一、概念:腹股沟斜疝和鞘膜积液在医学上统称为鞘状突畸形,均是由腹膜鞘状突在婴儿出生后未闭合导致。其实未闭合的腹膜鞘状突在出生后仍可继续闭合,但有疝和鞘膜积液的小儿却很少有自愈可能,而且根据病情可能导致
血管瘤是小儿最常见的良性肿瘤,大多数血管瘤能够自行消退,病程可分为增殖期、消退期和消退完成期3个阶段。增殖期一般在1 岁以内,有时会延长到出生后18 个月内,随后逐渐过渡到消退期。由于血管瘤具有自行消退的特点,其治疗选择一直颇具争论,主要存在2 种不同观点,即保守观察和积极治疗。不少学者认为,过去文献中统计的完全消退率降低了血管瘤完全消退的标准,而实际上,40%~50%的血管瘤患者仍有毛细血管扩张、瘢痕形成、纤维脂肪组织残留以及上皮萎缩等美容方面的后遗症;少数增殖迅速的重症血管瘤还可能导致严重的外形和功能障碍,甚至危及生命;另外,心理因素对患儿身心发育的影响也越来越受到重视,儿童在18~24 个月时开始出现自我意识,完整的自我身体形象意识在3岁时形成,早期适当治疗,可以缓解患儿及家属的心理压力。因此,对于血管瘤应当进行积极主动治疗。 临床治疗血管瘤常采用手术切除、冷冻、激光和激素等方法,但每种方法均有其局限性且并发症也较多。手术治疗常导致局部组织缺损畸形、瘢痕形成和功能障碍,某些位置深、部位特殊的血管瘤手术也难以完整切除;冷冻治疗有时会出现较严重的寒冷性荨麻疹、冷沉淀纤维蛋白原血症以及冷球蛋白血症,由于液氮的极低温度,易导致增生或萎缩性瘢痕、色素沉着或色素减退、粟粒疹、组织挛缩等不良反应;激光治疗仅对厚度约为0.5 mm 的病变效果较好,但超过1 mm 的斑丘疹样损害效果则较差,还可能遗留瘢痕和色素减退;激素治疗的副作用较大,治疗效果相差也很大,约30%的患者效果显著,30%~40% 的患者疗效不确切,另有约30% 的患者即使加大剂量也无效,长期大量应用激素会产生潜在的副作用包括易激惹性、胃肠道不适、库欣综合征、肾上腺抑制、免疫抑制、血压过高、感染、溃疡、皮肤萎缩、心肌病和生长发育迟缓等。 放射性核素治疗,如90锶(90Sr)敷贴可用于治疗早期、增殖期浅表血管瘤,可在门诊或病房实施,操作较简便。但敷贴治疗后,局部可遗留瘢痕或色素异常改变。由于放射治疗可能导致对患儿的潜在危害,并且与远期肿瘤发生的相关性还不明确。因此,放射治疗及放射性核素治疗已逐渐被其他治疗方法替代。 我院原用于血管瘤药物为平阳霉素局部注射治疗,虽然疗效尚可,但平阳霉素的副作用是发热, 最严重的是肺炎样症状和肺纤维化。动物实验表明其病变主要在肺泡毛细血管, 表现为内皮细胞固缩、破碎, 血小板粘着,微血栓形成, 间质性肺炎及肺纤维化则是其继发病变。另外平阳霉素本身也能使少数患者发生皮肤色素沉着。 沙培林为A群链球菌制剂,是免疫赋活型抗肿瘤药物, 抗肿瘤免疫治疗药,和国外的OK-432为同类药物,多用于淋巴管瘤的注射治疗。实验研究证实,它具有直接杀伤肿瘤细胞,激活宿主细胞免疫功能。并可提高T淋巴细胞和NK细胞活性。可调节T淋巴细胞亚群。使CD3、CD4及CD4/CD8上升。其治疗作用主要靠沙培林的局部炎症作用使血管畸形内上皮层破坏,产生免疫反应性无菌性炎症,导致血管瘤和血管畸形的萎缩硬化,达到治疗目的。但复发率较高,特别要注意的是,沙培林注射后易发生高热。故对于3个月以内的婴儿或有高热惊厥史的患儿应不用或慎用。使用时需做青霉素皮试。 5%鱼肝油酸钠是临床上常用于治疗脉管畸形的硬化剂。其主要作用机制是促进血液中蛋白的凝固,促进血小板黏附于内皮细胞形成血栓,并因血栓机化而导致血管闭塞,以达到治疗目的。鱼肝油酸钠注射后不良反应重,肿痛明显, 局部瘢痕明显,偶有过敏反应。用量过大或药物外渗引起组织坏死,甚至存在大出血的危险,且临床上需多次重复注射,容易复发。 