赵宇清医生的科普号

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。随着生活质量的提高、饮食结构改变，我国的子宫内膜癌患者发病率逐年增高。子宫内膜增生受雌激素和孕激素调节，孕激素在子宫内膜组织发挥对抗雌激素的作用，而缺乏了孕激素的对抗，就会导致子宫内膜发生过度增生，起初是子宫内膜增生，而后子宫内膜不典型增生，逐步发展为子宫内膜样癌。对于内源性和外源性雌激素增高的人群，如常伴有糖尿病、高血压，肥胖，生育年龄推迟，不孕不育，长期服用单一雌激素或他莫昔芬等病史，子宫内膜样癌的发病率增高（Ⅰ型子宫内膜癌）。Ⅱ型子宫内膜癌是非雌激素依赖型，发病与雌激素无明确关系，这类少见，预后不良。如子宫内膜浆液性癌，透明细胞癌，癌肉瘤等。早期子宫内膜癌的症状不典型，多为阴道不规则流血、或绝经后阴道流血，阴道排液，极易与很多妇科疾病混淆。如围绝经期无排卵功血、生育期妇女的妇科炎症疾病、妊娠相关疾病、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等，放置宫内节育器也会有不规则的阴道流血，因此较容易被忽视。如不及时就医可能会延误病情。晚期的症状：如阴道排液多，脓血性白带伴臭味，腹痛腹胀、消瘦，以及肿瘤转移累及周围脏器出现排尿困难、大便困难、便血、肠梗阻等，如果远处转移也会出现相应的症状。那么得了子宫内膜癌该如何治疗呢？1、子宫内膜癌的治疗方法有哪些？手术治疗为该类肿瘤的首选治疗方法。手术-病理分期包括全子宫+双附件（卵巢和输卵管）切除+盆腔淋巴结清扫+/-腹主动脉旁淋巴结切除术，术后无高位因素患者按计划随访观察；有高危因素的患者可根据情况选择辅助放疗和或化疗治疗，可以提高患者的生存率。Ｉa期患者经过规范性治疗，5年生存率可达90％以上。腹腔镜微创手术创伤小、术后恢复快，成为早期子宫内膜癌患者的首选手术方式。晚期患者可以采用手术、放疗、化疗以及激素结合的综合治疗。2、子宫内膜癌的微创治疗包括哪些？微创相对传统手术而言它可以通过一些办法，比如小切口（借助腹腔镜等设备），又如做介入治疗，或借助自然腔道阴道如宫腔镜手术，达到治疗肿瘤的目标。子宫内膜癌微创手术治疗中，腹腔镜治疗是目前较常运用的方法。腹腔镜手术与开腹手术相比手术视野清晰、操作精细、术后恢复快等优点。另对于早期分化好局限在子宫内膜层的有生育要求年轻患者，宫腔镜手术+术后药物治疗也是可以尝试的治疗。宫腔镜不光能够观察子宫腔内病灶情况，还能及时切除病灶，精准性强，避免盲目操作带来不必要的损伤。有了它的神助攻，专业医师能够精准发现可疑病灶，完整切除。宫腔镜直视下诊刮切除病灶是保留生育功能且成功治疗的首要环节。有了这个武器，大大提高治疗的成功率。介入也是微创的一种，但不常用于子宫内膜癌。有个别学者报道了介入治疗在部分中晚期内膜癌中的应用。这些患者肿块比较大，开刀不太容易，介入化疗栓塞术使药物直接作用于瘤体，局部药物浓度提高，另外栓塞剂能够阻断肿瘤血供，使肿瘤组织缺氧而导致肿瘤组织坏死，以缩小肿块；并能同时栓塞出血的肿瘤血管而控制子宫出血。这些患者做介入，是为以后手术创造机会，或再结合其他治疗方法，如放疗等，达到治疗子宫内膜癌的目的。3、子宫内膜癌手术怎么做？多数子宫内膜癌的手术需要做全子宫+双附件（卵巢和输卵管）切除。这是最基本的手术方案（对于年龄轻，无高位因素，早期子宫内膜样癌患者符合条件的也可以保留卵巢）。有时基于病情，会做更大的手术，如盆腔腹主动脉淋巴清扫，大网膜及转移病灶切除等。这个需要根据患者肿瘤期别，术前术中的病理类型，肿瘤分级，肿瘤浸润肌层深度及是否有宫外转移来定。