梅州市人民医院疼痛科科普号

该患者下肢疼痛三个月，植入下肢血管支架后效果欠佳。到疼痛科后行脊髓电刺激➕腰交感神经毁损，属于两种强强联合的治疗方法，经过两个微创处理后疼痛明显缓解，缺血症状也明显好转，下肢血运增加，等复诊时再拍一下照片。

在疼痛门诊，经常有患者和家属问到：“为什么相同一个病人，不同医院和医生开取了不同的止痛药，这次是开布洛芬，为何下次又是曲马多？”对于此类问题，家属时常会感到困惑。下面我就带大家逐一认识我们临床常见的止痛药。癌痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，根据世界卫生组织（WHO）三阶梯治疗原则，每个阶梯都有其对应止痛药。下面我将一一阐述这三类疼痛的对应止痛药。 轻度疼痛，是指数字评分法为1-3分时的疼痛，即有疼痛，但可以忍受，生活正常，睡眠无干扰。这时候我们可以选择比较常见的阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸钠这些止痛药。这类药物主要是作用在外周的疼痛部位，止痛效果有限，会有天花板效应，就是说当总剂量达到一定程度时，即使再增加剂量，镇痛效果也不能提高，反而可能出现更多的副作用。 中度疼痛，是指数字评分法为4-6分时的疼痛，即疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛药，睡眠受干扰。这时候我们可以选择弱阿片类药物如曲马多、可待因。曲马多有口服和注射剂型，其缓释制剂镇痛时间比较长，镇痛强度下降缓慢，是一个比较理想的癌痛第二阶梯用药。弱阿片类药物也存在天花板效应。 重度疼痛，是指数字评分法为7-10分时的疼痛，即疼痛剧烈，不能忍受，需要使用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。这时候我们需要使用强阿片类药物如吗啡、芬太尼、羟考酮、杜冷丁等。 吗啡是从罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁中分离的主要生物碱，从1827年开始用于临床止痛治疗，是癌痛治疗的金标准药物，主要用于严重创伤、战伤、和术后等急性疼痛，以及晚期癌痛等。 芬太尼为人工合成的麻醉性镇痛药，脂溶性高，容易透过血-脑脊液屏障而进入脑内，但也容易从脑重新分布到体内其他组织。其止痛效力约为吗啡的100倍。在安全药理学方面，治疗剂量一般不会导致严重的不良反应。其透皮贴剂型可以在72小时内持续地、系统地释放芬太尼，一般首次使用时12-72小时内达到峰值，是目前唯一经皮贴敷给药的阿片类制剂。其优点是不用经过口服，直接贴皮肤吸收就可以达到止痛效果，这一特点特别适用于有口服困难的癌痛患者。 羟考酮镇痛效果跟吗啡类似，在镇痛的同时也具有抗焦虑和精神放松作用。羟考酮与对乙酰氨基酚的复方制剂又称泰勒宁，具有麻醉性镇痛药和NSAIDs药物双重作用。 杜冷丁镇痛强度大概为吗啡的1/10，肌注后10分钟可产生镇痛、镇静作用，镇痛作用4小时后消失。但由于其毒性代谢产物半衰期长、容易蓄积，所以不推荐癌痛患者使用杜冷丁止痛。 药物千万种，安全排第一。服药不规范，病人两行泪。癌痛多呈慢性、持续性，患者需要在医生指导下长期根据疼痛分级去服用止痛药，这样才能用最小的药物剂量，达到最大的止痛效果，并且避免临床上遇到的便秘、恶心、呕吐、头晕等不良反应。

压痛点用拇指按压：按压力约为4kg，按压18个压痛点中至少有11个疼痛。这18个（9对）压痛点部位是：枕骨下肌肉附着处；斜方肌上缘中点；第5～7颈椎横突间隙的前面；冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘；肱骨外上髁远端2厘米处；第2肋骨与软骨交界处；臀外上象限，臀肌前皱襞处；大粗隆后方；膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。

