一、症状 ASO的临床症状的轻重主要取决于肢体缺血的发展速度与程度。主要有以下症状:①肢体怕冷、沉重感、麻木、刺痛感,甚至灼热感,这些症状主要是缺血性神经炎所致②间歇性破行;③静息痛,为本病最突出的临床表现之一,也是患者就医的主要原因,最初多发生在患者刚刚入睡后,0~15min时,为肢体动脉已经闭塞、缺血加重的表现。二、体征 1.肢体动脉搏动减弱或消失。 2.动脉血管弦硬、血管杂音。 3.营养障碍、溃疡和坏疽。三、临床分期 在国外曾有多种分期方法来描述其缺血表现,而以 Fontaine四期分类方法应用最多我国多采用Ⅲ期三级的分类方法。本节介绍的临床分期是根据1995年10月,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的。 1.Ⅰ期(局部缺血期)有慢性肢体缺血表现,以间歇性陂行为主,有发凉、麻木、胀痈、抗寒能力减退 2.Ⅱ期(营养障碍期)肢体缺血表现加重,同时有皮肤粗糙、汗毛脱落,趾(指)甲肥厚,指(趾)脂肪垫萎缩,肌肉萎缩,间歇性跛行,有静息痛。 3.Ⅲ期(坏死期)除具有慢性肢体缺血表现,间歇性跛行、静息痛之外,发生肢体溃疡或坏疽,根据坏死范围又分为3级。 (1)1级:坏死(坏疽)局限于足趾或手指 (2)2级:坏死(坏疽)扩延至足背或足底,超过趾跖关节(手部超过指掌关节) (3)3级:坏死(坏疽)扩延至踝关节或小腿(手部至腕关节者)。四、辅助检查 1.全身检查 包括血脂测定、心电图心功能及眼底检查等。 2.局部检查 ①脉搏:腹主动脉、髂动脉闭塞性病变时,根据病变的不同程度及侧支循环建立的情况,双侧股动脉搏动可以有不同程度的减弱,甚至消失;②血管杂音:由于血流通过狭窄的管腔引起震颤,故临床上可以听到血管杂音。在腹股沟处听到血管杂音多提示髂动脉处的病变,脐周听到的血管杂音多为腹主动脉处的病变。 3.无创性血管检查 通过无创性血管检查手段不但可以确定对动脉硬化闭塞症的诊断,而且可以对病变的严重程度进行定量的评价。①多普勒超声血流检查:操作简单易行,与造影相比,其敏感性为919%,特异性为85%,总的准确性为89%~96.6%,尤其对胭动脉以下病变优于动脉造影。②节段动脉压:将血压计袖带放置在下肢踝部、小腿股下部及股上部,分别测量不同节段动脉压以确定闭塞部位。双下肢同一部位收缩压相差>4.0时,即表示有闭塞性病变。③彩色超声多普勒检查:可以直接显示血管管壁、管腔及血流,从而可以直接确定病变的位置及范围。在动脉粥样硬化的患者,动脉内壁可见大小不等、形态各异的强回声结节或斑块,管腔与对侧或正常值比较,有不同程度的狭窄。由于动脉管腔阻塞超过其断面面积的75%才出现临床症状,所以,该项检查有助于动脉硬化闭塞症的早期诊断。④光电容积描记(PPG):能比较客观地反映指(趾)部动脉血管的弹性和血供情况。轻度时波形的切迹消失,加重后波峰变圆钝。升支曲线轻度弓向基线,降支轻度背离基线是中度异常,重度异常则是收缩波峰的进一步降低,直至最后波形变为直线。 4.血管造影 血管造影一直被作为ASO诊断的“金标准”,经腰部腹主动脉穿刺或经股动脉穿刺插管造影术可以提示动脉病灶的确切范围、是否为多发性及动脉阻塞程度,也可了解侧支循环建立的情况,是制订手术方案所不可缺少的检查方法。 5.特殊检查 血浆内皮素、一氧化氮水平等血浆内皮细胞活性因子水平的检测对本病的诊断有一定的辅助作用。—周围血管病基础与临床
