刘宪光医生的科普号

拔牙后注意事项： 1、拔牙后轻咬棉块45分钟后吐出，棉块吐出后不要吐口水，吐口水会使创面出血，影响创口愈合； 2、拔牙24小时内不能刷牙漱口，24小时后可轻轻刷牙，保持口腔卫生； 3、拔牙后2小时可进食，宜流质饮食，避免使用患侧咀嚼，拔牙3日后可温软饮食，3日内不可吸管饮水；1周内不可吸烟饮酒； 4、拔牙后2~3天内少许血丝流出属于正常情况，不要吮吸创口，如口水中有较多出血或血块，及时联系诊疗医生或到医院就诊； 5、拔牙后2~3小时麻药作用消失，拔牙创口会有疼痛感，必要时口服止痛药控制，常用止痛药：布洛芬、散利痛、双氯芬酸片、双氢可待因等药物； 6、拔牙属于有创操作，拔牙后需要口服抗菌素预防感染；如阿莫西林胶囊、头孢克肟、头孢克洛、奥硝唑等；拔阻生智齿后多会出现面部肿胀、张口受限、吞咽不适等情况，一般1周左右恢复； 7、如果拔牙创面缝合，需要1~2周内拆除缝线；拔牙创面短期内会形成局部凹陷，容易嵌塞食物，需漱口清洁，一般1个月后长平； 8、牙齿拔除后若影响咀嚼效率，建议修复治疗。活动修复拔牙后1个月，固定修复或种植修复拔牙后3个月进行； 9、拔牙后2~3日内多休息，避免重体力劳动和剧烈运动，不建议长途旅行或乘飞机，避免用手触碰创面； 10、若拔牙2~4天后出现持续剧烈疼痛，伴发放射痛，及时就诊检查。

舌系带短属于常见的一种先天畸形，舌系带附着近舌尖限制舌体运动，使舌不能伸出口外，前伸时舌尖呈现沟状，舌尖不能接触上前牙舌侧。舌运动受限影响卷舌发音，吞咽等。最佳手术年龄可以选择学习说话之前，目前观点最好两岁之前手术治疗。为保证患儿配合一般选择全麻手术，术中注意保护口底两侧的舌下肉阜。术后注意流质饮食，保持口腔卫生。

Frey综合征，又称耳颞神经综合征或味觉性出汗综合征，是一种罕见的疾病，主要表现为进食时面部出现出汗和潮红。以下是其主要特征：病因Frey综合征的主要病因与耳颞神经的异常再生有关，通常发生在腮腺区域受损后。以下是常见的病因：1.腮腺手术腮腺切除术：切除腮腺肿瘤或感染组织时，可能损伤耳颞神经，导致神经异常再生，连接到汗腺和血管。2.外伤面部外伤：腮腺区域的创伤可能损伤耳颞神经，引发神经异常再生。3.感染腮腺感染：如腮腺炎，可能导致神经损伤和异常再生。4.其他手术颈部清扫术：颈部淋巴结清扫可能损伤相关神经，导致Frey综合征。面部整形手术：涉及腮腺区域的手术也可能损伤耳颞神经。5.先天性因素罕见先天性病例：极少数情况下，Frey综合征可能与先天性神经发育异常有关。6.放射治疗头颈部放疗：腮腺区域的放疗可能损伤神经，导致Frey综合征。症状Frey综合征的主要症状集中在面部，通常在进食时出现，具体表现如下：1.   味觉性出汗进食时出汗：尤其是辛辣、酸性或刺激性食物时，面部一侧或双侧出汗。出汗部位：常见于cheeks（脸颊）、temple（太阳穴）和ear（耳朵）周围。2. 面部潮红潮红：伴随出汗，面部可能出现潮红，通常局限于受影响区域。3. 温热感温热感：患者可能感到面部温热或灼热，尤其在进食时。4. 不适感不适或尴尬：出汗和潮红可能引发不适或社交尴尬，影响生活质量。5. 其他症状味觉性流泪：少数患者可能在进食时出现流泪。味觉性鼻分泌物：极少数情况下，可能出现鼻分泌物增多。6. 症状触发因素食物：辛辣、酸性或刺激性食物易引发症状。咀嚼：咀嚼动作也可能刺激症状出现。诊断Frey综合征的诊断主要基于病史、临床表现和特定检查，以下是常用的诊断方法：1. 病史和临床表现病史：询问患者是否有腮腺手术、外伤、感染或其他相关病史。症状：了解患者是否在进食时出现面部出汗、潮红等症状。2.   体格检查观察：检查患者面部是否有出汗、潮红等表现。触发测试：让患者咀嚼酸性或辛辣食物，观察是否诱发症状。3. 淀粉碘试验（Minor试验）步骤：1、在患者面部涂抹碘溶液。2、待碘溶液干燥后，撒上淀粉。3、让患者咀嚼酸性食物（如柠檬）。结果判断：如果出现深蓝色或黑色斑点，表明有异常出汗，支持Frey综合征的诊断。4. 其他诊断方法问卷调查：使用特定问卷评估患者的症状严重程度和频率。影像学检查：如超声、CT或MRI，用于排除其他腮腺区域病变。神经电生理检查：评估神经功能，了解神经损伤情况。5. 鉴别诊断其他出汗异常：如多汗症、更年期潮热等。其他面部潮红原因：如玫瑰痤疮、过敏反应等。治疗1.药物治疗抗胆碱能药物：如格隆溴铵，通过抑制汗腺活动减少出汗，但可能有口干、视力模糊等副作用。2.肉毒杆菌毒素注射肉毒杆菌毒素：注射到受影响区域，可暂时阻断神经信号，减少出汗和潮红，效果持续数月，需重复注射。3.手术治疗神经切断术：切断支配汗腺的神经，减少出汗，但可能影响其他神经功能。汗腺切除术：切除部分汗腺，减少出汗，适用于局部症状。4.局部治疗止汗剂：含氯化铝的止汗剂可减少局部出汗，适用于轻度症状。局部抗胆碱能药物：如东莨菪碱，直接作用于皮肤，减少出汗。