单纯疱疹病毒（HSV）是最早发现的人类疱疹病毒，也是人类病毒性疾病中较为常见感染的病毒。病毒一般经呼吸道、生殖器黏膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常黏膜、血液、唾液及感觉神经节细胞内。人群中90%以上的人曾感染过HSV,当机体抵抗力下降时，体内潜伏的HSV被激活而发病。单纯疱疹病毒感染导致的单纯疱疹，是一种常见的传染性皮肤病，人为惟一的传染源。 其临床特征为皮肤黏膜成簇出现的单房性小水疱，常发生于面部或生殖器等部位，易复发。单纯疱疹一般呈良性过程，但少数患者可发生病情严重的中枢神经系统和多器官弥漫性感染，则预后不良。 医学界近年多方面研究表明HSV-1和HSV-2可能分别与唇癌和宫颈癌的发生有关。并且HSV-2外生殖器感染仅次于艾滋病毒（HIV）感染的性传播疾病而引起医学界新的重视，研制疫苗是目前较为可行的办法。 临床上的局部感染表现： （1）皮肤疱疹 多见复发疱疹或成人初发性疱疹。可发生于身体的任何部位，好发于皮肤黏膜交界处，以唇缘、口角、鼻孔周围等处多见。初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，进而充血、红晕，后出现针头或米粒大小簇集水疱群，基底微红，水疱彼此并不融合，但可同时出现多簇水疱群。水疱壁薄，疱液清亮，短期自行溃破、糜烂、渗液，2～10天后干燥结痂，脱痂后不留瘢痕。 （2）口腔疱疹 表现为口腔黏膜、舌部、齿龈、咽部甚至食管出现大面积水疱，随之变为溃疡。患者局部疼痛、拒食、流涎，可伴发热及颌下淋巴结和（或）颈淋巴结肿大。多见于儿童，成人多见口交行为者。 （3）生殖器疱疹 主要为HSV-Ⅱ型感染所致。生殖器、会阴、外阴周围、股部和臀部皮肤均可受累，出现疱疹、溃疡及点片状糜烂。男性多发生在龟头、包皮、冠状沟、阴茎，亦可累及阴囊；女性则多见于大小阴唇、阴蒂、阴道、宫颈，亦可累及尿道及周围皮肤。有肛交史同性恋者可引发疱疹性直肠炎，继而出现肛周和直肠化脓性感染或腹股沟淋巴结炎。少数患者因发生骶神经根炎导致神经痛、尿潴留或便秘。 （4）眼疱疹 表现为单疱性角膜炎、结膜炎，大多为单侧性，常伴患侧眼睑疱疹或水肿及耳前淋巴结肿大。反复发作者可致角膜溃疡、浑浊，甚至穿孔致盲。在新生儿和AIDS等全身播散性感染患者中，可发生脉络膜视网膜炎或急性坏死性视网膜炎，常导致失明。 （5）疱疹性甲沟炎 手指的HSV是原发口或生殖器疱疹的一种并发症。病毒可经手指上皮破损处进入或由于职业及其他原因而直接进入手指表皮内，疱疹病变常发生于末端指节，深入至甲床形成蜂窝状坏死；故局部疼痛剧烈，呈跳痛样，常伴有发热、肘窝和腋窝淋巴结炎。经常裸手接触疱疹患者的牙医和护士易有罹患本病的危险。 （6）新生儿疱疹 新生儿HSV感染中的70%由HSV-Ⅱ所致，皆因出生时接触生殖道分泌物而被感染；先天性感染常是原发性HSV感染的母亲在妊娠期导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿可早产，或先天畸形，或智力发育障碍。新生儿感染HSV后可呈现无症状隐性感染，也可引起不同形式或不同程度的临床表现。轻者仅为口腔、皮肤、眼部疱疹，重者则呈中枢神经系统感染甚至全身播散性感染。 （7）中枢神经系统感染 新生儿70%以上的HSV感染表现为中枢神经系统感染，年长儿和成人少见。除新生儿以HSV-2原发感染外，原发性的HSV脑炎少见。多为潜伏在三叉神经节或自主神经根的HSV-1激活后扩散到中枢神经系统引起。感染主要累及额叶和颞叶，以出血坏死性脑炎为主。不同型别HSV性脑炎临床表现不同，HSV-1型主要引起局灶性脑炎，HSV-2型则倾向于脑膜脑炎。