跨越寒冬的暖心治疗记孤立肾肾盂癌保肾综合治疗1例原文发布于“华山元丁”微信公众平台(复旦大学附属华山医院泌尿外科官方微信公共平台)图片来源于网络2019年的冬季,对于老田(化名)来说,是一个不一样的寒
男性有一对容易“害羞”的器官。它们常年隐居在私密的处所,寒冷、紧张更会使它们“羞涩”地躲起来,而在温暖、放松的环境中又会“大摇大摆”地出现。它们“身材”娇小,体积远不及心肺肝肾这些具有重要生理机能的器官,甚至还不及我们的眼球。它们“行事”隐蔽,“处江湖之远”,却默默地发挥着特殊的功能,“决胜千里之外”。虽然它们“古怪”又“低调”,却肩负着延续整个人类种族的重任。没错,它们就是睾丸。睾丸是男性的性腺,是生殖系统和内分泌系统的重要器官。主要的生理功能是产生、储存精子和分泌雄激素,对于男性的生殖功能和性功能都有着不可替代的重要作用。睾丸位于阴囊内。由于阴囊皮肤及睾丸附属的肌肉对温度十分敏感,可根据局部的温度来调节睾丸的位置,从而使得睾丸可以在合适的温度下产生精子,且产生的精子不会很快失去活力。与其他成对器官相似,睾丸左右各有一枚。有的时候我们会戏称:上帝创造人类的时候,之所以要把很多重要的器官都设计成成双成对的,就是以防万一其中一个会出问题。事实上,即便有这样稳妥的“设计”,但失去其中之一也同样难免生理功能的折损。睾丸亦是如此,由于肿瘤、外伤等原因而失去一枚睾丸,则很有可能会面临生育功能和性功能的下降。因此,如何看管好自己这对“害羞”的小伙伴们,对于男性十分重要。近年来,随着国民素质的提高与医学科普工作的推广,针对乳腺肿瘤的女性乳房自检已经逐渐被人们所熟知。通过乳房自检,可以早期发现异常乳房肿块或病变,尽早就医并按需治疗,能够有效地将乳腺肿瘤对女性的伤害降到最低。而睾丸与乳房都是位于身体浅表部位的器官,较容易触及。同时,两者都比较隐私,如果存在异常,除了专科医生检查以外可能较少有机会能被发现。因而自检不失为检查睾丸的一道有效手段。睾丸自检的意义主要是早期发现睾丸肿瘤。睾丸肿瘤多见于15-39岁男性群体,早期往往表现为无痛性睾丸肿块。随着肿块增大,可能出现阴囊体积增大、沉重感、疼痛甚至阴囊皮肤溃破、出血等症状,而此时病情可能也已经悄然进展。如缺少定期检查,不少病人可能忽视了早期症状而贻误病情。临床上有部分病人,因为在洗澡时偶然发现、或性生活时由性伴侣发现睾丸异常肿块而就诊。这些病人无疑是幸运的,只因为他们与睾丸完成了一次“亲密接触”,就获得了早期诊断、早期治疗睾丸肿瘤的机会。把这种充满偶然性的“亲密接触”变成更积极、更常规、也更科学的自检,就是提倡睾丸自检的初衷了。那么,在检查睾丸前,我们首先要对这两位小伙伴有更直观的了解。正常情况下,睾丸大小如鸽蛋,表面光滑,质地均匀,硬度似鼻尖。两枚睾丸位置略有高低上下,甚至大小不完全相同,只要差别不大,都认为是正常的情况。睾丸的后上方是一团柔软的组织,称为附睾,是输送和储存精子的管道,因此手感上也像一团血管一样。睾丸和附睾都位于阴囊内。阴囊的皮肤组织含有肌肉层,较厚,对外界刺激敏感。阴囊皮肤松弛的时候,睾丸和附睾在阴囊里是可以滑动的。在了解睾丸及其附属器官的正常结构之后,就可以开始睾丸自检了。首先,建议在温暖、舒适、私密的空间中进行自检。在这样的环境里,阴囊皮肤紧张度下降,睾丸充分降入阴囊内,有助于更好地完成检查。因此推荐洗澡过程中、在站立位进行自检。其次,睾丸自检的具体手法:将食、中指及拇指分别置于睾丸前后方,并自上而下轻轻滑动按捏,以不造成不适为度。自检时感受睾丸大小、重量、位置、硬度、是否存在肿块、有无压痛。也可以同时检查睾丸后上方的附睾,以及睾丸与附睾、阴囊皮肤的关系。在一侧的睾丸中发现可疑的异常情况时,则可以参照另一侧进行比对。熟悉以上检查手法和要点之后,每次检查仅需要占用几分钟的时间。通常情况下,建议每个月进行一次睾丸自检。睾丸自检,正是一场“羞羞”的亲密接触。与自己的“亲密接触”,是对身体健康最直接的关注。梳头洗脸,捶背揉肩,我们每天都在各种各样的“亲密接触”上花费不少时间。身体总是很愿意给我们提供信息,提示我们哪里出了问题;而我们是否也应当多花一点时间去接收这些信息呢?“羞羞”不语,害羞的它或许也希望男性同胞能花一点时间给自己这位“幕后英雄”,隔三差五地来一场“亲密接触”吧。