5.心理支持心理咨询：帮助患者应对因症状带来的心理压力，改善生活质量。6.生活方式调整饮食调整：避免辛辣、酸性等易引发症状的食物。环境控制：保持凉爽环境，减少出汗。预后症状管理：多数患者通过治疗可有效控制症状，但无法完全治愈。预防Frey综合征的预防主要集中在减少腮腺区域手术或外伤后耳颞神经损伤的风险。以下是一些预防措施：1.手术技巧改进精细手术操作：在腮腺手术中，医生应尽量精细操作，减少对耳颞神经的损伤。神经监测：使用神经监测技术，实时监测神经功能，避免损伤。2.术后护理伤口护理：保持手术区域清洁，防止感染，减少神经损伤风险。早期干预：术后如出现异常出汗或潮红，应及时就医，早期干预可能有助于预防Frey综合征。3.放射治疗优化精确放疗：在头颈部放疗中，精确规划放疗区域，尽量减少对腮腺和周围神经的照射。保护措施：使用保护装置或药物，减少放疗对神经的损伤。4.避免外伤防护措施：在高风险活动中，如运动或工作中，佩戴防护装备，避免面部外伤。5.健康管理控制感染：及时治疗腮腺区域的感染，防止感染扩散导致神经损伤。定期检查：对于有腮腺手术或放疗史的患者，定期进行面部检查，早期发现和处理问题。6.患者教育知识普及：向患者普及Frey综合征的相关知识，提高其对症状的认知，及时就医。心理支持：提供心理支持，帮助患者应对可能的心理压力，改善生活质量。  

什么是牙根纵裂？牙根纵裂是指牙齿根部出现纵向裂纹，通常从牙根尖向牙冠方向延伸，属于牙体损伤的一种，常见于中老年或做过根管治疗的牙齿，尤其是磨牙常见。 牙根纵裂的原因有什么？咬合力过大：长期咬硬物、紧咬牙或磨牙症会增加牙根压力。牙体治疗：根管治疗或桩核修复可能削弱牙根结构。牙齿结构脆弱：牙根形态异常或牙本质发育不良更易发生纵裂。外伤或外力撞击：牙齿受到外力撞击也可能导致纵裂。年龄因素：牙本质随着年龄增长逐渐矿化，弹性下降。牙根纵裂有哪些症状？疼痛：咀嚼时或咬合时疼痛。敏感：早期对冷热刺激敏感。肿胀：牙龈可能出现肿胀或脓肿，甚至瘘道形成。松动：牙齿可能松动或移位。如何确定牙齿发生牙根纵裂？临床检查：咬合诊、叩诊疼痛，牙周探诊发现深窄牙周袋。影像学检查：X线片：根管宽大，根尖低密度影。CBCT：三维成像，可清晰显示根部裂纹发生牙根纵裂后怎么治疗？牙根纵裂预后较差，治疗需根据裂纹范围和位置确定。早期：裂纹未达根尖，可通过牙周治疗或修复治疗保留牙齿，如根管治疗+冠修复，牙龈翻瓣术，切除根折部分。 严重：若裂纹深达牙髓或伴有感染，多需要拔牙。怎么预防牙根纵裂？保护治疗后牙齿：根管治疗后建议冠修复，注意轻咬合。避免咬硬物：减少咬硬物的频率。 治疗磨牙症：使用牙垫缓解磨牙压力。定期检查：及早发现和处理潜在问题，如有修复体或根管治疗牙齿，每年口腔检查和影像学评估。病例分享：病例1：患者何××，男，51岁，左下后牙疼痛2个月，伴咬合痛，近1个月来出现左下后牙牙龈肿胀，不敢咀嚼。检查：36牙叩诊疼痛，咬诊疼痛明显，颊侧牙龈红肿，牙周袋6mm，探针牙周袋可见少许溢脓。CBCT检查：36牙近中根纵裂。诊断：36牙牙根纵裂治疗：局麻下拔除36牙。病例2：王×，男，50岁，左下后牙牙龈肿胀10天，咬物时疼痛，不敢左侧咀嚼。检查：36牙颊侧牙龈红肿，按压疼痛，松动1度，颊侧牙龈溢脓，叩诊轻度疼痛，咬合检查疼痛明显。X线检查：36牙近中根折断影，根分叉区骨质破坏。37残冠。诊断:36牙根折裂，37牙体缺损治疗：局麻下拔除36、37牙。  

手术治疗是治疗口腔颌面部肿瘤主要和有效方法,适用于良性肿瘤和恶性肿瘤。对可能有颈淋巴结转移的恶性肿瘤,还应施行颈淋巴清扫术。口腔颌面部恶性肿瘤手术失败的主要原因为局部复发和(或)远处转移。因此,在手术中应严格遵守“无瘤”操作原则：（1）切除肿瘤手术在正常组织内进行；（2）避免切破肿瘤,污染手术野；（3）防止挤压瘤体,以免播散；（4）应行整体切除,不宜分块挖除；（5）对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包；（6）表面溃疡者,可采用电灼或化学药物处理,避免手术过程中污染种植；（7）缝合前应用大量低渗盐水及化学药物(5%mg氨芥)做冲洗湿敷；（8）创口缝合时必须更换手套及器城；（9）为了防止肿瘤扩散,还可采用电刀,也可于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。

