抚州市妇幼保健院新生儿科科普号

一、正压通气的指征1、呼吸暂停或喘息样呼吸2、心率＜100次/分3、有呼吸、心率≥100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀，给CPAP或常压给氧后SpO2不能维持在目标值。注意：正压通气应在出生1分钟内开始二、正压通气复苏装置的类型1、主动充气式气囊2、气流充气式气囊3、T-组合复苏器三、各种装置的操作方法1、主动充气式气囊：1）检查：用手掌堵住面罩或气体出口并挤压气囊，手掌是否感觉到有压力？压力计是否显示？减压阀是否打开？放开时气囊是否迅速充盈？如果不是，需检查：气囊有无破裂或漏气？压力计未连接、口开？是否减压阀故障？2）自动充气式气囊不连接储氧器输入患儿氧浓度40%。3）自动充气式气囊连接储氧器输入患儿氧浓度100%4）优点:气囊始终充盈，即使没有气源；减压阀避免过度充气。5）缺点：面罩须密闭才有效通气，需储氧器才可供给浓度氧，不能常压给氧，不能提供呼气末正压。2、气流充气式气囊1）特点：不用时是瘪的，像一个放了气的气球。只有当氧气被压入囊内，关闭气囊输出口，同时将面罩紧贴新生儿面部才膨胀。2）优点：输送100%氧浓度，容易确定面罩是否密闭良好；可感知肺顺应性，可用于常压给氧。3）缺点：要求密闭，为了使气囊充气，面罩必须紧贴新生儿面部，需要有压缩气源来充气，可能没有一个平安的减压阀门。3、T-组合复苏器1）优点：预设PIP、PEEP，更稳定压力，可延长供气时间，尤其适于早产儿复苏。2）缺点：需压缩气源，过程中不易改变压力。3）设置方法：压力设置：堵塞T型管气体输出端（连接面罩端），但不堵塞T型管帽的开口，PEEP的读数是否在5cmH2O？再同时堵塞T型管帽开口，吸气峰压是否在20~25cmH2O？4）如果压力不正确，检查方法：T型管气体输出端是否密闭？气源导管是否连至气体入口？气流量是否足够？气体出口（近端）是否断开？最大压力、吸气峰压或PEEP是否设置正确？四、正压通气氧浓度选择、脉搏氧饱和度仪的应用1、放置脉搏氧饱和度仪传感器位置：放置右手或右腕部。原因：心脏、头颅、右上肢的血来源于主动脉的动脉导管前部分，称为动脉导管前血；为测量灌注心脏和脑部血液的氧饱和度，传感器应连至右手或右腕部；左上肢和双下肢接受来自动脉导管后的主动脉血，可能混有经动脉导管分流的、含氧低的肺动脉血，氧饱和度常较低。2、放置方法：传感器光源朝向体表，放置后要包裹覆盖传感器，以避开室内光线，如果脉搏氧饱和度仪不显示稳定的脉搏，调节传感器的位置，传感器应先连接新生儿端，后连接仪器端，更快速显示数字。3、给氧的建议：1）新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害，用21%氧复苏效果与100%氧相同。足月儿和胎龄≥35周的早产儿起始复苏用21%的氧；胎龄<35周的早产儿，询证依据证明，用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议起始复苏用稍高于空气的氧浓度(21%~30%)，我国指南建议21%~40%。2）正压通气过程中，根据氧饱和度，用空氧混合仪调整给氧浓度，达到标准氧饱和度。可避免血氧过高或过低。3）流量计调至10L/min。4）胸外按压时给氧浓度要提高到100%。4、生后动脉导管前氧饱和度标准1min          60%~65%2min          65%~70%3min          70%~75%4min          75%~80%5min          80%~85%10min          85%~95%五、正压通气压力选择1、如有压力表监测，开始PIP20-25cmH2O，或出生头几次可30-40cmH2O。2、无压力表则以达到胸廓起伏和心率增加为标准。六、正确安放面罩1、面罩选择：大小合适，必须覆盖：下颌尖、口、鼻2、面罩放置手法：1）单手法解剖型面罩：面罩自下颌下部向上罩住口鼻，用拇指、食指环绕面罩边缘，其余3指放在下颌角下并轻轻上抬下颌。均匀用力下压面罩使其与面部密闭圆形面罩：操作者握住面罩主干而不是边沿（压边缘会变形及漏气），另一只手操作复苏囊或T-组合复苏器。2）双手法双手拇指和食指握住面罩向面部用力，每只手其余3指放在下颌骨角轻抬下颌，助手负责用复苏囊或T-Piece正压通气。七、评价通气效果及矫正通气步骤1、通气频率：每分钟40~60次，吸：呼=1：1.5~2。2、对正压通气反应的评估1）开始正压通气后，首先观察胸廓是否起伏，如有起伏，继续正压通气30秒后评估心率。2）如无起伏，做矫正通气步骤3、矫正通气步骤操作顺序：M：调整面罩：面颊和鼻梁部最易漏气R：摆正体位：轻度仰伸位（鼻吸气位）完成M和R后尝试通气，如仍无胸廓运动，进行下步S：吸引口鼻：稠厚分泌物阻塞，可吸引O：打开口腔：微张口完成S和O后再尝试通气，如胸廓仍无运动，进行下步P：增加压力：可每次增5-10cmH2O，直到胸廓运动在完成P后尝试通气，如胸廓仍无运动，进行下步A：替代气道：完成5步仍无胸廓运动，气管导管或喉罩气道4、对正压通气反应的再评估1）30秒有效正压通气后评估心率：心率≥100次/min，逐渐减少压力和频率，如有效的自主呼吸，则停止正压通气。如氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。2) 心率60-99次/min，继续正压通气，必要时再矫正通气，可考虑气管插管。3) 心率<60次/min，再评估通气技术，必要时再矫正通气；气管插管，增加氧浓度至100%，开始胸外按压。八、持续气囊面罩正压通气>2min，需插入胃管。1、插入胃管理由：经口插入胃管以减轻胃胀气，胃胀气时，抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张，引起胃返流和吸入。2、插入胃管的物品：8F胃管、10mL注射器、胶带。3、经口插入胃管：测量长度4、插入胃管方法：经口插入胃管，插入后连接注射器，轻轻抽吸，取下注射器，保持胃管口开放，用胶带把胃管固定在婴儿面颊部。

【抗菌治疗】1．抗菌素治疗（1）一般原则①临床诊断败血症，在等待细菌学检查结果时，即及时经验性选用抗生素，根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，选用既针对革兰氏阳性菌（G＋）又针对革兰氏阴性菌（G－）的抗生素。②一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用敏感药；如果临床疗效好，虽然药敏结果不敏感，可暂不换药。③静脉注射疗程10~14天，合并GBS及G－菌所致的化脓性脑膜炎者，疗程14~21天。（2）抗菌素的选择主要针对G＋菌的抗生素：①青霉素与青霉素类：链球菌属（包括GBS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素G；葡萄球菌属如金黄色葡萄球菌和CNS，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（邻唑青霉素）等。②第一、二代头孢菌素。③万古霉素：二线抗G＋菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。主要针对G－菌的抗生素：①第三代头孢菌素：对肠道杆菌最低抑菌浓度低，极易进入脑脊液，常用于G－菌引起的败血症和化脓性脑膜炎，对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药，所以不宜经验性地单用该类抗生素；头孢哌酮不易进入脑脊液；头孢他定常用于绿脓杆菌败血症并发的化脓性脑膜炎；头孢曲松钠可作为化脑的首选药，但新生儿黄疸时慎用。②哌拉西林：对G－菌及GBS均敏感，易进入脑脊液。③氨曲南：对G－菌作用强，β－内酰胺酶稳定，不良反应少。针对厌氧菌：甲硝唑，首剂15mg/kg，24小时后每次7.5mg/kg，静脉滴注。其他广谱抗生素：①亚胺培南＋西司他丁：新型β－内酰胺类抗生素（碳青霉烯类），对绝大多数G＋及G－需氧菌和厌氧菌有较强的抗菌活性，常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用。②帕尼培南＋倍他米隆：另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与亚胺培南＋西司他丁同，可通过血脑屏障。③头孢吡肟：第四代头孢菌素，抗菌谱广，但对MRS不敏感。怀疑真菌败血症时，选用氟康唑或二性霉素B脂质体治疗。2．支持疗法（1）保暖、供氧、及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒。（2）病情较重者输注新鲜血浆或全血，每次10-15ml/kg。（3）早产儿或重症患儿可静脉滴注丙种球蛋白2g/kg，400-500mg/kg，每日1次，共3-5次。（4）有休克者用肾上腺皮质激素或多巴胺等；合并DIC者可应用肝素。（5）粒细胞降低者，可给粒细胞1×109/kg，或G-CSF，每日5µg/kg，皮下注射。血小板降低者输注血小板0.1-0.2U/kg。【监护与护理】1．对有败血症临床表现者，应在使用抗菌素前做血培养，当血培养为表皮葡萄球菌等条件致病菌时不能轻易认为是污染。2．新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，应及早做脑脊液检查。3．如疑并发化脓性脑膜炎，应选用能通过血脑屏障的抗菌素，且剂量、疗程要足。【疗效评估和治愈/出院标准】（1）治愈标准：临床症状、体征消失，局部病灶痊愈。血象正常，血培养阴性。（2）好转标准：临床症状、体征和局部病灶明显好转。白细胞计数及分类仍异常；血培养阴性。【预后评估】经及时恰当治疗后，大多痊愈。少数并发化脓性脑膜炎，如未经彻底治疗，较易发生脑室管膜炎、脑积水等。少数起病急骤者全身情况迅速恶化，很快出现呼吸、循环衰竭、DIC，病死率较高。低出生体重儿败血症病死率比足月儿高2-4倍；早发型败血症的总病死率是15%-50%，晚发型败血症则为10%-20%。

