同的手术方案，而且需要根据患者的身体情况、手术的效果及风险、本人和家属的意愿以及经济能力来决定的。 这才是我们医师的核心竞争力啊。 为什么要尽量完善的上传检查片子及报告？这里主要指的是CT、核磁共振等特殊检查的片子。 首先要解释的是一个是您拿到的影像片子，另一个是您拿到的报告单。 ①报告单是放射科医生做出检查后给出的提示是总体性的且有一定法律效应的结论。 ②我们专科医师看片子需要根据专科的角度去判断片子中疾患的部位、大小、血液供应、周围粘连、目前疾患的进展、甚至手术方案、病情的预后都已经了然在心中了。 所以完整的把检查资料传到医生的手中是非常关键的。 如何正确的把拍的片子发给医生看！一般的报告就不再说了，正常拍摄就可以，我说的是片子应该怎么拍，一般是1-4小张拍一次，如下图： 下面看看直接无法直视的！ 好了，先写那么多吧，谢谢大家的耐心阅读，大过节的也不容易，以后慢慢填补！ 2017.10.1 许宁大夫

1 胃大部切除术后能做ERCP吗? 答:可以做成功率较低,这是因为手术改变了胃的解剖结构,十二指肠镜是侧视镜,找乳头有一定的难度. 2 ERCP可以做哪些治疗？ 答:乳头切开术,碎石,取石术,塑料支架置入术,鼻胆管引流术,扩张术等. 3 为什么行内镜下乳头括约肌切开术？ 胆管造影后显示胆总管内有结石或胆管下端狭窄等,为了扩大乳头开口便于结石用网篮取出.切开胆管下端狭窄部使胆汁引流通畅,解除胆管内压力,故须行乳头括约肌切开术. 4 结石是否能直接取到体外而不放于肠道.？ 这要取决于结石的大小和数量,若是单颗而又不是完全可以直接取到体外的;如结石是较多且较大,须碎石才能取胜出,那么只能将结石取出胆管放于肠道随大便排出,因为将结石取到体外须连同内镜一起退出,故有多少结石,内镜就要退和插入几次,这样反复退镜和插镜延长操作时间增加患者痛苦是完全没有必要的. 5 什么是支架置入术？ 将特制的塑料或金属管通过内镜技术置入到胆管内狭窄处,以解除胆道梗阻达到减压减黄的目的. 6 什么是鼻胆管引流术？ 一根特别细长的塑料管通过内镜技术将一端置于胆管内,另一端经上消化道,鼻腔引出体外,使胆汁通过鼻胆管引流到体外. 7 植入塑料支架与植入金属支架有何不同？ 同属胆道内流术,治疗目的相同,只是采用的材料不同,两种材料各有优缺点,金属支架优点:光洁度好细菌不易生长,管径较粗,不易阻塞,可永久放置,定位好一般不会移位和脱出;缺点:不能取出,良性患者不宜使用,价格昂贵;塑料支架优点:便于更换通畅期平均4个月左右,价格一般都能接受,良恶性患者都可使用;缺点:管径细易阻塞,易移位和脱出,3-4个月要更换一次. 8 做ERCP创伤大吗? ERCP检查治疗创伤不大,是一种微创性的治疗方法 9 ERCP治疗有危险吗? 无论是诊断性或是治疗性ERCP一般都是安全的,但由于ERCP是侵入性的微创治疗方法,故偶尔也有并发症发生,如药物过敏,胆管炎,胰腺炎穿孔,出血,心血管意外等,所以患者及家属应有知情权,术前须签署同意书,方能进行ERCP治疗. 10 什么情况下可以做ERCP? 