口腔内定植大量以细菌为主的微生物群落，与人体的健康和疾病密切相关，口腔微生物组成非常复杂，细菌种类达200多种，成人口腔中平均500-1000亿细菌存在。口腔独特的解剖结构为微生物群落提供生长环境。在龋齿、牙龈炎、牙周炎、冠周炎、干槽症、牙源性感染等病变部位，发现大量厌氧菌，如具核梭杆菌、牙龈卟啉单胞菌等。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均属于硝基咪唑类药物，分别为第一代、第二代、第三代。硝基咪唑类药物具有很强的抗厌氧菌活性，临床可用于各种厌氧菌的感染，是口腔科最常用的药物之一。主要成分和作用机理：甲硝唑：2-甲基-5-硝基咪唑-1-乙醇；抑制细菌的脱氧核糖核酸的合成，干扰细菌的生长、繁殖，导致细菌死亡。替硝唑：3-甲基-1-[2-（乙基磺酰基）乙基]-5-硝基-1H咪唑作用于细菌的代谢过程，促使细菌死亡。奥硝唑：1-(3-氯-2-羟丙基)-2-甲基-5-硝基咪唑-1-乙醇通过分子中的硝基，在无氧环境还原成氨基或自由基，与细胞成分相互作用，致微生物死亡临床用途：甲硝唑广泛用于治疗或预防厌氧菌引起的感染，如口腔、腹腔、消化道、下呼吸道、皮肤及软组织、骨和关节等部位的厌氧菌感染。对需氧菌或兼性需氧菌无效。    替硝唑和甲硝唑用途相似，主要用于治疗厌氧菌引起的感染。对微需氧菌、幽门螺杆菌也有一定的抗菌作用。替硝唑局部应用效果明显，如浓替硝唑含漱液用于牙龈炎、智齿冠周炎等。奥硝唑适应症与替硝唑相似。作为第三代硝基咪唑类药物，对口腔溃疡继发感染及滴虫性阴道炎的效果，预防和治疗各种术后厌氧菌感染，奥硝唑疗效总体优于甲硝唑和替硝唑。药物吸收特点：甲硝唑口服吸收快而完全，生物利用度＞80%。食物可减缓其吸收，但不减少吸收量。    替硝唑口服吸收快而完全，2-3小时血药浓度即可达到峰值，生物利用度高于甲硝唑。    奥硝唑口服吸收快，2小时后血药浓度即可达峰值。生物利用度达90%。药效持续时间：甲硝唑口服后消除半衰期约8.4小时。一般需要每日给药3次。替硝唑口服后消除半衰期约12.7小时。一般需要每日给药1-2次。奥硝唑口服后消除半衰期约14.4小时。一般需要每日给药1-2次。药效持续时间：奥硝唑＞替硝唑＞甲硝唑用药禁忌：甲硝唑：有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用，替硝唑：对吡咯类药物过敏者或有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用，奥硝唑：有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用。药物相互作用：甲硝唑：可以增强华法林等抗凝药物的作用；与土霉素合用可干扰甲硝唑治疗阴道滴虫的作用。替硝唑：可以抑制华法林等抗凝药物的代谢，加强其作用；与苯妥英钠、苯巴比妥等合用，促进其代谢，使血药浓度下降；与西咪替丁合用，抑制其代谢，延长药物半衰期；与土霉素合用可干扰甲硝唑治疗阴道滴虫的作用。奥硝唑：可以抑制华法林等抗凝药物的代谢，半衰期延长，增强抗凝效果。巴比妥类药物、雷尼替丁、西咪替丁等可使奥硝唑加速消除而降低效果，并影响凝血。特殊人群用药1. 孕妇及哺乳期妇女甲硝唑：孕妇及哺乳期妇女禁用。替硝唑：妊娠3个月内应禁用。3个月以上的孕妇只有具明确指征时才选用本品。在乳汁中浓度与血中浓度相似。动物试验显示本品对幼鼠具致癌作用，故哺乳期妇女应避免使用。若必须用药，应暂停哺乳，并在停药3日后方可哺乳。    奥硝唑：妊娠早期（妊娠前三个月）和哺乳期妇女慎用。    2. 儿童    甲硝唑：小儿常用量每日用药量按体重计算——厌氧菌感染20-50mg/Kg。    替硝唑：12岁以下患者禁用。    奥硝唑：儿童慎用，建议体重6kg以上。。不良反应：甲硝唑：不良反应多，可达15~30%，以消化道反应作为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛、一般不影响治疗。神经系统症状有头痛、眩晕、感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等。大剂量可致抽搐。   替硝唑：不良反应少见而轻微，主要为恶心、呕吐、食欲下降、口腔金属味，也可有头痛、皮肤瘙痒、皮疹、便秘等，此外还可有中性粒细胞减少、双硫仑样反应、黑尿等。高剂量时也可引起癫痫发作和周围神经病变。   奥硝唑：通常具有良好的耐受性，但可能还会引起白细胞减少，服药期间轻度头晕、头痛、嗜睡、胃肠道反应、肌肉乏力等。硝基咪唑类药物在用药期间及停药后一周内禁止饮酒。特别是甲硝唑和替硝唑，可引起“双硫仑样反应”，表现为胸闷、气短、口唇发绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、甚至发生过敏性休克。      备孕男性慎重服用替硝唑和奥硝唑。有研究显示：替硝唑和奥硝唑对雄性大鼠的生殖功能有可逆性的抑制作用。       三种药物对口腔疾病患者均有着较好的治疗效果，但甲硝唑药物起效时间久，持续时间短，且药物不良反应较大。从药效持续时间、药物活性、抗菌谱方面，奥硝唑强于替硝唑、甲硝唑，应视具体情况选用最合适的药物。

