钱胜林医生的科普号

一认识瘢痕及其分类瘢痕，俗称疤痕，当皮肤受到深及真皮网状层的损伤时，任何创面的形成都会伴有不同程度的瘢痕形成，可以说瘢痕是创面修复的必然结果，也是创面愈合的产物和象征。适度的瘢痕形成，是机体修复创面的正常表现。但是，瘢痕的形成受机体内外多重因素的影响，常常发生异常，表现为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕挛缩和瘢痕癌等。创伤和烧伤瘢痕是整形外科、烧伤外科和皮肤科常见的疾病，常常给患者造成容貌毁损、关节功能受限和严重的心理障碍。临床上瘢痕的分类方法有很多，目前仍没有确切的统一标准。概括起来，可以按瘢痕成因、性质、部位、是否成熟、形态、组织学特点等进行分类。二瘢痕的治疗方法有哪些？瘢痕的传统治疗方法包括手术切除、糖皮质激素注射、压迫疗法、冷冻治疗、放射治疗和硅凝胶等，这些方法对瘢痕的防治均有不同程度的效果。但近十几年来，激光等光疗技术成为瘢痕非手术治疗的热门选手，并逐步被患者和专科医生所接受。尽管激光和光疗技术在痤疮瘢痕、扁平瘢痕、浅表合并色素异常瘢痕和瘢痕早期的干预治疗方面取得了优良的临床疗效，但增生性瘢痕的治疗仍然面临极大的挑战。增生性瘢痕的形成多由损伤累及真皮深层引起，如深II度以上的烧伤、切割伤、皮肤严重感染等。1964年第一台激光器成功问世。1983年AndersonR.R和ParrishJ.A提出了“选择性光热作用理论”，真正奠定了激光在医学领域应用的坚实理论基础，推动了现代激光技术的迅猛发展。20世纪90年代初，CO2激光器已发展并使用了可控制激光的作用时间（脉宽）短于皮肤的热弛豫时间（2ms）的超脉冲技术，显著提高了激光磨削除皱术的疗效和安全性。但对瘢痕的治疗仍受到限制，主要是并发症较多，治疗风险较高。1994年Alster首次报道采用闪光灯-泵浦脉冲染料激光治疗红色增生性瘢痕，治疗有效率达57%-83%，2004年Manstein提出“点阵光热分解理论”，这一概念的引入使得点阵激光很好地融合了创伤性和非创伤性治疗的安全性和有效性，使得激光治疗增生性瘢痕成为可能。三瘢痕是如何被修复的？目前，有十余种激光、强光和其他光疗设备可以用于瘢痕的治疗。包括可调脉宽Nd:YAG激光、闪光灯-泵浦脉冲染料激光、长脉宽Nd:YAG激光、高功率He-Ne激光、铜蒸气激光、铒点阵激光、铒-玻璃激光、超脉冲点阵CO2激光以及其他光疗方法如强脉冲光、射频、光动力、浅层X射线、超声波、离子束等。它们作用机制一般是采用有限的、可控的热损伤作用于瘢痕组织。不同波长的激光，它们的靶组织不同，产生的修复效果也不一样。所以，根据治疗目的来选择合适的激光或光疗设备，采用适当的治疗模式和设置合理的治疗参数，是非常有必要的。传统的激光修复瘢痕理论认为：激光的光热分解作用使瘢痕内胶原重塑导致了瘢痕的改善，称之为“胶原重塑”理论。但这一理论其实存在一定的缺陷，首先，组织创伤愈合需经历“炎症-增生-重塑”三个阶段，用某一阶段代表整个愈合过程显然是不合适的。其次，用“胶原重塑”理论也无法解释激光治疗后瘢痕整体的改善，如瘢痕色泽、质地、血管的改善，因为皮肤是复合组织，构成皮肤的细胞类型已知的超过25种，与瘢痕修复密切相关的组织细胞是成纤维细胞、胶原纤维、炎症细胞及因子、表皮干细胞、真皮干细胞及间充质干细胞，还有皮肤附件如皮脂腺、汗腺和毛囊等。如果仅仅聚焦于胶原，而忽视激光诱导的皮肤细胞整体的再生修复显然是片面的。鉴于这种状况，谭军教授于2014年提出了“皮肤原位再生修复理论”，认为超脉冲点阵CO2激光在瘢痕修复中造成组织一定的热损伤，启动瘢痕残存干细胞和再生潜能组织的分化、增殖，从而原位“再生”新的皮肤。