对于颌面部等重要部位的硬化治疗应慎重操作。 无水乙醇作为液体栓塞剂,其可在异常血管团内充分弥散,加之无水乙醇血管内注射后可产生长效的栓塞作用,且其在体内的代谢清除不会产生异物排斥反应,这为无水乙醇作为栓塞剂广泛用于血管瘤的治疗提供了保证。无水乙醇硬化治疗的并发症包括局部和全身症状或损害。局部症状有疼痛、血管痉挛、组织水肿、皮肤溃疡、皮肤或黏膜水疱、神经损害、肌或软骨坏死、邻近器官损伤等;全身症状有恶心、呕吐、昏迷、支气管痉挛、肺动脉高压、肺动脉栓塞、深静脉血栓形成等。 聚桂醇是一种血管硬化剂,在静脉血管内注射后,可损伤血管内皮,即刻形成血栓,堵塞血管;在静脉血管旁黏膜下层注射后,压迫静脉血管,降低血管内血流速率及压力,达到止血目的,由于化学作用,使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症,一周后组织坏死形成溃疡,10天后肉芽组织形成,3-4周纤维化闭塞静脉腔,形成一层致密的纤维组织,闭塞静脉血管。它属于聚氧乙烯月桂醇醚类化合物,是国际公认的硬化治疗药物。已广泛用于曲张静脉的硬化治疗,副作用小。现已用于血管瘤的注射治疗。治疗时,将1%聚桂醇作为硬化剂在瘤体周围及瘤体中进行注射。在儿童中用1-2ml进行第一次注射,青少年采用多注射点注射,每注射点2ml。此后根据硬化效果、血管瘤的大小和局部反应,在治疗中调整用量,用7号针头从正常的皮肤刺入血管瘤,然后刺穿血管管腔,回抽静脉血以确信针尖位于血管瘤腔内,注入硬化剂。这里要强调的是,对于海绵状血管瘤,我们往往不能刺入血管腔内,所以要评估瘤体大小,在针尖进入瘤体中央时注射。注入硬化剂后用手压和按摩使得硬化剂分布到血管瘤病变周围。硬化后出现明显的软组织肿胀,引起局部轻微疼痛,通常在1周内复原;局部穿刺也可导致皮下渗血或色素沉着,可在2-3周消退。硬化区域表现出粗糙渗透,这种情况保留几周,被认为是成功治疗的迹象。 目前的研究证明,聚桂醇在硬化治疗时耐受性好和不引起严重的不利全身反应或严重局部变化,最常见的并发症为治疗后血管瘤立即肿胀疼痛,伴有一些炎症蔓延到相邻组织,尽管如此,几天后消退,不引起严重的全身性反应。规避了一些硬化治疗常见并发症的发生,例如针刺点出血、皮肤坏死、感染、疤痕形成等。 目前,聚桂醇注射液价格较高,650元/支,每支10ml,可供多个患儿同时应用,降低费用。 我科有丰富的平阳霉素注射治疗经验,有能力完成该项技术并对可能存在的并发症进行有效地预防处理。 本文系卢贤映医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
婴幼儿血管瘤。 一、儿童最常见的良性肿瘤,发病率约为 4%~5%,且呈逐年升高趋势。 头面部为好发部位,约占 60% 以上,其次是躯干和四肢。通常根据病变深度分为表浅型、深部型和混合型。 二、根据病变发展的过程,分为增殖期、消退期和消退完成期。一般生后三月至六月为快速增值期,六月至一岁为相对静止期,一岁后开始消退,四至五岁逐渐消退完。虽然大多数血管瘤可以自行消退,但自行消退后局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物,不同程度地影响美观。目前主张,除位于非美观部位、局限、稳定的小血管瘤外,其他血管瘤均应积极治疗而不是等待观察。 三、治疗方法有多种, 包括口服或局部应用糖皮质激素、局部注射激素、手术、激光和冷冻等, 方法多,但没有一种是特效的。需要依据患儿不同表现制定个性化方案。但目前公认的一线治疗是口服普萘洛尔,显效快、疗效明显,患儿耐受性良好,能够显著缩短血管瘤病程, 但仍存在一定的全身不良反应; 激光适合浅表的范围小的,可能会遗留瘢痕;冷 冻同位素治疗现在使用较少;手术适用范围广,需全麻,术后疤痕形成也会带来外观功能影响。局部注射有时也会溃烂。 四、所以具体哪种情况选择哪种治疗方式需要家属及医师一同商量确定执行。