小花走进诊室的时候,整个房间都因为她和妈妈的凝重神情安静了下来。看到桌上厚厚的就诊病历,我推测这位病人的情况一定不简单。从坐下的那瞬间开始,她的局促和羞涩就溢于言表。小花的妈妈站在一边,向我简单地描述了一下情况。原来小花是一位即将迈入高中求学的花季少女。从小就懂事听话的她,学习成绩也不错,但却有一个怪毛病——隔三差五地尿床。而且除了尿床以外,小花发现偶尔她的内裤也会湿掉。虽然情况并不严重,但也影响到了小花的日常生活和社会交际,导致平时没法和同学一起正常参加活动,总是担心被同学发现自己的“糗事”。即将步入高中的寄宿生活,小花对于这种莫名其妙的“遗尿”更是胆战心惊,于是选择求医。我阅读起厚厚的一打检查报告,翻了几页就是泌尿系统的超声检查:左侧重复肾输尿管。顿时一道灵光闪过我的脑海。原来,小花的“遗尿”竟然是因为重复肾输尿管畸形。我们一般都认为,肾输尿管是一对两侧基本对称的器官,一个人有两个肾、两条输尿管。但事实上,肾输尿管先天性畸形的种类可谓是天马行空。以肾畸形为例,从形态上说,有圆形的、马蹄铁形的、盘形的,还有异常增大或发育不良的;从数目上说,单侧有缺失的、两个甚至三个的;从位置上说,有位于盆腔的、“穿越”到对侧的甚至在胸腔内的。肾畸形还可以伴或不伴输尿管畸形,或者伴有不同类型的输尿管畸形。因此肾输尿管畸形可以说是非常“随心所欲”,而这其中的不少情况并不会很明显地影响肾功能,所以很多病人都是在成年之后体检或者检查其他项目的时候才偶然发现的。在各种类型的肾输尿管畸形当中,重复肾输尿管是一种相对比较常见的泌尿系统先天性畸形。大约每1500人中可能有一位肾输尿管畸形患者,男女比例相当,左侧较右侧多见,单侧较双侧多见。通常情况下,患者并没有临床表现,也就是说并不会感觉有什么不舒服或者异常。但一部分患者在成年后,可能出现腰腹部疼痛、发热、高血压的症状,或者可能在腹部摸到一个肿块。患者还可能因为出现了泌尿系统感染、肾积水等问题而就诊。但随着定期健康体检的普及,许多肾输尿管畸形患者都是因为体检当中的B超、CT等影像学检查手段发现了病情。小花绝对不是我遇到的第一位肾输尿管畸形患者。我还记得曾经在门诊接诊了一位女士,当我跟她解释了她的CT检查结论之后,她惊讶地盯着我,又低头看看手上的报告,颤抖地对我说:医生,我比平常人多了一个肾,是不是尿就特别多?首先需要澄清的是,肾脏的功能,并不是单纯通过尿量大小来判断的。或者说,肾功能好,尿并不见得就多。其次,我们要简单聊聊重复输尿管畸形是怎么形成的。重复肾输尿管畸形的发育学机制,其实并非在胚胎期间凭空长出了一个肾,问题反倒是出在了输尿管的原始结构“输尿管芽”上。芽如其名,输尿管的形成正是一个“萌芽”的过程。在“发芽”的过程中,如果输尿管出现了异常的“分叉”,就会诱导“重复肾脏”的出现,视觉上就像并蒂的莲花一样。而这些重复肾往往又合为一体,并不完全独立,表面有一条浅浅的沟壑作为分界,各自的血管和输尿管则又是独立分开的。重复肾畸形看似在数量上是多了一个肾,但事实上却未必多出一倍的功能来。举个“栗子”的例子:吃糖炒栗子的时候,一个栗子大部分只有一颗栗仁,但偶尔也会遇到一个栗子里有两颗栗任的情况。虽然栗仁数目多了,但总量还是这么多。而且很多时候,因为输尿管“分叉”异常,可能导致输尿管虽然形成了却存在狭窄,导致对应的肾脏积水。长期、慢性的肾积水则使得这个肾脏的功能减退甚至完全失去功能。重复肾的功能好不好,还是要综合各种影像学、功能学的检查来看。 让我们回到小花的病情上来。小花的“遗尿”,准确地说应该称为尿失禁。但她尿失禁的病因比较特殊,正是由于肾输尿管畸形所致。正如之前提到的,大部分的肾输尿管畸形患者并没有很明显的临床表现。而其中极少数的患者,尤其是女性,会因为异常的重复输尿管开口位于尿道甚至外阴,导致输尿管排出的尿液并不进入膀胱内储存,也无法受到尿道括约肌的控制,而是直接排出体外,于是表现为尿失禁的情况。通过后续的尿道镜检查,发现小花的异位输尿管开口就位于尿道内。这条输尿管排出的尿液,一部分会流入膀胱内,另一部分则不受控制地排出尿道外。因而就出现了上面描述的症状。那么该如何让小花摆脱窘境呢?这个难不倒谑称为“医科下水道工”的泌尿科医生。通过外科手术,让异位的输尿管汇流入膀胱,就可以解决小花的难题了。那么是不是所有的重复肾输尿管畸形都要手术治疗呢?也并非如此。如果重复肾输尿管并不引起不适,也没有出现肾积水、输尿管扩张或是继发肾输尿管结石、感染等,其实完全可以把它就当做是多了一个肾脏。而如果存在上述提到的情况,并且积水的肾脏尚且保有一定功能,那么或许还能再“抢救”一下,可以通过输尿管腔内扩张或者输尿管整形重建来解除输尿管梗阻,改善肾积水、挽救肾功能。如果在诊断时肾积水已达重度,使得重复肾完全失去功能,那就建议把这个没有功能的肾脏切除,避免肾积水进一步继发结石或感染,造成不必要的麻烦。小花如期接受了手术治疗,并且通过手术获得了康复。出院的时候,小花的妈妈有一点激动。尿失禁虽然是一种不算少见的临床表现,但由于重复肾输尿管畸形所导致的尿失禁却并不多见。能够顺藤摸瓜找到症结所在,既是患者的福音,也是行医之人的志向与乐趣所在。