商澜镨医生的科普号

脊柱内镜（椎间孔镜）手术的全名是脊柱内窥镜下突出椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD），手术通过一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮脊柱内窥镜系统进行突出椎间盘的直接切除，其具有局麻操作，手术创伤小，术后恢复快等特点，是近年来治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症重要的治疗方法。通过以下5例本人完成的椎间孔镜手术，我向您介绍常见的适合行脊柱内镜（椎间孔镜）手术治疗的典型病例，以及手术的基本过程。病例1——保守治疗不能缓解的腰椎间盘突出症：23岁男性，腰痛2年伴左腿疼痛3个月。曾经过休息、口服药等治疗缓解不明显，腰腿痛反复发作，影响行走。腰椎MRI提示：L5-S1椎间盘偏左侧突出，压迫左侧神经根（下图MRI中红色圈提示突出椎间盘）。考虑腰椎间盘突出症诊断明确。门诊就诊后建议行微创手术治疗。术中局麻下置入工作通道：脊柱内镜（椎间孔镜）直视下操作，切除突出椎间盘，解放受压迫神经：切除的突出椎间盘：术后患者腰腿痛即刻缓解，6小时后下地自如活动。提示：腰间盘突出患者大部分可以经保守治疗缓解或治愈，但如果保守治疗6周以上，疼痛仍然缓解不明显或疼痛剧烈严重影响生活则需考虑手术治疗。脊柱内镜（椎间孔镜）手术在局麻下进行，切口仅7mm，仅切除突出椎间盘，保留正常椎间盘，对脊柱创伤小，术后恢复快，尤其适合单节段的腰间盘突出患者。病例2——剧烈疼痛的腰椎间盘突出症：38岁男性，腰痛伴左腿疼痛3周。疼痛剧烈，行走受限。腰椎MRI示L5-S1椎间盘突出（下图MRI中红色圈提示突出椎间盘）。考虑腰椎间盘突出症诊断明确。门诊就诊后建议行微创手术治疗。术中局麻下置入工作通道：脊柱内镜（椎间孔镜）直视下操作，切除突出椎间盘，解放受压迫神经：切除大量突出椎间盘：术后患者腰腿痛即刻缓解，6小时后下地自如活动。提示：该患者腰腿疼痛剧烈严重影响生活，行脊柱内镜（椎间孔镜）手术治疗后症状明显缓解。病例3——腰椎间盘脱出并游离：31岁男性，右下肢疼痛8个月。疼痛剧烈，行走严重受限，不超过100米。腰椎MRI示：L5-S1椎间盘脱出并下游离，神经受压迫严重（下图中红色圈提示脱出椎间盘并下游离）。腰椎间盘突出症诊断明确。门诊就诊后建议行微创手术治疗。术中局麻下置入工作通道：脊柱内镜（椎间孔镜）直视下操作，切除脱出椎间盘，解放受压迫神经：切除的一大块脱出椎间盘：术后患者腰腿痛即刻缓解，6小时后下地自如活动。提示：腰椎间盘脱出并游离患者行脊柱内镜（椎间孔镜）手术，疗效确切。病例4——行椎间盘臭氧治疗后的腰椎间盘突出症：54岁男性，腰痛伴左下肢疼痛9个月，加重3个月。患者曾行椎间盘臭氧治疗，效果欠佳。步行时腰及左下肢酸痛难忍，严重影响生活质量。腰椎MRI提示L4-5椎间盘突出（下图MRI中红色圈提示突出椎间盘）。门诊就诊后建议行微创手术治疗。术中局麻下置入工作通道：脊柱内镜（椎间孔镜）直视下操作，切除突出椎间盘，解放受压迫神经：取出的一大块儿突出椎间盘（突出髓核组织）：术中取出突出间盘后患者立即自觉左腿明显轻松，9个月以来压在自己左腿上的“石头”终于彻底去除，术后6小时后患者下地自如活动。提示：目前椎间盘臭氧治疗腰椎间盘突出症在学术界仍有争议，且经过臭氧治疗后行手术治疗时往往发现椎管内粘连严重，增加手术难度与神经根损伤风险，故行臭氧治疗应特别慎重，幸运的是该患者在脊柱内镜（椎间孔镜）术后彻底解除病痛。