宁莉医生的科普号

2018-03-03第一妇产究竟九价HPV疫苗是什么东西？九价HPV疫苗为什么令大家如此期待呢？它与之前我们所听说的二价、四价HPV疫苗又是什么样的关系？要说清楚这故事，不是三言两语就打发得了的。先说HPV疫苗吧！HPV疫苗是宫颈癌疫苗的简称。要了解宫颈癌疫苗，又必须要先了解宫颈癌。宫颈癌为妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，位居全球第２位，宫颈癌为女性健康的主要杀手。现已证实，宫颈癌是由一组中文名称为“人乳头瘤病毒”（英文human papilloma virus简称HPV）感染而引起的病变。HPV与之前介绍过流感病毒、肺炎球菌一样，喜欢成群结队而来，作恶人间。HPV这个家族包括了100多个成员（亚型），但并不是每一个家族成员都为非作歹，只有30多种HPV亚型与宫颈感染和病变有关。根据其致病力的大小，HPV又可分为高危型和低危型两种：1、低危型的HPV亚型主要由HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,108等亚型组成，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，与宫颈癌联系相对没那么密切；2、高危型的HPV亚型主要导致宫颈癌的发生。让我们看看参与导致宫颈癌的高危型HPV有那些。综合全球各地的研究结果，查明HPV16及HPV18两个亚型属于首恶之徒。在宫颈癌的个案中，70%以上可追查到它们作案的踪迹，也就是说，70%以上的宫颈癌是由于感染HPV16和HPV18这两个亚型后导致的。除了HPV16和HPV18作为首恶之外，31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82等亚型也与宫颈癌的发病关系密切，同属高危型HPV。以上交代了这么多的HPV（人乳头瘤病毒）亚型，大家看了以后可能有点晕了。但要弄清楚九价宫颈癌疫苗的缘由，不能略过不谈。有了这个基础，接下来就容易理解了。感染HPV的机会多大？大家一定会问，人的一生中感染这个HPV的机会有多大呢？据一项综合研究显示，在细胞学检查正常的妇女中，HPV的感染率为10.2%~40.0%。最近北京开展的调查发现，25-54岁已婚妇女生殖道中高危型HPV感染率为9.9%。说明在妇女当中感染过HPV的不在少数。大家接着还会问HPV感染之后是不是一定会发生宫颈癌呢？那倒未必。绝大多数女性的HPV感染为一过性，80%的感染者会在8～12个月内自然清除。但仍有10%～15%的患者持续感染，进而可发展为宫颈癌。因此，对于一过性HPV感染，通常不需要治疗，只有持续性HPV感染才考虑治疗。这里，持续感染很重要，它是进一步发展成宫颈癌的前提条件。HPV感染持续存在1~2年可引起轻微病变；发展到癌前病变需9~10年；癌前病变再发展到浸润癌需4~5年。即从HPV感染开始至发展为宫颈癌的时间约为15年。多项研究结果均表明，高危型HPV的持续感染是宫颈癌进展的重要原因。对宫颈癌组织标本的研究发现，99%以上的宫颈癌有HPV感染，其中HPV16和18型的感染率最高，占70%以上。但这里要强调的是，不是感染了HPV的都会发展成宫颈癌！但宫颈癌病例中90%以上是感染了HPV！用个通俗一点的比喻，不是每个喝了酒的人都会醉，但醉酒的人肯定喝了酒！感染HPV的3个高危因素大家继续会问，日常生活中，什么原因容易感染HPV？HPV感染的危险因素通常与以下行为有关：1、性行为性行为是促进HPV感染及宫颈癌发病的最重要的因素。性行为直接为患者提供了接触到HPV的机会，高风险的性行为包括：无保护的性行为、多个性伴侣及初次性生活年龄过小。2、个体免疫力个体免疫力低下是促进HPV感染的重要因素。机体免疫缺陷使患者不能及时清除已感染的HPV，增加了HPV持久感染的可能性。3、年龄年龄是促进HPV感染的又一个重要因素。