1．诊断（1）易感因素①母亲病史：母亲妊娠及产时有感染史，如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎；母亲产道特殊病原菌的定植，如B组溶血性链球菌（GBS）、淋球菌等。②产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，不洁接生史，产前产时侵入性操作等。③胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉插管，气管插管，外科手术；对新生儿的不良行为，如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等；新生儿皮肤感染，如脓疱病、尿布皮炎及脐炎；肺部感染。  （2）病原菌①在我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主；凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）感染主要见于早产儿，尤其是长期动静脉插管者；产前或产时感染以大肠埃希氏菌为主的革兰氏阴性菌较常见；气管插管机械通气者，以革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多见；皮肤化脓性感染引起的败血症以金黄色葡萄球菌多见。②医源性感染通常由多重耐药菌引起(如肺炎杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和金黄色葡萄球菌)。③念珠菌在晚发型败血症也可见。2．临床表现 （1）全身表现①早期表现精神差，自发性活动减少，吸吮无力，哭声减弱，很快可进入不吃不动，面色差，精神萎靡，嗜睡，四肢凉。②体温改变：发热（多见于体壮儿）或体温不升（多见于早产儿）。③黄疸：有时是败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟或退而复现，黄疸迅速加重与无法解释的黄疸；严重时可发展为胆红素脑病。（2）各系统表现①皮肤粘膜：硬肿，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，淤点淤斑，口腔粘膜有挑割伤等。②消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻或便秘。严重时出现中毒性肠麻痹或NEC，后期可出现肝脾肿大。③呼吸系统：气促、青紫、呼吸不规则或呼吸暂停。④神经系统症状：易合并化脓性脑膜炎，表现为嗜睡、激惹、惊厥和烦躁不安、前囟紧张及四肢肌张力增高。⑤心血管系统：心律异常、感染性心内膜炎、感染性休克，表现为面色苍白，皮肤出现大理石纹，脉细速，毛细血管再充盈时间延长，尿少、无尿，肌张力低下。血压降低。⑥血液系统：可合并血小板较少、出血倾向，表现为淤点淤斑，甚至弥漫性血管内溶血（DIC）。⑦泌尿系统感染，脓尿。⑧其他：可合并骨关节化脓性炎症，表现为某一肢体自主活动减少和一个关节的红、肿、热、痛；骨髓炎及深部脓肿。3．实验室检查（1）细菌学检查：①细菌培养：血培养，脑脊液，感染的脐部、浆膜腔液以及所拔取的导管头均应送培养。必要时可取清洁尿培养。疑为肠源性感染者应同时做厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗菌素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者，生后1小时内取胃液及外耳道分泌物培养。②病原菌抗原及DNA检测：用已知抗体测体液中未知抗原，对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验及ELISA等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。（2）非特异性检查：①白细胞（WBC）计数、分类和涂片：出生12小时后采血结果较为可靠，白细胞减少（＜5×109/L）或白细胞增多（≤3天者WBC＞30×109/L ；＞3天者WBC＞20×109/L）。分类杆状核/中性粒细胞之比值（I/T）≥（≤3天者≥0.16 ；＞3天者≥0.12）。②C-反应蛋白（CRP）：阳性（6小时内≥3mg/L，6-24小时≥5mg/L，大于24小时≥10mg/L）。③血小板计数：血小板计数在临床败血症发生前数小时至数日出现下降＜100×109/L。④微量血沉：＞15mm/h。⑤血清前降钙素（PGT）或白细胞介素6（IL-6）测定。4．诊断标准（1）确诊败血症：具有临床表现并符合下列任一条：①血培养或脑脊液或无菌体腔液培养出致病菌。②血培养1份阳性，病原菌为非条件致病菌，则必须与另次（份）血、脑脊液或无菌体腔液、或导管头培养出同种细菌。（2）临床诊断败血症：具有发生败血症的病史和临床表现且具备以下任一条：①非特异性检查≥2条；②血标本病原菌抗原或DNA检测阳性；③脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变。5．鉴别诊断 某些病毒感染(如播散型单纯疱疹病毒，肠病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒)可表现为早发型或晚发型新生儿败血症，其症状和体征与细菌性败血症难以区别。实验室检查可帮助鉴别。病毒感染CRP、血培养阴性，白细胞不高，无核左移现象，病毒分离阳性。