诊断流程:下肢静脉曲张虽然诊断不难,但准确的定位诊断和病情分级关乎治疗方案的正确与否,因此,血管外科医师需掌握本病规范的诊断流程,根据患者主诉,进行细致的体格检査、必要的影像学检査,才能合理、准确地评估病情,为下一步治疗提供决策基础。临床表现:下肢静脉曲张患者在病程初始时可无症状,患者没有任何不适感,这种现象可以维持很长时间,甚至长达数年。这也导致了大多数患者对病情的忽视,往往延误就诊,从而影响疾病的早期治疗。随着病程的进展,因静脉外膜感受器受刺激而出现下肢酸胀不适、沉重感、轻度疼痛,后期就诊者则以小腿静脉曲张隆起和由此而引起的并发症为主。由于下肢浅静脉曲张的病因是多方面的,所以临床表现因病情程度不同而异,一般认为,病情较轻者仅有程度较轻、范围较小的大隐静脉曲张而无深静脉病变,不会岀现肿胀、皮炎和皮肤营养障碍性病变;病情重者多是由于深静脉病变造成浅静脉曲张,可岀现患肢明显肿胀,以及踝部严重的皮肤营养障碍性病变,严重影响患者生活和工作能力。症状:临床上,下肢静脉曲张患者最常见的主诉是影响美观、足踝肿胀、酸胀疼痛感、小腿静脉隆起、局部皮肤色素沉着和湿疹等。(1)下肢酸胀、疼痛和沉重感:酸胀、疼痛和沉重感是引起患者重视疾病并就诊的主要原因,有些患者可出现沿曲张静脉走行部位的疼痛和压痛,这组症状是静脉高压的特征性表现。因浅静脉的持续扩张,静脉压力增高,静脉外膜感受器受到刺激所致。长久站立可使腿部的疼痛和沉重感加重,抬高下肢可使症状减轻,这点可与动脉疾病相鉴别。外界温度的升高可使静脉扩张程度加重,这也可以解释这组症状夏季发作较冬季相对增多、洗热水脚会加重症状的特点。合并深静脉或浅静脉瓣膜反流者可岀现突发或迅速进展的站立时肢体疼痛,合并严重多静脉系统反流的患者甚至会岀现静脉性跛行伴小腿痉挛。静脉性跛行与动脉性跛行的鉴别要点是皮温多正常,需加以注意。(2)小腿下段皮肤营养障碍性病变:在足靴区,尤其是踝部内侧,由于静脉网丰富,静脉压力高,静脉管壁薄,容易发生扩张,加之踝部皮肤和皮下组织浅薄,因此皮肤抓痒、湿疹、皮炎、色素沉着和溃疡形成等病变,多局限于踝附近。由于病情严重程度不同,皮炎、湿疹、色素沉着的程度和范围也有很大的差异,严重时可遍及小腿下段,甚至包括整个小腿。最严重的表现是溃疡形成,一般称为静脉性溃疡或静脉淤血性溃疡,可为单发或多发性,大小各异,愈合后可以复发,重者可表现为经久不愈的溃疡,持续数年甚至数十年不愈合,少数可发生癌变。(3)血栓性浅静脉炎:曲张的静脉内血流缓慢,易发生血栓性静脉炎。各种原因的外伤也可使隆起的静脉受到伤害,造成静脉壁的损伤。另外,局部的搔抓损伤后感染、不规范的硬化剂注射等也可对静脉造成伤害而诱发静脉内血栓形成,表现为局部曲张静脉红、肿、灼热、疼痛,呈硬索状,有压痛。范围较大和反应剧烈者可有发热等全身性改变。患肢活动受限,病变局部以隆起条索状或粒状结节状静脉为中心的局部肿胀、红热、触痛。一般急性期过后,肿胀逐渐消退,局部暗红色色素沉着,条索、粒状、结节状静脉隆起更加明显,质地更硬。(4)曲张静脉破裂出血:曲张静脉处皮肤、皮下组织营养差,皮薄萎缩,其下有许多小静脉承受高压处于怒张状态,或者在溃疡底面几乎都有交通静脉瓣膜功能不全,如果站立时不能耐受静脉高压,或者即使遭受极为轻微的损伤,就会穿破而造成急性出血。出血是相当危险的并发症,因为压力较高,相当于心脏与踝之间距离的流体静压,加上静脉管壁又无弹性,很难自行停止,必须紧急处理。应抬高患肢和加压包扎止血,如有明显破裂的静脉清晰可见,可予以缝扎止血,以后再做根治性手术治疗。需要强调的是,患者在睡眠中发生的出血是非常危险的。—实用静脉曲张治疗学
