早泄是指性交时射精过早,甚或在阴茎尚未插入阴道之前,或一经接触立即射精的现象,目前尚无统一的诊断标准,通常指性交时间不足2min即射精,俗称“见花谢”。本病为男科、泌尿科门诊的常见病之一。根据门诊200多例早泄患者的临床症状,结合笔者的临床经验,试对早泄进行辨证分为4型治疗,体会如下。 1肾虚 主症:腰腿软,乏力,尿频,性交射精过早,或一触即泄,精液量少,舌淡红,苔薄,脉细弱。偏肾阳气虚弱者,伴见形寒肢冷,神倦,阴囊湿冷,精冷不育,便溏,或五更泄,阳萎,舌淡红或舌淡胖,边有齿痕,苔白腻或白稍腻,脉沉迟无力,两尺尤甚;偏肾阴精亏虚者,伴见形体消瘦,咽干,口渴喜饮,五心烦热,头晕耳鸣,两目干涩,阳强易举,举而不坚,盗汗遗精,精稀或伴不化,尿短赤,舌红绛,苔少,脉细。治法:补肾固精。(1)偏肾阳气虚衰型—壮阳补肾固精;(2)偏肾阴精亏虚型—滋阴补肾益精。方药:(1)右归丸加减:菟丝子15g,杜仲15g,当归6g,肉桂3g,蛇床子15g,熟地15g,淮山药30g,枸杞15g,鹿角胶15g,远志10g;(2)知柏地黄丸加减:知母10g,黄柏10g,茯苓15g,合欢皮15g,泽泻10g,牛膝10g,石枣10g,淮山药30g,丹皮10g,黄精30g,麦冬15g。 2心肾不交 主症:形容憔悴,精神恍惚,虚烦少寐,健忘多梦,头晕耳鸣,夜间口渴,咽干,手足心热,精不自主,一触即泄或遗精,舌苔薄黄,脉沉细或虚大而数。治法:交通心肾,调肾养心。方药:金锁固精丸加减:沙菀蒺藜10g,苏芡20g,龙骨30g,牡蛎30g,钩藤15g,郁金10g,合欢皮15g,元参12g,知母10g,五味子10g,太子参18g。 3下焦湿热 主症:尿频、尿赤,淋漓涩痛,少腹拘急,或寒热,口苦,腰痛,便结或便不爽,同房一触即泄,射精疼痛,或见血精,舌红,苔薄或黄腻,脉弦滑。治法:清热利湿通淋或清热凉血通淋。方药:八正散加减:瞿麦15g,蓄15g,泽泻10g,木通6g,栀子10g,滑石30g,大黄(后下)2g,败酱草15g,蒲公英15g,远志10g,草梢3g。 4肝郁 主症:抑郁不畅,精神不振,胸闷胁痛,善太息,不思饮食,房事紧张,一触即泄,或阴茎痿软不举,舌淡红,苔薄,脉弦。治法:疏肝解郁,辅以心理疏导,并授予房事技巧。方药:柴胡疏肝散加减:柴胡10g,郁金10g,青皮10g,川芎6g,赤芍10g,牛膝10g,合欢皮15g,远志10g,香附6g。 笔者临证体会,早泄患者临床表现经常是虚实夹杂,如肾虚肝郁、肾虚夹湿热等,治疗应分清主次。在对早泄患者的治疗过程中,应标本兼治,同时重视标的治疗,帮助患者树立起信心,治疗将会事半功倍,如适当采用避孕套或龟头涂抹黏膜局麻药等,减轻性交时对龟头刺激的敏感性,可有效延迟性交射精时间。同时,治疗中在辨证的基础上酌加合欢皮、远志、枣仁、蛇床子、金樱子、龙骨、牡蛎等一些镇静、养心、固涩类的药,疗效更佳。
对干燥综合征的治疗,应遵循“燥者濡之”的原则,法当滋补肝肾,养阴润燥,同时宜兼顾祛瘀通络之法。——宋立群 干燥综合征是一种常见的主要侵犯外分泌腺体,尤以唾腺、泪腺为主的慢性炎症性自身免疫疾病。表现为一系列腺体分泌功能下降症状,如眼干、无泪、异物感、口干思饮、进干食困难等。部分病人伴有腮腺肿大,同时尚可能有鼻腔、阴道、皮肤干燥、慢性胰腺炎等其他外分泌腺受累。干燥综合征在传统中医文献中无明确记载,但其临床表现及论治则散见于有关医籍。如针对口干、目干,辨证属“燥证”或燥邪及风热致病;口渴、多饮,属“消渴”范畴;累及关节酸痛,按“痹证”论治。现代亦有学者提出“燥痹”之说。 痹者,闭也。五脏六腑之正气为邪气闭塞之意,其内涵十分广泛。“燥痹”一名,明确表达了干燥综合征为燥热损伤气血津液乃至脏腑正气而致。又因疾病发展过程中患者常可出现肌肉、关节病变,且干燥综合征中部分病例继发于类风湿关节炎等风湿性疾病,皆属中医“痹证”范畴。宋立群认为,干燥综合征之燥与一般六淫燥邪迥然不同,其特点为无明显的季节性,起病隐匿,病程迁延,缠绵难愈,可引起广泛的脏腑经络损害。 黑龙江中医药大学附属一院肾内科主任宋立群教授在干燥综合征的诊治上积累了多年的临床经验。他曾接诊过这样一个病人: 36岁的李女士,去年夏秋之际无明显诱因出现口干咽燥,伴双目干涩,饮水量多,遂就诊于北京某综合医院。经实验室检查及眼科、口腔检查和腮腺造影,最后确诊为干燥综合征,给予强的松每日30毫克,两月余无缓解而停药。2007年1月辗转求诊于宋立群。患者口唇、皮肤干燥,无汗,双目干涩,口渴多饮,伴有乏力,腰酸,便干,舌稍红苔少津,脉弦细。 宋立群诊断其为燥痹,证属肝肾阴虚型。首诊时,宋立群为她确立了滋补肝肾、养阴润燥的治疗原则。方剂采用六味地黄丸、二至丸合用沙参麦冬汤进行加减。同时静点中药生脉注射液、葛根素注射液,并口服维生素以改善病情。二诊以益气养阴、生津润燥为主,方拟补中益气汤、增液汤加减。三诊遵上方连服30剂,并随症加减。四诊以益气养阴、祛瘀通络为主。五诊时,患者目干、口渴、无汗、身痛诸症皆消,月经正常,燥热之标已去。 宋立群介绍说,李女士的病情属肝肾阴虚型,因先天禀赋不足,后天失养所致。主要病机为阴虚为本,失于濡养,燥热为标。治则当以滋补肝肾、养阴润燥为大法。方拟六味地黄丸、二至丸合沙参麦冬汤辨证加减。六味地黄丸出自《小儿药证直诀》,主治肝肾阴虚。二至丸出自《医方集解》,治肝肾不足,腰背酸痛。沙参麦冬汤出自《温病条辨》,治燥伤肺胃,阴津亏损证。 宋立群强调,干燥综合征多见于中年女性,肝肾虚为本,口眼干燥为标,与一般口渴津亏证有异,应格外重视滋补肝肾。同时,干燥综合征往往迁延不愈,耗伤阴血正气而致气虚血亏,经脉运行不畅,瘀血内生,故治疗须兼顾祛瘀通络之法。
脑鸣在中医学中属眩晕症的范畴。一般发作时,病人自觉脑子嗡嗡作响,有时伴头昏头痛、胸胁隐痛、耳鸣耳背。历代医家大多认为脑鸣是由肾虚引起的,多从肾虚治。笔者经过多年临床实践认为,肝经从头而过,脑鸣与肝之疏泄有密切关系,因此从肝辨证论治脑鸣,每获奇效。 疏肝行气 肝性刚,喜条达,主疏泄。肝伤则会气机逆乱,容易郁滞隐隐作痛,或失其所养,风邪内动,上扰巅顶,而诱发头痛,脑鸣耳鸣。 患者陈某,41岁,来院时头痛脑鸣、诉有近5年发作史,最近频频发作,发作时头痛如裹,脑鸣不止,时如蝉鸣,时如雷鸣,呃逆嗳气,实受病困侵扰。多方医治,效果不显,2009年8月来院求诊。 查其病历,以前多诊为肾阴亏损,脑髓失充为治、未见好转。 刻诊:头痛昏重、胸胁胀闷、精神烦躁、嗳气呃逆,自诉脑鸣如鼓,舌质红、舌苔薄黄,脉弦。 初诊:认为:证属肝失疏泄,上犯清窍。 治则:疏肝行气。 方药:柴胡疏肝散加减:柴胡15g,白芍10g,半夏10g,当归10g,郁金15g,龙骨20g,牡蛎20g,甘草5g。服药两个疗程,共12服。 服药后病情显著缓解,脑鸣发作次数减少,程度减轻,嗳气呃逆停止。 复诊在上方基础上加白术10g、枸杞10g、川楝15g,再服一疗程,病人自诉康服。 益肝补血 肝之虚,肾水不能涵而血少也,症状表现为两胁疼痛、目眩目干涩、眉棱骨疼痛、烦躁不安、发热头痛。 李某,50岁,自诉长期头昏头痛、脑鸣不止,多方医治无效。来本院医治。查看以往病历,患有肝脾综合征。 经查:面色萎黄、肌肤泛黄无润泽、眼睛干涩无神,爪甲苍白。自诉头昏头痛,四肢无力,烦躁不安。舌质淡、脉眩细数。 初诊认为:证属肝血阴虚,水不涵木,脑海失充。 方药:八珍汤加减。当归15g,熟地30g,白芍30g,川芎6g,党参20g,炒白术15g,木香5g,茯苓15g,柴胡10g,甘草5g。服药两疗程,共12服。脑鸣显著减轻,其他症状亦有很大改善。复诊如上方,去熟地、木香,加健脾理气药淮山药、麦芽各10g,再进12服。 服药后经随访,脑鸣康复,未见复发。 经验所得,治病一定要辨证审因,不诸一格,方能取得满意疗效。