头颈部肿瘤是全球范围内第七大常见的恶性肿瘤，在我国头颈部肿瘤占全身肿瘤的5%，其中，头颈部鳞癌占所有头颈部恶性肿瘤的90%，包括唇和口腔癌、喉癌、鼻腔癌、副鼻窦癌、鼻咽癌、口咽癌以及下咽癌等。由于头颈部复杂的解剖生理结构，使得头颈部鳞癌成为一组极具异质性的恶性肿瘤。在所有头颈部鳞癌中，超过60%的患者初诊时为局部晚期（Ⅲ~Ⅳ期，除外M1），在经过综合治疗之后，仍有40%~60%的患者最终会出现局部复发或远处转移，5年生存率不到50%。近些年广泛应用的EXTREME方案（顺铂、5-FU、西妥昔单抗）为患者提供了新的治疗手段，成为复发或转移头颈部鳞癌标准一线治疗方案。然而EXTREME方案获益仍然有限，较单纯化疗仅提高2.7个月的总生存，且需要每周进行治疗，同时伴随着输液反应和皮肤反应等不良反应，严重降低了患者生活质量。免疫检查点抑制剂的出现，打破了复发/转移口腔癌的治疗瓶颈。2019年，KEYNOTE-048研究结果改变了复发/转移口腔癌的治疗模式，奠定了帕博利珠单抗在复发转移口腔癌一线治疗中的地位。受KEYNOTE-048研究结果的鼓舞，免疫检查点抑制剂在局部晚期口腔癌新辅助治疗的研究也在进一步开展。以免疫检查点抑制剂为基础的综合治疗已然成为口腔癌治疗的新模式。注：KEYNOTE-048研究是一项针对复发/转移头颈部鳞癌患者Ⅲ期临床研究，旨在评估帕博利珠单抗单药以及联合化疗（顺铂+5-FU）一线治疗疗效的研究。  1免疫检查点及免疫检查点抑制剂的抗癌作用及机制 免疫检查点是机体免疫系统用于减少不必要的自我免疫反应的遗传抑制性途径，在调节机体免疫应答平衡状态中发挥重要作用，其广泛表达于免疫细胞和肿瘤细胞的表面。细胞毒性T淋巴细胞是介导抗肿瘤免疫应答的核心角色，它能识别肿瘤细胞表达的肿瘤特异性抗原，从而杀伤肿瘤。活化的T淋巴细胞表面表达有细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白和程序性死亡蛋白1（PD-1）等免疫检查点，它们与配体结合后，会向T细胞传递“停止”信号而抑制T细胞的抗肿瘤免疫反应。许多肿瘤细胞可通过过表达程序性死亡蛋白配体1（PD-L1）等逃避T细胞介导的免疫杀伤作用而形成免疫逃逸。免疫检查点抑制剂则可通过与免疫检查点结合以解除肿瘤细胞和T细胞之间的受体-配体相互作用，使T细胞能被有效活化，从而恢复机体免疫功能以达到抗肿瘤的效果。 2免疫检查点抑制剂在复发/转移口腔癌中的治疗在大型Ⅲ期对照研究KEYNOTE-048中，对比标准的EXTREME方案，帕博利珠单抗单药或联合含铂化疗方案均能显著延长综合阳性评分>20和综合阳性评分>1复发/转移头颈部鳞癌患者的总生存和中位缓解时间，但免疫单药的客观缓解率较EXTREME方案更低，免疫联合化疗组则相似。在不良反应方面，免疫联合化疗组与EXTREME方案相当，免疫单药组显著低于EXTREME组。4年的延长随访结果显示，帕博利珠单抗单药或联合化疗方案仍能够改善综合阳性评分>1和综合阳性评分>20的患者的长期生存率。复发/转移口腔癌免疫检查点抑制剂一线治疗的推荐对于无局部治疗适应证的复发/转移头颈部鳞癌患者，推荐进行系统性的全身治疗方案。1）对于综合阳性评分>1，临床症状较轻，且肿瘤进展较慢的患者，推荐帕博利珠单抗单药治疗方案：即帕博利珠单抗200mg静脉滴注，第1天，21d为一个周期，维持治疗至疾病进展或发生不可耐受的不良反应。2）对于综合阳性评分>1，临床症状明显，且肿瘤进展较快的患者，在体力状态良好（体力活动状态评分≤1）且铂耐受的情况下，推荐帕博利珠单抗联合铂类和氟尿嘧啶作为一线治疗方案：顺铂100mg·m−2 静脉滴注，第1天（或卡铂AUC=5静脉滴注，第1天），氟尿嘧啶1000mg·m−2 静脉滴注，第1~4天，21d为一个周期，4~6周期后，帕博利珠单抗单药继续维持治疗至疾病进展或发生不可耐受的不良反应。3）对于PD-L1阴性的患者，可选择EX‐TREME方案或帕博利珠单抗联合铂类和氟尿嘧啶作为一线治疗方案。EXTREME方案：西妥昔单抗400mg·m−2 第1周），250mg·m-2（后续每周），静脉滴注，每周1次，铂类药物及氟尿嘧啶用法同前，4~6周期，化疗结束后继续给予西妥昔单抗维持治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。 如何应对免疫检查点抑制剂治疗过程中的肿瘤超进展？肿瘤超进展是免疫检查点抑制剂治疗恶性肿瘤后肿瘤体积不减反增，较治疗前发展更快，在治疗后第一次评估时肿瘤生长速度的变化较治疗前超过50%。无论哪种类型的肿瘤，在接受免疫检查点抑制剂治疗过程中，均有可能出现超进展。头颈部鳞癌的超进展发生率相对较高，可达29%，肿瘤超进展的发生与较差预后显著相关，中位生存时间不超过3个月。