介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成贵阳医学院附属医院血管外科(550004)潘扬马思星袁平冯昌宗周石唐家祥下肢深静脉血栓形成是一种发病急、危害大的周围血管外科疾病,如不及时治疗,即可造成患者肢体功能障碍、坏死,甚至可能因血栓脱落导致肺栓塞,最终发生肺梗塞死亡。近年此病发病率有逐渐增高趋势,我院从2000年1月至2000年12月共收治22例,2例因急性肺栓塞死亡,其中20例经介入溶栓治疗,血管再通率达100%。现将治疗经验总结如下。1.资料与方法1.1一般资料20例中,男12例,女8例,年龄26~67岁,平均47岁。发病时间1O~72小时3例,72小时至2周17例。左下肢14例,右下肢6例。患者有典型的患肢肿胀、疼痛,沿股静脉明显叩痛,浅静脉曲张,平均患肢较健肢大腿粗6.5cm,小腿粗3cm(测量以膑骨上15cm,膑骨下10cm为标准)。所有患者治疗前均经双向多谱勒超声检查明确深静脉内有片状回声或血流信息消失。病理类型:周围型2例,中央型8例,混合型10例。发病前有手术史3例,生产史3例,无任何诱因14例。1.2 方法 凝血酶原时间检查正常。局麻下经健侧股静脉穿刺成功后,经穿刺针依次置入导丝、扩张器,在DSA引导下,用猪尾型导管置入下腔静脉与髂总静脉开口处,造影并了解下腔静脉直径、血栓范围、大小及下腔静脉是否有解剖变异。根据血栓部位、下腔静脉直径和肾静脉开口位置,8例放置下腔静脉滤器,通常用Codis或Simon滤器,放置于血栓与肾静脉之间。在导丝引导下将溶栓导管置于血栓头部,用尿激酶20万单位+生理盐水100ml,用高压注射器以2~5ml/min速度推注完毕后再造影。根据血栓溶解情况,将溶栓导管进一步推进,甚至可置入血栓内,重复用上述剂量尿激酶溶栓治疗,一次尿激酶总量在100~150万单位。根据血管再通情况,决定是否保留导管鞘,如保留导管鞘则需用10%肝素液封管。患者回病房后,用低右500ml+丹参注射液250ml静脉滴注,复查凝血酶原时间和纤维蛋白定量,如无异常,次日根据最后一次造影结果决定是否再次进行介入溶栓治疗。根据发病时间,72小时以内只需一次介入溶栓,3~7天的根据血栓的范围、栓塞的程度进行1~2次,一周以上最多三次即可达到血管的完全再通。介入溶栓结束后次日均用尿激酶50万单位+生理盐水10oInl经患肢滴入,全部疗程3~7天。口服阿斯匹林3~6月,出院时彩色多普勒超声检查患肢深静脉是否完全通畅。2.结果所有患者经首次介入溶栓治疗后,次日临床症状即有明显缓解,表现为患肢疼痛明显减轻或消失,肢体张力降低,肢体变软,患肢大腿周径缩小1~1.5cm,小腿周径缩小0.5~0.7cm。经过2~3次介入溶栓后,静脉内血栓能达到95%溶解,血管再通率可达100%。出院后三个月、半年复查多谱勒超声,未见血栓再次形成。3.讨论下肢血液回流的主要通路是髂一股静脉,当髂一股静脉一旦出现血栓,即引起下肢静脉血液回流受阻,造成严重的下肢肿胀及其它症状。以往对于下肢深静脉血栓形成的治疗主要是采用静脉切开取栓术或静脉滴注尿激酶,前者对发病72小时内的患者有效[1]。有资料表明,72小时后血栓开始机化,瓣膜在血栓形成后即可遭到破坏[2],其在溶栓治疗后往往有深静脉血栓形成后综合征,即患肢出现深静脉关闭不全等一系列表现。手术取栓破坏血管壁的完整性,在取栓过程中血栓脱落可导致肺栓塞的发生,并有可能再次发生血栓形成。