上气道咳嗽综合征是指上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征,又称“鼻后滴漏综合征”,为临床慢性咳嗽的四大常见病因之一。临床上该病在学龄期儿童中的发病率相对较高,由于属儿(内)科与五官科跨科疾病,故常易造成漏诊或误诊。近年来笔者针对此类患儿在了解病史、详询症状、仔细查体后配合五官科相关检查以明示诊断,运用自拟方药临症加减收到较好效果。现将个人体会不揣浅陋,介绍如下。 1症候特征(1)主要表现:慢性咳嗽(时间常超过8周),咯吐或回吞黏痰;喉部发痒,觉有液体从后鼻部流入咽喉;咽中异物感,有频繁清嗓现象。可伴有鼻塞、流涕等。 (2)检查:咽部可见咽后壁有黏液样物附着甚至见其滴流;或见咽后壁滤泡明显增生呈鹅卵石样改变。肺部听诊病理性体征不明显,胸部X线摄片无异常,血常规化验基本正常。 (3)经五官科相关检查诊断为各类型鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等。 2病因病机 祖国医学尚无对应名称,可归属于“久咳”“鼻渊”“鼻鼽”“喉痹”等范畴。究其病理机制,多因脏腑虚损、邪滞内蕴所致,为虚实夹杂之证。患儿素体肺脾气虚,抗邪无力则病程缠绵;肺脏为风冷所乘,邪聚气道则喉痒;肺失宣肃则咳嗽咯痰;脾虚气弱,湿浊停聚,结滞局部则有液体流滴;痰湿久蕴、阻塞气道、气机不利则咽中有异物感,频繁清嗓则利气顺痰畅;久病多瘀,瘀痰互结则可见咽壁滤泡增生样改变。合参辨析,其病理因素不外乎风、痰、瘀、虚;病位责之肺脾,涉及肺之官窍于鼻、肺脾系之所属咽喉;病性为本虚标实。 3治法方药 治疗宜补虚泻实、消补兼施,寒温并用、瘀痰同治为法。自拟基本方:黄芪10~15 g、白术6~10 g、荆芥3~6 g、防风3~6 g、薄荷6~9 g、辛夷5~10 g、苍耳子5~10 g、浙贝母10~15 g、桃仁6~9 g、僵蚕6~9 g、射干6~9 g、细辛2 g、木蝴蝶3~5 g、桑白皮10~12 g、夏枯草6~10 g、鹅不食草15~20 g(为8~15岁患儿的常用剂量)。方中以黄芪、白术补肺健脾;荆芥、防风疏散外邪,伍黄芪、白术固护卫气;辛夷、苍耳子长于疏风止痒;薄荷、射干、木蝴蝶擅入咽喉,共用以清解邪毒;细辛温肺散寒化饮;浙贝母、桑白皮合用止咳化痰;桃仁活血化瘀,配夏枯草软坚散结,佐僵蚕祛痰,畅通之力倍增,共散结滞;鹅不食草功在解毒祛风、散结化湿,专走鼻窍引药达所。随症加减:咳嗽痰多者合二陈汤加天浆壳;口干、便结者加芦根、天花粉;食少、神疲者加太子参、谷芽、麦芽;咽壁分泌物悬挂呈黄色黏液样者加黄芩、薏苡仁;咽部滤泡明显者加连翘、牛蒡子;若呈鹅卵石样改变则加皂角刺、鱼脑石。 4临床体会 上气道咳嗽综合征咳嗽常发生在晨起时,或以体位改变为主,夜间少咳。在排除
早泄(premature ejaculation,PE)是指持续地、反复地在最低限度的性刺激下在插入之前、插入过程中或刚刚插入之后在违背自已的主观意愿下就射精的一种病症,是临床上常见的男性性功能障碍。据美国的一项流行病学调查,在18~59岁的男性患者中其发病率为21%[1]。目前对于早泄的发病机制尚无定论,常见的治疗方法有行为疗法、抗抑郁剂类、α-肾上腺素能受体阻滞剂类、阴茎海绵体内注射血管活性药物、外用麻醉剂、阴茎背侧神经切断术等,疗效评价不一,个体差异很大[2,3]。至今尚无一种FDA认可的早泄治疗方法。正因其症状明显,但病因不明、病理不清、疗效不确切,因此,中医的辨证论治在该病的治疗中仍为重要的选择。徐福松教授,全国著名中医男科学家,当代中医男科学创始人和奠基人之一,南京中医药大学男科学教授,博士研究生导师。其治学严谨,学识渊博;诊病研学,贡献卓著。其辨证论治早泄,独树一帜,疗效显著,今各举一例,并加分析,以飨同道。 1、病案举隅 1.1 案1 患者陈某,58岁,干部,已婚,江西人。自述初婚时,性生活正常,并育一子一女,平素工作繁忙,婚后l0年,便出现早泄,继之阳痿难举或举而不坚,房事勉行,直至痿而不用,并常伴头晕,神疲,心悸等症。病后曾多次就医于当地各大医院,均被诊断为继发性阳痿,动脉硬化,冠心病等,诊治十余年未效。于l 9 9 4年8月求诊,其舌苔白滑,舌质暗淡,脉象细涩。认证为心脾两亏夹瘀,治以益气补血,健脾养心法,方用归脾汤加味。处方:人参6g,白术10g,炙黄芪12g,当归10g,茯神10g,炙远志6g,炒枣仁10g,龙眼肉10g,木香6g,炙甘草3g,蛇床子l 5g,雄蚕蛾2只。每天一剂,水煎服。药后三周,即感房事始兴,夜间阴茎偶有勃起,头晕神疲,心悸等症减轻。效不更方,守方调治二月, 阳痿早泄已除,其余诸症若失,三月后随访无复发。 按:平素操持过度,以致心脾两虚,气不摄精,加之肾虚精关不固,精微下泄,故阳痿早泄并至,归入先后天同病之途。治从后天入手,参亦固摄,用归脾汤后天养先天,游越收敛,魂魄入室,浮阳得潜,脾气固摄,阳物能兴,精无早泄。“诸脏腑百骸受气于脾胃,而后能强”[4],故言功归于脾。 1.2 案2 患者陆某,39岁,六年前初次性交时阳物易兴,但精神紧张,未交先泄,之后精神负担加重,虽能举阳,但合房早泄,不甚尽意,神志不安,心烦面赤,多方治疗少效,乃来求治,舌红苔少,脉细弦数。认证为君相火旺,神不守舍。治拟滋阴降火,安神潜镇,用三才封髓丹加减。处方:熟地12g,天冬10g,党参10g,砂仁2g(后下),黄柏6g,远志6g,茯苓神(各)10g,五味子6g,龙骨15g (先煎),牡蛎15g(先煎),磁石10g(先煎)。服药14剂,性交持续2分钟射精。守上方再服9剂,性交延至5分钟射精,其它症状消失,精神好转,舌淡红,苔薄白,脉弦,病告痊愈。 按:三才封髓丹乃《卫生宝鉴》方,方中生地、天冬滋阴生水,水生火自降;黄柏苦寒降火,火降阴不伤,使君火自降,相火自潜;配以砂仁醒胃,使上药无寒凝滞中之弊;再以党参益气而生阴,阴有所长,火亦自降。去苁蓉之温阳,甘草之碍胃,加远志、茯苓、五味、龙牡、磁石安神潜镇,以利神归于舍,而精不早泄。 1.3 案3 患者吴某,51岁,干部,1999年8月24日初诊。患者会阴胀痛,尿末滴白2年,小便灼热,余沥不尽1年,曾以慢性前列腺炎,给予磺胺类喹诺酮类等药物治疗,未见好转。刻下兼有射精过早,入门即泄,泄后汗出,五心烦热,舌质紫暗,苔少无津,脉来细数。直肠指检前列腺大小如常,质稍硬,轻压痛。前列腺液常规:卵磷脂小体少许,红细胞少许,脓细胞2+,PH值7.6;前列腺液培养:金黄色葡萄球菌。中医诊断:精浊伴早泄,证属正虚邪恋,治以扶正化毒。处方:五味子10g,石莲子10g,乌梅10g,白芍10g,五倍子10g,诃子肉10g,白蔹10g,煅龙牡(各)20g(先煎),野菊花10g,蒲公英20g,虎杖20g,荔枝核10g,生甘草5g。水煎,每日1剂,早晚分服。1周而精浊清,3周则早泄瘥。 按:《医述》云:“治虚之要,凡阴虚多热者,最嫌辛燥,恐助阳邪也。尤忌苦寒,恐伐肾气也。惟喜纯甘壮水之剂”[5]。本例肝肾阴虚火旺,瘀毒恋于精室,正虚邪恋之症,扶正化毒乃为一定之治法。然峻补其阴,恐热邪难去;大苦大寒则耗伤其阴。故用五味子、石莲子、乌梅、白芍、甘草、五倍子、诃子肉等酸甘化阴而不助阳敛邪;佐以野菊花、蒲公英、荔枝核、白蔹、虎杖等解毒化瘀等而不耗阴伤正。方中乌梅、甘草、白蔹、虎杖为酸甘化阴、解毒活血之主药,可以广泛应用于精浊、精癃、遗精、早泄之阴虚火旺、精失敛固之失精症;其中白蔹苦平无毒,散气除热,杀火毒为疮疡围药,性极黏腻,略与白芨相似,今变外用为内服,集固涩解毒于一身,有一举两得之效。但张石顽曾告诫说:“胃气弱者,非其所宜”[6]。当指内服而言,慎之慎之。 1.4 案4 患者袁某,29岁,婚后一年渐现早泄,有时一触即泻,自服金锁固精丸不效,其妻不悦,逼其来诊。患者自述婚后性生活次数过频,每晚必战。症见早泄,时有心悸耳鸣,多梦易醒,腰膝酸软,每逢性事之后易疲乏,阴囊潮湿,舌淡苔白,脉沉细。认证为心虚肝郁,治以疏肝达郁,养心安神,用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味。处方:柴胡6g,桂枝6g,白芍10g,生龙骨20g(先煎),生牡蛎20g(先煎),怀山药10g,山萸肉10g,生熟地(各)10g,酸枣仁10g,五味子10g,石菖蒲3g,芡实10g,陈皮10g,茯苓神(各)10g。水煎服,日一剂。七天后复诊,诸症改善。再服7剂,性交时间明显延长,余症亦除,其妻甚悦。再以原方善后。按:柴胡桂枝龙骨牡蛎汤载于《中医入门指要》。方中柴胡疏肝达郁,桂枝、党参通益心气,配茯苓、远志、龙骨安神潜阳以固精,半夏降逆祛痰,交通阴阳,得黄芩、大黄下痰火,并解郁热;甘草和中,并调和诸药。全方共奏养心调肝,守神固精之功。 1.5 案5 患者张某,男,3O岁,初诊:2002年1月29日。早泄1O年,性交不足1分钟即射精,婚前有手淫史。平时汗多,失眠多梦,勃起欠佳,性欲低下,腰酸,舌苔薄白,脉细弦。证系气阴双亏,阴虚则相火妄动,射精过快,气虚则卫表不固,治以补肾固涩为主,处方:怀山药20g,枸杞子10g,桑椹子10g,金樱子10g,五味子10g,煅龙骨20g,煅牡蛎20g,山萸肉10g,泽泻10g,川续断10g,沙苑子10g,炙黄芪10g,白芨10g。每日1剂,水煎服7剂。 二诊:患者服药7剂仍早泄,多汗失眠,脉细弦,舌质红,苔薄白。治以滋阴降火,固肾涩精,药用:生地15g,连翘10g,五味子9g,青龙齿10g(先煎),酸枣仁15g,枸杞子10g,川续断10g,沙苑子10g,桑椹子10g,牡蛎20g(先煎),覆盆子10g,莲子15g。每日1剂,水煎服7剂。另口服玉屏风口服液,每次1支,每日2次。 三诊:患者服药后失眠明显改善,余症未见进退,舌质偏红,苔薄白,脉沉细。上方加干石斛15g,麦冬10g。每日1剂,水煎服7剂。 四诊:药后勃起功能增强,性交时间延长,多汗、失眠等症状已显著减轻,性欲较低,给以二地鳖甲煎:生地10g,熟地10g,丹皮10g,丹参10g,石斛10g,天花粉10g,五味子10g,枸杞子12g,川续断10g,牡蛎20g,柴胡6g,白芍10g,金樱子10g,菟丝子10g。上方加减治疗1个月余,诸症悉除,随访1年未复发。