病例5——腰椎管狭窄症：65岁女性，腰痛伴左腿放射痛1年，加重6个月。行走200米后即疼痛加重无法行走，休息后减轻可再次行走。高血压病10年，糖尿病3年。腰椎CT示：L4-5水平椎管狭窄（下图CT中红色圈提示椎管狭窄）。腰椎MRI示：L4-5水平椎管狭窄，L4-5椎间盘偏左侧突出（下图MRI中红色圈提示椎管狭窄，间盘突出）。考虑腰椎管狭窄症诊断明确。经仔细评估患者病情，考虑引起腰腿痛的责任节段为L4-5，门诊就诊后建议行微创手术治疗。术中局麻下置入工作通道：脊柱内镜（椎间孔镜）直视下操作，切除椎间盘等导致椎管狭窄的退变结构，解放受压迫神经：术后患者腰腿疼痛即刻缓解，6小时后下地自如活动。提示：腰椎管狭窄症是腰椎退变性疾病，患者往往年龄较大，合并症较多，当引起较严重的腰腿疼痛影响生活，且经保守治疗缓解不明显，可前来疼痛科就诊，若经医生判断病情为单节段的椎管狭窄所引起，则可行微创的脊柱内镜（椎间孔镜）手术，创伤小，手术安全性更高，治疗效果确切。

当问出这个问题，说明您已经被腰椎间盘突出症所引起的腰腿痛所困扰了，但是如果直接手术，心里总会打退堂鼓。那么您一定会问：大夫，腰椎间盘突出症保守治疗到底行不行？我可以明确地告诉您，腰椎间盘突出症治疗方式的选择，取决于疾病所处的阶段及表现，以及病人的身体和心理状况。绝大数病人是可以经保守治疗（即非手术疗法）缓解或治愈的。那么，究竟哪些情况可以行保守治疗？教科书上是这么描述的：1.初次发作，病程短的患者；2.病程虽长，但症状及体征较轻的患者；3.经过影像学检查椎间盘突出较小；4.由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。用通俗的话说就是：第一次犯腰突的，可以尝试保守治疗；腰腿疼的不厉害、生活不受影响的可以尝试保守治疗。经过对号入座，您发现自己是可以尝试进行保守治疗的。那么腰椎间盘突出症如何进行正确的保守治疗？都有哪些方法？我详细和您谈一谈。首先，最基础的两种保守治疗方法包括卧床休息与药物治疗。1.卧床休息。腰椎间盘压力坐位最高、站位居中、平卧位最低，卧床休息可减轻椎间盘所受压力有利于椎间盘的营养供应，使损伤纤维环得以修复，突出髓核还纳，椎间盘高度一定程度恢复。大多数腰腿痛经过卧床休息能够明显缓解或逐步消失，卧床休息是保守治疗的基础。卧床时平卧侧卧皆可，不要求绝对不下床，但仍应减少下地活动，通常卧床时间不超过3-4周，以避免腰背部肌肉失用性萎缩、骨质疏松等。2.药物治疗。服用非甾体抗炎药物（NSAIDs）是腰椎间盘突出症保守治疗的重要方法。这个药物既不是我们平时所说的消炎药/抗生素，也不是单纯的止痛药，您千万不要因为“抗炎”、“止痛”就望药却步。因为腰突会引起局部炎性介质聚集，刺激腰骶神经引起疼痛，而服用非甾体抗炎药物（NSAIDs）可抑制炎性介质的合成，从而缓解局部炎症反应，达到缓解腰腿疼痛的目的。目前常用的非甾体抗炎药物（NSAIDs）有扶他林（双氯芬酸钠）、乐松（洛索洛芬）、西乐葆（塞来昔布）、安康信（依托考昔）等，后两种对胃肠道的刺激相对小。一般可服用2周到1月。其次，我们平时在铺天盖地的医学广告中会接触到很多其他保守治疗的方法，包括理疗、牵引、推拿、针灸、封闭等，您可能心里会打鼓，这些治疗方法究竟有用吗？那么我接下来就给您简单分析一下这些治疗方法的作用机制，解答您的疑惑。3.