非手术治疗主要采用尿激酶小剂量持续外周静脉滴注,由于尿激酶在体内的半衰期为1.6分钟,主要在肝脏代谢,它首先直接对纤维蛋白有很强的溶解作用,其次是激活体内,主要是血栓内的纤维蛋白溶解酶原转变成为有活性的纤溶酶,从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原。从外周静脉滴注尿激酶通过全身到达血栓部位的时间长,局部浓度低,而增大剂量易发生出血倾向,血栓发生72小时后,血栓头部开始机化,从而影响尿激酶进入血栓内部。以上因素导致传统溶栓治疗效果不理想,其血管的完全开通率不到50%,且并发症多[3]。本组20例患者中,发病时间超过72小时17例,经介入溶栓后100%达到血管完全再通。介入溶栓之所以能提高疗效,主要是可直接将尿激酶大剂量注射到血栓部位,甚至到血栓内部,提高局部溶栓药物浓度,延长尿激酶与血栓作用时间,增加了尿激酶与血栓的作用面积,因而疗效较高,并且能延长治疗的“时间窗”,提高血管的再通率,故目前介入溶栓已逐渐成为深静脉血栓形成的首选治疗方法。
一、预防 由于动脉硬化闭塞症常合并高血压、高血脂及心、脑、肾等脏器功能损害,故平时要注意各种因素对身体的影响,重视饮食及生活调理,加强身体的抗病能力,延缓病情的发展。二、护理生活调理穿宽松鞋袜,经常更换,避免摩擦和受压。注意手、足保暖,避免足部损伤,避免用冷水、温度过高的水洗脚。饮食调理饮食以清淡为主,可吃易消化的营养品,忌食辛辣及胆固醇高的食物。精神调理该类患者多为中老年人,病程长,多呈进行性加重,故患者对该病感到十分恐惧,害怕肢体坏疽或截肢。应向患者详细解释,鼓励开导,使他们树立战胜疾病的信心,以积极的态度配合治疗。—周围血管病基础与临床
一、临床诊断依据1995年10月,中国中西医结合学会周围血管病专业委员会修订诊断标准。1.男女之比为8.5:1.5,发病年龄大多在40岁以上。2.有慢性肢体动脉缺血性表现,如麻木、怕冷(或灼热)、间歇性跛行、淤血、营养障碍改变,甚至发生溃疡或坏疽;常四肢发病,以下肢为重,有20%~25%发生急性动脉栓塞或动脉血栓形成。3.患肢近心端多有收缩期血管杂音。4.各种检查证明,有肢体动脉狭窄闭塞性改变,下肢胭-股动脉以上病变为多见(常累及肢体大、中动脉)。5.常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑血管动脉硬化等疾病。6.排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎雷诺现象、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病。7.动脉造影:①下肢动脉病变,胭-股动脉以上病变占60%以上;②动脉多为节段性闭塞,闭塞段之间的动脉和近心端动脉多呈迂曲、狭窄,因粥样斑块沉积,动脉呈虫蚀样缺损;③由于广泛肢体动脉硬化,侧支血管很少,而肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉和股深动脉等主要分支动脉,就成为侧支血管,可发生纡曲、狭窄、闭塞。8.X线平片检查,主动脉弓、腹主动脉和下肢动脉有钙化阴影。二、鉴别诊断1.血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎多发生于2040岁的青壮年男性,女性患者极为罕见,大部分有明显的发病诱因,如60%~70%的患者有受寒冷、潮湿和外伤史,95%以上的患者有严重吸烟嗜好等。有40%~60%并发小腿部游走性血栓性静脉炎,而在动脉硬化闭塞症无此种表现。