苏晓利医生的科普号

疖肿是人体皮肤单个毛囊或皮脂腺因细菌感染引起的急性化脓性感染。疖肿是每个人都会经历过的皮肤感染，属于不被重视的“小问题”。在身体抵抗力较强，或治疗措施显效时，疖肿一般会逐渐局限、成熟，部分破溃后自愈。但对身体抵抗力低下（糖尿病、长期服用激素等）者，在常规治疗无效时，感染会向四周及深部扩散，引起局部组织坏死和持续的炎症反应。严重的可以引发严重的全身反应，进而危及生命。 病例一 男，49岁。背部疖肿20天入院。诊断：皮肤软组织感染，脓毒血症，心衰，心包积液，胸腔积液，贫血，低蛋白血症，电解质紊乱，糖尿病。因严重心衰引起的呼吸困难，入院一个月左右不能平卧。病程80天，体重下降约50斤。病变皮肤切开、清创，部分皮肤坏死，换药后组织新鲜，植皮愈合。输红细胞8u，血浆400ml，白蛋白400g。 病例二 男，66岁，后背疖肿1月余入院。诊断：皮肤软组织感染，贫血，低蛋白血症，电解质紊乱，糖尿病、糖尿病肾病，糖尿病下肢血管病变，银屑病。入院时昏睡状，轻微呼吸困难。住院53天，切除病变皮肤及皮下组织，换药后组织新鲜，植皮愈合。共输红细胞4u，白蛋白400g。 治疗方面要强调多学科协作，仔细评估病人情况，积极纠正各种紊乱。手术是必须的，但这种状态下手术的时机和“度”往往很难把握。最大限度去除感染的威胁是抢救成功的核心，但病人极易因手术的打击而加速死亡。 小小的疖肿发展到这种这种“做手术是找死，不做手术是等死”的状态，虽然与病人自身体质较差有关，但病人过于大意和前期治疗无力也是重要的原因。当疾病不能按预期的方向发展时，无论患者还是医生，都应当及时查找原因、调整治疗方案，必要时请求会诊或转院治疗。

烧伤、外伤会造成皮肤损害。伤口治疗不外乎保守治疗、手术治疗二种选择。植皮/皮瓣手术是最常用到的手术方式之一，适合那些不能直接拉拢缝合的大面积深度损害。皮肤由表及里可分为表皮、真皮和皮下组织三层。表皮深部的生发层，含有增殖和分化能力的基底细胞，具有表皮再生的功能。真皮、皮下组织浅层中存在的汗腺、毛囊等皮肤附件，有表皮细胞，可以增生扩展为表皮。基底细胞和上皮细胞是参与伤口上皮化的重要细胞。一般而言，决定是否需要皮肤移植的依据包括：皮肤损伤的深度、面积和修复目标。1，皮肤损伤的深度只伤及表皮（轻微的皮擦伤、Ⅰ°和浅Ⅱ°烧伤等），由于生发层（含有增殖和分化能力的基底层细胞）未受损伤，可以“完全再生”，故无需植皮。真皮受损的情况下（较重的皮擦伤、深Ⅱ°烧伤等），依靠残余的皮肤附件中的上皮细胞，可以实现瘢痕愈合，残余的上皮细胞越多，愈合越快，愈合的质量越好。残余上皮细胞很少时，有植皮的可能。表皮和真皮都缺失（Ⅲ°以上烧伤），由于基底缺少了可以产生上皮组织的细胞，无法产生上皮组织，即便勉强愈合，所用时间长、后期瘢痕重。这种情况下，手术的可能性极大。2，皮肤损伤的面积主要是指那些Ⅲ°以上烧伤等表皮和真皮均缺失的情况。这种伤口的愈合依赖于边缘的上皮细胞向伤口中央爬行，伤口发生的收缩也可以缩小伤口的面积。上皮爬行的距离是有限的，一般在1-2cm以内。因此，一般无法拉拢缩小的皮肤缺损，创面边缘之间的距离超过2cm，往往愈合比较困难，多需要植皮修复。如果基底是骨头、肌腱、大血管等重要组织，还需要皮瓣移植保护、修复。3，修复目标伤口修复的基本目标是“上皮化”，即伤口被皮肤组织覆盖，其次是恢复局部的外观和功能。大面积深度损害，保守治疗最终往往是有“肉芽”但没有“皮”。在植皮技术出现之前，许多烧伤、外伤引起的大面积深度缺损，最终无法实现愈合。