同是胆胰疾病患者都可做,如疑有胆管结石、肿瘤、寄生虫或梗阻性黄疸原因不明者、胆囊切除或胆管术后结石复发者、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期、疑有十二指肠乳头或壶腹炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因者. 11 什么情况下不能做ERCP？ 有上消化道狭窄梗阻,估计内镜不能抵达十二指肠降部,有心肺功能不全者,非结石嵌顿急性胰腺炎. 12 ERCP检查前应做哪些准备工作？ 抽血查血淀粉酶及做碘过敏试验,术前应禁食6-8小时.患者应穿不带金属钮扣的衣服,摘下眼镜和活动性假牙. 13 检查时如何配合？ 1)应取俯卧位,头偏向右侧,双手放于身体两侧 2)应尽量放松不要紧张,用鼻深吸气,用嘴慢慢呼出. 3)有口水时可自然流出,不要吞咽,否则易引起呛咳. 4)操作过程中有异物感而会有恶心,但可忍耐,千万不要屏气和向外吐气及自行拉出内镜,以免咽喉粘膜擦伤和消化道大出血. 14 鼻胆管引流术后应特别注意哪些问题？ 1)鼻胆管固定好，防止脱出 2)保持有效引流 3)观察引流量,颜色及性质,并做好记录 4)一般不长期放置,最长1个月左右 5)不影响进食和饮水,做好口腔护理 15 为什么鼻胆管引流只能放置一个月左右? 因鼻胆管引流为外引流术,大量的胆汁引流到体外,不能参与消化，会使人体消化食物的能力下降,加之大量胆盐丢失,长期引流可引起电解质紊乱,故不能长期放置,最长放置1个月左右. 16 ERCP术后什么时候进食? 常规情况下应禁食一天,主要依据血、尿淀粉酶情况,故术后3小时和24小时查血、尿淀粉酶,如果正常可以进食.尽量吃浓稠食物，吃饭及喝水后，不要平躺，宜取坐位或散步，以防止反流性胆管炎。 17 术后出现哪些情况应及时与医生联系? 出现呕血,黑便,腹痛剧烈,颈部皮下积气,发热等应及时与医生联系. 18 金属支架引流术后再次梗阻怎么办? 由于金属支架为网状,故肿瘤可通过网眼进入支架内,加之胆液滞留时间长可再次发生梗阻,一般发生率为10%以上,一旦发生可在内镜下再次置入塑料或金属支架解除梗阻. 19 为什么有的做乳头括约肌切开而有的做乳头扩约肌扩张? 乳头括约肌切开毕竟是一种有创伤的治疗方法,可能会引起相应并发症,甚至危及患者生命,如切开后可能引起穿孔或出血等,因此在不破坏括约肌及能保持乳头括约肌完整的前提下,通过球囊扩张扩大乳头开口，可保留乳头括约肌的正常生理功能,球囊扩张适用于年轻、结石较小、数量少、易取出的患者. 20 为什么食道静脉曲张不能放置鼻胆管? 因鼻胆管必须通过食道引出体外,鼻胆管与食道曲张的静脉不可避免紧密接触磨擦,磨擦会引起曲张静脉破裂出血. 21 支架引流管与鼻胆管引流如何选择? 虽然同属胆管引流术,但支架引流为内引流术,不会造成胆盐丢失,符合生理要求,术后须特殊护理,可长期放置，但术后观察不方便,取出时必须再次经内镜操作。鼻胆管引流为外流术,术后观察方便,可随时造影,取出方便,不须再次内镜操作,选择何种方法应根据病情需要。如胆总管结石患者,估计1个月左右可愈合,那么就应该放置鼻胆管,但有食道静脉曲张者只能放置支架,胆胰管肿瘤患者,须长期放置引流管，最好选择内支架引流.