在临床症状表现上,同样病情,血栓闭塞性脉管炎疼痛显得更为剧烈,患肢皮肤的温度和颜色改变、肢体营养障碍的征象,以及足背动脉胫后动脉搏动减弱或消失都出现的较早而且明显,X线肢体平片无动脉钙化斑块出现,视网膜动脉多正常,病理呈慢性发展过程,肢端坏死多位于肢体末端,坏疽范围一般不及动脉硬化闭塞症广泛。2.多发性大动脉炎 主要病变于主动脉弓分叉处及腹主动脉下段,多见于青年女性。主动脉弓分叉处病变时,称之为头臂型,上肢血压降低或测不到,动脉搏动减弱或消失,有明显的头面部缺血现象,锁骨上窝可闻及血管杂音。当病变侵犯腹主动脉及其分支处时,可出现下肢缺血症状,但主要是肢体的酸软无力感觉,疼痛多较轻微或没有疼痛症状,皮肤的颜色改变,肾动脉可受累而狭窄导致肾性高血压。在病变活动期常有低热及血沉增快。3.雷诺病 本病多见于青年女性,男性较为少见。为肢端动脉阵发性痉挛性疾病,表现为病变部位皮肤苍白、发凉,继则青紫、冰冷、疼痛和麻木,随后血管痉挛解除,代之以扩张,则患部皮肤转潮红、温暖,然后恢复正常。发病呈对称性间歇性,以手和手指最为多见,足部次之,少数者耳郭和鼻可发生每因寒冷刺激和情绪波动而诱发。患肢动脉搏动存在。极少发生溃疡或坏死,若发生亦多局限且表浅。动脉硬化闭塞症亦可伴有雷诺现象,但有动脉粥样硬化的各种临床表现,有肢体慢性缺血症状和体征,主干动脉减弱或消失。而发病多是单侧。皮色呈苍白或青紫改变,少有典型的三色改变。皮肤苍白或青紫持续的时间较长,容易先发生坏死,伴有较明显的疼痛。4.急性动脉栓塞 为栓子自心脏或近端动脉壁脱落,或外界异物阻塞而致肢体缺血、坏死的急性病变。临床有以下特点:①患者严重心脏病史,如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心房颤动、心肌梗死、动脉硬化,或亚急性心内膜炎病史。有心脏手术、动脉瘤切除术、人工血管术及动脉造影、插管术史等。②发病急骤,肢体突然出现“5P”征,即疼痛(pain)、苍白(paor)、麻痹( paralysis))、感觉障碍( paresthesia)、无脉( pulseless)。③肢体迅速出现坏疽,范围较大。④各种特殊检查,如多普勒血流仪、伽马照相、动脉血管造影显示动脉阻塞。⑤肌肉坏死时,磷酸肌酸激酶(CPK)明显增高。5.红斑性肢痛症 是一种阵发性血管扩张性疾病,多发于肢端,表现为剧痛、灼热潮红,活动或遇热后加重。临床上有以下特点:①患肢动脉搏动正常或增强;②肢端无缺血表现;③常发于手足,多为对称性发病,以灼热感、剧痛潮红为主,冷敷后症状减轻。6.糖尿病足 是糖尿病的主要并发症之一。临床上除具有糖尿病症状外,可出现肢体麻木、发凉、皮色潮红,肢端坏疽多呈湿性,发展较快,常并发全身感染、酮症酸中毒等。临床特点如下:①患者有严重糖尿病病史,具有典型的糖尿病临床表现,常处于难以控制状态;②有肢体麻木、疼痛、间歇性跛行,甚至发生肢端坏疽,发展快,可蔓延至全足或小腿,多呈湿性坏疽;③实验室检查,血糖高,尿糖呈阳性。—周围血管病基础与临床
动脉粥样硬化发病机制的研究已有百余年,至今仍未阐述清楚,提出许多经典学说,这些学说虽然往往强调某个侧面,如脂质渗入学说、内膜损伤学说、血栓形成学说和平滑肌增殖学说,但这些侧面并不是相互对立、相互排斥的。事实上它们是相互联系、相互补充的。 1.脂质渗入学说 早在1862年Vir-chow就发现动脉硬化斑块内的主要成分是脂质。1912年苏联学者用胆固醇喂养家兔获得了动脉硬化模型。1933年 Anitschkow提出脂质渗入学说,并不断被证明和充实。