按:据患者的病史特点,结合多汗、失眠、腰酸及脉象,诊为气阴双亏证,通过补肾益气、安神固涩等中药内服,不仅治好了患者的早泄、阳痿症,而且患者多年的失眠、多汗症状一并治愈。经过1年的随访观察,疗效稳定。本例所以取得较好疗效,首先辨证准确,用药合理;另外,适当配合性教育,缓解患者焦虑急躁的心理,也是重要的因素。 1.6 案6 患者赵某,24岁,新婚,一有欲念,即欲射精,每每临床,不能行房,以致夫妻不和。诊见患者体质壮盛,相火内扰,以致不能自治。急宜清肝泻火,龙胆泻肝汤加减,处方:龙胆草6g,黄芩10g,栀子10g,柴胡10g,生地黄10g,车前子10g,泽泻10g,龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎),甘草6g。水煎服3剂。4日后就诊,言药后已能行房,但时间较短,稍战即泄。再进原方7剂,并对夫妇同时进行指导,早泄乃愈。 按:新婚行房,过于紧张,不是病态,在解除患者精神负担的同时,对其配偶进行指导,令其安慰鼓励男方,而不能出言讥讽。 1.7 案7 患者李某,33岁,近来性欲亢进,行房即泄,咽干口苦,小便黄赤淋浊,阴囊潮湿、瘙痒、淋浊,舌红苔黄腻,脉弦滑数。追问病史,一月前有冶游史,辨为湿热下注,治以清利湿热,方选柴胡渗湿汤加减。常用药:柴胡5g,黄芩6g,当归10g,生地12g,泽泻10g,木通5g,车前子10g,甘草3g,黄柏6g,山栀10g。七剂后小便清,无淋浊,性交时间延长,再进七剂,恢复如初。 按:该例病由房事不洁,外感湿热,下注肝经,肝火偏旺,故性欲亢进,交则早泄。方中柴胡疏利肝胆,以调郁火;山栀、黄芩清肝胆实火,泻肝经湿热;泽泻、木通、车前子清利下焦湿热,使湿热从小便而出;当归、生地养血益阴以和肝,防止苦燥伤阴。 2、证治小结 2.1 射精快慢,个体差异很大。 早泄患者,多伴有不同程度的ED症状,国内报道早泄患者中并发ED的约占32. 8% ~82. 95%[7,8]。因不能满足女方的性生活而产生忧虑、焦躁、性紧张或性恐惧心理,有时甚至以各种借口回避性生活,这些心理上的障碍,进一步加重了患者业已存在的早泄症状,久之,形成恶性循环,精神紧张,心理压力较大,夜寐不安。因此要解除双方思想顾虑,使患者重新树立自信心,消除心理障碍,治疗时夫妻同治,取得妻子的理解和配合。当然,早泄与情感因素关系密切,但又有其体质因素,而早泄一旦形成,精神因素又与体质因素交互作用,形成复杂的病理格局,导致内在的阴阳失调,气血不和,久病成瘀,久病伤肾等多种临床证型,药物的作用正是有助于恢复这种失调和不和。早泄的治疗效果,个体差异亦很大。影响疗效的因素亦很多,如医者治疗方法的选择,患者体质因素(心理素质)的差异,配偶合作程度的优劣等等。只要优化四维治疗(药物、心理、行为、物理),就能达到“必见效,早见效”的预期目的。 2.2 治早泄,当以平中见效。 虚实夹杂者宜消补兼施。早泄兼有虚证,补肾以平补一法最为得当,若滋水不宜过于滋腻,若补肾阳,不宜过于温燥,在平补的基础上,或加健脾益气,或加滋肝养肝,或加益心养心。早泄兼有实证者,当辨其标本缓急,治标则以清利为主,惟甘淡一法最为得当。若利湿宜淡渗,若清火宜甘寒,在甘淡清利的基础上,或加清肝利胆,或加清肾坚阴,或加清心导赤诸法。 2.3 治早泄,切勿滥用固涩法。 当今世人治早泄,开口动手便是金锁固精丸。金锁固精丸系《医方集解》方,确为固肾涩精的名方,系肾虚精关不固所致的遗精早泄的有效验方。但目前虚证早泄少见,实证早泄或虚实夹杂者多见。若不分虚实,补涩杂投,易犯“虚虚实实”之戒,反使病情复杂难愈。追溯到明代医家张景岳先生针对当时医者治病不分病因,片面追求近效,而滥用补涩的流弊,在《景岳全书·新方八阵》中重申审因论固的重要性,一针见血地指出:“固方之剂,固其泄也,然虚者可固,实者不可固,不当固而固,则闭门延寇,遗患无穷”[9]。对今天合理使用固涩药,仍不失其理论和临床指导意义。 2.4 建议早泄治肝,多用酸甘化阴。 早泄是射精过早的代名词,徐老认为肝气郁结,疏泄不及为阳痿,疏泄太过为早泄。当今男人多郁证,郁久化火,火灼精伤,肝血不足,肝火有余,是内伤早泄之主因。根据孟河派传人许履和教授的经验,治早泄当少用或不用疏肝理气之品,尤其是柴胡,即用亦不过2~3克。一因柴胡劫肝阴,二因早泄为疏泄太过之疾,不应重用疏泄,而应多用酸甘化阴之品。因酸能敛涩,甘能缓急。在此基础上,创制“乌梅甘草汤”,方有两个版本,前者有乌梅、甘草、生地、白芍、海藻、昆布、知母、天花粉[10];后者上方去昆布,加首乌、泽泻、黄精[11]。酸甘化阴法全从清·王旭高“治肝30法”中养肝、柔肝、缓肝、敛肝、化肝法中悟出。肝用罢极,肝血不足者宜养肝;肝为刚藏,疏之更甚,宜柔肝;肝气郁勃,疏泄太过,宜敛肝;木来克土,中气已虚,宜缓肝;郁怒伤肝,气逆动火,宜化肝。古人云:“会心处非别有玄妙也。” 2.5特别推荐的行为疗法 这里值得一提的是:秦国政氏倡导的“落水冲击法”[12],此法取材方便,在沐浴中即可进行,无需女子参与,有利于身心的放松和自信心的建立,随着冲击时间的延续,逐渐找到射精的预感及如何控制射精。水柱在击打龟头的过程中,有效的改变了射精反应的传入冲动,提高了射精神经的耐受性,降低了阴茎背神经的兴奋性。配合理疗,通过对相关穴位的电刺激,能有效提高骶神经的传入阈值,进而延迟射精。整个治疗安全、便利、有效,可以放心操作。
大胃痛属中医的“胃脘痛”的范畴,包括现代疾病的急慢性胃炎,消化性溃疡等。临床表现为上腹胃脘部近心窝处经常疼痛,痛时可以牵连胁背,伴有纳差,胸脘痞闷,脘腹嘈杂,嗳气吞酸,恶心呕吐,大便溏薄或便秘,甚至呕血,便血等伴随症状,且反复发作,经久不愈。其疼痛部位和疼痛特点均有不同。急性胃炎发病快,以上腹部灼痛为主,病程短。慢性胃炎多由急性胃炎迁延不愈转为的,表现为上腹疼痛,食欲减退反复发作。消化性溃疡有慢性反复发作,周期性及季节性上腹疼通病史,一般空腹时痛,得食稍减,且压痛点多在上腹部正中或偏右,背部常有叩击痛。胃痛的发生原因多种多样,但就其主要原因有以下几个方面:情志因素,饮食所伤,感受外邪。在现代的信息时代的社会里人们处于高度的紧张状态,思想感情比较复杂,胃痛病的发病也在上升,情志致病也首当其冲。胃痛之病情,虽有虚,实,寒,热或虚实并见,寒热错杂之殊,但就其病因病机,则可辨为气滞、血瘀、寒凝、火郁、食伤、饮停、中虚、津伤,以及虫积九种胃痛。故治疗时,必当辩证审因,相应法,投以方药。 笔者根据胃痛病的病因病机的不同归纳了九种常见胃痛病的中医药辩证治疗方法。这九种胃痛分别为:气滞型胃痛、血淤型胃痛、寒凝型胃痛、火郁型胃痛、食伤型胃痛、停饮型胃痛、中虚型胃痛、虫积型胃痛、津伤型胃痛。 1.类证鉴别UoP]GD胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛进行鉴别。u 1.1 真心痛与胃痛真心痛病位在心,是由心经病变而引起的疼痛,其主要特征为胸部憋闷,甚则胸痛彻背,短气喘息,不得安卧。《灵枢.厥论》中指出:“真心痛手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”胃脘痛病位在胃脘,除疼痛外还伴有嗳气,呃逆,泛吐酸水,或清涎等脾胃证候。由此可见胃脘痛与真心痛在病变部位,疼痛程度和特征上有明显区别,临床上不难区分。V$} 1.2 胁痛与胃痛胁痛部位在两胁,以两胁胀痛为主证。气滞型胃痛有时可以攻痛连胁,但仍以胃脘部疼痛为主。二者也不难区分。 1.3 腹痛与胃痛腹痛是以胃脘部以下,耻骨毛际以上整个位置疼痛为主。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。腹痛一般不伴有脘腹胀闷,纳差,恶心呕吐,嗳气等症状,临床依据症状和部位不难分辨。但胃处腹中,与肠相连,因而在个别病证中,胃痛可以影响及腹,而腹痛亦可牵连于胃,只要从其疼痛主要部位和起病原因加以辨别就不难分辨了。7a 总之,胃痛和真心痛、胁痛、腹痛虽部位接近,都有疼痛症状,但在临床上只要细心询问,详审病情,仔细检查疼痛部位是不难区分它们的。] 2 中医药辨证论治B$7 2.1气滞型胃痛本证多由于情志致病,患者忧思恼怒,气郁而伤肝,肝木失于疏泄,气机阻滞而发生疼痛。《沈氏尊生书.胃痛》说:“胃痛,邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正客也。”临床表现为胃脘胀闷,攻撑作痛,脘痛连胁,嗳气频繁,大便不畅,每因情志因素而发作疼痛加重,苔多薄白,脉沉弦。]Y 人是个有机整体,脏腑病变,有本藏自病及他藏影响之别,胃痛病位在胃,但与肝胆关系密切。《素问.至真要大论》中说:“木郁之发,民病胃脘当痛”。汪机说:“心痛之症,因状多端,治难执一,有因心事郁结,致血不生而痛……”。《临证指南医案》指出:“肝为起病之源,胃为传病之所”,当患者忧思恼怒,气郁伤肝,肝气横逆,势必克脾犯胃,致气机阻滞,胃失和降而痛。故而出现胃脘胀痛,嗳气干呕,大便溏等症,若肝气太过,横逆犯胃,胃失和降可出现胁肋攻痛,烦躁易怒,吞酸,嘈杂等临床表现。