胆囊结石是肝胆外科的常见病和多发病。我国成人胆囊结石的发病率约为9%~10 %。在国外，2016年欧洲肝脏病研究会发布最新的《欧洲胆石病预防诊断治疗指南》报道，胆石病的发病率占西方国家人口的10%~20%。关于胆囊结石的治疗，1743年，Petit首次切开胆囊取石。1882年Langenbuch施行首例胆囊切除术之前，外科只限于取出胆囊结石。1987年Mouret施行腹腔镜胆囊切除术（LC），以其损伤小、恢复快的优势迅速风靡世界，成为治疗胆囊结石的“金标准”。尽管胆囊切除术显示出了良好的治疗效果，仍有诸多的国内外学者致力于溶石、碎石的研究，用熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid，UDCA）溶解胆结石的研究在20世纪80年代就已经开展。1986年碎石仪研发成功并立即被应用于胆结石的治疗。中华医学会外科学分会胆道外科学组于2011年正式发布的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》已经明确指出：胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准术式，LC应作为首选。2016《欧洲指南》在采集大量文献报告基础上提出的推荐意见是：“不推荐用UDCA和碎石治疗胆结石”，因其治愈率低而复发率高。在防止症状和并发症发生方面，尽管是对于精心挑选的病例，UDCA治疗的有效率仅为27%，碎石治疗仅为55%。而当结石完全溶解或碎石治疗后4年，有>40%的患者结石复发。近10余年来，随着内镜技术的成熟和广泛应用，保胆取石再次成为国内热门话题。国内文献中的保胆取石术不少是以术后口服UDCA等药物预防结石复发为支撑，但这些研究中停药后随访时间基本上没有超过5年；少有几篇保胆手术后长时间随访的论文其失访率又极高，所以这个问题的解决实际上并没有很确切的依据，结果是结石取了还可能复发，患者需多次手术，最后还是切除胆囊，总的经济消费和身心损伤并未减少。如此虽是微创手术，却并未能达到保护胆囊的目的，取石保胆的意义又何在呢？2016《欧洲胆石病预防诊断治疗指南》明确提出“胆囊切除术为症状性胆囊结石的优先治疗选择（中等质量证据，强烈推荐）。“保胆”不仅是在解剖上保留胆囊，更重要的是在功能上保留胆囊，使保留下来的胆囊仍能发挥正常的功能。如果胆囊丧失了正常的功能，盲目“保胆”势必为结石复发或发生其他胆囊疾病遗留后患。关于胆囊切除后是否增加大肠癌发生率是还没有定论的问题。理论上说胆囊切除后胆汁的肝肠循环增加，胆汁酸与肠道细菌接触频繁，7α-脱羟化作用增强，从而导致一级胆汁酸（CA，CDA）的比例减少，二级胆汁酸（DCA，LCA）比例增高。LCA是大肠癌的触发剂，在酮胆酸增多的情况下DCA可变成甲基胆蒽，后者是一种强力致癌物质。近年二级胆汁酸的致癌更有种种说法。但临床上果真如此严重吗？有资料反映：胆囊结石患者在胆囊切除术前大肠癌发病率已经高了，邹一夫报道10例大肠癌合并胆囊结石患者中，只1例大肠癌发生于胆囊切除术后，其余9例胆囊皆未切除；Turnen报道二病合并者108例，大肠癌发生于胆囊切除术后32例（29.6%），而发生于未切除者却高达76例（70.4%）。Monnes报道二病合并30例，大肠癌发生于胆囊切除术后9例（30%），而发生于未切除胆囊者21例（70%）。仁济医院曾统计1980～1990年246例大肠癌中，证实有胆囊结石者34例，其中8例（23.5%）癌发生于胆囊切除术后，26例（76.5%）发生于发生在胆囊结石的病程中。大肠癌在胆囊结石患者中发病率高的原因可能是二病存在着共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纤维素饮食既是大肠癌的成因之一，又是胆囊结石的成因之一。