在病理学检查中,可看到内皮细胞吞噬脂类物质。同位素碘示踪的低密度脂蛋白(LDL)可在动脉壁内出现,尤其在内膜损伤处明显当血中抗动脉硬化形成的HDL减少时,LDL和VLDL在动脉内膜脂蛋白酶的作用下,将其分解为碎片渗入到动脉壁内。滞留和沉积在动脉壁内的脂质如不能被吞噬,就会形成动脉硬化组织。 2.内膜损伤学说 动脉内膜主要由内皮细胞构成。完整的内皮细胞(VEC)是动脉的生理屏障,基于它的扩血管、抗凝血、抗血小板、抗脂质沉积和抗缩血管物质的综合作用,才能够保证动脉血液的正常流动,防止血栓和动脉硬化的形成。如果内皮细胞遭受广泛和严重的损害,就会出现与之相反的病理生理变化,特别是在高血脂的情况下,动脉内膜损伤就成为动脉硬化形成的关键始动因素。内皮细胞损伤的原因较多,近年来脂质过氧化的致损伤作用已引起广泛注意。动物实验表明,脂质过氧化可引起内皮细胞结构和功能的改变,使内皮细胞收缩,生物膜系统损伤。高脂血症作为动脉硬化的一种危险因素,主要在于氧化的低密度脂蛋白(OXLDL)对内皮细胞的损伤作用,VEC受OXLDL损伤后,细胞内Fe2释出,促进OH形成,同时激活嘌呤氧化酶,产生氧自由基,加重VEC的损伤,继而活化的血小板黏附于损伤处并释放生长因子,进而促进平滑肌细胞、单核或巨噬细胞和成纤维细胞的增生及内膜下迁移,并可以促进血浆中脂质进入血管,增生的平滑肌细胞和巨噬细胞摄取脂质增加,而成为泡沫细胞,从而形成脂纹性纤维动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化病灶或动脉粥样硬化患者或实验动物血浆中的脂质过氧化物含量异常增高,表明脂质过氧化与动脉粥样硬化的密切关系。 3.血栓学说 在动脉损伤后,局部就会出现血小板聚集、纤维蛋白生成,并和白细胞一起形成血栓。在血栓上覆盖一层内皮细胞,成为内膜的组成部分。如果血栓机化,纤维素浓缩,血小板和白细胞便发生退行性变,继而脂质沉积,形成动脉硬化斑块。在斑块上又有血栓形成,就会使斑块联合或扩大,导致动脉管腔狭窄或阻塞,于是在临床上出现相应的缺血症状。如果在动脉硬化斑块上有急性的血栓形成,或者血栓脱落后引起了远端动脉栓塞,在肢体的远端就有急性缺血改变。这两种情况在临床上并不少见动脉硬化形成除了上述3种学说外,还有平滑肌反应学说、内皮细胞反应过强学说等。 中医学认为本病与饮食失节、脏腑亏虚、经脉瘀阻等有密切关系。本病多因饮食失节,膏粱厚味,损伤脾胃,湿浊内生,痰瘀互结,阻塞经脉;或因气血亏虚,运行无力,脉络瘀阻,气虚血瘀,经脉痹阻,气血不达四末而发为“脉痹”。或因肝肾亏虚,气竭精伤,肾水消灼,筋炼骨枯,而成“脱疽”之症。病理 动脉硬化闭塞症(ASO)是全身动脉粥样硬化在肢体动脉的局部表现,是动脉硬化病变进一步发展的结果,可分为:①内膜水肿期;②脂纹期或脂斑期;③粥瘤期;④粥瘤溃疡期;⑤粥瘤钙化期;⑥动脉瘤期。—周围血管病基础与临床
动脉硬化闭塞症的发病基础是动脉粥样硬化,目前研究动脉硬化闭塞症的病因主要是从“影响动脉粥样硬化形成”入手。动脉粥样硬化形成确切的病因目前尚不清楚。大量流行病学调查发现,有些因素与其发生有明显的统计学关系,但未必是因果关系,因而把这些因素称为危险因子。目前,公认的最重要的危险因子为高血脂、高血压、吸烟及糖尿病。次要的危险因子如肥胖、精神、社会、内分泌、遗传等因素也是不容忽视的。数个危险因子可综合起作用,经过长期深入研究,认为该病的发病原因是多方面的,许多因素在患病过程中起一定作用。 1.