所以治疗气滞型胃痛当以疏肝理气止痛,和胃降逆为法,调畅气机,伸其郁,导其滞,则疼痛可愈。临床常用龙胆草、青皮、陈皮、川楝子、柴胡、白芍、香附、郁金、枳壳、木香等药。M}l 2.1.1病案举例`X孙某,女,34岁x主诉:胃痛3年。近3个月,上腹部胀痛明显,泛酸嗳气,纳差,舌苔薄白,微胖,脉微弦,西医诊断慢性胃窦炎。近因丧母情怀郁拂,胃痛加重。I诊断:气滞型胃痛。治法:舒肝理气和胃降逆方药:龙胆草1.5g吴茱萸1.5g青陈皮各5g旋复花(包)5g煅代赭石30g制香附10g制半夏9g川楝子9g煅瓦楞30g,G服药半月,嗳气,吞酸皆平,舌白,体胖。再循原法,加良姜,茯苓,栝楼,通阳彻饮,先后治疗3个半月胃痛基本消失,食欲如常。hNs" [按语]龙胆草味苦寒,入肝胆经可清泻肝胆实热。吴茱萸味辛苦温,入肝胃经可理气止痛。《本草便读》:“吴茱萸,辛苦而温,芳香而燥,本为肝之主药,而兼入脾胃者,以脾喜香燥,胃喜降下也。其性下气最速,极能宣散郁结,故治肝气郁滞,寒浊下踞……乃为呕吐吞酸胸满诸病,均可治之。”香附行气散节,青陈皮亦能疏肝理气,旋复花与代赭石相配伍可降胃气上逆而呕吐嗳气。煅瓦楞制酸止痛,可治胃痛泛酸。肝主疏泄,喜条达。肝的疏泄功能即可以调畅气机,又能协助脾胃之气的升降。本案为肝气犯胃,导致气机郁滞而胃痛,方用苦辛酸降法,最合经旨,虽治疗数月,但未见耗气损阴之象。患者情怀抑郁,阳气窒痹,浊饮凝滞,更添良姜,茯苓,栝楼通阳泄浊之剂而获效。故临床气滞型胃痛多加杂它症,需认真辨证,分清主次,疏肝不忘和胃,理气防伤阴,用药也需灵活应用。另外,此证多有情志变化,如能与患者交谈使之心中不快吐之而出,则再加上方药之功效可达到事半功倍之效果。3s 2.2 寒凝型胃痛O本证多由外感寒邪,内客于胃而致。寒主收引,当感受寒邪后,导致胃气不和而痛。《素问.举痛论篇》说:“寒邪客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛。”临床表现为胃痛暴作,恶寒喜暖,脘腹得温则痛减,遇寒加重,口不渴,喜热饮,苔薄白,脉弦紧。U胃为多气多血之腑,又为水谷之海。胃中气机调畅,气血充盈,才能消磨水谷,蒸化精微,使气血生化之源不竭,机体气血旺盛,精力充沛。若过食生冷之品,或感受寒邪都可以导致寒邪入脏腑,机体功能失调。寒为阴邪易伤阳气,且主收引,胃腑感受寒邪,中阳受损,胃气不降,气机阻滞,不通则痛。故临床以暴痛绞痛为主。治疗多选用温中散寒之品,如:干姜、高良姜、附子、党参、白术、豆蔻等药物。2. 2.2.1 病案举例5时某,男,52岁z主诉:胃脘痛十余年之久,时发时止,饮食失调或遇凉或饥饿则发作,得食稍缓。平素喜热饮,经医院检查诊为消化性溃疡病。3日前,不慎于食,又复感寒邪,以至引发旧疾,脘痛不休,嗳气频频,泛酸,有时食后欲呕,嘈杂不适,热敷减轻,但不能止,影响睡眠,身体少力,大便微溏,舌苔薄白,脉沉细。b诊断:寒凝型胃痛M治法:温中散寒,缓急止痛8F方药:干姜5g高良姜5g制附子6g砂仁3g豆蔻仁3g檀香5g代赭石(与旋复花6g同包)12g厚朴5g刀豆12g白术10g党参10g炙甘草3g"&n服药5剂,疼痛基本停止,继续服用以巩固疗效后,症愈。}RKU [按语]方中干姜,高良姜味辛热,入脾胃二经,可温中散寒而止痛。代赭石与旋复花相配伍可降胃气而止呕。白术味苦甘温,入脾胃经,可健脾益气,燥湿利水,与党参、干姜、甘草相配伍可治脾胃虚寒,脘腹冷痛,呕吐泄泻。砂仁、豆蔻味辛温,可温中止泻,化湿行气。全方共奏温中散寒,缓急止痛之效。此证多由复感寒邪所致,故以驱寒为主,轻证可用局部温熨,或服用生姜红糖水散寒止痛。; 2.3 虫积型胃痛本证见于有蛔虫的病人,由于蛔虫上扰胃腑而导致疼痛。临床表现为突然剧烈的上脘部疼痛,如钻如顶,时痛时缓,剧者四肢厥冷,脉或弦或紧,时大时小,舌诊多无变化,观其唇内可有白色小结节或面有虫斑。可有蛔虫史。此症一般以安蛔止痛,通腑杀虫为法。jVq 2.3.1病案举例,u姜某,女,45岁,农民u@主诉:突然上脘部剧痛,伴有恶心呕吐,并吐蛔虫2条,胃脘部柔软无压痛,时同时缓,四肢厥逆,舌苔薄白,脉弦。曾用抗痉挛药,止痛药不效,求治中医。5诊断:虫积型胃痛T8治法:通腑杀虫,安蛔止痛nA方药:乌梅15g川椒15g黄连5g细辛5g木香7g肉桂5g炮附子15g干姜7g槟榔25g]F1剂蛔虫安痛减,再剂痛止。原方加使君子15g,去附子,干姜,服用下蛔虫十多条,一切正常。T&k(]x [按语]乌梅味酸温,入肝脾肺大肠经。可安蛔止痛,用于蛔虫所致腹痛,呕吐,常配伍川椒、细辛效果佳。肉桂、附子、干姜可回阳就逆,治疗四肢厥逆。使君子为驱杀蛔虫之要药,用它配乌梅杀虫力强。全方共奏通腹杀虫,安蛔止痛之效,本证即为蛔虫所致,故把蛔虫杀净,此病即愈。tYwcnW 2.4血瘀型胃痛本证多由于患者患病日久,经年不愈,导致气滞血瘀。气为血之帅,血随气行,患者久病,气机郁滞,日久导致血瘀内停。所谓:“初病在经,久病在络”。由于瘀血为有形之物,故痛有定处而拒按。故临床表现为胃脘疼痛,痛有定处,拒按或痛有针刺感,食后痛甚,或见吐血便黑,舌质紫黯,脉涩。治当活血化瘀,理气止痛。药物多用延胡索、五灵脂、乳香、没药、当归、桃仁等活血化瘀之品。dLq 2.4.1病案举例秦某,男,55岁主诉:胃脘满而痛,按之尤甚,每于春暖发作,入夏痛势略缓,已5年,胃镜检查无病变。舌质淡红边黯,苔薄白,脉细弦涩。古称痛有定处,痛而拒按者为瘀。@诊断:瘀血型胃痛xH治法:活血散瘀,理气止痛LB方药:五灵脂12g延胡索12g没药9g草果6g柴胡6g赤芍9g当归12g桃仁12g熟大黄6g莪术9g生甘草6gu!服3剂痛减,服8剂后脘痛止,继续服用半月,诸恙尽愈。 [按语]五灵脂味苦温,入肝脾经,行血止痛。《本草经疏》云:“五灵脂,其功长于破血行血,故凡瘀血停滞作痛,……血滞经脉,气不得行,攻刺疼痛等,在所必用。”延胡索 当归 赤芍 没药 莪术 桃仁均活血化瘀理气止痛。配柴胡可疏肝解郁,理气止痛。“气为血之帅,气行则血行。”故在活血药中加上行气之药,可获良效。甘草缓急止痛,调和诸药。全方共奏活血散瘀,理气止痛之效。eBIb?o 2.5伤食型胃痛mP本证多由饮食不节,或过饱过饥,导致胃失和降而胃痛。《素问.痹论篇》指出:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《医学正传.胃脘痛》说:“致病之由,多由纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎炙,复餐寒凉生冷。朝伤暮损,日积月深,……故胃脘疼痛”。胃为五藏六腑之大源,主受纳腐熟水谷,暴饮多食,胃之受纳过量,纳谷不下,腐熟不及,食谷停滞而痛。或饮酒过度,嗜食肥甘辛辣之品,则易耗损胃阴,或过食生冷,寒凉药物,则易耗伤中阳,均易导致胃痛。临床表现为:胃痛,脘腹胀满,嗳腐吞酸,或吐不消化食物,吐食或矢气后痛减,或大便不爽,苔厚腻,脉滑。治疗应以消食导滞,理气和胃为法。多选用山楂 麦芽 厚朴 陈皮 砂仁 木香 枳壳等药物. 2.5.1 病案举例Xv*林某某,男,57岁。!主诉:因过食,一月来胃脘胀,吞酸嗳气,不欲食,大便稀,日十余次。曾诊为急性胃肠炎。脉沉滑,舌苔白腻,舌边有齿痕。_诊断:食伤型胃痛>治法:消食导滞,理气和胃#n方药:炒苍术10g炒白术10g厚朴15g陈皮15g炙甘草10g砂仁12g木香6g茯苓12g炒枳壳10g焦山楂12g炒麦芽12g生姜二片^S服用两剂后胃舒适,大便正常,苔白腻减,舌边还有齿痕,可见滞气消除,胃气见复,宜健中气,强脾胃,以资巩固。用香砂六君丸调补。2 [按语]苍术,厚朴味辛温,入脾胃经可燥湿健脾,化湿导滞。陈皮 木香 枳壳可行气止痛,健胃消食。焦山楂 炒麦芽可消食健胃。白术 茯苓健脾益气,燥湿利水。全方共奏消食导滞,理气和胃之效。此证为饮食不节所致,故治疗时应嘱患者饮食节制,调摄饮食。) 2.6火郁型胃痛本证多由肝气郁结日久化火热,火热之邪犯胃,导致脾胃气机壅遏不通,气血不畅,胃络郁阻而痛。“气有余便是火”“气闭者热从内生”临床表现为:胃脘灼痛,痛势急迫,烦躁易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,舌红苔黄,脉眩或数。治疗应以清泻胃火,和中止痛为法。临床多用黄连、吴萸、泽泻、木香、甘草、青皮、芍药、丹皮、车前子等清泻肝火。FwIkUO 2.6.1 病案举例_R耿某某,女,40岁。Y主诉:半年来,中脘隐痛.食后作胀.泛恶吞酸.一小时候后始适,便秘腹泻交替,口干脉细苔白。此为肝气横逆,侮脾犯胃,久郁化火,胃热脾弱,应先清肝胃之火而和中助运。0诊断:火郁型胃痛Bl治疗:清泻胃火.和中止痛c-方药:黄连6g吴茱萸3g炒白术9g枳壳12g苏梗12g橘红9g鸡内金12g丹参15g檀香6g砂仁6g(后下)服7剂后.症状明显好转.肝胃之火已平,脾还虚,予以参苓白术丸调整。