精制的碳水化合物可增加胆汁中胆固醇的饱和度而使其易于成石。低纤维素饮食可延长肠内容物在肠内停留时间，增加细菌降解一级胆汁酸为二级胆汁酸，DCA既是一种致石胆汁酸，又对大肠黏膜有致癌作用。如此等等都提示我们，若有“切胆”指征不必因噎废食。我曾在美国匹兹堡大学医学中心留学一年，该中心针对胆囊结石伴炎症病人常规行胆囊切除术，也不赞成保胆取石。因此，以下患者应考虑行胆囊切除术：①有症状的胆囊结石；②有症状的慢性胆囊炎；③直径大于3cm的胆囊结石；④充满型胆囊结石；⑤急性胆囊炎经保守治疗症状缓解，有手术指征；⑥有症状、有指征的胆囊隆起性病变。另外，针对无症状的胆囊结石患者，个人建议在怀孕之前行胆囊切除术，以避免怀孕期间因高脂饮食诱发胆囊炎、胰腺炎等。

恩替卡韦是目前乙肝口服药物之中最好一个抗病毒药物（主要指耐药风险最低），当然也是目前市场上最贵的一个口服抗病毒药物，近期由于国产仿制品上市，价格便宜了不少，患者很多用上这个药物，用的人群也变得越来越多，这里我就恩替卡韦使用方法和注意问题说一下，以免造成使用误差，造成病情恶化。 首先说一下这个药的优点（在没有TDF上市的情况下）： 1、抗病毒作用最强 是目前抗病毒能力最强的一个抗病毒药，抑制病毒能力高于阿德福韦近10倍以上，因此适合所有病毒载量不同的人群，大部分患者能够在6个月内病毒快速转阴，因此控制病情能力最强。 2、耐药风险最低 耐药（也就是病毒变异）是所有口服抗病毒药共同的缺点，包括恩替卡韦。但恩替卡韦是目前所有抗病毒药物中耐药最低，最不容易出现病毒变异，6年耐药风险仅有1.2%，非常鼓舞人心。到目前为止，这药上市以来，在我本人主动处方数百例乙肝患者，没有发现1例耐药的，当然可能与本人把握适应症严格有关。主要由于本药耐药屏障最高，降低病毒能力最强的缘故，尤其适合长期用药，不能停药的患者，包括年龄较大，有合并症，免疫力底下，肝硬化腹水等人群。 3、副作用低下 恩替卡韦副作用较低，胃肠道反应很低，能够长期耐受。前些年认为恩替卡韦可以导致肿瘤的发生，到目前为止还没有证据表明有这样的作用，当然孕妇禁忌使用。 4、适用人群范围广 适合所有成年人群，不需要生育和长期治疗人群，尤其在S2以上，肝功正常的，经济条件较好的人群。控制肝硬化进展，抑制肝癌的发生效果都不错。 其次说一下缺点： 1、价格昂贵 不管国产还是进口，都比较贵。如果服药到5~8年以上，将是一个比较大的开支，尤其对于贫穷的肝病患者来说。因此经济条件较差的人群不要考虑用这个药，一般情况下，用药之间不容许来回互换：主要因为目前抗病药物有限，多次换药很容易造成耐药，停药又会造成肝脏恶化，没药可用才是最大的麻烦，一定量力而行。 2、服用不便 要求空腹服用，一般不要和食物，茶水或者其他药物联合服用，服用此药前后空腹4小时。有时候这也可以变成优点，可以让患者养成良好生活习惯，烟酒戒掉，这对肝病患者太需要了。 3、血清转换率较低 从目前国际研究看，这个药血清转换率好像比较低，造成想短期停药（3-5年）比较困难，我的患者也是这样，因此这个药更适合长期维持治疗较好。当然如果出现E抗原血清转换，表面抗原降低或者病毒长期阴转（CCCDNA耗竭），也是可以停药的。如果没有经济压力，如果长期服用，由于耐药风险最低，出现cccDNA耗竭可能性是几种药最大的，远期停药（5-8年以上）几率可能比较大的。 4、ALT反复或者应答不佳人群较大 服用该药后容易出现ALT升高，可能由于该药抗病毒能力较强缘故，但一般都属于一过性升高，2-3个月一般可以自动正常。停药后象其他抗病毒药一样，也会肝功能恶化。应答不佳人群也较多：服用3个月无效建议换药；服用1年应答不佳，建议加倍使用或者加用ADV。