直立性低血压(OH)是神经内科一种常见的症状,但其原因不仅仅是神经源性的,还可能包括许多非神经源性的病因。近期,来自哈佛医学院 Christopher 教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压(nOH)的指南,发表在近期的 J Neurol 杂志中。该指南从临床实际出发,回答了如何筛查、评估、诊断和治疗 nOH 的种种问题,堪称是手把手实践教程。 OH 和 nOH 的定义 OH 的定义:改变体位为站立位 3 分钟内,收缩压持续下降至少 20 mmHg(高血压患者为 30 mmHg)或舒张压下降至少 10 mmHg。 nOH 是 OH 其中的一种类型,是由于自主神经系统受损所致。nOH 的症状包括:(1)常见症状:体位性性头晕或眩晕,黒矇,跌倒或晕厥发作;(2)少见症状:体位性认知障碍,迟钝,全身虚弱,颈肩部疼痛(坐位或平躺时消失)。 Step1: 如何筛查 nOH? 指南推荐对如下 5 类患者进行 OH 的筛查,因为这些患者发生 OH 的风险高于正常人群。包括: 1. 患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病,包括:帕金森病(PD)、多系统萎缩(MSA)、单纯自主神经功能障碍(PAF)或者路易体痴呆(DLB); 2. 患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作; 3. 患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病,如糖尿病、淀粉样变性、HIV 等; 4. 患者年龄 ≥ 70 岁,身体虚弱或者服用多种药物; 5. 患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。 针对上述 5 类患者人群,可以采用如下 10 道问题进行筛查。如果患者有 1 道及以上问题回答为「是」的话,则被认为是 OH 的高危人群,需要进行进一步评估。这 10 道问题包括: 1. 您近期是否有过晕厥/晕倒发生? 2. 您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕? 3. 当您站立时是否有视物不清? 4. 当您站立时是否感觉呼吸困难? 5. 当您站立时是否感觉下肢酸软或无力? 6. 当您站立时是否感觉颈部疼痛? 7. 当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失? 8. 这些症状在早上或吃饭后是否会加重? 9. 您最近是否发生过跌倒? 10. 您有没有其他症状是您在站着时出现,或站起后 3-5 分钟内出现,但坐着或平躺时消失? Step2: 对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估 指南推荐对上述筛查阳性的患者进行进一步评估,以明确 nOH 的诊断。诊断评估流程见下图: 表 1 常见能引起 OH 或加重 nOH 的药物 表 2 对出现 OH 或 nOH 的患者进行的初始检查推荐 Step3: 对 nOH 的严重程度进行分级 按照如下的标准对 nOH 的严重程度进行分级。1~2 级的患者无需转诊,而 3~4 级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。 1 级:症状发作不频繁,站立时间不受限,且为轻度 OH(卧立位 SBP 相差 20~30 mmHg); 2 级:站立时间 ≥ 5 min,不受限;且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影响 ADL; 3 级:站立时间30 mmHg 或严重影响 ADL; 4 级:站立时间30 mmHg 或处于失能状态; 注:ADL 指日常生活评定 Step4: 4 步法治疗 nOH nOH 患者的治疗目标是减少症状负担(尤其是摔倒),延长站立时间,改善患者躯体功能,提高患者 ADL。推荐采用如下 4 步法对患者进行治疗: 药物治疗原则:根据患者的症状及合并症,及时评估疗效并调整剂量,多数药物目前仍缺乏临床证据。 (1)氟氢可的松:合成的盐皮质激素,作用机制通过增加肾小管 Na+和水的吸收→血管内血容量增加,主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿,慢性心衰患者慎用。 (2)米多君:为α1 肾上腺受体激动剂,通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压,不通过血脑屏障,主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛翻译、瘙痒和尿潴留,慢性心衰和肾衰患者慎用。 (3)屈西多巴:去甲肾上腺素前体,能通过血脑屏障,主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。 (4)溴吡斯的明:乙酰胆碱酯酶抑制剂,作用于外周胆碱能性突触,能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压,主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。 Step5: 卧位高血压的应对 卧位高血压定义为卧位时舒张压为 90~100 mmHg,收缩压为 160~180 mmHg。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了严重的卧位高血压,即舒张压为>110 mmHg,收缩压>180 mmHg 时就应该立即给予短效的降压药物治疗。可用的治疗药物包括:卡托普利、氯压定、肼苯哒嗪、洛沙坦以及硝酸甘油贴剂等。
“我国每12秒就有一个人发生脑卒中,每21秒有一个人死于脑卒中,每年新发病例250万,每年死于脑卒中150万。”全国死因调查显示,脑卒中已超越肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病,成为导致我国居民死亡的第一大疾病, 什么是脑卒中? “脑卒中”(cerebral stroke)又称“中风”、“脑血管意外”(cerebralvascular accident,CVA)。是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。 ▲出血性:脑出血(又称脑溢血)、蛛网膜下腔出血 ▲缺血性:脑血栓形成(脑梗死、脑梗塞)、脑栓塞 脑卒中是一种典型的四高疾病 高发病率 高致残率 高死亡率 高复发率 脑卒中的症状 中风的最常见症状为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力,猝然昏扑、不省人事,其他症状包括,突然出现一侧脸部、手臂或腿麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂;神志迷茫、说话或理解困难;单眼或双眼视物困难;行路困难、眩晕、失去平衡或协调能力;无原因的严重头痛;昏厥等。根据脑动脉狭窄和闭塞后,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,分三种类型。 1.短暂性脑缺血发作(TIA) 颈内动脉缺血表现为,突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短于2小时,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。 2.可逆性缺血性神经功能障碍(RIND) 与TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的患者可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变。 3.完全性卒中(CS) 症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。 脑卒中的急救原则 脑卒中俗称脑中风,正如地震时有许多先兆,脑血管疾病也有很多先兆。 要牢记“FAST”口诀! 它是Face、Arm、Speech和Time这四个词的首字母。 Face——脸 口歪眼斜、流口水 Arm——胳膊 肢体麻木、无力 Speech——语言 说话困难 Time——时间 时间就是生命,赶紧打电话叫救护车,上医院! 当发生卒中先兆时,要在最短的时间做到三个正确!卒中“3C”! Correct time——正确的时间 时间就是大脑、生命!患者要在发病第一时间、立刻就医。每延误30分钟,就可能造成12%的患者严重致残或死亡。 Correct hospital——送到正确的医院 急救医生需根据病情,选择最近的卒中中心,最快速度将患者送达。 Correct treatment——给予正确的治疗 4.5小时内接受静脉溶栓,6~8小时内接受动脉取栓。 无论接受手术与否,药物治疗一直贯穿脑卒中治疗的始终,进行ASA治疗(血压管理、降脂、抗血小板),以及血糖控制。高危人群在日常生活中要戒除烟酒、过度劳累、缺乏运动等不良生活习惯。颅内动脉瘤、高血压、脑血管畸形,是脑出血的主要病因;动脉粥样硬化、心房颤动(房颤)、血管狭窄等,是缺血性脑卒中的主要病因。 轻型卒中往往容易被忽视。轻型卒中患者只要发生过一次,就如同在脑内埋下炸弹,患者随时处于复发的风险中。