研究发现，老年患者基线评估时远处转移病灶数目>2个、局部区域复发等容易发生超进展，前期接受过放疗的局部区域复发患者更容易发生超进展。肿瘤超进展可能与肿瘤相关抗原表达水平降低、抗原呈递能力减弱、肿瘤微环境中调节性T细胞、T淋巴细胞的耗竭、白细胞介素-10分泌增多及M2型巨噬细胞、骨髓来源的抑制性细胞、致癌基因通路的激活等相关。就当前的研究而言，区分免疫检查点抑制剂导致的肿瘤超进展与肿瘤本身的生物学特性导致的肿瘤进展仍是一大难题，目前是根据治疗前后影像学检查的肿瘤生长动力学情况来进行区分，一种方法是从三维角度评估肿瘤体积的变化，即肿瘤的生长速率；另一种是从二维角度评估靶病灶最大径的变化，即靶病变最长直径的变化，评估肿瘤体积变化的准确性要优于评估肿瘤最长直径的变化。如何处理免疫检查点抑制剂治疗过程中的肿瘤超进展 1） 在免疫检查点抑制剂治疗前，需向患者说明发生超进展的风险，以及预防、监测和处理的方法，做到让患者心中有数。2） 在免疫检查点抑制剂治疗中确定发生肿瘤超进展后，立即转为解救治疗，治疗方案包括化疗和靶向治疗等，具体治疗方案见复发/转移头颈部鳞癌后线治疗方案推荐。如何评价免疫检查点抑制剂治疗过程中的疗效 虽然大部分对免疫检查点抑制剂有效的患者表现为肿瘤消退，但也有少部分患者表现为假性进展。假性进展是指靶病灶在首次免疫治疗后影像学评估时呈增长趋势（或伴随新发病灶出现），但在随后的评估中靶病灶保持稳定、缩小或消失的现象。研究表明，1%~5%头颈部鳞癌患者接受免疫检查点抑制剂治疗后会发生假性进展。评估肿瘤病灶对免疫检查点抑制剂的疗效反应，应该结合肿瘤病灶在免疫检查点抑制剂治疗过程中具体的生物学行为进行综合评价。特别是在区分假性进展和超进展时，全面而准确的评价显得尤为重要。1） 推荐免疫检查点抑制剂治疗期间，每3个月进行一次疗效评价。头颈部肿瘤患者需行血液学检查（血常规、肝肾功、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能等）及影像学评检查［头颈部增强核磁共振（MRI）、胸部平扫薄层计算机断层扫描（CT）和腹部彩超等］，尤其需要重视首次基线评价，有条件或者必要时可行正电子发射计算机断层显像检查，以作为后续疗效评价的参考。 2）如免疫检查点抑制剂治疗过程中出现明确的病灶进展或严重不良反应，应立即停止免疫检查点抑制剂并及时处理；出现临床完全缓解，且无严重不良反应发生，建议继续接受治疗至满2年或出现进展；当影像学检查提示疾病为稳定，但有向进展状态发展的迹象时，可继续进行治疗，直至下次评估证实为确定性进展时停止。如何处理免疫检查点抑制剂治疗复发/转移口腔癌的相关不良反应。在各项临床研究中均有报道，目前发现的免疫检查点抑制剂相关不良反应包括免疫性肺炎、肠炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、心肌炎、肾炎、肝炎等。目前的研究表明，绝大多数免疫检查点抑制剂相关不良反应发生在免疫检查点抑制剂治疗期间，也有一些研究发现免疫治疗后的数月甚至数年内，依然会有免疫检查点抑制剂相关不良反应的发生。推荐在开始免疫检查点抑制剂治疗后，每个月评估患者对治疗的耐受性和不良反应发生的情况，若患者有明显不良反应发生倾向，则需每周进行评价。

超声热化疗如何治疗口腔癌？世界卫生组织在国际疾病分类系统中，将口腔颌面部的恶性肿瘤归为发生于唇、口腔、咽部的恶性肿瘤，包括发生在颊、口底、舌前2/3、牙龈、磨牙后三角和硬腭区黏膜的癌症，以鳞状细胞癌最常见。近年来，口腔癌的发病率呈逐年上升趋势，且确诊患者多为中晚期。晚期肿瘤患者常造成面形毁损及功能障碍，生存质量明显下降，大多数错过了手术时机。随着对晚期口腔鳞癌所采取的手术、放疗、化疗和生物治疗等综合治疗手段的逐步开展，尽管远期疗效没有实质性提高，但患者的生存质量得到显著改善。因此，各种综合治疗手段在晚期恶性肿瘤的治疗中日益受到重视。然而，单纯化疗使晚期口腔癌的获益有限。在一项原发晚期口腔癌的单中心研究中，TPF方案（多西他赛75mg/m2，d1；顺铂75mg/m2，d1；氟尿嘧啶750mg/m2，d1～5；3周1次，共2个周期）诱导化疗仅能提高治疗有效的局部晚期口腔鳞癌患者的总生存期和无病生存期。因此，如何提高诱导化疗的反应率，是提高晚期口腔鳞癌整体疗效的重要途径。热化疗是目前发展较快，安全性较高的一项技术，被认为是继手术治疗、放疗、化疗和生物靶向治疗后，一种新的针对恶性肿瘤的有效治疗方法。热化疗已经在多种实体瘤中展示了较好疗效，能显著提高患者的近期疗效和远期生存率；同时，热化疗可有效增加化疗药物对肿瘤细胞的杀伤力，促进肿瘤细胞凋亡，使部分临床无手术指征的口腔癌晚期患者重获手术指征，提高生存质量。超声波是目前发展最快、日益受到重视的一种加热技术，超声热化疗在口腔癌治疗领域拥有非常大前景。超声热化疗治疗口腔癌的机制是什么？