牵引牵引可以缓解肌肉紧张、使椎间隙增宽降低椎间盘内压力，使突出物一定程度减小，减轻神经根的机械压迫，从而缓解疼痛。4.物理治疗包括低频、中频、高频电疗法、红外线疗法等。理疗能够改善微循环，减轻因神经刺激而引起的痉挛，促进腰部及患肢功能的恢复，减轻疼痛。5.封闭疗法主要方法为将局部麻醉药及糖皮质激素注射到痛点或椎间孔出口处的神经根周围。可抑制神经末梢的兴奋性、改善局部微循环、减轻局部酸中毒，达到消除局部无菌性炎症、镇痛的作用。6.推拿推拿可改善局部血液循环、淋巴循环，利于组织修复，改善肌肉痉挛，腰椎小关节的轻度错位可予以复位，一定程度上缓解疼痛。但是特别需要注意的是，不适当的推拿手法可造成椎间盘突出加重，髓核大块脱出，压迫神经根、马尾神经造成大小便功能障碍、神经根功能障碍、足下垂等严重后果，故应在专业的医院及医生指导下进行。7.针灸针灸不能直接治疗腰椎间盘突出，但是可用于缓解腰突引起的腰痛和下肢疼痛，是一种治疗腰椎间盘突出症的辅助方法。总之，理疗、牵引、推拿、针灸、封闭等治疗方法能对椎管内神经压迫后水肿的消退、粘连的解除、炎症渗出物的吸收起促进作用，从而改善腰突引起的临床症状，而并不是使已经突出的髓核还纳。在专业医院及医生指导下规范的进行这些治疗，是有益处的。以上我们了解了腰椎间盘突出症究竟能不能保守治疗，哪些情况可以进行保守治疗，以及保守治疗的基本方法。如果您经过刚刚我的讲述，发现自己可能已经不属于能够保守治疗的范畴，说明您的病情已比较严重。简单的说，如果保守治疗6周，疼痛仍然缓解不明显；疼痛剧烈严重影响生活；疼痛反复发作；出现大小便无力、费力；出现下肢肌肉力量下降如勾脚、勾大踇指无力等情况，则需考虑手术治疗。目前腰椎间盘切除术的手术方式主要有全麻下的腰椎椎板开窗椎间盘切除术、显微内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED），及局麻下的脊柱内窥镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）等。选择何种方式治疗更好？我们慢慢再谈。本文系商澜镨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以往您因腰腿痛来医院看病，当大夫经过询问病史、查体、看片子，和您说：“你得腰椎间盘突出症了！也就是咱们老百姓常说的腰突！需要注意并且需要治疗了！”，此时你内心可能会想，我平时工作规律，生活佛系，怎么就会得腰突了呢？其实这是一个很大的话题，平时医生工作繁忙，很难在门诊几分钟内向您解释。接下来我就带您看一看哪些因素会导致腰椎间盘突出症，同时知道了这些因素，我们也能通过自己的努力，一定程度上降低腰突再发或加重的可能。1.脊柱结构改变。腰椎侧弯、腰骶移行椎等因素导致椎间盘受力不均匀，容易引起椎间盘退变，最终导致突出。2.遗传因素。腰椎间盘突出症有一定的家族聚集性和遗传易感性。3.生理因素30-50岁为高发年龄，肥胖会相对增加发病率，发病率男性：女性=2:14.职业因素体力劳动者发病率高，如长期弯腰提举重物的工人、农民、护士。汽车驾驶员，长期处于坐位及震动颠簸状态，使椎间盘承受压力增高加速其退变。5.外伤因素急性腰扭伤，剧烈运动如体操、举重等增加腰突风险，一般运动如游泳、慢跑、骑自行车并不是引起腰突的危险因素。6.吸烟因素吸烟会影响椎间盘周围的血液供应、改变椎间盘局部的微环境，通过多种机制加速椎间盘退变，使腰突的危险性增加。甚至被动吸烟也会使腰突风险增加。7.