皮肤受损后，角质细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞，这三类细胞在皮肤创伤愈合过程中扮演了重要的角色，而获得良好修复的细胞学基础就是瘢痕内残存的具有再生能力的细胞和组织。皮肤再生修复包括表皮、真皮和皮肤附件、血管、神经、肌肉等的再生修复。四增生性瘢痕治疗技术的不断改进根据“选择性光热作用原理”，激光治疗瘢痕时，瘢痕的修复主要包括表皮的色素细胞，真皮的成纤维细胞和胶原纤维以及瘢痕内的血管内皮细胞，这三类细胞和组织是激光治疗瘢痕的主要效应细胞。如上图所示，我们可以选择不同的激光治疗方案，并根据瘢痕的颜色、厚度来调整治疗方法。增生性瘢痕的治疗目标是瘢痕平复、柔软，以及色泽接近周围正常皮肤。增生性瘢痕可以分为三期，即红斑期、红色增生期和成熟稳定期。每期的治疗策略都是不同的，在这三期中，红色增生期的治疗难度是最大的，因为这一时期瘢痕内的血管再生能力很强。基础研究和临床研究发现：联合脉冲染料激光和点阵CO2激光治疗红色增生性瘢痕的疗效优于过去单用一种激光治疗的效果。两种激光在同一次治疗时使用，我们称之为“复合激光技术”。在临床上，如上图所示，我们根据瘢痕的颜色和厚度选择激光类型和设定激光治疗参数；我们也可以根据需要选择适当的辅助治疗方法，如类固醇皮质激素注射或者导入。激光治疗瘢痕需要从组织再生的角度去看待，并且，为了获得最佳的临床疗效、治疗的安全性以及患者满意度，我们需要理解激光创面愈合的原理。既往研究发现：点阵CO2激光创面的愈合过程是有别于创伤伤口愈合过程的，如创伤伤口愈合过程包括出血-凝血、炎症反应、细胞增生(纤维增生）、组织重塑和纤维化愈合等阶段，损及真皮层的伤口愈合时间为2-3周，为了尽早实现创面愈合，临床医生往往采取控制炎症、防止感染和促进创面愈合的治疗策略。其组织学变化是皮肤到瘢痕的过程。而点阵CO2激光创面愈合过程包括充血水肿（轻）、炎症反应（轻）、纤维降解和表皮细胞增生、组织再生并形成更健康的皮肤。损及表皮的激光创面的愈合时间3-5天，热损伤达真皮层的愈合时间为7-12天，为了保证激光治疗创面的再生修复，多采取减少残余热损伤、减轻水肿、保持创面湿润和促进瘢痕组织再生修复的治疗策略。其组织学变化是瘢痕到更健康的“新”皮肤的过程。总结几点：1.早期应用激光可改变创面愈合的生理过程，预防瘢痕增生，创面的瘢痕快速软化，红色减退更接近正常肤色，发展成为增生性瘢痕的概率大大降低。创伤/烧伤后3个月内是瘢痕治疗的黄金期。2.“伤口湿性学说”认为湿性环境在生理上更适合细胞迁移和基质再生，并能促进自溶性清创，从而加速创面愈合。所以激光治疗瘢痕后的湿性护理也尤为重要，一般建议不能少于2周。3.红色瘢痕往往提示瘢痕还未进入成熟稳定期。组织修复既离不开血管形成，也离不开血管退化。瘢痕内血管如果不能正常退化或构建正常的血管网络，再生修复就会面临困难。“复合激光技术”针对红色瘢痕效果良好，必要时配合微创手术、药物注射或导入、压力治疗等更有助于瘢痕修复，缓解瘢痕症状。4.针对肥厚的增生性疤痕，利用“瘢痕皮下改薄术”和点阵激光、组织减张等方法可以获得较好的效果。5.瘢痕修复是医学难题之一，瘢痕的防与治都需要利用组织再生的理念，在瘢痕的不同时期采用光电技术精准治疗，有效的促进皮肤组织修复，减少瘢痕形成的可能。有效的缓解瘢痕症状和改善瘢痕的外观和质地。6.虽然激光在瘢痕治疗的应用中扮演了越来越重要的角色，并逐渐成为瘢痕治疗的一线技术。但它仍然不能完全替代以手术为代表的传统方法，任何一种方法都不能被割裂开而独立存在，清楚每一种方法的优缺点和适应症，综合运用，才能取得更好的治疗效果。案例展示：注：本文部分内容和案例图片出自湖南省人民医院谭军教授公开发表的书籍或论著，在此表示感谢！