年龄 动脉硬化闭塞症临床上绝大多数为45岁以上的中老年患者,平均年龄男的性患者为60岁,女性患者为65岁。动脉硬化闭塞症的发病基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化病变与年龄的关系十分密切,老年人动脉发生退行性病变,内膜不断受到损害,内皮细胞屏障功能降低,抗凝物质减少,促凝物质增多,故容易发生动脉硬化闭塞症。 2.性别 在动脉硬化闭塞症患者中,男性明显多于女性,统计国内文献资料男女比例为6:1~8:1;发病年龄女性比男性晚5~10年,这可能与雌激素保护血管的作用有关。动物实验证明,给家兔注射大量雌性激素,有降低血脂和抑制动脉硬化形成的作用。在临床上用己烯雌酚治疗动脉硬化也有同样效果。 3.血脂 动脉粥样硬化的发生与食物中过多的饱和脂肪有关,所以,膳食中动物脂肪多的国家和地区,动脉粥样硬化及动脉硬化闭塞症的患病率较高。外源性脂肪含量过多可使血中胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的浓度增高,而高密度脂蛋白含量降低,这都有助于动脉粥样硬化的形成。另外,脂质代谢紊乱性疾病,如糖尿病、肾病综合征、黏液性水肿和遗传性脂蛋白代谢异常等,动脉粥样硬化的患病率都比较高,出现的年龄比较早,病变的程度也比较重。 4.吸烟 动脉粥样硬化与吸烟的关系已引起人们的普遍关注,动脉硬化闭塞症患者中有吸烟史者达80%以上。吸烟可使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多,使血管收缩和动脉内皮损伤,再者,烟草和焦油中含有促凝血物质(芦丁蛋白),使血液处于高凝状态,另外,烟草中还含有较多的金属镉,随烟雾进入机体后可沉积在血管壁上促使动脉硬化形成。吸烟对脂质的正常代谢产生有害的影响,加速动脉硬化闭塞症的进程。 5.高血压 是动脉粥样硬化形成的一个重要因素,同时也是ASO的常见并发症之一。高压血流对动脉壁产生张力性机械损伤,内膜的生理屏障功能降低,动脉结构发生变化,有利于动脉粥样硬化的形成。50%~70%动脉粥样硬化患者伴有高血压。 6.其他 维生素C缺乏、遗传、感染等因素均可以使血管内膜通透性增强,使血浆内的蛋白质、类脂质、钙质透过内膜,沉积在血管壁;微量元素的平衡失调对动脉硬化的影响越来越受到人们的重视。锌、铬摄入量的减少锌、铜比例失调及镉、铅等摄入量增加都对血管壁产生不利影响,加速本病的发生。另外心理因素也是本病的发病原因之一。—周围血管病基础与临床
下肢动脉硬化闭塞症( arteriosclerosisobliterans in lower extremity,ASO)是动脉因粥样硬化病变引起的慢性动脉闭塞性疾病,主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐形成管腔闭塞,使下肢发生缺血。ASO是常见的周围血管疾病之一,近年来,随着国内饮食结构的改变,摄入含脂肪食物增多,人均寿命延长及检查诊断技术的改进,被诊断下肢动脉硬化闭塞症的病例有逐年增多的趋势。此外,由于ASO常可并发高血压、冠心病和糖尿病等疾病,严重时可发生肢体坏疽,截肢率和病死率都比较高,因此,越来越受到广泛重视。 动脉硬化闭塞症属中医“脉痹”“脱疽“血瘀”范畴,在古典文献中多有记载。如《外科理例》中报道15例“脱疽”中,就有“……年逾50岁患者,色紫黑,脚痛”。《外科正宗》描述6例“脱疽”中,就有“中年妇女,肥胖,生渴三载,右示指麻痹,月余后发黑”。—周围血管病基础与临床