新生儿败血症指的是在婴儿新生期细菌通过各种途径倾入血液循环系统，并且在血液系统中繁殖生长，以其自身的毒素引发全身性感染并同其他系统的化脓性感染结合，给患者带来严重的病患反应。作为一种可以严重威胁到新生儿生命的疾病，新生儿败血症的早期识别与治疗对于更好的保障新生儿生命、健康显得尤为重要，防患于未然，胜过千金药方。败血症其本质就是致病性细菌通过侵入患者血液循环系统并在其中繁殖生长与此同时产生大量毒素引发患者全身性的病毒感染。对于新生儿来说，因为新生儿期的免疫功能尚未成熟，相对来说体内的“防护屏障”尚未构建完善，细菌一旦侵入将会一马平川迅速扩散开来，如果一旦细菌进入血脑屏障侵入中枢神经系统，比如说脑膜炎等严重病情一旦出现，让婴儿病情更加凶险。然而新生儿败血症这一病情其临场症状却没有较大儿童那样典型，早期的症状因为没有特异性非常容易被家长所忽视，难以在病发的第一时间送往医院进行治疗从而延误了最佳治疗时期，从另一角度来看，即便是早期被送往医院，败血症的诊断需要通过做血培养，这一过程需要的时间比较长，而新生儿败血症的非特异性表现即便是做血培养也让医生诊断产生困难。所以，对于让孩子能及时有效的得到诊断与治疗而言，早期识别新生儿败血症的危险症状与体征、早期加以妥善治疗对于每个家庭、每个医院来说都非常重要。1、精神萎靡，反应迟钝。正常的新生儿在受到刺激的时候都会做出相应的适当反应，比如说注视、微笑、惊醒等等，而患有败血症的幼儿则表现为昏昏欲睡、精神不佳。2、幼儿体重不增体温不升。正常的新生儿在出生之后都会出现生理性体重下滑的现象，具体下滑的时间一般是在出生后的3-4天最为明显，下滑的幅度一般为出生体重的10%左右，随后逐步恢复，到出生后的一周以后将逐步的恢复到出生体重，此后的每天体重大约增加50克，满月时候体重应该增长在750克以上。而患有败血症的孩子生理体重下滑度远远超出了正常幼儿，在体重增长期内体重也不会相应增加。其次，正常的新生儿测体温时候一般都在36.5℃左右，在平常情况下幼儿的手足温暖，但是患有败血症的孩子则手脚冰凉。3、幼儿少动、少哭、少吃。正常的新生儿在饥饿、屎尿等不适情况出现后都会发出响亮的哭闹声，然而败血症的孩子则不常哭闹，且哭闹声低微。正常的新生儿四肢屈曲自主的活动，而且屈肌张力高，而败血症的孩子则四肢软弱鲜有动力。而且败血症的幼儿在吃奶的时候明显吮吸无力，而且吃奶量较平常减少一半。4、此外，在出现上述危险症状之外，新生儿败血症的孩子还可能出现危险体征，比如说黄疸，还可能伴随着局部感染灶的出现，比如说皮肤疱疮或脐部有脓性分泌物等等。新生儿败血症产生的同时患有黄疸这是一个比较常见的现象，一定程度上可以说是唯一表现，所以如果一旦出现了这一现象，就理应怀疑新生儿败血症的存在可能。 所以，在围产保健期内的预防，是对新生儿败血症防患于未然的的必要措施。

气管插管是将一根特制的气管内导管，通过口腔或鼻腔，经声门置入气管内的方法；为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件，是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施；也是急救医师必备的抢救技能。一、新生儿复苏气管插管的指征1、羊水胎粪污染新生儿无活力时，需经气管导管吸引胎粪；2、气囊面罩正压通气数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工通气无效者；3、需做胸外按压前先气管插管，有利于正压通气和胸外按压更好的配合；4、脐静脉途径未建立前，需通过气管导管内给肾上腺素时；5、极度早产6、需给表面活性物质7、怀疑膈疝注意：每次分娩如需气管插管都应有一位有插管经验的人到场。二、气管插管的器械选择和物品准备1、气管插管的器械和用品：器械应保持清洁，防止污染，每个产房、新生儿室和急救室应配备至少一整套器械。注意：预期为高危分娩前，准备好气管插管设备很重要。2、气管导管的选择和准备：无菌，一次性使用，管径一致（管端无缩窄、无肩），带长度的刻度标记和声带线有助于辨认导管位置。（1）导管内径（型号）：依新生儿体重、孕周而定；（2）导管长度：可预先剪短至13~15cm，也可插管完成后剪短；（3）金属管芯（可选）：管芯不超过导管管端或侧孔，弯折固定管芯，避免插管时进一步进入气管内。导管内径（mm）   新生儿体重（g）  妊娠周数(w)2.5<1,000<283.01,000~2,00028~343.52,000~3,00034~383.5~4.0 >3,000> 383、准备喉镜：选择适当型号的镜片并装至喉镜柄上，早产儿用0号，足月儿用1号，检查喉镜光源。