在前一篇瘢痕专题文章《治疗瘢痕，激光能站在C位当主角吗？》中，我们介绍过，当皮肤受到深及真皮网状层及以下的损伤时，任何创面的愈合都会伴有不同程度的瘢痕形成，可以说瘢痕是创面修复的必然结果，也是创面愈合的产物和象征。适度的瘢痕形成，是机体修复创面的正常表现，我们也称之为“生理性瘢痕”。但是，瘢痕的形成受机体内外多重因素的影响，常常发生异常，表现为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩和瘢痕癌等各类“病理性瘢痕”。1964年第一台激光器成功问世，1983年AndersonR.R和ParrishJ.A提出了“选择性光热作用理论”，真正奠定了激光在医学领域应用的坚实理论基础，推动了现代激光技术的迅猛发展。2004年Manstein提出“点阵光热分解理论”，这一概念的引入使得点阵激光很好地融合了创伤性和非创伤性治疗的安全性和有效性，使得激光治疗瘢痕成为可能。传统的激光修复瘢痕理论认为：激光的光热分解作用使瘢痕内胶原重塑导致了瘢痕的改善，称之为“胶原重塑”理论。但这一理论其实存在一定的缺陷，首先，组织创伤愈合需经历“炎症-增生-重塑”三个阶段，用某一阶段代表整个愈合过程显然是不合适的。其次，用“胶原重塑”理论也无法解释激光治疗后瘢痕整体的改善，如瘢痕色泽、质地、血管的改善，因为皮肤是复合组织，构成皮肤的细胞类型已知的超过25种，与瘢痕修复密切相关的组织细胞是成纤维细胞、胶原纤维、炎症细胞及因子、表皮干细胞、真皮干细胞及间充质干细胞，还有皮肤附件如皮脂腺、汗腺和毛囊等。如果仅仅聚焦于胶原，而忽视激光诱导的皮肤细胞整体的再生修复显然是片面的。鉴于这种状况，谭军教授于2014年提出了“皮肤原位再生修复理论”，认为超脉冲点阵CO2激光在瘢痕修复中造成组织一定的热损伤，启动瘢痕残存干细胞和再生潜能组织的分化、增殖，从而原位“再生”新的皮肤。上面两位患者的瘢痕均充血明显，可见明显的瘢痕增生。针对这种情况，需要采用“复合激光技术”（联合PDL脉冲染料激光/IPL强脉冲光和点阵CO2激光），辅以瘢痕内药物注射或导入，获得良好的胶原和血管原位再生修复瘢痕。PDL 和IPL 同属“去红”光，靶向作用于瘢痕血管中的血红蛋白，这种选择性血管损伤可以成功诱使瘢痕组织缺氧（低氧）及胶原的分解，从而减少瘢痕内的血管数量和密度，使得瘢痕的质地及色泽均可以获得良好的改善。治疗思路如下图所示：图示患儿今年15 岁，幼年时不慎被沸水烫伤，留下手臂及手背增生性瘢痕。2023 年7月17 号就诊，可以看到虽然是增生性瘢痕，但瘢痕已度过增生期转而进入成熟期，瘢痕内血管扩张不明显，瘢痕整体颜色较淡，质地较韧。面对这类瘢痕，就不再需要“复合激光技术”了，单纯使用点阵CO2激光即可。前面提到过，超脉冲点阵CO2激光在瘢痕修复中造成组织一定的热损伤，启动瘢痕残存干细胞和再生潜能组织的分化、增殖，从而原位“再生”新的皮肤。患者2023 年9月18 号复诊时，在右图红圈内可以见到数量可观的新生毛发，而这在激光术前（左图）是看不到的。瘢痕的质地也有了较大的改善，瘢痕明显变软变薄了，患儿自己和家人均表示满意。由此可见，如果创伤并没有彻底损伤毛囊隆突，点阵CO2激光有希望通过光-热作用刺激毛发生长，实现瘢痕皮肤附件等的原位再生修复。最后作出总结：皮肤受损后，角质细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞，这三类细胞在皮肤创伤愈合过程中扮演了重要的角色，而获得良好修复的细胞学基础就是瘢痕内残存的具有再生能力的细胞和组织。皮肤再生修复包括表皮、真皮和皮肤附件、血管、神经、肌肉等的再生修复。针对不同的靶组织有的放矢，瘢痕的原位再生修复就不是空想。