要树立早发现、早诊断、早治疗、早康复的防治理念!时间就是大脑。 脑卒中的康复 三大原则 “早期”即由过去在疾病后期才开始康复,转为在病人急重症、危险期过后即开始康复。 “主动”由过去的被动训练转为强调激发病人的主动性和积极性,鼓励病人主动训练,增强病人重返社会的自信心。 “全面”即康复应从伤病一开始就进行并贯彻始终。从整体康复角度来说,这一过程不仅包括医学康复,还包括了教育、职业、社会等康复过程。 康复治疗手段 1、运动疗法(PT) 用于恢复脑卒中患者的运动功能,主要是一对一(即一个康复治疗师对一个患者)的手法治疗。治疗方法是根据中枢神经发育学原理,通过易化和促通技术恢复患者的运动和感觉功能,抑制异常运动和反射。也配合使用一些运动器械促进患者的运动能力。 2、作业疗法(OT) 针对上肢运动能力、协调性和手的精细活动进行的康复治疗,目的是恢复患者的日常生活活动能力。 3、言语治疗(ST) 对伴有言语功能障碍的患者进行治疗,以改善患者的言语沟通能力。 4、理疗 如经颅磁刺激治疗、功能性电刺激、生物反馈治疗和相应的理疗,改善偏瘫肢体的肌肉和循环问题。 5、水疗 借助于水中训练浮板和水疗科自主研发的“偏瘫水中行走训练器”,抑制偏瘫患者肩部疼痛和上肢屈曲痉挛,协调躯干屈伸和旋转,建立中枢稳定性和灵活性,促进髋关节屈曲和踝背伸功能的出现,强化下肢分离运动发展,从而全面纠正偏瘫异常步态。 将中国传统武术——“太极”与水疗相结合,发展出的“水中太极康复”更是在偏瘫和帕金森病患者功能改善方面卓有成效。 6、卡伦系统 在平衡性、稳定性、协调性和步态等方面进行评定和进行对应的康复训练。 7、心理治疗 脑卒中偏瘫患者常伴有抑郁、焦虑情绪,需要给予适当的心理干预。 8、康复辅具 对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具,以阻止肢体变形,辅助功能活动。 9、康复护理 患者发病早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动,预防呼吸道、泌尿道和胃肠道的并发症等。 脑卒中的预防 一旦发生卒中,即使侥幸生存,还会面临极高的复发风险,卒中复发一次比一次凶险,肢体残疾一次比一次严重,其中25%的患者会因再次卒中导致死亡,早预防、早诊断、早治疗、早康复、防复发才是全线阻击卒中对生命健康的威胁。 对卒中的预防遵循三级预防的策略: 一级预防即针对具有脑卒中危险因素的人群,积极治疗危险因素,同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施,减少疾病发生;已经证明,禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒可降低罹患心血管疾病的危险。此外,还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗,以减少心血管病危险并预防中风。 二级预防即针对已发生过一次或多次卒中的患者,给与早期诊断早期治疗,防止严重脑血管病发生,常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防;对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防,这些干预措施与戒烟相结合,往往可以预防近75%的血管性反复发作事件。 三级预防即对已患卒中的患者,加强康复训练、康复护理,防止病情加重。 脑卒中的预防主要是危险因素的防治。 控制血压对卒中预防的效果显著。对病情稳定的脑卒中患者,仍然需要长期坚持服用降压药物。
神经指南:2016AHA/ASA成人脑卒中康复治疗指南解读 2017-07-11神经病学神经康复神经病学俱乐部 中国每年新发脑卒中患者约200万人,其中70%-80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。脑卒中后有效的康复治疗能够减轻患者功能上的残疾,加速脑卒中患者的康复进程,节约社会资源。2016年6月,美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)发布了首次针对成人脑卒中康复治疗的指南(后文简称为2016AHA/ASA指南),主要涉及康复体系构建、早期康复干预时间及强度、并发症防治、心理干预、康复评定与治疗以及康复工程等方面。本文通过对2016AHA/ASA指南与2011中国脑卒中康复治疗指南(下文简称为2011国内版指南)和2016中国脑梗死急性期康复专家共识(下文简称为2016国内版共识)进行对比,深入解读2016AHA/ASA指南,为国内临床医师、康复医师和脑卒中患者提供脑卒中后早期康复治疗方案指导,亦为进一步规范脑卒中三级康复网络提供依据。 