热疗是通过物理加热装置，选择性地将肿瘤加热至治疗温度（40～44℃），从而杀灭肿瘤细胞的方法。超声波具有指向性好、穿透力强、无电磁辐射等诸多优点，同时易于达到肿瘤组织，均匀加热。此外，超声加热技术具有某些内在特性，可以根据治疗区域的形状和范围设计热场形态，使靶区均匀受热，准确测温。因此，超声热疗能有效治疗口腔颌面部体表及中浅部肿瘤,治疗过程中不受电磁干扰及发生反射，方便探针测温。超声加热的抗癌机制包括以下方面：①热的直接细胞毒作用。温热（42℃±1℃）可作用于细胞膜、细胞骨架系统（核糖体、溶酶体、粗面内质网等），使细胞通透性增加，继而一些与细胞代谢相关的酶失活，最后引起细胞凋亡。②与放化疗的协同抗肿瘤效应，包括增敏作用和互补作用。热疗除可阻止肿瘤细胞对射线和化学药物造成的各种损伤的修复外，还可解除肿瘤细胞对放疗+化疗的抵抗。热疗时，只有达到有效的温度和足够的时间才能杀灭肿瘤细胞。由于机体组织的不均质性及肿瘤组织内血液循环异常，很难使肿瘤均匀加热，尤其是周边区域往往达不到治疗温度。而肿瘤中央区域乏氧、低营养化，使该区域的肿瘤细胞对放疗不敏感。同样，化疗时，药物容易达到并作用于肿瘤的周边区域而不易渗透至中心部分。反之，放疗造成的肿瘤局部纤维化和血运障碍，加重了肿瘤的乏氧、低pH及低营养化，增加了微环境下肿瘤细胞的热敏性.以上均说明热疗与化疗、放疗具有多方面的互补优势和联合应用的合理性。超声波的声强较低时，以温热效应为主；高声强则以瞬间空化效应为主。在一定范围内，随着声强增大，机械效应、空化效应的作用亦增大。因此，超声加热对肿瘤的治疗作用强于单纯加热治疗。其原因在于,超声是一种波动形式，其振动可引起生物大分子、细胞及组织结构处于激烈的机械运动场中，从而使其结构和功能发生变化。超声波又是一种能量形式，由于振动而使温度升高，引起细胞膜损伤或增强溶酶体活性及蛋白质损伤，从而使细胞死亡。因此，超声加热过程中除了热效应外，还存在多种治疗效应，其对肿瘤细胞的杀伤作用是多种效应共同作用的结果。超声热疗是利用生物组织吸收超声波能量使自身温度升高的特性，通过高温致死病变组织或低温促使病变组织康复的热疗技术，是一种非侵入式、微创且高效的物理治疗技术。超声热化疗治疗口腔癌的适应证和禁忌证有哪些？ 适应证（1）晚期口腔鳞癌（T1-3N1M0、T4aN0-1M0或T1-4aN2M0），需进行术前或放疗前诱导化疗者，可联合局部超声加热治疗，使临床分期降级,进而提高手术根治率。（2）晚期无法手术的头颈部鳞癌（T1-4cN3M0或T4bN1-3M0）的救治性治疗，超声热化疗可控制原发灶或颈部转移灶，减轻疼痛等症状，改善生存质量。（3）有可触及的肿块作为加热靶区，表面皮肤正常，深度不超过5cm，在通路上无空腔和骨组织遮挡。禁忌证 （1）肿瘤表面拟行热疗区域皮肤破溃，或有严重放射性损伤，或术后皮肤大量瘢痕，或有钛板、种植体、金属冠修复体。（2）预计治疗通路的皮肤疼痛反应迟钝、感觉丧失。（3）有重要脏器功能衰竭,不能耐受治疗。（4）含气空腔脏器的肿瘤。（5）超声治疗的通道中存在静脉栓子，或通道中动脉血管壁存在显著钙化。（6）机载定位影像系统不能清晰显示肿瘤范围。（7）有严重凝血功能障碍、出血倾向。（8）有严重感染、发热及其他并发症。（9）依从性差，不能配合完成治疗。超声热化疗治疗口腔癌的药物、给药方法、加热温度与时间以及加热流程是什么？患者准备治疗前对患者全身重要脏器等进行系统及专科检查，并进行血常规、血生化等相关实验室检查，排除热疗、化疗联合治疗的禁忌证。对于如白细胞过低，肝、肾功能异常的患者，要经过对症治疗，恢复正常后方可进行治疗。热疗前必须经过活组织检查，确定病理类型。热疗前、后必须借助影像学检查，测量肿瘤体积和范围，以便于判断疗效。加热流程热化疗时，通常在化疗药物输注30min后开始局部加热，以达到同期热化疗的目的。专家组推荐超声热疗仪器加热温度为42℃±1℃，加热时间30～45min，输出功率25W。为了防止热耐受发生，2次热疗间隔48h，建议治疗d1、d3、d5、d7、d9进行超声热疗为1个周期。推荐化疗药物及方案用于超声热化疗的药物需为临床所采用的治疗口腔鳞癌的一线药物，且基础实验证实与热疗具有协同作用。根据此原则，专家组建议TPF方案作为目前超声热化疗的首选一线方案，二线治疗药物可选择甲氨蝶呤、博莱霉素、奈达铂等。推荐的其他联合化疗方案有：顺铂+5-Fu（PF方案）、多西他赛+顺铂（TP方案）。以上方案可根据具体情况选择，但新辅助化疗和序贯化疗优先推荐TPF方案，联合放疗或靶向治疗优先推荐PF或TP方案。超声热化疗治疗口腔癌的过程中有哪些注意事项？（1）保持伤口清洁，治疗前、后常规消毒。（2）治疗过程中，局部皮肤出现烫伤水泡，应及时处理，必要时暂缓治疗。（3）术后第1～2个月定期复查，评价治疗效果和不良反应。（4）扫描范围一般应超过病变边缘2mm。（5）治疗过程中注意休息，合理饮食营养。（6）发热护理：对治疗后低热者，可不予特殊处理；若体温大于38℃，应暂停加热治疗。对出汗较多者，应注意补液，防止虚脱等意外发生。（7）热疗过程中须监测加热温度，观察患者反应，避免局部烫伤。由于患者疼痛等主观反应对预防局部烫伤至关重要，局部热疗一般不采用麻醉。        （8）超声热疗无电磁辐射，故无需在专门的屏蔽房间内进行。医护人员及患者无需戴防护衣帽、眼镜等。 