有些不是很大但很深的皮损，植皮的目的不仅是加速愈合，更着眼于减轻瘢痕、减轻瘢痕挛缩造成的功能障碍。因此，有些功能部位的损伤，如果基底真皮残留较少（深深Ⅱ°烧伤等），尽管可以勉强愈合，也建议植皮修复。此外，在全身情况较差，如营养不良、糖尿病、长期使用激素等的病人，愈合会相对困难。如果觉得以上内容过于专业、看不太明白，可以看看下面的例子。伤口的治疗方式与地上种草坪极为类似：露出土壤的苗就是表皮，土壤就是真皮，土壤下面的石头就是皮下组织，土壤中的根和种子就是生发层和皮肤附件中的上皮。只要根存在（轻度皮损），“野火烧不尽，春风吹又生”，地上面的苗被破坏了也能很快长出新的。如果把土壤破坏了，或是把草连根拔掉（皮肤深度损害），土壤中没了根和种子，无论施以何种水、肥、药也不会凭空长出苗来。如果没有草的面积不大，草可以自行蔓延恢复，但需要时间。如果缺失面积很大，就很难恢复，需要重新播种（植皮）；如果土壤都坏掉了，石头上无法种草，就需要连土带苗一起移植（皮瓣）。身体情况好，类似于土壤肥沃时无需特殊照护，草也能茁壮成长。身体情况很差，如同盐碱地里种庄稼，即便精耕细作，尽力改善土壤状况，也难有好的收成。所有促进伤口愈合的手段，包括湿性疗法、各种生长因子等，都是为伤口愈合创造更适宜的环境、补充所需。这些手段、技术只有当“庄稼”生长需要、“土壤”又无法满足时，才会有一定的效果；当“土壤”肥沃、环境适宜时，往往效果并不明显甚至无效。伤口愈合如同春种秋收的自然生长规律一般，即便各方面条件都完美，也需要一定的时间，用尽现有手段，也不可能今天播种明日收获。说明：由于医学专业的复杂性、疾病的多样性及个体差异等原因，以上仅适于绝大多数情况，疏漏、不当之处在所难免，仅供参考！具体决策请咨询医生。本文系苏晓利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

总有病人提出“会不会留疤”等问题，现统一答复如下：一、从根本上来说，瘢痕取决于损伤的深度。烧伤的深度主要取决于烧伤的温度和接触时间。典型如电弧烧伤，虽然温度在千度以上，但作用时间极短，故不一定烧伤很深；而长时间低热烧伤（如热宝、暖宫贴、暖水袋等使用不当），虽然温度不很高(一般不高于100度)，但作用时间长，故基本上都会比较深。以目前地球上的诊疗技术而言，只要损伤足够深（真皮部分或全部坏死），绝无“恢复原状”的可能，只在疤痕轻重程度、明显与否上或许有差异。所有不提深度单纯宣称“治烧伤，不留疤”的说法，要么是无知，要么是骗人！二、当前国内对于烧伤的深度类，是2003年制定的“四度五分法”，简介如下。I° ：表皮烧伤，伤及角质层、透明层、颗粒层等、生发层大部分健在。3～5天愈合(不计入烧伤面积诊断)。浅Ⅱ° ：伤及生发层及真皮乳头层浅层。如无感染l～2周愈合。不留有瘢痕。深Ⅱ°： 伤及真皮深层及皮肤附件。一般3～4周愈合，可留瘢痕。Ⅲ° ：伤及皮肤全层、皮下脂肪(深筋膜以上)。直径超过2cm者，愈合困难，多需植皮，遗留瘢痕畸形。Ⅳ° ：伤及皮肤和深筋膜以下，有肌肉、肌腱、神经、骨关节等组织。大都需手术植皮、皮瓣等治疗，愈合后遗留瘢痕。三、除了做实验人工控制烧伤外，日常烧伤创面的表现差异比较大，烧伤的深度也很难完全一致(有深有浅)。目前判断深度，基本上还是依靠观察、分析，临床经验非常重要，判断和实际情况常不完全一致。一个烧伤深度的诊断，貌似简单，实际上是烧伤专业的一个难题。