01康复体系构建 2016AHA/ASA指南指出,所有的卒中患者均应接受早期康复,并且应在有组织的、多学科合作的护理团队下进行早期康复(I级证据,A级推荐);类似护理模式应延续至患者出院后的社区康复(I级证据,C级推荐),并推荐出院时制定详细的个体训练计划,确保临床治疗和康复的连续性。同时,2016AHA/ASA指南强调应对患者的护理人员(包括家属在内)进行培训和宣教,认为一项完整的治疗参与计划对喜欢社区及居家康复的患者有益。完整计划的制定需要有专业人员的监管(IIa级证据,B级推荐)。 2011国内版指南也明确提出,所有接受康复治疗的脑卒中患者都应进入多专业合作、多学科团队组成的卒中单元进行正规治疗(I级证据,A级推荐),并提倡符合国情的“三级康复”,建议患者分别接受住院康复、康复中心康复以及社区康复。 2016国内版共识则明确提出,需要进行组织化管理(包括多学科团队支持等),同时应重视人文和环境因素。 相较而言,在康复体系构建方面,这3个版本的指南或共识未见明显差异;但2016AHA/ASA指南更注重出院后的社区康复个体化及家庭成员的参与性。 02早期康复干预时间及强度 在脑卒中早期康复干预方面,2016AHA/ASA指南汇总了最新的有关超早期康复的研究,推荐脑卒中住院患者接受早期康复。患者接受的康复治疗强度应根据相对的受益和患者的耐受程度而定(I级证据,B级推荐),但不推荐在卒中发生后24h接受高强度的超早期康复(III级证据,A级推荐)。 2011国内版指南提出,脑卒中患者在病情稳定后应尽早接受康复治疗(I级证据),但并未对康复介入的时机给出明确建议。在康复训练时,应考虑到患者的体力、耐力和心肺功能,在条件许可的情况下,可适当增加训练强度(II级证据,B级推荐)。 2016国内版共识提出,急性脑梗死患者接受康复治疗是安全的,但早期宜采用低强度训练,同时加强各学科人员的康复意识,制定个体化的康复治疗方案。 这3个版本的指南或共识均建议早期进行康复,但均未对具体的康复干预时间给出明确的建议。现将最新的有关脑卒中早期康复干预时间及强度的研究结果汇总于表1。 01并发症防治 3个版本的指南或共识均认为,适当的康复锻炼可以预防压疮、关节挛缩、深静脉血栓、肺部感染和泌尿系统感染等并发症。相较而言,2016AHA/ASA指南详细提供了脑卒中后常见并发症的防治建议,包括压疮、关节挛缩、深静脉血栓、膀胱及直肠功能障碍、患侧肩痛及肩关节半脱位、卒中后中枢性疼痛、跌倒、癫痫、卒中后骨质疏松等。 3.1压疮 对于压疮的防治,2016AHA/ASA指南与2011国内版指南的内容基本一致(表2)。 3.2关节挛缩 相较而言,2016AHA/ASA指南对关节挛缩防治的推荐意见更为详细,且强调使用夹板作为预防措施(表2);而2011国内版指南未对关节挛缩防治的具体方法进行详细描述(表2)。 3.3深静脉血栓 3个版本的指南或共识均提及使用肝素、低分子肝素、间歇性气压治疗以及弹力袜以预防深静脉血栓,但具体的指导意见有所不同(表2)。2016AHA/ASA指南明确阐述了深静脉血栓的预防方式及预防时间,包括药物及其剂量、给药方式、联合预防方案以及共病预防等,强调早期即开始采用低分子肝素联合间歇性气压治疗以预防深静脉血栓,不推荐使用弹力袜作为预防措施。2011国内版指南则建议根据病情选择低分子肝素预防、间歇性气压治疗以及弹力袜辅助治疗,并推荐将抗血小板药物作为深静脉血栓的预防药物。 3.4膀胱及直肠功能障碍 2016AHA/ASA指南与2011国内版指南对于导尿管拔除时间的意见并不一致(表2)。在具体的训练方式方面,2016AHA/ASA指南的建议更为详细(表2)。 3.5患侧肩痛及肩关节半脱位 2016AHA/ASA指南和2011国内版指南均提及使用肉毒素以及采用物理因子治疗患侧肩痛或肩关节半脱位(尽管推荐级别并不一致);但2016AHA/ASA指南更关注手术的应用,而2011国内版指南则更强调采用物理因子治疗联合运动疗法来改善症状(表2)。 3.6卒中后中枢性疼痛 2016AHA/ASA指南和2011国内版指南均提出对卒中后中枢性疼痛进行评价(表2)。2016AHA/ASA指南对药物推荐分层进行了详细的解析,并提及不推荐将部分物理因子治疗手段应用于卒中后中枢性疼痛的治疗。 3.7跌倒 2016AHA/ASA指南和2011国内版指南均建议应对相关人员进行宣教,对危险因素进行评估(表2)。2016AHA/ASA指南则更强调以平衡训练作为预防跌倒的主要措施。 3.8癫痫 2016AHA/ASA指南建议,患者一旦发生癫痫,应积极寻找原因,并开始抗癫痫药物治疗(I级证据,C级推荐),但不推荐常规进行预防性癫痫治疗(III级证据,C级推荐)(表2);2011国内版指南在此方面未给出指导意见(表2)。 