*h [按语]黄连味苦寒,入心肝胃大肠经。清热燥湿,泻火解毒。可清泻胃中郁火。配吴茱萸可理气止呕,用于肝火犯胃的胁痛口苦,呕吐吞酸。枳壳、苏梗宽中理气,消食健胃。白术益气健脾,橘红燥湿化痰,鸡内金健胃消食,丹参配檀香,砂仁活血祛瘀。此证为肝气郁结日久化活兼脾虚者,除清除久郁之火外还应注意健脾扶正。临床多虚实夹杂,症候复杂,需医者仔细审清,方可用药。*s/x 2.7 停饮型胃痛本证多由禀赋不足,后天失调,或饥饱失常,劳倦过度,以及旧病正虚不复等导致胃病。脾胃同居腹内,以膜相连,一脏一腑,互为表里,共主升降,故胃病多累及脾,导致脾病,脾病则运化失常,湿从内生,津液停而为饮,水饮停滞于中焦而致胃痛。临床表现为:胃脘疼痛,痞满不舒,肠鸣漉漉,食少脘胀,或泛吐清涎,苔白滑火白腻,脉弦。治疗应以温中益脾,和胃化饮为法。临床多用苍术、白术、木香、佛手、丹参、茯苓等药物。@E 2.7.1病案举例oq朱某,男,35岁,2000年3月初诊。d主诉:胃脘痞胀疼痛2年余,嗳气矢气为快,食后更甚。脘腹漉漉有声,时犯清涎。曾诊为慢性浅表性胃炎。苔白腻,舌淡红而暗,脉细弦。K诊断:停饮型胃痛!治法:温中益脾,和胃化饮y{方药:炒苍术9g炒白术9g炒枳壳6g木香9g(后下)茯苓15g桂枝6g半夏9g佛手12g延胡索9g丹参9g檀香6g(后下)神曲9g红枣2枚Lk服药后颇适,以此法用药约2月,询之已愈。4^J [按语]苍术配白术燥湿健脾,然白术偏于补,守而不走,最善补脾;苍术偏于燥,走而不守,最善运脾。补脾则有益气之功,运脾则有燥湿之力,二者相配,一散一补,一脾一胃,互补之不足,使燥湿健脾互为促进。枳壳,木香,佛手行气止痛;神曲健胃消食;延胡索,丹参,檀香活血化瘀。茯苓、桂枝、半夏温化饮邪。全方共奏温中健脾,和胃化饮之功。此证主要为脾失健运,导致饮邪内停,所以健脾化湿为其治疗关键。~k|_pE 2.8 津伤型胃痛 本证多有过食辛辣之物,或因用药过于辛燥,或久病阴津被耗伤,而导致胃阴损伤,阴虚则血流不畅而瘀滞,胃络失养,则挛急而痛。临床表现为:胃脘隐痛,胃中嘈杂似饥,饥不欲食,口燥咽干,大便干涩,舌红少津,脉细数。治疗以滋燥生津,和胃止痛为法。多用沙参、石斛、白术、麦门冬、天花粉等药物。4wxE% 2.8.1病案举例SQ秦某,男,45岁,商人。-主诉:经商数十年,往来南北,饮食起居无定时,近日饥不欲食,精神倦怠,胃脘隐痛,口干,舌苔薄白,脉缓细。d诊断:津伤型胃痛Ag治法:滋燥生津,和胃止痛B方药:沙参15g麦门冬15g人参15g炙杷叶15g天花粉15g石斛15g麦芽20g炙甘草10g5L服8剂后,能进食,精神好。继续服用至痊愈。fh [按语]沙参味甘而微苦,性微寒,体质轻清,具轻扬上浮之性,多入上焦。麦冬甘寒多汁,善入中焦而清胃生津力佳。二药相伍,养阴生津之功曾强。人参补肺益脾,生津止渴。天花粉,石斛养胃生津;麦芽消食健胃;炙甘草益气和中。全方共奏滋燥生津,和胃止痛之效。津液生,胃得以滋养则胃痛止,故养胃阴为此证主要治疗关键。yu:P 2.9 中虚型胃痛Y,本证多由气恼,过劳,食伤等因素反复发作,数年不愈,而出现的中焦脾土运化无力,而导致的胃脘疼痛。临床表现为:胃痛隐隐,多在空腹时疼痛,得食或得温痛减,食少身倦,或便溏,舌质淡,苔薄白,脉沉。治疗以补中健脾,和胃止痛为法。临床多用黄芪、党参、西洋参、白术、龙眼肉、砂仁等药物。|lO 2.9.1 病案举例n邓某,女,35岁,工人。J主诉:3年来反复胃痛,常在过冷或过劳时发作,症见脘部隐痛,泛酸,喜温喜按,得食痛减,脉虚无力,舌淡苔腻。`诊断:中虚型胃痛o'治法:补中健脾,和胃止痛\J方药:黄芪12g党参12g白术10g砂仁6g木香6g草豆蔻6g陈皮6g半夏6g茯苓12g刀豆子12g甘草6gSJ服3剂疼痛减,泛酸亦减,再服原方5剂,病愈。O1*u [按语]四君子汤为主补中健脾,加黄芪益气健脾。木香、陈皮行气止痛;半夏、茯苓健脾利湿;刀豆温中下气健脾。全方共奏补中健脾,和胃止痛之功效。此证为中焦脾胃虚弱导致的胃脘疼痛,中虚是起病的主要原因,所以只要中焦脾胃健运则此证愈。临床中虚者亦可虚实夹杂,所以需多询问仔细辨查原因,分清虚实寒热,方可用药。{.z%r} 3 体会1_胃脘痛属多发病,常见病,且其病因病机多为复杂,寒热虚实多亦并见,临床需辨证严谨,用药谨慎,还需灵活用药。 初病胃脘痛者多属实,治疗上应注意其痛多为气滞血脉不通所致,不通则痛,故治疗时应以“通”、“降”为法,进行辨证论治。久病胃脘痛者,其病因病机较为复杂,而且多虚症,应先辩清病因,再辩虚实。久病者多气虚,血虚,亦有痰饮,瘀血等实邪夹杂,临床更虚仔细辩证,分清虚实夹杂。@_xMWl 胃痛,病位在胃,但与脾互为表里,肝又为克脾之藏,三者关系密切,每每互相影响,治疗时也应注意彼此关系。胃为阳腑,喜润恶燥;脾为阴土,喜燥恶湿;肝为刚脏,主疏泄,性喜条达。叶天士说:“肝为刚脏,非柔不和。”“胃为阳明之土,非阴柔不能协和。”故在用药时应特别注意,避免用药过于刚燥,注意体现用药“柔润”,以防药物过燥伤胃。-\h+ 胃痛,虽病在胃,但起病亦多因脾虚不运导致胃痛,临床应多注意在治胃时应考虑脾的虚实,应行脾气,补脾虚,行其滞。叶天士说:“脾宜生则健,胃宜降则和,盖太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴则安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”“胃易燥,全赖脾阴以和之,脾宜温,必赖胃阳以运之。”治疗用药上应以养胃阴,温运脾阳为主。hI2KD& 胃痛在病因上亦少不了情志致病,故与肝脏脱不了关系。肝主疏泄,情志致病每易导致肝气郁滞不舒,久郁化火等症。在治疗时应多调畅肝气,肝气舒,则气滞无,胃气得降,疼痛乃止。因此,胃痛在治疗时应辩证准确,用药灵活,方可获得满意的疗效。
一、虚热型 证见:咳吐涎沫,其质粘稠,或咳痰带血,咳声不扬,气急喘促,口干咽燥。舌质红而干,脉虚数。 治法:滋阴清热润肺。 方药: 1、主方麦门冬汤加减 处方:党参15克,麦冬12克,法半夏10克,山药18克,玉竹15克,石斛12克,甘草6克。水煎服,每日1剂。 2、中成药 百花定喘丸,每次1丸,每日2-3次。 蛤蚧定喘丸,每次6克,每日2次。 二、虚寒型 证见:吐涎沫,质清稀量多,口淡不渴,短气不足以息,神疲乏力,食少便溏,小便数。舌质淡,脉虚弱。 治法:温肺益气。 方药: 1、主方甘草干姜汤加味 处方:炙甘草9克,干姜12克,党参15克,白术12克,茯苓12克,黄芪12克,大枣5枚。水煎服,每日1剂。 2、中成药蛇胆半夏片,每次2—4片,每日3次。 3、单方验方紫河车粉 处方:紫河车1具,研末,每次3克,每日1~2次。 三、肺痿的其他疗法 1、饮食疗法 西洋参炖水鸭:西洋参12克,水鸭半只,加适量水,隔水炖烂熟,盐调味服食。适用于虚热肺痿。 银耳炖冰糖:银耳15克,冰糖适量,加适量水,隔水炖熟服食。适用于虚热肺痿。 人参核桃炖瘦肉:人参10克,核桃肉6克,猪瘦肉适量,加适量水,隔水炖熟服食。适用于虚寒肺痿。 2、预防调护 锻炼身体,提高机体的抗病能力。改善环境卫生,消灭烟尘等环境污染。要戒烟酒,忌吃粘腻肥甘及辛辣、煎炸等刺激之品。
[病因病机] 痉证的病因病机,归纳起来,可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风,寒、湿、热之邪,壅阻经络,气血不畅,或热盛动风而致痉。内伤是肝肾阴虚,肝阳上亢,亢阳化风而致痉,或阴虚血少,筋脉失养,虚风内动而致痉。 一、病因 1.外感风、寒,湿邪,壅阻脉络,以致气血运行不利,筋脉失养,拘挛抽搐而成痉;外感温热之邪,或寒邪郁而化热,邪热消灼津液,筋脉失于濡养;或热病邪人营血,引动肝风,扰乱神明,而发为痉证。 2.久病过劳 久病不愈,气血耗伤,气虚血行不畅,瘀血内阻,血虚则不能濡养筋脉;久病脏腑功能失调,或脾虚不化水湿,或肝火灼伤津液,或肺气不宣,蒸灼肺津等,皆能产生痰浊,痰浊阻滞经脉,筋脉失养而致痉。先天禀赋不足,操劳过度,情志不畅,久之致肝肾阴虚,阴不制阳,水不涵木,肝阳上亢,亢阳化风而致痉。 3.误治或失治 误用或过用汗,吐,下法,如表证过汗及产后失血,风寒误下,疮家误汗等,导致阴精耗散;汗证,血证、体虚等病证失治,伤精损液,导致津伤液脱,亡血失精,筋脉失养,均可致痉证发生。 二、病机 痉证病在筋脉,属肝所主,筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用,其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足,肝失濡养,筋脉刚劲太过,失却柔和之性,则发为痉证。如《景岳全书·痉证》说:“痉之为病,……其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张。”病变脏腑除肝之外,尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。