一般不要用于重型肝炎患者（2011美肝会提出新观点）。 综合所述，恩替卡韦的适应症： 1、经济条件较好的，已婚已育人群 2、肝硬化人群，尤其是肝功能正常的人群。 3、需要长期服药的人群，不能停药的人群，包括免疫力低下，有合并症等人群 4、阿德福韦酯耐药的人群恩替卡韦的副作用 其实的在恩替卡韦的说明书已经有详细的说明，建议患友再使用恩替卡韦使用这个药物之前一定仔细阅读。那么关于说明书有几个重要的问题这里我在说明一下。 1、关于肿瘤发生的问题：由于在动物实验中，发现有致瘤作用，经过7-8年国际多中心的研究发现，这个副作用基本可以否定了。 2、关于出现肾脏损伤，CK和乳酸升高的问题：肾脏损伤基本少见，远低于ADV；CK升高也低于TBV和LAM；乳酸升高和肌肉溶解，无力等极少见并发症是几种核苷类药物共有的现象，这里也包括TBV，LAM和ADV等，但总体发生率较低，但在HIV患者可能多见一些，主要原因与人体线粒体损伤相关。 3、关于其他反应，如脱发，胃肠道反应均少见。 4、不容易忽略的副作用： 就是没有达到停药标准，自行停药或者间断停药的问题，比较常见，可能会导致肝炎反复发作和肝衰竭的发生，这个比例远比其他那些副作用出现的概率高，这个一定要注意，尤其是合并肝硬化的患者。 5、使用过LAM或者ADV等其他药物后，更换至ETV，会较大影响ETV疗效。如果需要更换，越早越好。 6、这个药在动物实验中有对胎儿畸形的风险，一般不容许在孕妇使用；当然男方能否使用后怀孕，国际上没有专家共识，但有一点，肯定比女方影响小，当然还是安全是第一位。恩替卡韦的联合治疗: 1、恩替卡韦联合干扰素治疗： 初始联合干扰素，可以使病毒转阴率有较大的提高，但总体血清转换提高有限，病人获益相对有限，因此没有被国内外任何乙肝指南推荐。但如何序贯联合，目前还是国内外研究方向，也没有形成一致意见。 2、恩替卡韦联合ADV：对于ADV或者ETV耐药或者应答不佳的人群，国内外一致推荐有效的补救治疗方案。 3、ETV联合TBV或LAM：目前这种联合都不能增加疗效，并能增加副作用和耐药，一般都不推荐。

我为什么会使用好大夫软件？先不说话，我先上图：改用了好大夫软件：一个多月，今天患者量已经99，而且基本是住院患者。。。肝胆外科工作十一年，就算每年平均最少400台手术，那差不多做了近5000台次的手术，我的电话和微信早已经爆棚。。。更重要的是，您打电话给我或者微信给我，我经常回忆不出您是谁！? 所以，通过好大夫软件，既往储存的信息、病情我都能通过好大夫软件回忆起来，也能对您负责且减少了尴尬！ 最后，不用担心，这个软件是不收费的，对话到限制以后我都会继续赠送。而我们就和聊微信一样，我会利用自己的碎片时间及时的回复您！ 当然，如果您还是想要我的电话或者微信我也是不会吝啬的。 谢谢支持！ 2017.8.17

什么是ptcd？PTCD（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage）。中文名是：经皮肝穿刺胆道引流。是在B超（或x线）引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，（再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影），同时通过穿刺管行肝内胆汁的引流。 什么是ptcd带管？多见于：胆管、胰腺、胆囊、肝脏等的肿瘤患者，良性肿瘤和严重的结石梗阻患者，已经引起了胆管的阻塞。穿刺后等待肝脏功能缓解，再考虑手术或已经无法实施手术的患者，会有一段时间带ptcd管，或者需要长期、终身带管的患者。 ptcd管很重要么？