处于结婚年龄阶段及第一次生育年龄阶段的女性更易感染HPV，以35~44岁年龄群体的HPV感染者数量最多。接下来言归正传，回到宫颈癌疫苗上来了。大家可能首先会想到，现代医学那么先进，能否将所有的亚型的HPV病毒做成疫苗，一网打尽，让宫颈癌在人间消失？这是一个远景目标，但目前的技术尚难以实现，只能一步一步来。二价、四价、九价宫颈癌疫苗首先谈谈二价宫颈癌疫苗。二价宫颈癌疫苗是科学家们本着“首恶必办”的宗旨，针对HPV16和HPV18两个为非作歹的首恶之徒而研发的生物武器。如上所述，HPV16和HPV18在所有引发宫颈癌的HPV亚型中占了70%以上的份额，因此，针对它们就等于打蛇打在七寸的位置上，可以给宫颈癌以致命一击。换言之，接种了二价宫颈癌疫苗，女性同胞们今后患上宫颈癌的风险可大大减少。接着大家关心的四价宫颈癌疫苗又是什么呢？四价宫颈癌疫苗是什么？四价宫颈癌疫苗是在HPV16和HPV18二价苗的基础上，增加了HPV6和HPV11二种HPV低危型亚型。为什么要增加低危型的HPV亚型？上面已介绍过，低危型的HPV也会引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，同样也对人体健康造成损害。也就是说，四价宫颈癌疫苗可预防更多的HPV感染，不但可减少宫颈癌的风险，还可以预防男女性常见的性病皮肤病，预防作用更加广泛。至于九价宫颈癌疫苗，更是在四价苗的基础上又增加了属于高风险组的31、33、45、52和58五种HPV亚型，是迄今为止功能最强大的宫颈癌疫苗，难怪引起香港万人翘首以待，确实是物有所值！综上，可以认为，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，而增加了抗HPV 6和HPV11的四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗则是“更上层楼”。打了疫苗就不会得宫颈癌吗？最后，大家最关心的问题是，打了疫苗就不会得宫颈癌吗？再强调一次，宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用！因为有可能与宫颈癌发病有关系的HPV亚型很多，目前即使是九价苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV，只能说是大大减少了妇女患宫颈癌的风险。此外，至今也只认为90%以上的宫颈癌是由于感染了HPV引起的，还有一部分宫颈癌可能是别的因素引起的。因此，即使接种了HPV疫苗，妇女同胞们也应该按照正规的宫颈癌筛查策略，定期接受宫颈癌筛查。疫苗引进与上市在此之前，我国引进并正在全国范围接种的只有二价HPV疫苗和四价HPV疫苗。至于九价疫苗，目前只限于在香港使用。国内其它地方还未引进。疫苗适用人群这里要提醒一下，二价与四价HPV疫苗适用人群是不同的。●二价疫苗在中国注册，适用于9岁～25岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、1、6个月。●四价疫苗在中国注册，适用于20岁～45岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、2、6个月。相对于二价疫苗，四价苗适用于处于生育年龄阶段女性更大的群体，而这个年龄段的女性也是宫颈癌进入高发的阶段。调查显示，近10年广州市宫颈癌发病年龄集中在35~59岁（76.41%），年龄别发病率在0~24岁组较低，25~44岁组迅速上升，45~59岁组达高峰。