2024年9月20日是第36个“全国爱牙日”，今年爱牙日的宣传主题是“口腔健康，全身健康”，副主题是“全生命周期守护，让健康从‘齿’开始”。众所周知，刷牙是清除牙菌斑、预防龋病的有效方式，是个人维护口腔健康的可行方法。牙刷与牙膏又是人们日常不可或缺的基础口腔清洁护理用品，与口腔健康密切相关。那么，我们该如何合理选择牙刷和牙膏呢？1、牙刷牙刷按刷毛的质地主要分为硬毛和软毛。硬毛牙刷清洁效果更好，但它对牙齿的磨损作用也较大；软毛牙刷能进入龈缘以下和牙齿邻面间隙去除菌斑，但它对较厚的菌斑去除能力有限。可见，要根据个人口腔状况，选择适合自己的刷毛硬度。同时，我们在选择牙刷时，还要考虑自身牙齿排列情况，选择合适的大小和形状。一般来说，牙刷头的长度以覆盖2颗门牙的大小为宜。此外，近些年电动牙刷以其方便、省力等特点，逐渐受到人们青睐。对于老年人、肢体活动不便的消费者，推荐使用电动牙刷。但是，对电动牙刷的效果也不要过于迷信，有科学研究显示，只要刷牙方法正确，手动牙刷与一般的电动牙刷能达到同等清洁效果。2、牙膏根据《化妆品监督管理条例》《牙膏监督管理办法》等法规，牙膏在我国参照普通化妆品的有关规定进行管理，它是指以摩擦的方式，施用于人体牙齿表面，以清洁为主要目的的膏状产品。另外，按照国家标准、行业标准进行功效评价后，可以宣称牙膏具有防龋、抑牙菌斑、抗牙本质敏感、减轻牙龈问题等功效。那么，这些牙膏的功效有何含义？面对市场上琳琅满目的牙膏产品，我们又该如何选择呢？总体来说，不同功效的牙膏含有不同的功效成分，这是它们发挥作用的基础，选择牙膏要因人而异。对于预防“虫牙”（龋齿），一般选择含氟牙膏，市面上的牙膏大多含氟（氟化物）。研究证明，氟化物能有效抑制细菌生长，同时可增加牙齿矿物结构的抗酸能力。但是，过度使用含氟牙膏可能会引起其他健康问题。尤其是对于儿童，建议使用专门配方的含氟牙膏，并且要注意用量：1～3岁的儿童，建议每次用量不超过1颗米粒的大小；3～6岁的儿童，建议每次用量不超过1颗豌豆的大小。另外，家长要在儿童刷牙过程中起到帮助、监督作用，要提醒、鼓励孩子尽量不要吞咽牙膏。牙菌斑是附着在牙齿表面的微生物结构化群落，可引起多种口腔疾病：龈上菌斑主导了龋病（即“虫牙”）的发生发展过程；龈下菌斑则与牙周疾病（如牙龈炎、牙周炎等）密切相关。刷牙、使用牙线等机械方法可以有效去除牙菌斑，而且抑牙菌斑牙膏中的有效成分也可进一步减少菌斑量。因此，使用抑牙菌斑牙膏刷牙能够在一定程度上预防龋病、牙周疾病的发生发展。不过需要注意的是，口腔微生物生长活跃，通常8个小时就能形成牙菌斑。因此，建议每天至少刷牙2次，尤其是每晚睡前尽可能认真刷牙，以减少夜间菌斑的累积。如果您的牙齿较敏感，常会感到牙齿“酸”、咬合无力，可选用抗牙本质敏感牙膏。这类牙膏的功效成分多样，常见的有钾盐、锶盐、生物活性玻璃等。造成牙本质敏感的因素复杂多样，在选择这类牙膏的时候，可多试用不同功效成分的产品，寻找最适合自己的牙膏。不过需要提醒的是，有些牙体疾病（如龋病、牙隐裂等）可能与牙本质敏感具有类似症状，对于这些疾病，仅通过刷牙是不能代替治疗的。因此，如果感到牙齿敏感，首先应请专业医疗机构进行诊断，以免耽误治疗。减轻牙龈问题的牙膏多含中草药成分，可适当缓解相关问题。但需要注意的是，如果牙龈长时间出现红肿、发炎、肿痛等问题，很可能是由牙结石的局部刺激导致的。刷牙能在一定程度上减少牙结石的产生，但定期的口腔洁牙（洗牙）才是治疗牙龈炎、牙周炎的有效措施，使用减轻牙龈问题牙膏可作为一种辅助预防手段。

口腔颌面部疼痛是口腔临床医生面临的最常见的症状之一，不仅有急性疼痛，如急性牙髓炎、急性牙周炎、急性冠周炎和口腔颌面部术后疼痛等；还有慢性疼痛，如慢性牙周炎、慢性根尖炎、慢性肌筋膜炎、颞下颌关节紊乱病、复发性阿弗他口腔溃疡等。口腔颌面部疼痛治疗的关键在于（1）准确的诊断并对原发疾病的控制和治疗，（2）对疼痛症状的对症治疗。长期慢性疼痛的患者还有心理治疗的需求。口腔颌面部疼痛是世界范围内最严重的疼痛问题之一，许多患者找不到有效的治疗方法。口腔颌面部疼痛的患病率约为25%，其病因可以是牙源性的，也可以是非牙源性的，其中非牙源性的口腔颌面部疼痛的诊断和治疗富有挑战性。口腔颌面部疼痛与口腔颌面部重要的结构和功能相关，包括美学、言语、饮食和心理。