当前最有效、可行的措施只有通过不断观察创面变化，以便能及时发现问题。四、有少数人属于瘢痕体质，虽然损伤并不太重，也可能遗留瘢痕，甚至形成瘢痕疙瘩。但这样的人，毕竟是极少数。综上，要回答“会不会留疤”，首先要明确烧伤或损伤的深度，而深度判断并不一定是简单的事情。个人意见，也是业内公认的大致判断如下：2周内愈合者，不留瘢痕，不需要特殊对待。 2-3周愈合者，可能有瘢痕，需观察3个月，有增生迹象，可用药。3-4周，很可能有瘢痕，推荐抗瘢痕治疗。4周以上，肯定有瘢痕，必须尽早治疗。

一、瘢痕分类尚无统一的方法，常见的有一下几种。（一） 表浅性瘢痕（扁平瘢痕）损伤累及真皮浅层，愈合后外表稍异于正常皮肤，表面粗糙、有色沉，无功能障碍，不需特殊处理。（二） 增生性瘢痕（增殖性瘢痕、肥厚性瘢痕、隆起性瘢痕）损伤累及真皮深层，愈合后可能形成增生性瘢痕。瘢痕高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。部分可发生皲裂及溃疡。根据临床表现分为增生期、稳定期、消退期三期。关节部位可发生挛缩，造成功能障碍的，又常称为挛缩性瘢痕。蹼状挛缩瘢痕是挛缩性瘢痕的一种。（三） 瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩实质上是皮肤上的一种纤维组织肿瘤，其发生有明显的个体差异。前胸、上颈部、耳朵、肩部、上臂等易发。瘢痕边缘明显突出于其基底界限之外，持续性生长，有时像蟹足样向周围组织浸润生长，又称蟹足肿。（四） 凹陷性瘢痕瘢痕组织在体表造成凹陷畸形，除了线状瘢痕或皮下脂肪缺损造成的凹陷外，还包括肌肉、骨组织的缺损造成的凹陷。（五） 萎缩性瘢痕（不稳定瘢痕）多见于头皮及颅骨电烧伤后、较大面积三度、四度烧伤或慢性溃疡未经植皮自行愈合后。瘢痕组织质地硬，与深部组织如肌肉、肌腱、血管、神经、骨及关节等紧密粘连，局部血运差，表皮薄，不能耐受摩擦和负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。（六） 瘢痕癌变多发生于不稳定性瘢痕，尤其是瘢痕破溃、经久不愈时。也可发生于放射线溃疡、慢性窦道瘢痕组织。中老年人多见，好发于下肢。病程缓慢，多局限而不发生扩散转移。二、瘢痕分期瘢痕的形成是创面愈合的必然结果。浅Ⅱ°烧伤愈合后瘢痕增生不明显，多可“恢复原貌”；深Ⅱ°以上损伤难以实现“完全恢复”。瘢痕程度受年龄、部位、损伤程度、治疗手段以及个人体质等多种因素影响。（一）增生期创面愈合后1~3个月内开始出现瘢痕增生，6个月左右达到高峰。瘢痕高出周边正常皮肤，呈鲜红到暗红色不等，表面可见增生的毛细血管，质地硬、弹性差。伴有瘙痒甚至刺痛，夜间尤甚。如表面反复出现皲裂、溃疡，增生期将明显延长。（二）成熟期一般在创面愈合后6~12个月内，瘢痕进入成熟期，通常需经历6~24个月不等，少数可达数年。瘢痕厚度逐渐变薄，颜色逐渐变暗、接近正常皮肤，充血消退，质地逐渐软化但仍较正常皮肤硬，弹性有所恢复，瘙痒、刺痛明显减轻。三、瘢痕检查内容1.瘢痕部位、数目、形态（条索、圆形、卵圆形或不规则形）、大小（面积），病损范围（与瘢痕疙瘩鉴别）2.瘢痕厚度：可分为很薄、薄、稍厚、厚、明显增厚3.瘢痕颜色：深红、紫红、紫色、褐色，淡紫色、淡褐色，与周围皮肤颜色近似，表面是否有扩张的毛细血管。4.表面有无皲裂、溃疡、窦道及隐窝等5.瘢痕质地：可分为很软、软、稍硬、硬、坚硬或起水疱等类型。6.畸形状态、关节活动度。