皮肤光老化(又称外源性老化)是指皮肤长期反复暴露于太阳辐射而发生的过早老化。光损伤导致的皮肤改变会与自然老化(称为内源性或程序性老化)导致的皮肤改变叠加，从而引起了大部分年龄相关的皮肤外观特征。皮肤光老化的主要临床特征包括毛孔粗大、肤色暗沉、色斑、毛细血管扩张、皱纹等。针对皮肤光老化导致的一系列皮肤问题，光子嫩肤（Intensepulsedlight,IPL）无疑是最好的入门级治疗项目。光子嫩肤的学名叫强脉冲光或脉冲强光，它和激光不同，是一种非相干性光源的可见光，但同样是利用选择性光热作用原理，将特定的宽光谱彩光（波长范围一般在500-1200nm）直接照射在皮肤表明，能够精确打击需要清除的目标。那么，光子、彩光、IPL、DPL、OPT、M22、黑金、BB 光、CC 光......是不是有点傻傻分不清楚？其实，只要把它掰开、揉碎了，就可以透过现象看本质。前面咱们说过，光子嫩肤，以前常被称为彩光，学名叫强脉冲光，所以IPL 是一切光子嫩肤技术的“基础”，随着技术的升级和迭代，以及各厂家选取的波长范围、脉宽和发射方式不同，后续相应出现了DPL（精准脉冲光）、OPT（完美脉冲光）、BBL和AOPT（升级版OPT） 等光子嫩肤技术。而不同厂家生产的光子嫩肤仪器都会有自己的名字，比如科医人公司的M22（最新为第七代王者之冠AOPT超光子），飞顿公司的黑金超光子、Sciton公司的BB光，奇致公司的CC 光等。所以，一种是技术的名称，一种是机器的名称。细说光子嫩肤的作用光子嫩肤作为当下最受欢迎的无创抗衰医美项目，主要针对皮肤的光老化问题，具体来说主要包括：1. 色素性问题，如雀斑、日光性黑子、脂溢性角化斑、痘印等浅表性色素增加性疾病。2.血管性问题，如面部毛细血管扩张、鲜红斑痣、玫瑰痤疮、血管瘤等。3.收缩毛孔，淡化细小皱纹，提亮肤色，紧致皮肤。4.延缓毛发生长速度，有一定的脱毛作用，家用脱毛仪用的正是光子嫩肤技术。看了这些案例，有小伙伴忍不住发问了，既然光子嫩肤作用这么全面，是不是人人都可以随时随地去做呢？答案是NO！ 不适宜人群：                             × 光敏性皮肤或者正在服用光敏性药物患者× 妊娠期患者× 短期内有暴晒患者× 面部有病灶患者（日光性皮炎、急性皮肤感染比如疱疹、冻疮等；光敏性疾病之红斑狼疮或癫痫患者；脆性血管性病变患者比如糖尿病、嗜酒者，瘢痕体质，使用抗凝血药物和凝血性疾病患者等。） 你问我答：Q：治疗是否有痛感？A：不同机器略有不同，多数会有轻微刺痛感和灼热感。 Q：治疗需要多少时间？A：视治疗部位和范围而定，每次大约需要30分钟左右。 Q：治疗后肌肤呈现怎样的状态？A：受到直接光照射的部位可能会略微泛红、发热，治疗后一般冷敷面膜半个小时左右即可恢复正常。 Q：治疗需要多少疗程？A：因人而异，一般可先进行一个疗程(5次左右，一个月左右1次)，再根据皮肤状况进行调整 Q：术后护理有哪些注意事项？A:1.术后可冷敷面膜半小时左右，以冷却、止痛和保湿。当天即可使用流动清水洁面，洗脸水温避免过热。洁面、护肤手法尽量轻柔，做好保湿，可正常涂抹防晒及化妆；外出需严格做好防晒措施，例如使用防晒霜（推荐选择SPF》50，PA》++的产品）、防晒伞、墨镜、防晒帽等。2.皮肤敏感期（红、痒、刺痛、干燥），暂停使用果酸、水杨酸、A醇、壬二酸、维A酸等刺激性产品，待皮肤状况恢复后再重新按照护肤方案进行护肤。3.因每个人对光热反应不一样，治疗后可能出现轻微的水疱、黑痂、短时间色素沉着的情况，请不要过于担心，日常做好清洁、保湿、防晒，对于有经验的医生来说，严格把控治疗适应症和治疗参数，发生可能性还是比较小的，若有发生，及时对症处理即可，一般不会出现不可逆性的损伤。4.恢复期间可能出现皮肤瘙痒，属正常现象，可以加强保湿来缓解，或采用间断冷敷的方法缓解，尽量避免抓挠。5.一般无需忌口，如果出现皮肤烫伤等不良反应，需要忌烟酒和过于辛辣刺激的食物，在完全恢复前要严格注意防晒。​在此还要特意提醒各位小伙伴，选择正规的医疗机构，术前接受医生面诊是必不可少的，通过面诊，医生可以更好地了解你的需求，选择最适合你的模式。另外，不同厂家生产的仪器没有绝对的优劣，因为机器本身只是一方面，效果明显与否跟医生的治疗经验关系更大，选择合适的参数（波长、脉宽和能量）显得尤为重要。我拿着最高端的乒乓球拍，也打不赢随便捡根树杈子的六边形战士马龙。