3.9卒中后骨质疏松 2016AHA/ASA指南和2011国内版指南均推荐常规对骨质疏松进行评估,但2011国内版指南给出了更为详细的预防和治疗意见(表2)。 04 心理干预 3个版本的指南或共识推荐使用不同的量表,对卒中患者常规进行心理评估(表3)。2016AHA/ASA指南对卒中后心理障碍的分类推荐最为详细,对合并情感障碍、精神障碍的患者分别推荐采用不同的治疗方法,其中包括药物治疗和精神心理治疗;2011国内版指南仅提及药物治疗;2016国内版共识则未给出具体的处理意见。 05康复评定与治疗 5.1运动障碍评定与治疗 3个版本的指南或共识对于运动障碍评定与治疗的建议各有侧重(表4)。2016AHA/ASA指南和2016国内版共识均强调对患者进行运动功能评估,但其中2016AHA/ASA指南更强调使用加速器等现代工具,2016国内版共识则明确推荐了几种常用的评定量表。在治疗方面,2016AHA/ASA指南强调使用跑步机以及通过机械辅助进行运动康复训练,而不推荐针灸、物理因子治疗和部分神经发育学疗法。2011国内版指南推荐了多种物理因子治疗,并联合常用的神经发育学疗法,同时建议将减重步行训练作为辅助治疗手段。2016国内版共识则未对具体的治疗方案选择给出推荐意见。在痉挛处理方面,2016AHA/ASA指南和2011国内版指南均推荐采用口服药物、肢体摆放和肉毒素注射等治疗方法,而对于夹板的使用则存在相反的意见。 5.2感觉障碍评定与治疗 3个版本的指南或共识均提出对所有患者进行感觉功能评估,但只有2016国内版共识推荐了具体的评定量表。在治疗方面,2016AHA/ASA指南和2016国内版共识均未给出具体的治疗意见;而2011国内版指南推荐了常用的训练方法,并推荐进行相关物理因子治疗(表5)。 5.3吞咽功能障碍评定与治疗 3个版本的指南或共识均强调对所有脑卒中患者早期进行吞咽障碍筛查,维持营养供给,以及进行适当的治疗(表6)。在评估方面,3个版本的指南或共识均提及了床边筛查,以及借助仪器开展进一步的筛查。在治疗方面,2016AHA/ASA指南不推荐进行针灸及物理因子治疗,而2016国内版共识则强调多种训练方式联合物理因子治疗。 5.4言语功能障碍评定与治疗 2016AHA/ASA指南提出使用临床评定量表对交流能力进行评定,而2011国内版指南和2016国内版共识则强调对听说读写进行综合评定(表7)。治疗方面,2016AHA/ASA指南强调同伴训练,但对最佳时间/剂量等未给出建议(表7)。2011国内版指南和2016国内版共识均提出针对严重患者采用代偿技术与策略(表7)。其中,2011国内版指南推荐进行强制性语言训练;而2016国内版共识则强调从床边开始,从听理解逐渐过渡至口语训练。 5.5认知功能障碍评定与治疗 3个版本的指南或共识均提出必须早期筛查是否合并认知功能障碍,其中2011国内版指南和2016国内版共识均推荐了部分常用的量表,而2016AHA/ASA指南则未提及(表8)。治疗方面,2011国内版指南提出多种药物治疗方法;2016国内版共识强调使用包括视觉注意训练在内的多种手段进行治疗;2016AHA/ASA指南则提出了多种治疗方法,其中包括肢体失用以及单侧空间忽略疗法,但不肯定药物的疗效(表8)。相较而言,2016AHA/ASA指南对于认知障碍非药物治疗的推荐最为详细。 5.6日常生活活动能力评定与治疗 2016AHA/ASA指南和2011国内版指南均提出对常规日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力进行评定,其中2011国内版指南推荐将Barthel指数和功能独立性评定量表作为常用的评定量表。2016AHA/ASA指南推荐了多种提高常规日常生活活动能力的训练方式,包括休闲娱乐活动以及职业康复;而2011国内版指南未对此给出详细的推荐。 06康复工程 2016AHA/ASA指南和2011国内版指南均强调矫形器和动态辅助设备(轮椅等)的重要性。 07结论 综上所述,2016AHA/ASA指南是AHA/ASA发布的首次针对成人脑卒中康复治疗的指南,该指南较为详尽地给出推荐意见,与2011国内版指南和2016国内版共识相比,其涉及的范围更为广泛,内容也更为细致,可以为国内的康复治疗提供参考。2011国内版指南和2016国内版共识的推荐意见则更加符合国情。今后有待开展更多的研究,从而为规范国内的康复治疗提供更多依据。
脑积水的后遗症 1.尿便障碍 尿便障碍是脑积水常见的后遗症之一。主要的症状是小便、大便频繁,经常出现尿失禁、大便失禁或者出现排尿困难、排便困难等情况,有些患者只在脑积水晚期出现上述后遗症。 2.智力障碍 得了脑积水之后会影响智力,比如计算能力变差、记忆力下降、反应迟钝、神情淡漠,症状严重的患者,很可能会出现痴呆症状。另外,也有一些患者变得情绪激动、暴躁易怒,甚至出现幻觉、胡言乱语等。 3.肢体障碍 肢体障碍也是脑积水后遗症。一般是在精神方面出现问题之后才后续出现肢体障碍,比如走路困难、行动缓慢、容易摔跤,大部分情况下还会导致偏瘫。所以,我们经常看到偏瘫的脑积水患者,就是因为出现了后遗症所致。 4.其他障碍 除了上述后遗症以外,还会出现其他障碍,比如经常会感到眩晕,影响视力,导致视力下降。比如出现一过性的意识障碍。另外,还可能会出现帕金森综合征、眼球震颤等后遗症。