气管异物多见于四岁之前的小孩子,因为好奇心强,模仿力强,喜欢拿东西往嘴里送,喜欢模仿家属吃瓜子和花生,核桃、板栗等。一般情况下安静的吃不会呛咳误吸,但在嚼碎吞咽过程中哭吵、受伤等原因,将口中的碎渣误吸。这就是为什么面对孩子误吸异物家属往往自责以前都吃没事,为什么这次就出事了呢。主要表现:如果将异物吸入气管往往当时会出现一阵剧烈呛咳喘憋,随即会吐出部分嚼碎的渣。如果异物进入气管堵塞主气道,孩子会出现呼吸困难,这时急救措施是挽救孩子的唯一方法,海姆立克急救,这是送医院是肯定来不及的,就和溺水一样,人缺氧几分钟就出现大脑不可逆性损伤或者死亡。如果异物进入支气管,孩子安静状态下呼吸平稳,和正常类似,但随着运动出现乏力气促吼喘,因不同异物出现症状时间长短不同。花生的生熟都可产生不同症状。所以孩子突然咳嗽吼喘家属一定注意。 现在对于气管异物使用微创硬性气管镜,但是病程长短异物种类都会影响手术难度及麻醉风险。
小儿脓胸的治疗原则是:①根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素;②彻底排尽脓液.使肺早日扩张;③控制原发感染,全身支持治疗,如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等;若脓腔闭合缓慢或不够满意,可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。 但肺吸虫性脓胸有其自身疾病特点,而一味遵循上述原则,治疗效果往往欠佳。 肺吸虫病是一种自然疫源性人兽共患疾病,在我国以卫氏和斯氏并殖吸虫分布较广及感染较多,肺是卫氏并殖吸虫最易倾犯的脏器。肺吸虫病的流行必须具备三个环节,一、宿主,如溪蟹、川螺、蝲蛄;二、有人为宿主;三、易感人群生食宿主或食用囊蚴污染的生水。本病以学龄前期及学龄期孩童多见,且男童多于女童,与男童性格喜欢玩水有关。本组病例均符合流行病学资料。囊蚴在小肠内在消化液作用下,囊壁破坏裂解,囊蚴发育成童虫脱囊而出,穿破膈肌,进入胸腔,刺激胸膜,产生炎症反应,引起胸腔积液及胸膜增厚,该类胸腔积液与细菌性脓胸虽同属感染性质,生化及常规提示渗出液,但肺吸虫性脓胸渗出期、纤维素期、机化期分界不明,早期即可进入纤维素期,且该期持续时间较长,形成特有的蛋花样脓苔,与细菌形成的粘稠脓液、结核杆菌感染形成的胶东样脓苔不同,如图所示。 近年来,随着微创外科的发展进步,小儿胸腔镜在小儿脓胸的治疗中的应用取得了良好效果。国内多篇文献资料,在比较传统手术及胸腔镜手术治疗脓胸在手术时间、术中出血量、术后引流管安置时间、术后恢复时间等方面比较,胸腔镜治疗小儿脓胸,在进行脓液清除引流及胸膜剥脱,具有创伤小,引流充分,恢复快,并发症少等优点,特别是早期实施胸腔镜治疗,能大大缩短治疗病程,促使患儿尽快恢复,微创手术现已使治疗小儿脓胸的趋势。结合本组病例术中实际特点,胸腔内积特有的蛋花样脓苔及胸膜增厚粘连呈片状,更加适合胸腔镜治疗,将胸腔镜的优势充分发挥,手术时间短,手术创伤小,出血少,术后恢复快。减少脓苔机化形成胸膜及肺部的肉芽肿,临床上易误诊为肿瘤,增加患儿及家属的心理负担。本组病例均采用电视胸腔镜治疗,术中如遇到胸膜增厚,脓腔分隔时,必要时借助辅助小切口治疗,均取得不错疗效。 综上所述,小儿肺吸虫性脓胸起病隐匿,病情不典型,容易误诊,治疗上建议早期口服吡喹酮同时结合胸腔镜治疗,缩短病程,及早康复,减少脑型肺吸虫病及心包炎的发生。