4、准备其它用品：（1）准备吸引器装置：堵住吸引管，将压力调至80-100mmHg，10F（或10F以上）吸引管，吸引口鼻内的分泌物，5F或6F的吸引管，用于气管导管内吸引。（2）正压通气装置：新生儿复苏囊、T组合复苏器，面罩。（3）空氧混合器：氧流量10L/min，氧浓度21%~100%（4）其它：听诊器、胎粪吸引管、胶布或气管导管支架或托等。三、准备插管1、调整体位，调整床的高度：如有可能，使新生儿的头部与操作者的上腹部或下胸部在同一水平。鼻吸气位：平卧、头正中位、肩部垫一肩垫或使颈部轻度仰伸。2、助手的工作：摆好新生儿位置，固定头部；常压给氧,必要时清理气道；给插管者递送气管导管；如需要，压喉部协助暴露声门；两次插管之间的正压通气；连接气管导管与复苏装置；听诊心率评估是否有改善，观察胸廓运动；固定气管导管。3、插管时的解剖标志：4、喉镜的使用：气管插管时必须是左手持喉镜；打开喉镜电源，左手持喉镜，镜柄握持在拇指与第2或第3手指间，镜片朝外，应有1或2个手指空闲，靠在新生儿面部提供稳定性。5、插管过程：（1）第一步准备插管：稳定新生儿头部在“鼻吸气位”，整个过程中应常压给氧。（2）第二步插入喉镜：打开口腔，可用右手食指张开口腔，喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌软骨谷。（3）第三步提起镜片：提起整个镜片，上提时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动，不可用旋转动作，暴露咽喉区，寻找声门。注意：不可上撬镜片顶端来抬起镜片，而把镜柄后拉。（4）第四步寻找解剖标记：声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像倒“V”形，向下压喉部有助于看到声门，如声门关闭，助手可用右手食、中指指端在新生儿胸骨下1/3处急速向下压一次会使声门张开，吸出分泌物也有助于改善视野。注意：不能充分暴露声门是插管失败的最常见的原因。提示：单人插管时的小技巧：充分发挥左手小指的作用，推下颌，打开口腔，压喉部，暴露声门。（5）第五步插入气管导管：右手持导管，沿着口腔右侧进入导管，当声门张开时，经声门送入导管，直到导管上的声带线达声门水平，操作时间不超过20~30秒。（6）第六步撤出喉镜：将导管紧贴在唇上和/或用手指按在患儿上腭，左手撤出喉镜，如有金属芯，将其从气管导管中撤出。（7）第七步固定导管：导管插入后，保持导管插入的适宜深度，如正压通气需数分钟以上，需将导管固定在面部，可用防水胶布或导管固定装置，如插管前未将导管剪短，可在固定后剪短，导管应剪成斜面，以便重新连接导管接头。6、气管导管管端深度导管在气管内的位置：导管管端应位于气管中点。气管中点的三个骨性标记：锁骨中点的连线水平，胸骨上切迹，胸片显示第二胸椎。正确深度评估方法：声带线在声带水平，端唇距离的估计：一般为“体重数（kg）+（5~6）”，NTL法：鼻中隔至耳屏的距离(cm)+1。注意：新生儿体重750g，仅需插入6cm。体重 (kg)插入深度(cm 端唇距离)16~7                                       27~838~949~10X线胸片确认导管管端显示在：锁骨或稍下水平，第二胸椎水平。7、气管插管导管位置的判断：如导管已在正确位置，通气后应观察到：（1）心率和氧饱和度改善；（2）有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音(注意：听诊用小听诊器，并放在胸壁侧上方。（3）正压通气时胃不扩张（4）呼吸时，雾气凝结在导管内壁（5）每次呼吸时胸廓对称扩张（6）不能闻及活力好患儿的哭声注意：导管错位比未插管后果更为严重。8、提示导管很可能未插入气管的情况：（1）尽管进行正压通气新生儿仍紫绀及心动过缓（2）未听到良好的双肺呼吸音（3）可见腹部膨胀（4）听到胃内有嘈杂声（5）导管内无雾气（6）每一次正压通气时无双侧对称性胸廓运动（7）闻及哭声。9、未插入气管内的处理：右手固定导管，左手重新插入喉镜，察看导管是否穿过声带；撤出导管，面罩正压通气，并考虑重新插管。10、插管相关情况的处理：（1）避免插管时的低氧血症（2）在气管插管前预先给正压通气(插管吸引胎粪除外)（3）气管插管时常压给氧（100%氧）（4）插管努力限制在20~30s内完成如新生儿使用气管插管后情况恶化，可能的原因：导管移位或阻塞，可能有气胸或正压通气装置故障。DD气管导管移位，O气管导管阻塞，P气胸，E设备故障DOPE记忆法四、通过气管导管吸引胎粪1、连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器，堵住胎粪吸引管的手控口启动吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管，导管内吸引时间不超过3~5s，要求在20s内完成插管及胎粪吸引。注意：胎粪吸引前无需检查导管位置和正压通气。