任何年龄和季节均可发病，前驱症状可有发热（最高可达40℃）、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等。1/4患者有口唇疱疹史。2～5天后可出现中枢神经系统受损症状，如头痛、呕吐、神志改变、神经症状、精神症状，2/3患者可有局部和全身抽搐、脑膜刺激征等。病程极期，因脑水肿和脑实质坏死导致颅内压增高，甚至脑疝而致死。其中抽搐、意识障碍及精神异常为本病特点。 （8）单纯疱疹性肝炎 主要见于原发性和继发性免疫力低下患者，易发生急性肝衰竭。主要表现为发热、肝酶增高、明显白细胞数减少症，可不出现疱疹性皮肤病。 治疗 1.一般治疗 单纯疱疹一般为自限性，不需特殊处理。小范围浅表处皮肤黏膜的单纯疱疹病损，可采用局部抗感染治疗，疼痛明显者可口服止痛剂。对病情严重者，尤其重要脏器受累者，应给予全身性抗感染及相应的对症支持治疗。对于疱疹性脑炎，应积极防治脑水肿。生殖器疱疹患者病期应禁止性生活。 2.抗病毒治疗 对于潜伏感染的HSV难以用药物治疗，但对于复制期的HSV感染，可针对复制的不同阶段进行治疗。对皮肤黏膜和内脏器官感染，治疗首选阿昔洛韦、泛昔洛韦、缬昔洛韦。对阿昔洛韦耐药的免疫力低下患者，可用西多夫为。对于HSV脑炎、全身播散性感染等重症患者予以阿昔洛韦静滴，疗程10～14天。一般皮肤、黏膜疱疹者予200mg，每天5次。疗程5～7天。对于复发频繁者（每年6次以上），每天3次。疗程3～6个月。皮损处、眼疱疹可用阿昔洛韦滴眼液或眼膏，每天3～4次。 预防 1.新生儿及免疫功能低下者、烫伤和湿疹患者，应尽可能避免接触HSV感染者。 2.对患有生殖器疱疹的产妇，宜行剖腹产，以避免胎儿分娩时感染。 3.安全套可减少生殖器疱疹的传播，尤其是在无症状排毒期。一旦出现疱疹皮损，即应避免性生活。 4.严禁口对口喂饲婴儿。 5.可选用HSV疫苗进行预防接种。

临床上经常会遇见某些病人，症状表现较多，但从空间上和时间上没有固定性，且伴有情绪焦虑，生活质量明显降低，就诊时往往用过不少药物或已经采取多种措施治疗，但疗效甚微。将有全身倦怠、疲劳、头痛、心悸、睡眠障碍、胃肠功能紊乱等周身不固定的多项主诉，却无与此相对应的器质性病变，称为不定陈述，具有这些不定陈述的一群症状，称为不定陈述综合征。 不定陈述综合征分为三大类：1，神经症型（心理性为主） 2，心身症型（心理性和植物神经失调同在） 3，原发性植物神经失调症型（无心理因素，只有植物神经失调） 不定陈述综合征的主诉分布 全身性陈述（占18.8%） 全身倦怠，易疲劳，发热，盗汗 神经肌肉性陈述（占36.3%） 失眠，头晕，麻木感，头痛，肩僵硬，背痛，腰痛，下肢乏力 心血管性陈述（占22.0%） 心悸，气喘，胸闷，浮肿 胃肠道性陈述（占22.9%） 食欲不振，恶心，胃痛，腹痛，腹部不适感，便秘，腹泻 不定陈述综合征的自觉症状 1，全身无力 2，容易疲倦 3，头脑不清爽 4，思虑涣散 5，头痛、头重 6，面部疼痛 7，眼疲劳、昏暗 8，鼻塞 9，眩晕 10，起立时眼发暗 11，耳鸣 12，声带有异常感 13，胃闷不快 14，肩颈僵硬 15，早晨起来不快感 16，睡眠不良 17，手足发凉 18，手掌发黏 19，便秘 20，心悸、气喘21，手足麻木 22，容易晕车 23，食欲减退 24，坐立不安 不定陈述综合征的诊断： 1，好发于更年期妇女及青年女性，多与心理、内分泌、植物神经失调有关。 2，诸多陈述，在时间上和空间上表现为不固定性，且与体征不符，各种辅助检查无阳性发现，即使有阳性体征，与陈述之间的因果关系也不明确。 3，发凉在诊断上有重要意义，常有发凉表现：（1）手足发凉难忍 （2）对空调耐受性差，不想靠近空调 （3）夏天也穿袜子或长筒袜子 （4）冬天要脚炉、电热毯 （5）容易冻伤 （6）冬天蜷起身体睡觉。 