如热陷心包,逆乱神明,或脾失健运,痰浊阻滞,或胃热腑实,阴津耗伤,或肾精不足,阴血亏虚等,均与痉证发生有关。 痉证的病理性质有虚实两方面,虚为脏腑虚损,阴阳,气血,津液不足,实者为邪气盛。外感风,寒,湿,热致痉者,病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正,常呈虚实夹杂。如热盛伤津,经脉失养,瘀血痰浊,阻滞经脉,则多为正虚邪实,虚实夹杂证。 痉证的病理变化主要在于阴虚血少,筋脉失养。外感因风,寒、湿邪壅阻经络,气血不运,阴血不得濡养筋脉;或热盛伤津,阴血污乏,筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗,误治失治,或久病伤正,导致阴亏血少,筋脉失养,发为痉证。故《医学原理·痉门》认为痉证虽有数因不同,其于津亏血少,无以滋荣经脉则一本证预后由于病因不同,差异甚大。一般而言命,或后遗头痛、呆滞,痼证诸疾。危重者多,如救治不当,可以危及生命。 [诊查要点]一、诊断依据多突然起病,以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为其证候特征。部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。发病前多有外感或内伤等病史。二、病证鉴别1.痉证与痼证 痼证是一种发作性的神志异常的疾病,其大发作的特点为突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊声,大多发作片刻即自行苏醒,醒后如常人。鉴别要点是:痼证多为突然发病,其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解,既往有类似发病史;痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性,不经治疗难以自行恢复,痉证多有发热、头痛等伴发症状。2.痉证与厥证 厥证是由于阴阳失调,种病证。厥证以四肢逆冷,3.痉证与中风 中风以突然昏仆,点。痉证以项背强急,4.痉证与颤证 气机逆乱,以致突然昏倒,不省人事,四肢逆冷为主要表现的五项背强硬,四肢抽搐等表现为其鉴别要点。不省人事,或不经昏仆,而表现为以半身不遂,口舌歪斜为主要特四肢抽搐,无偏瘫症状为临床特点。颤证是一种慢性疾病过程,以头颈,手足不自主颤动、振摇为主要症状,手足颤抖动作幅度小,频率较快,多呈持续性,无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大,抽搐多呈持续性,有时伴短阵性间歇,手足屈伸牵引,弛纵交替,部分病人可有发热,两目上视,神昏等症状,再结合病史分析,二者不难鉴别。5.痉证与破伤风 破伤风古称“金疮痉”,现属外科疾病范畴。痉,临床表现为项背强急,四肢抽搐,角弓反张笑面容,逐渐延及四肢或全身,病前有金疮破伤三、相关检查因金疮破伤,伤口不洁,感受风毒之邪致发痉多始于头面部,肌肉痉挛,口噤,苦伤口不洁病史,可与痉证鉴别。痉证项背强急较甚者多与西医学中的脑膜刺激征相似。四肢抽搐、角弓反张是中枢神经系统受到损害的临床表现,见于多种神经系统疾病和各种原因引起的脑膜炎、脑炎、高热惊厥、肝昏迷、尿毒症以及脑寄生虫病。临证应根据不同疾病进行相关的检查,如感染性疾病可行血常规,细菌学检查,以明确感染的性质。进行脑CT、MRI等影像学检查及肝肾功能等检查,有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质[辨证论治]一、辨证要点1.辨外感与内伤在临床辨证中,首先要根据痉证的特征,确定病人是属于外感致痉,还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热,脉浮等表证,即使热邪直中,可无恶寒,但必有发热。内伤发痉则多无恶寒发热。2.辨虚证与实证颈项强直,牙关紧闭由外感或瘀血、痰浊所致伤所致气血阴津不足。二、治疗原则角弓反张,四肢抽搐频繁有力而幅度较大者,多属实证。实证多手足蠕动,或抽搐寸休寸止,神疲倦怠,多属虚证。虚证多由内痉证治疗原则为急则治其标,缓则治其本。治标应针药并施,舒筋解痉。感受风、寒,湿、热之邪而致痉者,祛邪为主,祛风散寒,清热祛湿,择而用之。肝经热盛者,治以清肝潜阳,熄风镇痉;阳明热盛者,治以清泄胃热,存阴止痉;心营热盛者,治以清心凉血,开窍止痉;瘀血内阻而致痉者,治以活血化瘀,通窍止痉;痰浊阻滞而致痉者,治以祛风豁痰,熄风镇痉。病势较缓则治其本,治以养血滋阴,舒筋止痉。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用,所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。此外,各个证候之间,有时可以错杂出现,例如热邪中央痰浊,气血亏虚又感外邪等应明辨虚实,标本兼顾,有常有变,灵活运用。 三、证治分类 1.邪壅经络证 头痛,项背强直,恶寒发热,无汗或汗出,肢体酸重,甚至口噤不能语,四肢抽搐。舌苔薄白或白腻,脉浮紧。证机概要:风寒湿邪侵于肌表,壅滞经络。治法:祛风散寒,燥湿和营。代表方:羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用,适用于风寒湿邪阻滞经脉,四肢抽搐,项强头痛。常用药:羌活、独活,防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿;葛根、白芍、甘草解肌和缓急止痉。若寒邪较甚,项背强急解肌止痉;芍药,甘草若风邪偏盛,项背强急,肢痛拘挛,以葛根汤为主方,葛根、麻黄、桂枝,生姜温经散大枣酸甘缓急,调和营卫。发热不恶寒,汗出,头痛者,以栝蒌桂枝汤为主方,方用桂枝汤调和营卫,解表散邪;栝楼根清热生津、和络柔筋。若湿热偏盛,筋脉拘急,胸脘痞闷,身热,渴不欲饮,溲短赤,苔黄腻,脉滑数仁汤加地龙、丝瓜络,威灵仙,清热化湿,通经和络。 2.肝经热盛证 高热头痛,口噤龄齿,手足躁动苔薄黄或少苔,脉弦细而数。证机概要:邪热炽盛,动风伤津。治法:清肝潜阳,熄风镇痉。甚则项背强急,四肢抽搐,角弓反张。舌质红绛,筋脉失和。代表方:羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风,清热止痉作用,适用治肝经热盛,热极动。常用药:水牛角、钩藤、桑叶,菊花凉肝熄风止痉;川贝母,竹茹清热化痰以通络;茯神宁神定志;白芍、生地、甘草酸甘化阴,补养肝血,缓急止痉。若口苦苔黄,加龙胆草、栀子,黄芩清肝热,泄肝火;口千渴甚者,加生石膏、花粉,麦冬以甘寒清热生津止渴;痉证反复发作,加全蝎、蜈蚣、僵蚕,蝉衣,熄风止痉;神昏痉厥者,选用安宫牛黄九,局方至宝丹或紫雪丹,清心泄热,开窍醒神,熄风定痉,其中安宫牛黄丸清热解毒力胜,至宝丹开窍醒神作用强,紫雪丹则长于熄风镇静止痉。 3.阳明热盛证 壮热汗出,项背强急,手足挛急,甚则角弓反张黄燥,脉弦数。证机概要:阳明胃热亢盛,腑气不通,热盛伤津。治法:清泄胃热,增液止痉。腹满便结,口渴喜冷饮。舌质红,苔。筋脉失养。代表方:白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热;后方滋阴增液,泄热通便。方合用有泄热通腑,存阴止痉作用,适用于阳明热盛,热结阴亏痉证。常用药:生石膏、知母,玄参、生地、麦冬清热养阴生津,濡润筋脉;大黄,芒硝软坚润燥,荡涤胃腑积热;粳米、甘草和胃养阴。若热邪伤津而无腹实证者,可用白虎加人参汤,以清热救津。若抽搐甚者,加天麻,地龙、全蝎、菊花,钩藤等熄风止痉之品;热甚烦躁者,加淡竹叶,栀子、黄芩清心泻火除烦;热甚动血,斑疹显现,舌质红绛,加水牛角,生地,丹皮。4.心营热盛证高热烦躁,神昏谵浯,项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。舌质红绛,苔黄少津,脉细数。证机概要:热人心营,扰动神明,灼伤阴津,筋脉失养。治法:清心透营,开窍止痉。代表方:清营汤加减。本方有清心凉血解毒,泄热养阴作用,适用于温邪传营,热伤营阴旺。常用药:水牛角,莲子心、淡竹叶、连翘清心泄热,凉血解毒;玄参、生地、麦冬滋阴养津。不灵活,口角肌肉抽动,即可在辨证治疗的基础上,加水牛角,钩藤、全蝎,僵蚕等止痉药物急煎顿服,或配合针刺治疗,防止痉证发作。3.痉证病人多属急重症,病床要平整松软,并设床栏,发病时应尽量减少搬动病人。居室要安静,减少噪音刺激,应有专人护理。急性发作寸注意保护舌体和防止窒息,保持呼吸道通畅,清除假牙及呼吸道异物,以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者,要避免强行按压和捆绑,防止骨折。因高热而痉,要给予降温。