一、快速评估评估四个关键情况：1、足月吗？目前足月一般指胎龄≥37周。2、羊水清吗？3、有呼吸或哭声吗？有力的哭声是强有力的呼吸的指征。4、肌张力好吗？健康足月新生儿应当四肢屈曲，活动好。以上任何一项为否，则需进行初步复苏。以上均是，则进行常规护理。二、无需复苏的常规护理1、快速、彻底擦干：将新生儿放置母亲腹部，5秒内开始彻底擦干新生儿，20-30秒内完成擦干动作，撤掉湿毛巾，擦干顺序：眼睛→面部→头→躯干→四肢→背部，擦干过程中需评估新生儿的呼吸，若有呼吸和哭声，新生儿呈俯卧位，头偏向一侧，与母亲进行皮肤接触。干毛巾覆盖新生儿，并戴小帽子。2、婴儿与母亲在一起进行皮肤接触3、保暖和保持正常体温4、延迟断脐5、持续监测评估生命体征三、初步复苏1、保持体温：产房温度设置为25-28℃,提前预热辐射保暖台,足月儿辐射保暖台温度设置为32-34'℃,或腹部体表温度36.5℃;早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上,注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄<32周的早产儿时,可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内,或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上,摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温防止引发呼吸抑制。2、摆正体位：置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)。3、彻底擦干全身，拿走湿毛巾4、刺激呼吸：彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸，如仍无呼吸， 用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部数次以诱发自主呼吸。5、必要时吸口鼻粘液：必要时(分泌物量多或有气道梗阻)用吸球或吸管(12F或14F)先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛,并刺滤迷走神经,引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间(<10s),吸引器负压不超过100mmHg(1mmHg-0.133kPa)。四、羊水胎粪污染的处理首先评估新生儿有无活力1、有活力：呼吸正常、心率大于100次/分、肌张力好。如有活力：不需气管插管吸引胎粪，可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔。2、无活力：无呼吸或喘息样呼吸、心率<100次/min、肌张力弱，具备其中1条既是无活力无活力处理：在20s内快速完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。（1）插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管（2）将胎粪吸引管连接吸引器（3）拔出插管的过程中进行吸引注意：3-5秒完成，如果必要重复操作。五、评估：初步复苏30秒，评价呼吸和心率。评估心率方法：1、开始评估心率用听诊器：沿胸部左侧听诊是检查新生儿心率的最准确的物理检查方法。听诊时可以用手在床上按心跳的节拍拍打，使团队的其他成员了解患儿的心率。计数新生儿的心率6秒，乘10即为每分钟的心率。2、随后连接脉搏氧饱和度仪，用脉搏氧饱和度仪评估心率和氧饱和度。如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min,进行正压通气。六、呼吸困难和/或持续紫绀的处理初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色来决定是否常压给氧。1、如果新生儿有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、血氧饱和度监测，根据呼吸困难及氧饱和度是否达到目标值可给CPAP或常压给氧。常压给氧方法：加温加湿（如果给氧时间超过数分钟），流量约为5L/min。2、面罩CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。