国际口腔颌面部疼痛分类是第一个专门针对口腔颌面部疼痛进行全面分类，将口腔颌面部疼痛分为：涵盖牙槽及相关解剖组织的疼痛、肌肉筋膜疼痛、颞下颌关节疼痛、由三叉神经损伤或疾病引起的口腔颌面部疼痛、与原发性头痛相关的口腔颌面部疼痛、特发性口腔颌面部疼痛，以及精神疾病引起的口腔颌面部疼痛。如下：1.牙槽及相关解剖组织的疼痛：包括牙齿来源、口腔黏膜、唾液腺和颌骨来源的疼痛。牙源性疼痛包括牙髓来源、牙周组织来源和牙龈来源的疼痛。2.肌肉筋膜疼痛：咀嚼肌来源的疼痛称原发性疼痛，根据是否为急慢性、是否存在疼痛转移、发作频率进一步细分，包括炎症、感染、肌肉痉挛的功能紊乱引起的疼痛称继发性疼痛，可由病因细分为肌腱炎导致的疼痛、肌炎导致的疼痛和肌肉痉挛导致的疼痛。3.颞下颌关节疼痛：原发疼痛，是指不明原因的颞下颌关节疼痛，可以在安静时、关节活动时或触诊时引发；继发疼痛，是指由炎症、结构改变或损伤引起的疼痛。4.颅脑神经损伤或疾病引起的口腔颌面部疼痛：仅包括三叉神经与舌咽神经相关的口腔颌面部疼痛。三叉神经痛根据其神经病理性情况分为经典性三叉神经痛、继发性三叉神经痛和特发性三叉神经痛；其他的三叉神经性疼痛，根据病因可进一步分类为带状疱疹性、带状疱疹后神经痛、创伤后三叉神经性痛、其他疾病引起三叉神经痛和特发性神经痛。5.与原发性头痛类似的口腔颌面部疼痛：有时候仅表现为牙疼，易于误诊。根据类似原发性头痛的表现可分为口腔颌面部偏头痛、紧张型口腔颌面部疼痛、自主性三叉神经性口腔颌面部疼痛和神经血管性口腔颌面部疼痛。对于这一类疼痛的成因，目前的假说是牙髓周围牙本质的神经源性炎症。6.特发性口腔颌面部疼痛：在单侧或双侧的，累及三叉神经一条或多条分支分布区域，尚不能解释病因的疼痛。根据临床表现可以进一步分为灼口综合征、持续性原发性口腔颌面部疼痛，以及持续性原发性牙-牙槽骨痛。7.与心理疾病相关的口腔颌面部疼痛：这类患者通常以心理疾病为主，伴有口腔颌面部疼痛症状。如何诊断疼痛？口腔颌面部疼痛的评估、诊断和治疗往往是一个复杂、多因素和多学科的过程，详细的疼痛病史，结合临床检查，对于准确诊断治疗口腔颌面部疼痛是必不可少的。以国际口腔颌面部疼痛分类的标准，疼痛分类细分为5级。一般口腔医师只需做出精确到第3级诊断（如三叉神经痛），而疼痛医师或研究员可以进一步根据需要细分到第4级或第5级（如伴有持续疼痛的经典三叉神经痛）。治疗口腔颌面部疼痛的治疗是口腔临床中最重要的一部分，不仅因为口腔颌面部疼痛与患者的生活质量密切相关，而且由于组织损伤或炎症导致的病理性疼痛往往很难处理，甚至长期慢性疼痛影响患者的身心健康，并发焦虑抑郁等心理疾病。根据分类，对于不同的疼痛类型，治疗方法如下。1.牙槽及相关解剖组织的疼痛：以牙髓治疗和牙周治疗为主，在治疗原发病的同时可以给予抗疼痛的对症治疗。牙髓疼痛的治疗最有效的方法是根管治疗，同时可给予镇痛的药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。牙周治疗主要是牙周洁治、活动性牙周炎组织切除和长期随访，也可分为手术治疗及非手术治疗。2.肌肉筋膜疼痛：主要包括康复理疗和药物治疗。康复理疗包括体外冲击波治疗、热疗、光疗、磁疗、拉伸推拿和运动机能贴布等。药物治疗包括非甾体抗炎药、抗抑郁抗焦虑药物、离子通道调节剂（包括钠通道阻滞药、钙通道阻滞药）和阿片类药物。3.颞下颌关节疼痛：包括保守治疗与手术治疗。保守治疗主要是颞下颌关节使用习惯的改善及疼痛的对症治疗，包括非甾体抗炎药、阿片类药物等镇痛药物的使用和针灸等中医疗法的使用。手术治疗一般针对严重的颞下颌关节畸形和骨质改变患者。4.三叉神经损伤或疾病引起的口腔颌面部疼痛：也可分为药物治疗与手术治疗。卡马西平和奥卡西平是首选药物。拉莫三嗪、加巴喷丁、普瑞巴林、A型肉毒杆菌毒素和巴氯芬可以单独使用或作为附加治疗。如果疼痛控制不佳或药物治疗耐受性较差，则应考虑手术治疗。三叉神经微血管减压是三叉神经血管压迫患者的一线手术，而如果磁共振成像(MRI)没有显示任何神经血管接触，或者患者无法耐受微血管减压或不想冒险，则可以提供神经消融手术治疗。5.与原发性头痛相关的口腔颌面部疼痛、特发性口腔颌面部疼痛以药物治疗为主：低剂量阿米替林、普萘洛尔和抗惊厥治疗。6.精神疾病引起的口腔颌面部疼痛：以精神治疗为主。7.全身疾病导致的牙痛：治疗策略以系统疾病治疗为主。比如心源性牙痛，临床表现为左侧牙齿和颌骨的疼痛，其治疗原则应结合全身的病史和检查，与原发为口腔颌面部的其他类型牙痛鉴别诊断；在明确诊断后，须首先与心内科医师会诊，解决原发性心脏问题。总结口腔颌面部疼痛因其病因的复杂性和表现形式的多样性，往往需要口腔科医师和疼痛科、心理科等其他临床专业医师之间的合作并系统诊断治疗。国际口腔颌面部疼痛分类正是通过基于国际疼痛疾病分类系统，来明确规范口腔颌面部的细分分类。希望通过一个细致明确的标准，为以后口腔颌面部疼痛的治疗提供参考。