(一) 脑卒中的定义: 祖国医学称急性脑血管病为脑卒中或中风,突然发生的大脑血液供应障碍(缺血或出血)导致患者出现意识障碍、偏瘫、口眼歪斜、抽搐、失语等称为脑卒中。 脑卒中大多数发生在中老年人,它与心脏病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因。大量的病人虽经救治得以存活,但其中80%的病人往往面临着遗留有不同程度的残疾,需要家庭照顾或长期住院,给家庭和社会带来很大的负担。因此,对本病除了采取积极的预防措施以及及时的救治外,康复治疗的及早介入也是同样重要的。 (二) 偏瘫发生的原因: 一)脑内病变;脑血管病变:分为缺血性脑血管疾病(脑血栓、脑栓塞、腔隙性梗死)、出血性脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血) 二)脑外伤 (三) 偏瘫常见的功能障碍: 一)运动障碍:肢体活动受限 二)感觉障碍:主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。 三)语言障碍:失语症:包括运动性的失语、感觉性失语、完全失语、命名性失语、阅读障碍、书写障碍 构音障碍:语音形成障碍 四)认知障碍:包括定向、注意、记忆、思维等功能障碍,及失用症和失认症等知觉障碍。 (四) 偏瘫的并发症; 一)偏瘫性肩痛; 1、肩关节半脱位:多见于脑卒中病人早期,发病率高达60—70%,尤其在整个上肢处于迟缓性状态下,在开始坐或站时,由于重力作用而自然发生,一旦发生肩关节半脱位,首先应保持肩关节的正常活动范围,其次应加强肩周围稳定肌群的活动及张力。 2、肩~手综合征:是脑外伤或脑血管疾病后产生的以肩关节疼痛、活动受限和手部肿痛为特征的综合征。多见于脑卒中后1—3个月内。为此肩~手综合征应及早发现,及时治疗,一旦进入后期,将很难改变手的挛缩和功能恢复。 二)废用综合征:废用性肌萎缩、关节挛缩畸形、起立性低血压 三)其它并发症
口诀1:“脑痫解毒尿,低低心肝肺”。分别对应常见的昏迷原因,其中,脑=中枢神经系统疾病;痫=癫痫、癔病;解=电解质紊乱;毒=药物、食物、理化因素所致各类中毒;尿=尿毒症脑病;低=低血糖;低=低血压休克;心=心源性晕厥;肝=肝性脑病;肺=肺性脑病、肺栓塞。 口诀2:“AEIOU,低低糖肝暑”。其中,A=脑血管疾病;E=癫痫;I=感染性疾病;O=中毒;U=尿毒症;低=低血糖;低=低血压;糖=糖尿病;肝=肝性脑病;暑=中暑。 口诀3:“Vitamin 原则”。记住维生素(Vitamin)的英文拼写,就可以快速、有序地鉴别大多数常见昏迷原因。其中,V=Vascular,代表血管源性疾病,如中风、出血。I=Infective,代表感染性疾病。T=Toxic,代表中毒性疾病。A=Attack,代表外伤性疾病。M=Metabolic,代表代谢性疾病。I=Immune,代表自身免疫性疾病。N=Neural,代表神经性疾病。 口诀4:“低低中糖尿;神脑传肝毒”:低=低血压,各种休克;低=低血糖;中=中暑;糖=糖尿病酮症昏迷、糖尿病高渗性昏迷;尿=尿毒症;神=神经内科疾病;脑=脑外伤;传=传染病;肝=肝昏迷;毒=各种中毒。
摘要 卡伦系统作为全球最尖端的临床智能康复系统,代表了当今全球康复医学的最高水平。 正文 卡伦系统作为全球最尖端的临床智能康复系统,不仅将全球最先进的尖端技术融合在一起,还将全面的康复评测和训练融为一体,通过数据实时处理并实时分析实时对比,将运动评测训练的效率最大化,并涵盖了传统运动分析设备没有的平衡、认知、ADL等方面的评定和训练功能。卡伦系统(CAREN)包括高精度的三维运动捕捉技术、浸入式治疗技术、可视化肌力的生物反馈技术、自动化控制的6个自由度运动平台技术、三维测力技术和高速的计算机控制技术。利用目前世界先进的运动采集和虚拟现实技术,卡伦将诊断和治疗结合在一起,为现代康复提供了新的治疗思路,引入一种全新的治疗理念,有效地同步进行评测和训练。 卡伦系统集诊断、治疗、评估、实时反馈为一体;不仅能实时地捕捉、运算和分析人体运动控制的障碍和缺陷的各种参数(动作、活动度、力量扭矩、肌电信号、肌力等等),且能对人体的任何运动功能单元均能进行针对性的精确定位、评估和训练,并实时显示各肌肉骨骼的运动及力量,给患者输入全方位的反馈信息。这种实时可视化反馈,使得医生和治疗师能在训练的过程中对患者进行同步评测,及时调整和优化治疗方案,发掘个性医疗的潜力. 