众所周知，高温可以引起烧伤。但许多人意识不到，暖风机、热水袋、暖气片、自发热贴膜等也会烫伤人，而且还会很严重。入冬以来，烧伤科已接诊、会诊多例此类烧伤病人，在此提醒大家正确使用保温设备，注意防范“低热烫伤”。低热烫伤通俗的理解就是高于体温的低热物体由于接触皮肤时间较长而引起的烫伤。皮肤对热力有一个耐受度，一般而言，比体温高5℃-7℃是可以耐受的。温度越高，导致组织损害所需要的时间越短。低热烫伤多发生于婴幼儿、手术未恢复知觉以及末梢神经感觉不好的病人或老年人。但健康中、青年人群中也有发生，主要发生在人们过度疲劳沉睡、醉酒等情况下皮肤痛温觉灵敏度较低时。它和明火、开水等引起的烧伤、烫伤不同，早期表现多类似表皮损伤的浅二度，面积一般不大。但由于热力持续渗透，创面实际会比较深，往往造成真皮甚至皮下组织的坏死。在手背、胫骨前、足跟等皮肤软组织较薄的部位，甚至可深达肌腱、骨骼。低热烫伤导致的创面自愈时间会比较长，一般在三周以上。部分面积较大或很深的创面则需要实施手术，切除坏死组织后根据深部组织情况做皮肤甚至皮瓣移植来修复。预防低热烧伤，重点是身体要与取暖设备保持适当的距离，避免“感觉烫手”的热源直接接触皮肤，不要长时间开启电热毯等。对于婴幼儿和缺乏自我保护能力的病人，更需要特别注意。本文系苏晓利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

从病理生理角度来说，瘢痕是伤口愈合的必然结果。人体损伤后，能“无瘢痕”愈合的组织很少。只要损伤达到一定深度，必然会遗留瘢痕，区别仅在于瘢痕轻重、明显程度和对功能影响程度。凡是不提损伤深度，只宣称“治烧伤、不留疤”者，要么是骗子，要么是无知。但瘢痕治与不治，还是有区别的。一、预防为主保护烧伤创面，杜绝医源性、感染等因素导致创面加深。应用适当的治疗手段缩短愈合时间。愈合时间超过2周、有瘢痕增生可能者，创面愈合后尽早开始抗瘢痕治疗。二、加压疗法应用弹力绷带、弹力服等弹性材料对局部实施持续压迫，是当前抗瘢痕治疗的首选和基础方法，单独或结合药物等应用效果确切，推荐量身定做。以“一早二紧三持久”为要点，即瘢痕未隆起前即实施、压力15-20mmHg、除洗浴等以外保持24小时持续加压。一般应坚持使用6-12个月。三、药物治疗1.积雪苷、硅酮凝胶（气雾剂、硅凝胶膜、硅酮凝胶绷带）以及各种瘢痕软膏等。对于滋润瘢痕、减轻充血、抑制瘢痕增生、减轻痒痛等方面有一定效果。2.瘢痕内激素注射，常用曲安奈德、康宁克通A、5-Fu等。3.皮肤美容护理，对于创面愈合后遗留的色素沉着、滋养瘢痕预防皲裂有一定效果。药物治疗可与加压疗法同时应用，也可辅以水疗、按摩等。四、物理治疗放射治疗：利用放射性核素贴敷或浅层X射线照射瘢痕部位。常用于瘢痕疙瘩的辅助治疗。激光、等离子体、超高频治疗等。五、手术治疗瘢痕增生严重影响外观、瘢痕挛缩影响功能以及瘢痕癌变者，保守治疗无效者需采取手术治疗。一般应尽量在瘢痕稳定后实施手术，避免在瘢痕增生期手术。但手、眼、口等部位的瘢痕不宜过迟，以免畸形严重难以修复。处于生长发育阶段的儿童以及部分挛缩严重者，常需多次手术才能彻底解决。常见术式：1，切除、松解增生性瘢痕，矫正局部畸形后，植以大张中厚或全厚皮片，或应用局部或远位皮瓣封闭继发创面。2.先期在瘢痕周围正常皮肤上埋置扩张器，定期注水扩张获取增量皮肤以“替代”瘢痕组织。手术后仍需应用药物、加压等方法抗瘢痕治疗，必要时应用各种支具结合功能锻炼等防止再次挛缩，以求获得最佳效果。