是的，非常重要，肝脏是生产胆汁的地方，而胆道是排泄胆汁的重要通道，因为任何原因使胆道梗阻后都可以出现黄疸（患者的皮肤、巩膜发黄，尿色加深、大便变浅），而最受伤的却是肝脏，持续胆红素的升高，严重的短期可以引起肝脏的衰竭，长期可引起肝脏的硬化最终也是走向衰竭，所以ptcd管进行的胆汁体外引流，保护了肝脏，非常的重要。 ptcd带管注意事项！观察：1.引流量。 正常人肝脏每天分泌的胆汁在800-1200ml，梗阻情况下，一般300-1000ml，视病情而有变化，引流量过多的话问题不大，只需要补充电解质就行。而如果太少则可能有其他的问题：ptcd管梗阻，引流不畅。肝脏已经衰竭，产生不了胆汁。 2.引流的颜色。 新鲜胆汁为金黄色，（味苦，可以直接服用，帮助消化。） 氧化后的胆汁（流出后一段时间）为黄绿色。 感染的胆汁可为脓性、草绿色、并且浑浊。 肝脏衰竭的胆汁为淡黄色甚至无色。 3.穿刺口是否有感染。 ptcd穿刺口很小，没有渗出、漏胆情况，可以1-2周换一次，有少量的结痂和脓性分泌物是正常的（毕竟管子是异物，身体会有排异反应）。 操作：1.家属或者本人会冲洗ptcd管。 这个在住院的时候医生会教给患者或家属，回去以后防止堵管。每天要用医用盐水冲洗1-3次。 2.保护ptcd管，不被意外拔出。 意外拔出ptcd管是非常危险的事情，因为管子是在肝脏内的胆管里盘旋，并且有锁，强行拔出会造成肝脏撕裂，大出血。所以需要非常注意pycd管的保护。 3.如何拔出ptcd管。 拔出ptcd，一般需要医生的帮助。不建议自行拔出。 其他问题：1.多长时间需要换管？ 一些肿瘤患者未行手术，带管生存，且长期存活，ptcd管毕竟还是会老化，实际情况中，一般半年到一年，返院复查时医生会评估，是否换管。 2.长期带管的影响？食欲不振！ 胆汁是消化液，引出后可以造成食欲不振、消化不良等的情况，可以用帮助消化的药物，也可以在进食的中途，服用无污染的新鲜胆汁，而且胆汁可以进行加热、烹饪等，再进行服用。 伤口换药： 可以到就近医院请外科换药； 但有些患者不愿意或者已经行动困难的危重、晚期患者，可能需要家属自行换药） 1.不锈钢消毒盘，镊子，剪刀。（到卖医用器械地方买或者tb买。），关于消毒一般是沸水煮30分钟以上。虽然不能完全无菌，但这个胆汁本来也是有菌的，所以并不一定需要做到绝对无菌。） 2.购买无菌纱布、消毒酒精或碘伏。 自行换药建议在医生指导过后再自己进行！ （感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。） 2017.8.14-许大夫 本文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据） 在本期我们会聊到胆囊切除术中的一个“爱美丽”的手术。。。今天我们的“模特”是一位女性、32岁，破腹产后2年的'胆囊结石'患者，我们还可以看到曾经剖腹产留下的疤痕。今天我们也会以图片的形式，展示一个胆囊手术的切除过程。随着医疗技术的发展，微创胆囊切除手术已经是金标准了，今天我将介绍的是一个微微创的手术-单孔胆囊切除手术： 这个手术并不是很新的手术，我们科室2007年在云南省首先开展省内的第一例，到现在已经走过了10年的时光，是一个很成熟的手术。 但是为什么没有常规开展呢？1.单孔手术对术者的技术要求比较高，手术其实就是原来的三个手术孔全都集合到了脐上方甚至有时候我会在肚脐内开孔，（因为肚脐是我们天生的疤痕，手术做完以后，基本看不出来。）就存在手术器械打架的问题。（下图） 2.在手术中的要求较高，基本上要求不出血和完整的切下胆囊（胆囊不能破），因为做完手术一般不留引流管。 下面我们分享一下手术的流程吧。 整个手术使用4个生物夹（100天自动崩解吸收，不留体内）。