在三大妇科恶性肿瘤中，子宫内膜癌是最适宜腹腔镜微创手术的。切除子宫可以完全在腹腔镜下操作完成；也可以在腹腔镜辅助下，做阴式子宫切除。相对传统手术来讲，腹腔镜手术只需要做3～4个小切口，最大的切口仅1公分，小的切口0.5公分。对病人来说，创伤小，手术视野清晰，出血少，术后恢复快。4、放疗及化疗放疗是治疗子宫内膜癌有效的方法之一，单纯放疗是对于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期患者主要治疗方法。对于术后有高危因素的I期患者及II，III，IV期患者术后主要的辅助治疗。化疗对晚期、复发及术后有复发高危因素的患者的辅助治疗，特别是II型子宫内膜内膜癌术后主要的辅助治疗方法。5、孕激素治疗主要用于保留生育功能的早期内膜癌（治疗有风险需要严格评估及随访），也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法。（1）高效孕激素针对子宫内膜癌保育治疗最经典的药物是高效孕激素，是各大指南公认的首选药物。最常用的有醋酸甲羟孕酮和甲地孕酮，前者400-600mg/天，后者160-320mg/天，治疗时间最少3个月，同时需要宫腔镜的评估，达到完全缓解的治疗时间一般为6～9个月。疗效可观，但也不是绝对安全的，绝大多数在用药期间可能会体重增加，最严重的可增重达20公斤，此外，长期使用可有水钠储留或药物性肝损等副作用，最大的风险在于治疗期间可能形成血栓，尤其易发于BMI较高的患者。（2）曼月乐环除了口服高效孕激素以外，对于保育治疗子宫内膜癌和癌前病变(子宫内膜不典型增生)，还有一招即曼月乐环。 曼月乐环（左炔诺孕酮宫内缓释系统，LNG-IUS）是一种避孕环，还上带有孕激素药物。环可以避孕，孕激素可以治疗疾病。曼月乐环是经宫颈放置到宫腔内，没有手术创伤。在宫腔内缓慢释放高浓度的孕激素，起到治疗子宫疾病的作用；其优点为孕激素极少进入血液，副作用少。而且一枚可以用5年，安全、经济又方便。但单用其疗效与口服药物相比对疾病缓解率低。这是目前子宫内膜癌治疗的总的原则，具体患者还需个体化及精准的制定诊疗方案。

王女士，34岁，已婚，未生育，5年前意外怀孕后人流术后，开始经期下腹胀痛，近一年月经来潮时腹痛加剧，月经量多有血块。本次月经来潮，头晕，经期下腹痛难忍，目前月经基本干净，下腹痛伴肛门坠胀。实在难忍，于当地医院妇科就诊，医生予以妇科体检后，B超检查提示子宫腺肌症可能。王女士非常焦急，前来就诊，问：这是什么病？如何确诊？影响生育吗？如何治疗？什么是子宫腺肌症？ 子宫腺肌症是指子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层组织中(子宫腺肌瘤病)。多发生于30-50岁。目前研究显示多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎造成子宫内膜基地层损伤，与子宫腺肌症发病密切相关。子宫肌腺症如何诊断？1、子宫腺肌症的症状表现是什么？症状可包括：患者多有月经过多（40%-50%）、经期延长和痛经（15-30%）。下腹部疼痛(发生在月经前或月经期间、两次月经的间期、性交期间或性交后、月经期间排尿或排便时）。该病还可能在青少年和较年轻的育龄女性中导致痛经和慢性盆腔痛。大约1/3的女性无症状。2、需要就诊吗？如果您有严重的月经过多或痛经（不论是否生育），您应当及时去妇科就诊。除外子宫腺肌症。3、相关的检查方法及辅助检查。有性生活的患者推荐妇科检查，通常显示子宫弥漫性增大(常称为“球形”增大)，一般不超过12周妊娠子宫大小。