妊娠妊娠期间子宫增大，腰椎代偿性前凸增加椎间盘的应力，使得大约50-70%的孕妇可能会产生腰背痛，其中约40%可产生下肢放射痛。发生多在妊娠5-7个月，分娩后症状大部分可自行缓解。以上我们了解了易导致腰椎间盘突出症的因素。相信如果您患有该种疾病，通过我的讲述，可以更好的理解究竟为什么会得腰突，并且初步了解如何预防以及经过腰椎间盘突出的保守治疗或手术治疗后如何防止复发。关于预防及防止复发，简单的说：控制体重，注意选择合适的运动方式，戒烟，相关高危职业、妊娠时注意腰部保护都是我们能够做的。而遗传和脊柱侧弯等因素是我们自己无法控制的，就顺其自然吧。当然以上仅仅是腰突预防及防止再发的部分内容，详细的内容我们之后再展开讨论。本文系商澜镨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以往腰腿痛患者看病时，经过询问病史和查体，大夫常常会让你做腰椎核磁（MRI）检查，腰椎MRI检查是目前诊断腰椎间盘突出最优的影像学检查。当经过预约检查，再次见到大夫时，大夫看到片子说：你腰椎间盘突出了！这个时候你内心可能是难以接受的，此时也会有很多问题。第一个问题可能会是：片子上我哪里突出了？严重吗？平时医生工作繁忙，可能草草一指寥寥几句，再加上夹杂很多专业术语，听完医生的话往往更加混乱。接下来我就带您看一看腰椎间盘突出症的片子怎么看，您究竟是哪里突出了。上图中左侧为腰椎侧面观，数字标出了L1-L5（腰椎第一节到第五节），每节椎体之间为椎间盘。黑色箭头标注的位置提示椎间盘向图像右侧突出，鼓起黑色的小包，压迫椎管内的神经结构，从而引起腰腿痛症状，上图提示L1-L5均有椎间盘突出。上图中右侧为腰椎横断面，中上部黑色椭圆即为椎间盘，下方的白色小三角即为椎管，当椎间盘向下方突出时，白色小三角变小即椎管变狭窄，使得椎管内神经受压迫，引起腰腿痛症状。同理，上图左侧为L4-5（腰椎第4与第5节之间的椎间盘）椎间盘突出，白色箭头示椎间盘突出、神经受压迫。上图中间和右侧为腰椎侧面观，提示L4-5椎间盘向右侧突出，鼓起黑色的小包，压迫椎管内的神经结构。上图是一种比较严重的情况，上图中左侧为腰椎侧面观，提示L5-S1（腰椎第5与骶椎第1节之间的椎间盘）向右侧脱出，鼓起黑色的小包并向下方游离，进入椎管。上图右侧图为腰椎横断面，其中白色箭头示脱出的椎间盘进入椎管，压迫神经。椎间盘突出、脱出多数为向下游离，上图为一种少见情况，为向上游离的椎间盘突出。左侧为腰椎侧面观，黑色箭头提示L3-4的间盘向上脱出进入椎管。右侧为腰椎横断面，白色椎管内见一黑色突出椎间盘。以上我们了解了最常见的腰椎MRI中腰椎间盘突出的表现。相信如果您患有该种疾病，通过了解该种疾病的MRI表现，可以更好的理解疾病的原因，以及我们为什么去治疗，我们如何去治疗。当然，以上仅仅是一个启蒙和了解，即使核磁有椎间盘突出也并不是一定能够诊断为腰椎间盘突出症，真正的诊断和治疗还需要临床医生做出专业的建议。关于治疗，简单的说腰椎间盘突出症的治疗多数可以保守治疗，当保守治疗无效则需行腰椎间盘切除术，而腰椎间盘切除术又有很多种方法，包括腰椎椎板开窗椎间盘切除术、显微内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）、脊柱内窥镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）等。选择何种方式治疗更好？我们慢慢再谈。延伸阅读：大夫，腰突保守治疗到底行不行？