没有出血，只有脐内有伤口，不仅伤口几乎看不出，而且恢复得也非常快！ 3.这个手术虽然可以常规开展，但是手术时间会稍长一些，（一般20-40分钟），而且如果有特殊情况还是要转为两孔或三孔法继续手术。 4.医院每天手术台次太多，医生精力也有限，所以也不愿意做为常规开展。 什么人可以合适做这个手术？1.胆囊息肉； 2.胆囊结石没有近期严重发炎疼痛过的； 3.爱美、不希望腹部有疤痕的年轻人群。（模特、空姐、演员及未婚女性等等） 总的来说适应人群还是比较广泛的，至少80%以上是可以完成。 最后的重点是：如果您是我的患者，需要做这个手术的话记得一定要提前和我预约！（感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。）2017.8.12 许大夫

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据）本期我们会聊到：1.关于非手术胆囊癌患者的几点化疗建议。2.非手术胆囊癌患者是否可以中药替代治疗？3.非手术胆囊癌患者后续的饮食建议。4.非手术胆囊癌患者最后的转归。在消化道的肿瘤中常见的有胆囊癌、肝癌、肝内外胆管癌、胰腺癌、等，本期将重点关注到以上提及的几种癌症。以上几种肿瘤发病率并不高，但在我们肝胆科来说是此类疾病是比较常见的，原因是这些疾病在省地州县上大多无法处理，向省城集中。那么，并不是所有的患者都能够有手术的机会，比如：癌肿已经扩散、远处转移；年纪大并且有心肺功能不全的患者；少数不愿意手术的患者。胆囊癌：胆囊癌的原因主要是有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症等的恶变而来，而胆囊癌多为腺癌（85%），恶性程度高，早期患者肿瘤在胆囊内，没有穿透胆囊的（Ⅰ期-Ⅱ期），只要行胆囊切除即可，5年生存率可以达到95%以上，老百姓的话说就是可以治好。一些患者是因为胆囊结石或者胆囊息肉做手术意外发现的‘胆囊癌’，就是在术前所有检查都没有提示有“胆囊癌”，但是在术后的病理检查中检查出来的，我们也称为“意外胆囊癌”，但这部分患者几乎不影响生存率，甚至大多都不需要进行化疗。一但穿透胆囊穿透了胆囊壁，甚至已经周围有了转移（Ⅱ期以上）即使做了根治性的切除手术（胆囊切除、肝楔形切除、周围组织及淋巴清扫等），但是很快便复发、转移。5年生存率在5%以下，也就是我们说的中、晚期患者，做手术基本不会明显延长生存时间，甚至会缩短生存期，但可以部分改善生活质量。那不做手术还有什么办法呢？化疗（静脉化学治疗)：胆囊癌的化疗效果不佳，应用尚不广泛，迄今仍缺少行之有效的化疗方案。由于胆囊癌的病理类型以腺癌为最多见，大约占胆囊癌的70%~90%.所以一般常用的化学药物是以5-FU为主。而5-FU几乎是消化道疾病唯一有效的治疗手段。目前常用的有FAM方案【每月使用5-FU500~1000mg(共5天)+ADM20mg(第1、3、5天)+MMC10mg(第2、4天)，共6个月】和FPM方案【每月5-FU500mg(共5天)+卡铂200mg(第1、3、5天)+MMc8mg(第2、4天)，共6个月】具体用药视病情而定。个人评价：静脉化疗疗效甚微和较大的副作用（恶心、呕吐、脱发、无力、白细胞降低等等）。而肿瘤晚期患者本来生存期就有限，化疗后还影响了患者的生活质量部分。化疗（口服化学治疗)：部分不能耐受的患者（比如高龄、体质弱、不愿意静脉化疗的）推荐单一5-FU的用药，目前较常使用是替吉奥（日本进口），此药进入国内应该有18年以上，口服以后在体内转化为5-FU。个人评价：虽然疗效不及静脉化疗，但是副作用少，绝大多数患者不影响正常生活。而放射治疗、介入治疗等几乎不推荐。