但是，一些患者的子宫可能是正常大小，而另一些会出现结节样病灶(称为子宫腺肌瘤)，后者在临床上类似于子宫肌瘤。子宫可能有压痛。辅助检查：超声检查的敏感性和特异性分别为72%和81%，而MRI诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性分别为77%和89%。目前所有可用的检查都不能确切显示您是否有子宫腺肌病。但有一些检查可帮助医生或护士确定引起症状的可能原因。例如，医生或护士可能安排您进行MRI或超声检查。这些检查能显示您的体内的图像。它们可显示您的子宫是否增大。通过上述3条我们可以初步诊断子宫腺肌症，确诊还是需要手术切除病理检查。子宫肌腺症是否会导致不孕？子宫腺肌病是否与不孕相关，目前尚存争议。这涉及的混杂因素太多，包括：确诊需行子宫切除术、往往合并子宫内膜异位症，且多数证据来自小型病例系列研究。但是，一项对狒狒的研究显示，即使排除伴随的子宫内膜异位症，组织学子宫腺肌病仍与终生不孕强烈相关(几率增加至20倍)。如果患者考虑生育要求，需要专科就诊，医生需根据子宫大小，是否有局限性的腺肌瘤等综合评估，制定个体化精准治疗方案。治疗方法有哪些？目前没有根治性的药物，对于症状严重且已完成生育的子宫腺肌病患者，子宫切除术似乎仍是首选的治疗方法。但是，对于有广泛子宫腺肌病且拒绝行子宫切除术的年轻女性，需要探索缓解症状的替代治疗方法。1、手术治疗1)子宫切除术：子宫腺肌病的没有生育要求且症状严重患者推荐治疗方法是手术去除子宫。2)左炔诺孕酮宫内节育器：是一种安装在子宫内部的小装置，正常情况下用于避孕。它携带孕激素可释放黄体酮激素，可能有助于改善子宫腺肌病的症状。(对于痛经及月经量多均有较好的控制，且局部用药，副作用小)。3)子宫内膜去除术：这项手术通过造成子宫内壁形成瘢痕而减少月经量。4)子宫动脉栓塞术：这是一项阻断子宫血液供应的治疗。5)MRI引导下聚焦超声： 对于局限的子宫腺肌瘤MRI 定位下聚焦超声使瘤组织凝固坏死。6)子宫腺肌瘤病灶挖除术：对于症状轻、有生育要求子宫腺肌瘤患者，可试行病灶挖除术，但术后复发风险高，子宫腺肌病组织与正常肌层之间无分离面，因此手术比较困难。此外，子宫腺肌病患者的子宫呈木样质地，在这种情况下切除后的缝合也很困难。一项观察性研究显示，保守性手术治疗后联合使用GnRH药物治疗在控制症状方面可能优于单纯手术治疗，而且针对子宫腺肌病的内镜术式也在不断创新。妊娠后有子宫破裂风险。2、药物治疗对于症状轻、有生育要求及近绝经的患者可以尝试药物保守治疗。与子宫内膜异位症一样，黄体酮激素治疗，促性腺激素释放激素类似物或芳香酶抑制剂，达那唑，孕三烯酮可有效缓解月经过多及痛经。但是停止激素治疗后6个月内通常又会出现子宫增大和症状复发。3、中医治疗中医治疗本病以辨证和辨病相结合，遵循“三因治宜”的原则，以活血化瘀为大法，采取多方法、多途径用药，在症状改善及远期疗效方面有独特的优势。1）气滞血瘀证 临床症见经行下腹坠胀剧痛，拒按，经量时多时少，色暗夹有血块，经前乳房胀痛，心烦易怒，舌紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。方药：血府逐瘀汤加减。2）寒凝血瘀证 因经期、产后胞脉空虚，复感寒邪，寒凝血瘀，阻滞冲任、胞宫，导致经前或经期小腹绞痛、冷痛、坠胀痛，得热痛减，经量少, 经色紫暗有块，或见月经愆期、不孕, 畏寒肢冷, 面色青白，舌质淡暗, 苔白, 脉沉弦或紧。方药：少腹逐瘀汤加减。3）气虚血瘀证 表现为经行腹痛，量或多或少, 色淡质稀，

患者如果在外院做过诊刮，宫颈活检或者宫颈锥切手术，就诊时最好能把原医院的病理玻璃切片借来我院复读片，免往返。