1.对下肢静脉曲张治疗的理解和认识 下肢静脉曲张是常见病和多发病,其危害除了曲张的静脉盘根错节暴露于小腿影响美观外,就是扩张之静脉的破裂出血,以及长期静脉血液淤积造成的淤积性皮炎及溃疡。而破溃及溃疡一旦形成则经久不愈,甚至缠绵终生。对于单纯的静脉曲张,目前为止有效的治疗方法仍然是大隐静脉高位结扎加静脉剥脱手术,并应做筋膜下交通支结扎术,此手术疗效可靠,一般不复发。不适合手术者则可应用治疗用弹力袜保护治疗。而对于已经发生淤积性皮炎及小腿溃疡者,则应非手术治疗待其局部情况好转后手术治疗,不然则极易复发,而此间的中医中药治疗具有较好的疗效。2.关于下肢静脉曲张的其他治疗方法 随着社会的进步,人们对生活质量的追求越来越高,对下肢静脉曲张的治疗也随之发生了变化,专家、学者为了局部的美观而设计了多种术式,如点式切除术,小切口分段切除术,皮内外结扎等。但这些方法均不能摆脱复发率高、适应证少的缺点。随着器械方面的改革,近年来又开展了电凝、冷凝等方法,但仍未能解决皮下交通支的问题,复发率仍较高,且手术费用明显加大。因此,起始于20世纪30年代的硬化疗法再度兴起。因其操作简单,患者痛苦轻,不需住院,费用小且可满足患者不愿手术的心理,较受欢迎,但硬化疗法不能安全阻断高位主干静脉和交通支的逆流,所以复发率仍然较高。同时由于硬化剂本身的不良反应,常可导致较重的并发症。河南崔公让教授领导的课题组收集了大量硬化治疗资料并进行了统计整理,设计了大隐静脉高位结扎加局部硬化剂注射洽疗的课题,进行了临床观察和实验研究,同时选用了五种硬化剂进行了分析比较,得出了大隐静脉高位结扎加高渗磷霉素钠溶液局部注射方法,具有复发率低、不良反应小、疗效可靠的结论。这不失为当前大隐静脉曲张手术的一个有效而简化的方法。作者重复试验了20余例大隐静脉曲张患者,取得了很好的效果。但仍存在适应证选择的问题,主要是小腿曲张较重,尤其是已有血栓者操作困难,仍需加作局部剥脱。—周围血管病基础与临床
赵某,女,45岁。主诉双小腿内侧静脉曲张10年,肿胀、行走沉重感2个月。2.现病史患者于10年前无诱因出现双小腿静脉曲张,偶有下肢酸胀,2个月前,出现肿胀,行走时自觉沉重感,症状逐渐加重,今来我院,要求住院治疗。于2012年3月31日入院。3.入院查体双小腿内侧可见少许静脉曲张及皮肤色素沉着,无溃疡,表面清洁。皮温无明显改变,腓肠肌挤压试验(一),股三角区压痛试验(一),足背、胫后动脉搏动明显, Perthes试验(一)。4.相关辅助检查(1)下肢静脉彩超、血常规、尿常规、生化全项、肝功能、凝血功能试验均无异常。(2)双下肢深静脉造影示:深静脉通畅、瓣膜功能无异常。5.临床诊断(1)中医诊断:筋瘤。中医辨证:气虚血瘀。(2)西医诊断:双下肢大隐静脉曲张并伴有交通静脉瓣膜功能不全。6·诊断依据(1)患者,女,45岁。双小腿内侧静脉曲张10年,肿胀,行走沉重感2个月。(2)查体:双小腿内侧可见少许静脉曲张及皮肤色素沉着,无溃疡,表面清洁。皮温无明显改变,腓肠肌挤压试验(一),股三角区压痛试验(一),是背、胫后动脉搏动明显,Perthes试验(一)。(3)双下肢深静脉造影示:深静脉通畅瓣膜功能无异常。7.治疗计划择期手术。术前准备完善后,行左侧大隐静脉高位结扎分段剥除术,同时结扎小腿深浅静脉交通支。痊愈出院。8.本例难点及对策左小腿内侧有皮肤色素沉着,说明有小腿交通静脉瓣膜功能不全,治疗时结扎小腿深浅静脉交通支是尤其重要的。既可防止复发,又可改善皮肤的营养障碍,避免了因皮肤营养障碍造成皮肤溃疡发生的可能。—周围血管病基础与临床