分娩前需要询问的四个关键问题：分娩前要问产科医务人员4个问题以识别高危因素：孕周多少？羊水清吗？预期分娩的新生儿数目（单胎？双胎？）有何高危因素？根据这些问题的答案，决定应该准备的人员及复苏物品。二、组成复苏团队1、每次分娩需有负责处理新生儿的人员在场，至少有一位合格的、熟练掌握复苏技术的人员；如有高危因素，则需多名复苏人员，组建一个合格的掌握完整技术的团队。2、新生儿复苏团队分工：评估产前危险因素，确定组长，分配任务决定谁来做记录，明确需要的物品、仪器和药品在功能状态，明确如何呼叫寻求进一步支援。3、团队有效沟通：闭环交流是确保指令被听到并理解的一种技术。当你发出指令时直接将要求传达到个体，称呼其姓名，做眼神交流并清晰表达。发出指令后，请对方在执行完后马上做出反馈。接到指令后，向发出者重复该指令。4、准确记录：急救时能准确记录是高效团队的一项技能。完整的记录对于制定临床决策很重要，也是提高临床质量的重要数据来源。复苏时紧急的氛围令准确记录面临挑战，但是提前做准备可以使这项基本技能变得更容易一些。复苏中发生的事件要及时记录，并补充回顾性的叙述性的总结。三、准备新生儿复苏区及复苏物品辐射暖台位置（在助产人员左侧），与产床距离2米内，复苏设备：产床=1:1，辐射暖台温度32-34℃。保暖设备：预热辐射台，预热毛巾或毛毡，温度传感器，帽子，塑料袋或保鲜膜（<32周），预热的床垫（<32周）。清理呼吸道设备：吸引球，10号或12号吸痰管连接低压吸引器，压力80-100mmHg，胎粪吸引管。听诊设备：听诊器通气设备：氧流量10L/min，给氧浓度调至21%（如果是<35周早产儿，氧浓度调到21%-30%），正压通气复苏装置（复苏气囊、T-组合复苏器），足月和早产儿的面罩，8号胃管和大号空针氧气装置：常压给氧的装置，脉搏氧饱和度仪及传感器，目标氧饱和度值表格。气管插管设备：喉镜0号、1号镜片（00号，可选），导管芯（铁丝），气管导管（2.5、3、3.5、4.0号），卷尺，气管插管插入深度表，防水胶布、插管固定装置，剪刀，喉罩气道（1号） 5ml注射器。药物脐静脉设备：准备好1：10000（0.1mg/ml）肾上腺素，生理盐水，脐静脉插管和给药所需物品（脐静脉穿刺包），心电监护仪和导联（可选）。

1、约90%的新生儿不需要干预即可完成从宫内到宫外环境的过渡，但仍然有约10%的新生儿需要帮助才开始呼吸，还有少于1%需要更进一步的干预。2、由于不能每次都预测到是否需要复苏，所以团队需要随时准备好对每一例新生儿的快速、有效的拯救生命的复苏措施，复苏的关键是新生儿肺部的有效通气。3、胎儿的呼吸与循环：胎儿通过胎盘进行气体交换，经氧合的血液通过脐静脉离开胎盘，经过肝脏，汇入下腔静脉，进入右心，胎肺在宫内是扩张的，但肺泡内充满液体。肺血管处于明显的收缩状态，几乎没有血流，大部分血液绕过肺脏，经右心房壁卵圆孔进入左心，或经动脉导管由肺动脉直接流入主动脉，血液经动脉导管和卵圆孔右向左分流。  胎儿的呼吸与循环4、出生后的呼吸改变：呼吸建立，空气进入肺泡，肺泡张开；1/3肺液经产道挤压，由口鼻腔排出，2/3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管，新生儿最初的啼哭及深呼吸所产生的力量足以帮助排出其肺泡及气道中的液体。5、出生后循环改变，从胎儿循环到新生儿循环的转换：生后血氧含量升高，动脉导管关闭，血液流经肺部吸取氧气，有充足氧含量的血液回到左心经主动脉泵入到全身组织。6、生后基本完成两个过渡：呼吸：胎盘-肺；循环：胎儿-新生儿。出生后的呼吸与循环改变7、虽然正常过渡的最初步骤发生在生后几分钟之内，但整个转变过程要数小时甚至几天才能完成，研究发现足月儿需要10分钟才能达到氧饱和度90％或以上；肺泡内液体完全吸收可能需要数小时，动脉导管功能关闭要到生后24～48小时，肺血管的完全扩张要数月之后。8、异常过渡的临床表现：呼吸不规律、呼吸暂停、呼吸增快、心率减慢或心率增快、肌张力减低、低氧饱和度、低血压。新生儿复苏五个步骤如下：快速评估：决定新生儿是否可以和母亲在一起，或者需要初步复苏及做进一步评估。气道（A）：进行开放气道的最初步骤，帮助建立自主呼吸。呼吸（B）:对呼吸暂停或心动过缓的新生儿给予正压通气辅助呼吸。循环（C）:如果经正压通气，仍存在严重心动过缓，需要胸外按压配合气管插管正压通气来维持循环。药物（D）:如果经正压通气和胸外按压，仍存在严重心动过缓，需要使用肾上腺素，同时继续正压通气和胸外按压。如有低血容量，给予扩容。

先天性室间隔缺损（VSD）是左右心室之间存在异常交通，引起心室内左向右分流，产生血流动力学紊乱。VSD可为单纯性，也可是其他心血管畸形的一部分，如法洛四联症、大血管错位、完全性房室间隔缺损等。单纯VSD占初生婴儿的0.2%，占先天性心脏畸形的20%。胚胎第4周末，在房间隔形成的同时，由原始心室底部肌小梁汇合成肌肉隆起，沿心室前缘和后缘向上生长，与心内膜垫融合，将原始心室分为左右两部分，其上方暂留一孔，称为心室间孔，形成室间隔的肌部。约在胚胎第7周末，心球的膜状间隔由上向下斜向生长，同时心内膜垫也向下延伸，使心室间孔闭合，组成室间隔膜部。因此在胚胎发育过程中，室间隔肌部发育不良可形成室间隔低位缺损，如肌部缺损。室间隔流入道、小梁部、流出道组成室间隔膜部。如膜部融合不良，则形成室间隔高位缺损，如膜周缺损等。根据其解剖学关系将室间隔缺损分为膜部型、漏斗部室间隔缺损、肌部型、房室通道型和混合型。正常成人左室收缩压可达120mmHg，而右室收缩压仅30mmHg，两室压差显著。当室间隔出现缺损时，则左室血液将有一部分经缺损流入右心室。分流量的大小与缺损的大小及两心室的压差有关。