在发作停止后,治疗和护理工作要合理地集中安排,有利于病人安静休养,减少痉证发作。[结语]痉证是以项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张为主要特征的急性病。《内经》曾以外邪立沦,《金匮要略》又分刚痉、柔痉。后世医家结合临床实践,又提出内伤致痉理沦。其发病原因,外则风,寒、湿、热之邪,内则脏腑失调,气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。根据痉证的临床特点,一般不难作出诊断。本病应与痼证,厥证、中风、破伤风,颤证等病证相鉴别。痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标,缓则扶正益损以治其本。同时,必须辨明外感与内伤,虚证与实证,切勿滥用潜镇熄风之品。一般来说,外感发痉多属实证,治当先祛其邪,如属风寒湿邪,宜祛风、散寒,除湿;若邪热炽盛,热动肝风,风火相煽,宜清热熄风止痉;若热邪人里而实热内结,消灼阴液致痉者,宜泄热存阴止痉;热人心营,扰动神明,宜清心透营止痉;痰浊壅阻经脉,蒙蔽清窍,宜熄风止痉,豁痰开窍。内伤发痉,多属虚证,重在治本扶正,临证当辨其损及脏腑而调之,若属伤津脱液,阴血亏虚者,当增液,养阴、补血为主。临证中还当根据病理转化而兼顾其变证。痉证多起病急,变化较快。外感发痉,属邪实正盛,若能迅速祛散外邪,痉证得以控制,则预后较好。内伤发痉,多虚中夹实,治疗较为困难,应细察病机,审慎调治。古代医家根据临床经验,认为痉证若见有口张目瞪、昏昧无知,或见有戴眼反折、遗尿,或见有汗出如油如珠等,均属预后不良的征象。;[临床备要]1.痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证,内伤发痉多为虚证,另外可从其发作的程度,频度、幅度辨别虚实。在治疗上,外感者,当先祛其邪,宜祛风,散寒,除湿;若邪热人里,消灼津液,当泄热存阴。内伤者,在临床上属阴伤血少者为多见,所以其治疗以滋阴养血为大法。此外,肝主筋,主风主动,故痉证治疗,在辨证用药的基础上,常酌加天麻、钩藤,石决明,代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。2,对痉证的治疗还应结合辨病。痉证常常是一种临床危急重症的表现,大多发病较急,变化迅速,预后较差。因此,除必要的对症处理外,其关键在于对原发疾病的治疗,应尽快明确诊断,进行有效的病因治疗。例如对各种高热致痉,应积极查找引起高热的原因,并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎,流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中,均可出现项背强急,四肢抽搐,角弓反张等痉证的表现,此时应充分发挥中西医各自的优势,积极治疗其原发病,防止病情恶化。3.痉证发病常有先兆,应积极采取措施预防。一旦发生痉证,则应积极救治病人的生命。病情较轻者,可根据辨证给以相应的方药口服,如病情较重、较急者即服用安宫牛黄丸,至宝丹或紫雪丹,并采取相应的急救措施,以免贻误病情。[医案选读]董姓女,1岁半,1951年8月13日初诊。病史:患儿于8月9日开始高热,精神萎靡,不思饮食,时有呕逆,曾呕吐两次,呈喷射性,于11日急诊人某医院,经检查为流行性乙型脑炎。治疗未效,病势反进,壮热无汗,四肢厥冷,体温持续在39.5℃—40.5℃,嗜睡,躁动不安,不进饮食,小便短赤,大便不行,并时有阵发性抽风,发作寸四肢抽搐,两眼上翻,呼吸闭止,口唇青紫。因病情日趋重笃,家长乃携患儿于13日宋诊。检查:患儿神愦,眼闭,唇青,呼吸短促,四肢厥冷红透过命关,脉浮数。辨证:暑热亢盛,内动肝风,气营两燔,邪传心包。冶法:清营解表,透邪涤暑,清心开窍,平肝熄风。舌质绛,舌苔黄厚少津,指纹紫处方:钩藤二钱薄荷一钱半生石膏八钱(捣)金银花二钱石菖蒲二钱(捣)生滑石三钱(捣)石斛二钱香薷一钱半全蝎一钱半(捣)蝉衣一钱半甘草一钱淡竹叶一钱半灯心五分煎两遍约150毫升,第一次喂下后,待20分钟,喂大米汤少许过半小时后,再喂第二次药,取汗。另仿至宝丹,珠黄散、镇痉散,撮风散等方义,配清热镇痉药粉一料。牛黄一钱朱砂三分全蝎三钱琥珀六分蜈蚣七条(隔纸炙)羚羊角粉一钱半羚羊角骨二钱犀角一钱天竺黄一钱半僵蚕一钱半熊胆五分麝香三分共为细粉服用法:每次服二分,一天三至四次。13日晚7点二诊:药后全身微汗出,体温稍退,已能吃奶,仍嗜睡,偶有抽风仍未解,舌苔脉象同前,指纹红色,退至气关,病势巳见好转。为其改方,清热凉血止痉,荡涤阳明热结。钩藤二钱生石膏八钱(研细粉)石斛三钱生滑石三钱石菖蒲二钱(捣)全蝎一钱(去刺捣)酸枣仁二钱(捣)玄参二钱大黄二钱香薷一钱半枳实三钱白豆蔻一钱半犀角一钱甘草一钱灯心五分玄明粉二钱(分冲)煎两遍约150毫升,分两次服,并继服清热镇痉药粉四次。14日三诊:体温降至38℃,抽风已止,大便已解,下黑粪块二次,稀黑粪三次,神识已清,能认父母,稍能进食,舌苔略退,稍干少津,脉仍有数象。大热已减,腑气已通,余焰未尽,津液亏损。再改方,清泄余热,养阴生津。钩藤二钱生石膏五钱(研)生滑石三钱(研)石菖蒲二钱(捣)石斛三钱麦冬四钱川贝一钱半人参一钱白芍一钱半甘草八分全蝎一钱(捣)灯心五分继服上方两付,脉静身凉而愈,无后遗症。(戴岐等.刘惠民医案选·神经精神科.山东科学技术出版社病案二陶某,女,7岁。发热数日,忽然昏迷不醒,日闭不开,两手拘急厥冷,牙关紧闭,角弓反张,二便秘涩。诊视脉伏不应指,口噤,舌不易察,面色晦滞,手压其腹则反张更甚,其腹必痛。《金匮要略》:“痉为病,胸满口噤,卧不著席,脚挛急,必骱齿,可与大承气汤。”此为厥深热深,议用急下存阴法。炒枳实5克制厚朴5克锦纹黄(泡)10克玄明粉(泡)10克复诊:抉齿连续灌服,服药后一时许,扰动不安,呻吟一声,泻下黏液夹血的粪便极多,痉止厥回。更进一剂,热退神清,但口渴甚,腹部阵痛拒按,显然“胃家实”也。杭白芍10克炒山栀5克淡黄芩5克川黄连3克炒枳实5克牡丹皮5克天花粉7克锦纹黄(泡)7克飞滑石10克粉甘草3克复诊方服至3剂,渴止,二便畅利而愈。(李聪甫.李聪甫医案·痉证.湖南科学技术出版社.1979)[文献摘要]《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉。栝萎桂枝汤主之。”“太阳病,无汗,而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必龄齿,可与大承气汤。”《金匮要略方论本义·痉病总论》:“脉者人之正气正血所行之道路也,杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急蜷挛之证见矣。”《诸病源候论·产后中风痉候》:“产后中风痉者,因产伤动血脉,脏腑虚竭,饮食未复,未满日月,荣卫虚伤,风气得人五脏,伤太阳之经,复感寒湿,寒搏于筋则发痉,其状口急噤,背强直,摇头耳鸣,腰为反折,须臾十发,气急如绝,汗出如雨,手拭不及者,皆死。”《三因极一病证方论》:“夫人之筋,各随经络结束于身。血气内虚,外为风,寒、湿、热之所中,则痊。”《景岳全书·杂证漠·痉病》:“愚渭痉之为病所以反张。其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。”痉,盖传写之误耳。其证则脊背反张,头摇口噤寒面赤之类皆是也。”强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,“痊之为病,即《内经》之痉病也,以痉作戴眼项强,四肢拘急,或见身热足寒,恶《温热经纬,薛生白湿热病篇》:“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中。”“伤寒之痉自外来,证属太阳,治以散外邪为主。湿热之痉自内出,波及太阳,治以熄内风为主。”《医林改错·论抽风不是风》:“项背反张,四肢抽搐,手足握固,乃气虚不固肢体也;两目天吊,口噤不开,乃气虚不上升也……元气既虚,必不能走于血管,血管无气,必停留而瘀。