总的来说，对于胆囊癌，目前没有确切的、好的治疗方法，所以建议宁愿什么都不做，也不要乱去相信目前的各种偏方、及某某药物。非手术胆囊癌患者是否可以中药替代治疗？这个问题是很多患者会问我的问题，对于中医中药的治疗，我的建议是调养为主，改善人体的内环境是可以的。而不是抗癌治癌，一些中医会开出一些‘虫药’，去抗癌又贵而且风险巨大，一旦出现药物性的肝损伤那就相当于服用了毒药。而精神及生活调养更为重要，首先要给患者鼓励（医生及家属）有战胜疾病的信念和决心，对未来充满希望，勿被疾病吓倒；保持精神放松，气定神闲，遇事心平气和，戒急戒躁；可进行适宜的体育锻炼.但要注意劳逸结合，生活有规律。对于饮食的建议，我并不会给出吃什么好，吃什么最有效等等的方法，肿瘤患者在住院时候一般医生会以鼓励患者营养饮食并且加以补液高营养治疗，那是因为患者可能会要手术治疗，在术前提升营养的储备而准备手术的打击，在出院后我更建议‘饥饿性饮食’，就是不要大吃大喝，买营养品等等，简单的解释就是您约营养，肿瘤长得就越快，生存期就越短。而在终末期，患者极度消瘦，全身衰竭状态，这时候又启用静脉和饮食的“营养治疗”。最后聊一下此疾病最后的转归：随着肿瘤的不断生长、转移，其实就是把病人的营养都吸取了，多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力、呈现恶病体质（简单的说就是人越来越瘦、肿瘤越来越大、越多）。最后全身衰竭死亡，这是我们无法直接去控制的，但也是个缓慢的过程，我们则通过前面所说的药物及饮食方式加以延续。但有许多情况却是可以导致肿瘤患者提前的出现问题过早的死亡，以下列举一些常见的情况及处理：1.逐渐长大的胆囊肿瘤，并发有胆囊感染、积脓、穿孔，出现发热、腹痛、恶心、呕吐等。予以对症治疗，有脓肿的地方可以b超引导下穿刺。2.逐渐长大的胆囊肿瘤压迫或转移至胆管形成胆道梗阻，使患者肝脏排除的胆汁进入不了肠道，从而出现皮肤变黄（胆汁进入血液）、小便颜色如浓茶样（入血的胆汁由小便排出）、大便颜色变浅甚至变白（没有胆汁进入肠道，大便颜色改变），食欲下降（没有了胆汁进入肠道，消化能力减弱）、肝功能受损，全身感染发热（胆汁淤积感染），皮肤瘙痒（胆汁入血以后沉积在皮肤以及刺激瘙痒）等等的表现，这样我们会选择抗炎、保肝等药物及B超引导下经皮肤穿刺肝内胆管（医学上称PTCD）引流出胆汁，介入支架（较少使用）、手术内引流（较少使用）、而缓解症状。3.同样肿瘤的进一步扩散及梗阻会引起肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。都会需要一些抗炎、止血等药物及B超引导下穿刺等方法去治疗这些肿瘤引起的并发症。4.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现，体内的肿块也会侵蚀神经，并且疼痛（神经性）逐渐加重，这时候会逐级使用止痛的药物。5.到了最晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表现，这时候基本上靠药物等维持机体，几乎没有什么好的治疗方法。附:胆囊癌分期：Nevin分期Ⅰ期：癌组织仅限于胆囊黏膜。Ⅱ期：癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层。Ⅲ期：癌组织侵犯胆囊壁全层。Ⅳ期：癌组织侵犯胆囊壁全层，并伴有淋巴结转移者。Ⅵ期：癌组织直接侵犯肝脏或伴有肝脏转移，或者有其他器官转移者。（最后，感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。）本文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。