虚拟现实训练: 卡伦系统利用虚拟现实系统进行运动康复训练,在有限环境下为康复患者提供丰富变化的虚拟环境。患者不再是简单的做一个动作,而是扮演一个角色,通过虚拟环境及时给予患者评估和反馈,实现训练动作与之进行交互。这种训练方法可以降低对治疗师及场地的依赖程度,为患者提供精确、稳定、个性化的训练模式和定量化的训练效果评估指标。治疗过程能根据患者的需求调整(虚拟)环境,并通过传感和游戏使此过程更具趣味性和互动性,激发患者参与的积极性,使被动治疗变为主动治疗,达到最大限度激发患者神经参与程度的目的,为其适应日常生活场景及家庭环境做好准备,从而获得全面康复的效果。 步态分析与训练: 实现实时的步态分析与训练,通过卡伦系统我们能够获得丰富的运动学数据、动力学数据、步速与步频、关节的加速度和做功情况以及表面肌电数据等,并且这些数据都是可以实时显示并能被实时应用的,能够做到可视化肌力的康复设备,能够在大屏幕上直接获得测试和训练中的肌肉收缩数据。 肌肉力量实时显示 作为世界上唯一一款能够实时显示全身肌肉力量变化的系统,卡伦可利用各种硬件、传感器等传输的数据,进行实时分析、计算,使患者可看到自己每一块肌肉肌力的实时变化,还可以清楚的通过颜色的变化来知道自己的哪一块肌肉在用力,哪一块肌肉用的力还不够,最终通过本体感觉的调整来达到预期的目标。 平衡功能评定与分析: 卡伦系统能够采集丰富的数据为患者的康复训练提供多感官的反馈治疗,数据包括了视觉反馈信息、听觉反馈信息和触觉反馈信息。保证患者能够在静态或动态的运动平台上保持平衡,系统则可以模拟出来各种真实的不稳定的平衡环境作为目标进行全面的平衡测试和训练。 目前,卡伦系统广泛应用于康复及运动医疗等各学科领域,从神经方面的运动控制、认知、本体感觉等障碍,骨科的平衡、步态、核心稳定障碍、到体育运动控制能力的提升和运动损伤的恢复等,均取得明显的疗效提升。最为重要的该系统通过针对患者的障碍水平来调整(虚拟)环境,可帮助患者突破环境的限制因素,实现真正意义上的个性化医疗,恢复患者的信心和强化主观能动性,调动积极性和激发患者的潜能。 卡伦系统全身各肢体的动作分析与改善运动能力的训练,记录患者在进行运动康复训练时所有的相关数据。认知与运动疗法一体化的双重任务训练,对于老年患者这种双重任务的训练不仅可以提高患者的防跌倒能力,还能改善患者的整体协调能力,从而降低患者因意外而受伤的几率,起到提高预期寿命和改善生活质量的作用。 (目前八一康复中心的卡伦系统已经广泛的开展了康复评定、训练、科研等各领域的运用)
内科治疗相关问题 体位 头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压,同时也降低脑灌注压(CPP)。平卧位颅压增高,但CPP也随之增加。大多数LHI可取平卧位,但应注意预防误吸;对伴有高颅压者,可取头高30°位(弱推荐,极低质量)。 呼吸道相关问题 LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难,易出现呼吸衰竭。机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。 (1) 气管插管:格拉斯哥昏迷评分(GCS)2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者,都是气管插管的适应证。对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者,应行气管插管(强推荐,极低质量)。 (2) 气管插管拔除:意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难,而再次插管却可增加ICU患者的致残率和致死率。对于不能交流和配合动作的LHI患者,满足如下条件就可以尝试拔管:自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物(强推荐,极低质量)。 (3) 气管切开:一项针对ICU患者的回顾性研究表明,气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用。对于拔除气管插管失败或7~14 d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开(弱推荐,极低质量)。 (4) 过度通气:过度通气曾用来收缩脑血管降低颅内压。此法虽数分钟就可起效,但维持时间短暂;另外,过度通气可导致LHI患者血管收缩加重脑缺血,恢复至正常碳酸水平后还可促使血管反射性舒张并增加颅内压。故不建议预防性过度换气(强推荐,极低质量),仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命(弱推荐,极低质量)。 