4，Shellong起立试验阳性，对诊断也有帮助，指安静平卧 15-30分钟后，分别检测收缩压、舒张压、心率、每搏输出量、心脏指数及末梢循环阻抗，然后取立位10分钟后，再重新测量上述指标，如果舒张压和心率无明显变化，而其他指标均有明显下降，则为阳性。 不定陈述综合征的治疗方法： 1，一般治疗：生活规律，适当参加文体活动，避免不良生活环境，保持良好的精神状态。 2，药物治疗：维生素B类、维生素E、β受体阻滞剂等 3，星状神经节阻滞术：是治疗不定陈述综合征最常用、最有效的方法，不定陈述综合征主要与交感神经和副交感神经紊乱有关，其中交感神经功能亢进占优势，星状神经节阻滞术能解除交感神经紧张，从而达到治疗目的。 4，其他：针刺疗法、中药、自控疗法、枝川疗法等。

1，什么是肩周炎 肩周炎目前医学上称为“冻结肩”，俗称“五十肩”，肩关节及关节周围的组织慢性损伤或老化，会造成局部肌肉、肌腱、关节囊等软组织的慢性炎症反应，即所谓肩周炎。 其主要症状是肩关节活动受限，不能抬起上肢，即使他人帮助也不能抬起上肢，手不能触摸到后脑勺，影响梳头动作。可伴有疼痛，特别是活动到最大角度时疼痛明显，夜间疼痛明显，可痛醒。 但是，肩周炎是一种自限性疾病，不经过治疗，经过数月或1年以上的时间后，多数病人疼痛可消失，关节功能可恢复。 2，什么是肩峰下撞击征 当肩关节外展时，特别是在肩关节外展平举时，肱骨头会和肩峰发生碰撞，从而影响肩关节部位的滑囊，出现炎症反应，在肩关节处出现疼痛，疼痛主要是慢性钝痛，在肩关节上举或外展活动时疼痛会加重。 3，什么是肩袖损伤 肩袖是肩关节内四根肌腱的统称，它们呈袖套状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节稳定和肩关节运动，保护肱骨头不受三角肌牵拉上移，避免与肩峰撞击。 肩袖损伤主要的表现是肩关节疼痛，半夜痛醒或因疼痛不能入睡，上肢上举疼痛，特别是在上举后放下的过程中会出现疼痛加重，疼痛部位主要是在肩关节的前外侧，疼痛可以向上臂放射。另一个症状是上肢上举时无力，但是可以依靠另一上肢帮助上举。 4，常见误区 误区一：肩痛只要不影响日常生活，不需要治疗。 这是错误的，肩关节出现疼痛，是身体给出的信号，说明肩关节已经有问题了，需要进行诊治了。 误区二：肩关节疼痛要坚持“手法松解”、“爬墙”等方式锻炼。 锻炼一定要在专业医生的指导下进行，不适当的锻炼可能适得其反，比如，如果肩袖撕裂的患者进行拉吊环、爬墙可能会加重病情。 误区三：肩痛可以自行应用一些止痛药物或膏药处理。这种情况很有可能会掩盖病情，使损伤进一步加重。 误区四：治疗好转后即可停止治疗。 肩关节疼痛的病人治疗时间均较长，不要治疗好转后马上停止治疗，需要再多治疗一段时间，减少复发的机会。具体需要听从医生安排。 误区五：肩痛只是小问题，不需要手术治疗。 如果是肩袖损伤，需要进行手术缝合肩袖，不缝合是不能愈合的，而且还会进一步加重。 5，肩痛怎么办？ 发生肩关节疼痛，首先要做的是到医院就诊，明确诊断，再进行对症治疗， 冻结肩经过康复训练，药物治疗一般都会痊愈；肩峰下撞击症一般采用保守治疗的方法，经过理疗、康复训练、药物治疗、封闭治疗等；肩袖损伤就需要进行手术缝合肩袖，防止肩袖进一步撕裂。

1、主动脉夹层 患有这种疾病的人80%以上都患有高血压病，而且平时血压控制不佳，甚至从未服用过降压药，使血压一直处于较高水平。多数病人胸痛发生在剧烈活动时，胸痛开始就特别剧烈，可伴有大汗淋漓。如果夹层发生的部位离心脏很近，出现剧烈胸痛后，动脉很快破裂导致病人胸痛后立即死亡；如果夹层发生的部位离心脏较远，剧烈胸痛后转为胸闷，继而出现腹痛腹胀等症状，说明夹层继续向下延伸，非常危险。 2、冠心病 往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为心绞痛及心肌梗塞。 