治疗前 二十多年的陈旧性瘢痕，瘢痕长3cm，最宽处约1cm，瘢痕皮菲薄 治疗中 手术直接切除，减张美容缝合 治疗后 治疗后即刻 皮肤减张充分，拆线后2周左右计划做一次点阵激光，预防瘢痕增生

治疗前 鼻外伤清创缝合术后2周左右，可以看到瘢痕已经开始出现增生，及时采用点阵激光介入治疗 治疗后 治疗后2月 经过1次激光治疗后，瘢痕的颜色和质地已经有了明显的改善。相信再经过1-2次的治疗，应该可以达到社交无痕的效果。

治疗前 患者很久之前就开始出现黄褐斑，既往在医疗机构和非医疗机构都尝试过治疗，过程中具体情况患者已经记不清了。 面诊时可以看到明显的黄褐斑和炎症后色素沉着。 治疗后 治疗后1月 根据患者情况，初次就诊时选择了强脉冲光进行治疗，一个月后复诊，可以见到色斑明显减淡。后面还可以考虑结合其他方法综合治疗，强化疗效。

治疗前 肿物紧挨着内眼角，尺寸1×0. 8×0. 5cm，这个位置皮肤薄、弹性差、重要的解剖结构却很多。患者跑了很多地方，要么医生不愿意做，要么是她嫌费用高或住院麻烦，一直拖了很多年。 治疗中 怎么样让创伤和瘢痕最小化，尽可能保留内眦角形态，减少牵拉造成的畸形呢？考虑再三，最终选择了“改良菱形皮瓣” 治疗后 治疗后5月 恢复良好，内眼角没有出现牵拉等畸形，瘢痕也不算明显，患者很满意

治疗前 肿物位于眉间，且体积较大，如果采用单纯的梭形切除，术后瘢痕会较长。因为位置特殊，有损伤内眦静脉和滑车上动脉等重要血管的风险 治疗中 考虑肿物体积及位置，决定采用风筝皮瓣切除，这样可以避免损伤重要血管，且瘢痕张力较小，术后瘢痕增生的概率会小一点 治疗后 治疗后21天 术后一周已拆线，目前恢复良好，建议患者拆线后2周左右接受一次点阵激光治疗，积极预防瘢痕增生，促进瘢痕成熟及软化。患者因个人原因，要过一段时间才能来院接受治疗，继续跟踪随访中……

治疗前左外眦旁色素痣，大小约0.8×0.4cm，面诊后建议手术切除。治疗后治疗后57天术后两个月复诊，恢复良好，术后配合使用减张胶贴和疤痕膏，未见疤痕增生。