镇痛和镇静 LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐,则需镇痛和镇静(强推荐,极低质量)。镇痛和镇静还可降低颅压,便于医疗操作或手术。但为了避免镇痛镇静导致的低血压、免疫抑制、血栓形成、延长昏迷和机械通气时间、药物不良反应等,建议在维持生理稳态和避免患者不适情况下,使用最低剂量的镇静药物并尽早停药(强推荐,极低质量)。 有学者认为唤醒试验可减少部分ICU患者机械通气时间并改善预后,但最近临床对照试验否定了上述结论。对伴有高颅压的患者,此疗法有导致严重颅内压增高的可能。故不建议每日对LHI患者行唤醒试验,特别对于易发生高颅压危象者;可通过检测颅内压和CPP来指导镇静,如出现机体不适则应取消或推迟每日唤醒试验(强推荐,极低质量)。 吞咽功能评估和肠内营养 脑卒中急性期吞咽困难发生率为30%~50%。早期行吞咽功能评估(如gugging吞咽功能评估表)可有效降低肺炎发生率;吞咽激发试验不需要患者主观配合,用于不随意吞咽功能筛查。内窥镜吞咽实验也不需要主观配合,还可对吞咽困难确诊并进行分类。光纤内镜可用于严重吞咽困难且不能配合的患者,可靠性强。LHI患者停用镇静药物、拔除气管插管后应尽早行吞咽困难筛查(低推荐,极低质量)。 有研究表明,早期肠外营养可使伴有吞咽困难的营养不良脑卒中患者获益;而伴有吞咽困难、肠外营养超过2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行经皮内镜胃造瘘术(PEG)。指南建议应尽早给伴有吞咽困难的LHI患者鼻饲(低推荐,极低质量);NIHSS量表高评分且内镜提示吞咽困难的LHI患者在ICU治疗1~3周后,可以考虑行PEG(低推荐,极低质量)。 抗血栓治疗 临床试验表明,脑梗死患者发病7~10 d时深静脉血栓(DVT)形成发生率为11.4%,25~30 d发生率降至3.1%。对血流动力学稳定且不伴有高颅压的LHI患者应鼓励早期肢体活动以预防DVT形成(强推荐,极低质量);而不能活动的患者应持续行预防性治疗(强推荐,极低质量)。 短弹力袜可促使DVT形成;长弹力袜不能预防DVT形成,却有致皮肤溃疡、坏死、下肢缺血的风险;使用间歇充气加压装置可有效预防DVT形成。因此,不推荐使用弹力袜预防LHI患者DVT形成(强推荐,中等质量),推荐使用间歇充气加压装置预防DVT形成(强推荐,极低质量)。皮下注射普通肝素可以预防急性脑梗死患者DVT形成,但有致出血的风险;低分子肝素疗效优于普通肝素,也比较安全,推荐低分子肝素预防LHI患者DVT形成(强推荐,低质量)。 抗凝治疗 伴有房颤的脑梗死患者即使接受了低分子肝素治疗,仍有8.5%的患者在发病14 d内症状会继续进展。因此,有发生血栓形成倾向的LHI患者(例如房颤或人工瓣膜置入术后),发病2~4周可以考虑口服抗凝药物(低推荐,极低质量)。由于抗凝治疗有致脑出血的风险,因此早期抗凝需要依据临床风险评估和相关实验室检查(例如人工瓣膜置入术后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超声心动图证实心内血栓形成)(低推荐,极低质量)。 伴有房颤的脑梗死患者口服阿司匹林效果虽不如华法林,但相对安全可靠。对伴有房颤或其他血栓形成倾向的LHI患者,近期不考虑手术时,可口服阿司匹林(低推荐,极低质量)。 血压控制 迟发性脑梗死、大脑前或后动脉梗死都可导致神经功能恶化,故应避免低血压。指南建议对无继发脑出血的LHI患者应保持平均动脉压>85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),收缩压
1、脑变性疾病。脑变性疾病引起的痴呆有许多种,最为多见的是阿尔茨海默病性痴呆,在老年前期发病的又叫做早老性痴呆。其发病缓慢,为逐渐进展的进行性痴呆。除此之外,还有皮克病、廷顿舞蹈病性痴呆、进行性核上性麻痹、帕金森病性痴呆等等。后面的这些痴呆都比较少见。 2、脑血管病。最常见的有多发性脑梗死性痴呆,是由于一系列多次的轻微脑缺血发作,多次积累造成脑实质性梗死所引起。此外,还有皮质下血管性痴呆、急性发作性脑血管性痴呆,可以在一系列脑出血、脑栓塞引起的脑卒中之后迅速发展成痴呆,少数也可由一次大面积的脑梗死引起。总之,脑血管病也是老年痴呆较为常见的病因。 3、遗传因素。国内外许多研究都证明老年痴呆患者的后代有更多机会患上此病。但是,其遗传方式目前仍不清楚。也有一些研究认为老年痴呆属非遗传性疾病,如血管性痴呆与遗传无直接关系。 4、药物及其他物质中毒。酗酒、慢性酒精中毒引起的老年痴呆并不少见。长期接触铝、汞、金、银、砷及铅等,防护不善,引起慢性中毒后可以导致痴呆。一氧化碳中毒也是常见的导致急性痴呆的原因之一。