小型室间隔缺损其直径不超过主动脉根部直径的1/4，左向右分流量小、肺循环与体循环血流量之比Qp/Qs<2:1，左心室容量负荷增加，肺动脉压力正常。中型室间隔缺损其直径为主动脉根部直径的1/4~1/2，分流量中等，肺循环血流量超过体循环的2倍，回流至左房及左室血流量明显增加，左室舒张期负荷增加，使左房、左室扩大。大型缺损其直径超过主动脉根部半径，或等于主动脉直径，Qp/Qs>3:1。不仅左房、左室扩大，同时由于肺循环血流量增加，肺小动脉产生动力高压，右室收缩期负荷增加，导致右室肥大。肺血管病变的发生与患儿年龄有关。单纯大缺损的患儿很少在2岁前发生肺血管器质性病变。4~5岁之后呼吸道感染减少，但随着长期大量的分流，使肺小血管增生，增厚，硬化，管腔变小，最后形成器质性肺动脉高压，左向右分流量减少，后期出现双向分流，最后导致右向左分流，出现Eisenmenger综合征，肺血管发生不可逆性的阻塞性病变。小型室缺常无明显的自觉症状，活动量无明显减小，有些患者易患上呼吸道感染，不影响发育，胸壁正常。听诊时胸骨左缘第3、4肋间可闻及全收缩期响亮的杂音。缺损越小，杂音的范围也越小，收缩期可触及细微震颤，肺动脉瓣第2音正常。中型室间隔缺损幼时常患上呼吸道感染，易患肺炎，体质较弱；有些患者胸廓畸形，活动后心慌、气短；胸骨左缘第3、4肋间有响亮、粗糙的收缩期杂音，杂音的范围较大，胸骨右缘也可闻及。肺动脉瓣第2音较亢进。心尖搏动范围大，心前区有较粗大的震颤。大型室间隔缺损幼儿常有反复发作的肺炎及心衰史，体力极差。活动量较小，心慌、气短明显，哭闹或劳累时出现口周苍白或发绀，胸廓可有明显畸形。收缩期杂音不响亮，甚至听不到收缩期杂音。而肺动脉瓣第2音响亮亢进，且有急迫感，收缩期震颤很轻或消失。此时左向右分流量明显减少，有些为双向分流，甚至仅为右向左分流。室间隔缺损一般根据临床表现、体格检查、心电图、胸部X线片和超声心动图等检查即可明确诊断。如伴有严重肺动脉高压或其他复杂心血管畸形，则应行心导管造影检查，以明确诊断。室间隔缺损需要与动脉导管未闭、房间隔缺损、肺动脉狭窄和主肺动脉隔缺损等鉴别。目前普遍认为，小型室间隔缺损，Qp/Qs<1.5:1，肺动脉压正常，无临床症状，可随访至4~5岁再治疗；中型室间隔缺损，Qp/Qs>2:1，肺动脉压增高，临床症状不明显，可1~2岁内手术；大型室间隔缺损，Qp/Qs>3:1，肺动脉压明显增高，或室缺位于肺动脉瓣下，或出现严重临床症状积极内科治疗不能改善者，均应尽早手术。若患者已经出现Eisenmenger综合征，则为手术禁忌症，只能给予非手术治疗。

房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）是指房间隔在心脏胚胎发育过程中发生障碍导致左右心房间存在的异常交通。是最常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病的7%~10%，女性多于男性，为2~3：1。ASD的数目、大小、形状及位置各不相同，大的缺损几乎占全部房间隔，小的缺损小于1mm，多为单发性。按照房间隔缺损部位的不同，通常可将ASD分为4种类型：中央型、下腔型、上腔型和混合型。按照其病理解剖分型可以分为继发孔型(ostiumsecundum,80%)、原发孔型(ostiumprimum,10%)和静脉窦型ASD(sinusvenosus,10%)。ASD可合并多种简单或复杂的心脏畸形。ASD的病理生理主要表现为心房水平左向右分流。其分流程度取决于房间隔缺损的大小及左右心室的顺应性。正常情况下，左室顺应性小于右室顺应性决定了左心房向右心房的分流。如果房间隔缺损较大，肺循环和体循环血流比（Qp/Qs）将超过4：1。单纯ASD的临床症状不典型，就诊时仅可闻及心脏杂音：血流经过右心时间延长产生的第二心音固定分裂和相对性肺动脉狭窄的收缩期杂音。缺损较大的患者可有相对性三尖瓣狭窄所致舒张期隆隆样杂音。只有很少单纯房间隔缺损病人发生充血性心力衰竭。阻塞性肺血管病也有一定的发生率。肺血管阻力如果超过体血管阻力，心房内分流表现为右向左，这时手术纠治已是禁忌。晚期死亡的主要原因是充血性心力衰竭和心律失常，其发生率与年龄呈正相关，与分流量大致呈正比。典型房间隔缺损的诊断根据体检可基本确定诊断。结合二维彩色多普勒超声能明确诊断房间隔缺损，并能确定缺损的大小、类型和定位肺静脉的位置。对于原发孔房间隔缺损，它能明确二尖瓣关闭不全的程度和裂缺的大小。胸片提示心脏增大。如有明显的肺血流增加，左心上缘可能显示肺动脉段突出。心电图显示右心室肥厚，V1导联rsR’或rSr’和电轴右偏的典型表现。电轴左偏可能预示原发孔房间隔缺损。右心导管目前仅用于重度肺高压病人，以判断是否适合手术及预后。传统观点认为4到5岁，也就是学龄前是关闭房间隔缺损的最佳年龄，直径大于8mm的房间隔缺损自发闭合的可能性很低，如果小于4mm，有自愈的可能。现在主张如果超过1岁时房间隔缺损仍然存在，有明显的收缩期杂音和第二心音固定分裂，或心导管或心脏超声示左向右分流比超过1.5﹕1，提示缺损直径在5~6mm以上，应争取早日手术，以及时中止左向右分流，避免引起肺动脉高压和心内膜炎。