带下病辨证主要根据带下量、色、质、气味,其次根据伴随症状及舌脉辨其寒热虚实如带下量多色白或淡黄,质清稀,多属脾阳虚;色白质清稀如水,有冷感者属肾阳虚;量不甚多,色黄或赤白相兼,质稠或有臭气为阴虚挟湿;带下量多色黄,质粘稠,有臭气,或如泡沫状,或色自如豆渣状,为湿热下注;带下量多,色黄绿如脓,或浑浊如米泔,质稠,恶臭难闻,属湿毒重证。临证时尚需结合全身症状及病史等综合分析,方能作出正确的辨证。 带下病的治疗原则以健脾、升阳、除湿为主,辅以舒肝固肾;但是湿浊可以从阳化热而成湿热,也可以从阴化寒而成寒湿,所以要佐以清热除湿、清热解毒、散寒除湿等法。 脾阳虚型 主要证候:带下量多,色白或淡黄,质稀薄,无臭气,绵绵不断,神疲倦怠,四肢不温,纳少便溏,两足跗肿,面色觥白,舌质淡,苔白腻,脉缓弱。 证候分析:脾阳虚弱,运化失职,水湿内停,湿浊下注,损伤任带二脉,约固无力,故带下量多,色白或淡黄,质稀薄,无臭气,绵绵不断;脾虚中阳不振,则神疲倦怠,四肢不温;脾虚运化失职,则纳少便溏;湿浊内盛,则两足跗肿;脾虚清阳不升,则面色觥白。舌淡,苔白腻,脉缓弱,为脾阳不足之征。 治疗法则:健脾益气,升阳除湿。 方药举例:完带汤(《傅青主女科》)。 白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子。 方中人参、山药、甘草健脾益气;苍术、白术健脾燥湿;柴胡、白芍、陈皮舒肝解郁,理气升阳;车前子人肾泄降,利水除湿;黑芥穗入血分祛风胜湿。全方寓补于散之中,寄消于升之内,肝、脾、肾三经同治,具有健脾益气,升阳除湿之功。 若脾虚及肾,兼腰痛者,酌加续断、杜仲、菟丝子温补肾阳,固任止带;若寒凝腹痛者,酌加香附、艾叶温经理气止痛;若带下日久,滑脱不止者,酌加芡实、龙骨、牡蛎、乌贼骨、金樱子等固涩止带之品。 若脾虚湿郁化热,带下色黄粘稠,有臭味者,宜健脾除湿,清热止带,方选易黄汤(《傅青主女科》)。 山药、芡实、车前子、白果、黄柏 方中山药、车前子健脾化湿;白果、芡实固涩止带;黄柏清热燥湿。诸药合用,使热去湿化,则带自止。 肾阳虚型 主要证候:带下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不断,头晕耳鸣,腰痛如折,畏寒肢冷,小腹冷感,小便频数,夜间尤甚,大便溏薄,面色晦黯,舌淡润,苔薄白,脉沉细而迟。 证候分析:肾阳不足,命门火衰,气化失常,寒湿内盛,致带脉失约,任脉不固,故带下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不断;肾阳虚胞络失于温煦,故小腹冷感;膀胱失于温煦,气化失常,故小便频数,夜间尤甚;火不温土,则大便溏薄;阳虚寒从内生,故畏寒肢冷;肾阳虚外府失荣,故腰痛如折;:肾虚髓海不足,故头晕耳鸣,面色晦黯。舌淡润,苔薄白,脉沉细而迟,为肾阳不足,虚寒内盛之征。 治疗法则:温肾助阳,涩精止带。 方药举例:内补丸(《女科切要》)。 鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、黄芪、白蒺藜、紫菀茸、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子。 方中鹿茸、肉苁蓉、菟丝子温肾填精益髓;潼蒺藜、桑螵蛸补肾涩精止带;附子、肉桂温肾壮阳补火;黄芪益气固摄;白蒺藜养肝肾而疏风;紫菀茸温肺益肾。全方共奏温肾助阳,涩精止带之效。 若腹泻便溏者,去肉苁蓉,酌加补骨脂、肉豆蔻。 若精关不固,精液下滑,带下如崩,谓之白崩。治宜补脾肾,固奇经,佐以涩精止带之品,方选固精丸(《济阴纲目》)。 牡蛎、桑螵蛸、龙骨、白石脂、白茯苓、五味子、菟丝子、韭子 阴虚挟湿型 主要证候:带下量不甚多,色黄或赤白相兼,质稠或有臭气,阴部干涩不适,或有灼热感,腰膝酸软,头晕耳鸣,颧赤唇红,五心烦热,失眠多梦,舌红,苔少或黄腻,脉细数。 证候分析:肾阴不足,相火偏旺,损伤血络,复感湿邪,伤及任带二脉,故带下量多,色黄或赤白相兼,质稠,有臭气,阴部有灼热感;阴精亏虚,阴部失荣,故干涩不适;肾阴亏损,体海不足,则腰膝酸软,头晕耳鸣;阴虚内热,热扰心神,则五心烦热,失眠多梦。舌红,苔少或黄腻,脉细数,为阴虚挟湿之征。 治疗法则:滋阴益肾,清热祛湿。 方药举例:知柏地黄丸加芡实、金樱子。 湿热下注型 主要证候:带下量多,色黄,粘稠,有臭气,或伴阴部瘙痒,胸闷心烦,口苦咽干,纳食较差,小腹或少腹作痛,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉濡数。 证候分析:湿热蕴积于下,损伤任带二脉,故带下量多,色黄,粘稠,臭秽;湿热熏蒸,则胸闷心烦,口苦咽干;湿热内阻,则纳食较差;湿热蕴结,瘀阻胞脉,则小腹或少腹作痛;湿热伤津,则小便短赤。舌红,苔黄腻,脉濡数,为湿热之征。 治疗法则:清热利湿止带。 方药举例:止带方(《世补斋不谢方》)。 猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝。 方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿;茵陈、黄柏、栀子清热泻火解毒;赤芍、丹皮凉血化瘀,合牛膝活血,并能引药下行,直达病所以除下焦湿热。 若肝经湿热下注者,症见带下量多,色黄或黄绿如脓,质粘稠或呈泡沫状,有臭气,伴阴部痒痛,头晕目眩,口苦咽干,烦躁易怒,便结尿赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑而数。治宜泻肝清热除湿,方用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加苦参、黄连。 龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、车前子、木通、泽泻、生地、当归、甘草 若湿浊偏甚者,症见带下量多,色白,如豆渣状或凝乳状,阴部瘙痒,脘闷纳差,舌红,苔黄腻,脉滑数。治宜清热利湿,疏风化浊,方用萆藓渗湿汤(《疡科心得集》)加苍术、藿香。 革藓、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、丹皮、泽泻、滑石、通草。 方中萆藓、薏苡仁、赤茯苓、泽泻、滑石、通草清热利湿以化浊;黄柏、丹皮清热凉血;苍术、藿香疏风化浊以止痒。 湿毒蕴结型 主要证候:带下量多,黄绿如脓,或赤白相兼,或五色杂下,状如米泔,臭秽难闻,小腹疼痛,腰骶酸痛,口苦咽干,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。 证候分析:湿毒内侵,损伤任带二脉,秽浊下流,故带下量多;热毒蕴蒸,损伤脉络,则色黄绿如脓,或赤白相兼,甚或五色杂下,状如米泔,秽臭难闻;湿毒蕴结,瘀阻胞脉,故小腹疼痛,腰骶酸痛;湿浊毒热上蒸,故口苦咽干;湿热伤津,则小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数,为湿毒蕴结之征。 治疗法则:清热解毒除湿。 方药举例:五味消毒饮(《医宗金鉴》)加土茯苓、薏苡仁。 蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子。 方中蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁清热解毒;天葵子、土茯苓、薏苡仁清热解毒,利水除湿。全方共奏清热解毒除湿之功。 若腰骶酸痛,带下恶臭难闻者,酌加半枝莲、穿心莲、鱼腥草、樗根皮清热解毒除秽;若小便淋痛,兼有白浊者,酌加土牛膝、虎杖、甘草梢。
子宫肌瘤是子宫壁肌肉和纤维组织所构成的良性肿瘤,多见于30~50岁妇女。中医认为,子宫肌瘤与瘀血留滞有关,当人体正气不足,外来邪气就容易乘虚而入,导致瘀血留滞,形成子宫肌瘤。如经期经血,或是产后恶露应当排出的时候,受到生冷饮食、外感风寒或是体质虚弱的影响,就容易导致瘀血留滞。如果加上长期受到不良情绪的影响,如愤怒、忧愁等等,更容易加重症状。中医治疗子宫肌瘤以活血化瘀为主,并且调理患者的体质。子宫肌瘤的辨证论治分为下列各型:1.肌瘤初起型:子宫肌瘤初起,月经正常,但是经行腹胀,乳房胀痛,大便秘结,舌质淡白或苔薄白,脉弦细者,可以消瘤散结汤加减治之。2.气滞血瘀型:轻症月经正常,重症经行会拚血,血色暗红,夹有血块,乳房胀痛,小腹胀痛,舌质暗红,边有瘀斑,舌苔薄白,脉象沉弦或细涩,可以膈下逐瘀汤和香棱丸加减治之。此型可具体分型辨治:①气滞型:经期长、痛经,白带增多,经前乳房或小腹胀痛,舌苔薄润。脉沉弦,用加味逍遥散、加味乌药汤。②血瘀型:如月经量多、带有血块、色黑,血块下时痛,痛有定处,状如针刺,积块固定不移,舌有紫斑紫点,脉沉涩,方用加减桂枝茯苓丸。3.肝郁脾虚型:月经后期量很多,小腹有下坠感,面目虚浮,大便溏,经后带多,舌质淡白,脉象细数或沉弦。可以平肝开郁止血汤和举元煎加减治之。4.阴虚火旺型:月经先期,经期拖长,淋淋漓漓,头晕耳鸣,手足心热,发热汗出,颧赤口干,心烦易怒,乳头痒或刺痛,经后带下赤白,或黄白相间,便结尿赤,舌质红或舌尖红边有瘀斑,苔薄黄,脉弦细或沉迟。可以少腹逐瘀汤和犀角地黄汤加减冶之。5.痰湿肥胖型:形体肥胖、平素多痰、舌苔厚腻,方用和中丸加减。加半夏、茯苓、浙贝母、枳实、陈皮、苍术以化痰散结。6.体质虚弱型:可用党参、黄芪、白术、续断、牛膝、桑寄生、狗脊,补气益肾,扶正祛邪。7.脾肾不足型:经期长或崩或漏,经色淡,腹中积块,带下清稀,腰酸气短,尿或多或少,色清,腹泻或便秘,苔薄白,舌质淡或有齿痕,脉沉细乏力,用香砂六君子加右归丸调治。