孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是临床上常见的一种眼科急诊,如果不及时治疗,容易导致失明。【定义】孔源性视网膜脱离主要以视网膜裂孔形成为特征,病理解剖结构上出现视网膜神经上皮层和色素上皮层的分离。孔源性视网膜脱离的形成必须要满足以下两条件:第一,视网膜退行性变,并有裂孔的形成。第二,玻璃体变形、液化,并通过视网膜形成的裂孔进入视网膜神经上皮层和色素上皮层之间,从而致使感光细胞的营养受损,最终导致感光细胞凋亡和变性。导致孔源性视网膜脱离的危险因素主要包括年龄、近视、眼创伤和遗传因素等。【症状】视网膜脱离之前有先兆症状,眼球运动出现闪光,眼前有黑影飘动。发生视网膜脱离时对侧的视野中出现固定的云雾阴影,如累及黄斑,中心视力急剧下降。若视网膜全脱离,视力减至光感或完全丧失。【治疗】孔源性视网膜脱离是一种十分严重的眼科疾病,发病急,进展快,如不及时治疗,视网膜细胞会发生变性和萎缩,致盲率几乎是100%,其治疗主要以手术治疗为主。手术的主要治疗原则是裂孔封闭和复位视网膜。目前常用的手术的方法是巩膜扣带术和玻璃体切除术。裂孔靠后的患者或形成增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)者需行玻璃体切割术。【预后】许多患者即使在手术后裂孔封闭,视网膜得到解剖复位,术后视力也无明显改善,说明目前手术治疗可以使视网膜达到解剖性复位,但在术后视力功能性复位的问题上,由于受到很多因素的影响导致功能性复位效果不理想。影响孔源性视网膜脱离复位手术后视力恢复的因素很多,术后视力恢复与术前 PVR 分级、黄斑状态、视网膜脱离时间、视网膜脱离范围、年龄有关;术中因素,如各种不同手术方式、手术次数等;以及术后因素,如术后黄斑部视网膜前膜、黄斑出血、 黄斑水肿、黄斑色素紊乱、视神经萎缩、屈光改变等有关。1、术前PVR程度越重,术后视力恢复越差。因为视网膜脱离发生后,接触性抑制丧失,血-视网膜屏障破坏,视网膜色素上皮细胞移行,收缩,细胞增殖,形成增生性玻璃体视网膜病变,使视网膜变得僵硬、混浊、血管变形,时间越久增殖越严重越难复位。即使在术后视网膜得到解剖复位,其性状也不能得到改善,视力恢复不理想。2、不累及黄斑的视网膜脱离患者,术后视力恢复明显优于黄斑脱离组。其原因与视锥细胞损伤,光感受器萎缩,锥细胞不易再生有关。另外术前发生黄斑脱离的患者,有相当一部分在视网膜复位术后黄斑形成表面膜、皱襞、色素改变、水肿等变化,这些黄斑异常也是术后低视力的重要原因。3、视网膜脱离脱离时间短的患者手术后视力恢复优于视网膜脱离时间长者,特别是视网膜脱离时间在1周内的患者,术后视力明显得到提高;而视网膜脱离持续2周以上术后视力提高者明显下降,这说明发病2周左右是一个重要的分界线和转折点。视网膜脱离后, 如果神经上皮与色素上皮之交界面在感光细胞变性之前恢复,则感光细胞的内外段可以再生,恢复正常功能,当视网膜长时间脱离后 Mǜller氏细胞增生阻碍外节段的修复和再生,即使视网膜复位,视功能也不能恢复。而脱离 1~2周的视网膜很少有 Mǜller氏细胞的增生,提示我们早期发现和治疗孔源性视网膜的重要性。4、视网膜脱离范围较大者术后视力提高比例低于视网膜离范围小者。脱离在1个象限以内的患者,手术后视力明显提高,脱离大于1个象限者术后视力提高率明显下降。超过1个象限的较大范围的视网膜脱离,大多伴有黄斑脱离,如前所述术前的黄斑脱离将明显影响术后的视力。另一方面视网膜脱离范围超过一个象限者,眼压将显著降低,而持续性低眼压可引起眼球组织和功能的破坏,从而影响术后视力的恢复。5、年龄对术后视力的影响,低年龄组患者中术后视力提高者居多。这可能与老年人的玻璃体和视网膜常有变性有关。视网膜变性 ( 囊样变性、网格状变性等)导致视网膜变薄,在视网膜脱离复位术后这种视网膜变性仍然存在,因此影响术后视力的恢复。【预防】对高危人群,包括近视者、有RRD 家族史者、中年人群、有白内障手术史者需要每年定期检查;对一只眼发生过RRD的个体,需要定期检查另外一只眼,如果该眼发生视网膜周边变性,需行激光预防性治疗;对出现 RRD 症状者,如飞蚊症、黑影遮挡、闪光感等症状需要及时就诊检查,避免导致视力不可逆性的损害。
白塞氏病是一种多系统多器官受累的自身免疫性疾病。葡萄膜炎是Behcet病的常见表现之一,易反复发作,治疗棘手,导致不可逆盲目。经常在门诊中遇到葡萄膜炎的患者,询问自己是否确诊为白塞氏病。由于其诊断主要依赖于临床表现,尚无满意的诊断标准,现将目前使用较多的国际Behcet病研究组制定的标准和日本Behcet病研究委员会制定的标准,列在下面。一、2014年白塞氏病的国际标准评分系统:得分≥4 提示诊断白塞氏病症状/体征分数眼部损坏2生殖器溃疡2口腔溃疡2皮肤损害1神经系统表现1血管表现1针刺实验阳性*1** 针刺试验是非必须的,最初的评分系统未包括其在内。但如果进行了针刺试验,且结果为阳性,则加上额外的1分。二、日本Behcet病研究委员会制定的标准主征:复发性口腔溃疡、多形性皮肤损害、眼部病变和生殖器溃疡次征:关节炎、附睾炎、回盲部溃疡、血管病变、神经系统病变完全型:具有4种主征不完全型:具有3种主征或2种主征和2种次征,出现典型的眼部病变和其他1种主征或2种次征疑似型:出现2种主征,但无任何眼部病变肠型:以回盲部溃疡为主要表现血管型:以血栓性血管炎或动脉瘤为主要表现神经性:以中枢神经系统为为主要表现
适应症:葡萄膜炎有前房反应者。常用激素目水: 醋酸泼尼松龙滴眼液(百力特)强效,妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)强效,氟米龙滴眼液(艾氟龙)中效,氯替泼诺混悬滴眼液(露达舒)弱效,它们的抗炎作用从强到弱,副作用也逐渐减少。前房炎症严重时,要使用强效激素目水,15分钟-1小时点眼1次;前房炎症减轻后,要逐渐减少用药频度,每日1-6次,并及时换用中、弱效激素目水,以减少激素目水副作用。常见激素目水副作用为眼压升高,白内障等。强效激素目水使用两周以上,或反复使用,高眼压的发生率明显升高,可造成视神经的不可逆损伤和视力的永久丧失。所以在使用激素目水过程中,要及时复查炎症、监测眼压。前房炎症控制后,要及时停用激素目水。由于激素目水都是混悬滴眼液,使用时要充分摇匀。