由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓解后无不适感。 如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓解，已经无不适感，也应尽快去医院，起码做心电图检查以确定是否为急性心肌梗塞。 临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。 3、肺栓塞 多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷、气短、干咳等症状。 有的病人还会出现咯血甚至晕厥等症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉栓塞会转成慢性肺梗死。 4、自发性气胸 多见于瘦高的健康年轻人、患有慢性肺部疾病的病人，多发生于持重物、屏气、剧烈活动或咳嗽后，突然感觉胸闷、气短，呈持续性；一侧胸痛，不剧烈，多于活动时或咳嗽时出现，能忍受。可有咳嗽，但痰少。到医院拍胸片即能确诊。如果瘦高的年轻人出现上述情况应及时到医院就诊，以免延误病情。 5、肺癌 患者可出现胸痛，于呼吸、咳嗽时加重。除胸痛外，早期病人会出现刺激性咳嗽，胸闷气短，甚至咯血，并伴有逐渐消瘦，乏力以及食欲不振等症状。 6、肺炎胸膜炎 有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸气是为著，多伴有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸闷气短。应用抗感染药物后上述症状可减轻。 7、急性心包炎 胸痛与发热同时出现，胸痛部位多位于心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩部、左臂部，轻重不一，严重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现或加重。心包渗出液较多时会出现呼吸困难，此时胸痛可有所减轻。除了胸痛外，还会伴干咳等症状。 8、反流性食管炎 胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛，多在饱餐后平卧位或弯腰时出现，可伴有反酸、烧心、反胃等症状，也可在熟睡时出现。 9、肋间神经痛 多存在精神紧张、情绪不稳及睡眠差等诱因，表现为胸部或背部针刺样痛，瞬间即逝，但反复发作，持续数秒或数分钟，可自行缓解，疼痛范围为局部一个点或无固定部位。消除诱因上述症状可消失。 10、非化脓性肋软骨炎 疼痛部位多发生在胸骨旁第2-4肋软骨，以第2肋软骨最常见，单侧或双侧均可累及，受累的肋软骨局部可肿大隆起，疼痛为钝痛或锐痛，局部有明显触痛，皮肤无红肿改变，严重者可因上肢活动或咳嗽等动作使胸痛加重，胸痛持续时间较长，可达数小时。有时与前胸相对应的后背部也出现疼痛。经理疗或热敷以及服用活血化瘀药物后可使症状减轻。 11、带状疱疹 有受凉或上呼吸道感染病史，胸部或腰部皮肤感觉过敏或神经痛，呈针刺样，局部皮肤有明显触痛，继而出现集簇性粟粒大小红色丘疹群，迅速变为水泡。一般疼痛部位在一侧，如胸痛很少超过胸骨，背痛很少超过脊柱。 12、心脏神经症 胸痛部位常位于心尖区及左乳房下区，常为刺痛或隐痛，为时数秒或数小时，常伴有胸闷、气短、心悸、失眠等症状。胸痛多于紧张、激动后诱发，与体力活动无关，常在休息时出现，活动或转移注意力后减轻。多见于女性。 13、癔症 多于情绪剧烈波动时出现呼吸急促，继而出现剧烈胸痛、双手麻木、抽搐，伴有胸闷气短等症状。控制呼吸频率并做深吸气动作后胸痛可明显减轻。

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