高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118) 利普刀---LEEP( loop electrosurgical excision procedure)即环形电切术,或高频电波刀环切术,也称LLETZ( large loop excision of transformation zone)。 LEEP的原理: 由电极尖端产生3.8MH z的高频电波,与身体接触后,由于组织本身阻抗,吸收此高频电波使组织内的水分子瞬时振荡气化,引起细胞破裂蒸发,从而达到切割和电凝的目的。 LEEP的优势: 1:快速、简便、止血效果好,并发症发生率低。2：无需麻醉,门诊即可施行。3：在切除病灶的同时还可得到较全面且充分的组织标本用于准确的病理组织学判断。 由于LEEP具有多项独特的优势,在临床的应用迅速而广泛，已成为妇科临床广泛应用的常规技术。参考文献(略)

转自 2017-10-27 医学界妇产科频道西交一附院妇产科张丽 很多女性朋友都会遇到这样的问题，患了霉菌性阴道炎，治好了又会发作，而且是反复发作，对工作和生活造成了许多的困扰，怎么解决这个问题呢？ 霉菌性阴道炎或念珠菌性阴道炎，是由念珠菌引起的一种常见多发的外阴阴道炎症性疾病。白色念珠菌为条件致病菌，10%～20%的非孕妇女及30%的孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量少，不引起症状。只有当全身及阴道局部免疫能力下降，尤其是局部细胞免疫力下降，白色念珠菌大量繁殖，才会引发阴道炎症状。 念珠菌性阴道炎的典型症状是外阴瘙痒，且瘙痒症状时轻时重，时发时止，瘙痒严重时坐卧不宁，寝食难安，炎症较重时还可能出现排尿痛、性交痛等。 白带增多是本病的另一主要症状，白带一般很稠，呈豆渣样或乳凝块状。对单纯性外阴阴道念珠菌病选择局部用药为主，一般用药后2-3日症状减轻或消失。克霉唑阴道栓，隔3日用，共2次。 关于复杂性外阴阴道念珠菌病的治疗，选择的药物基本同单纯性外阴阴道念珠菌病，无论局部用药或全身用药，均应适当延长治疗时间。妊娠期外阴阴道念珠菌病的治疗原则为：治疗时必须考虑的首要问题是药物对胎儿有无损害；治疗以局部用药为主，不予全身用药；仅限于有症状和体征的孕妇。 霉菌性阴道炎要想彻底根治必须注意什么？ 第一，经常或长期使用抗生素，反复破坏阴道菌群间的制约关系，使念珠菌生长旺盛。对这类病人应该在服用抗生素的同时或治疗后给予抗霉菌药物进行预防。 第二，夫妻双方未同时接受治疗。女性患霉菌性阴道炎后，通过性生活可以将病原体传给丈夫，使丈夫也成为带菌者，约10%的男性可发生龟头包皮炎。如果仅女方治疗而男方未治，那么即使女方治愈也会被丈夫再感染，使念珠菌在夫妻双方间反复传递，女性的霉菌性阴道炎反复出现。 第三，治疗期间未按规定换洗消毒内裤、毛巾，也可以成为念珠菌再感染的原因。 第四，人体自身就可以是念珠菌的携带者，存在于肠道中的念珠菌感染阴道时即能引起霉菌性阴道炎，例如平时卫生习惯不良，大便后擦拭外阴时总是由肛门向尿道方向擦，就可能将肠道中的念珠菌带入阴道，反复引发霉菌性阴道炎。因此，治疗霉菌性阴道炎时应该同时口服用药，以消灭肠道念珠菌。而且，患者要改变不良卫生习惯。 第五，发生霉菌性阴道炎后用药不认真，不能彻底治疗，是导致疾病反复发作的重要原因。霉菌性阴道炎患者经过治疗，仍需要在每次月经干净后去医院复查妇科检查及阴道分泌物化验，连续3次。如果此期间有1次又发现念珠菌感染迹象就不能定为痊愈，而属于复发或再感染，需要继续治疗。 第六，糖尿病患者反复发作霉菌性阴道炎是因为其阴道内酸度增加，以及长期尿糖，为念珠菌的生长提供了有利的条件。因此治疗糖尿病是减少霉菌性阴道炎反复发作的关键。 第七，不讲究卫生，内裤与袜子同洗。虽然因足癣传染而引起霉菌性阴道炎者极少，但并不是没有可能。如果引起足癣的细菌恰是白色念珠菌，那么上述做法就会造成自身传染。另外，经常使用卫生标准不合格的卫生巾、卫生纸，或有洗盆塘的习惯，也有可能导致反复发生霉菌性阴道炎. 希望大家养成良好的生活习惯，正规系统的治疗，早日康复！

一、什么是霉菌性阴道炎？ 霉菌性阴道炎由霉菌感染引起。医学上把霉菌感染称为念珠菌感染，因此霉菌性阴道炎也称念珠菌性阴道炎。多见于幼女、孕妇、糖尿病患者，以及绝经后曾用较大剂量雌激素治疗的患者。二、霉菌性阴道炎的诊断 1．霉菌性阴道炎最常见的症状是白带多，外阴及阴道灼热、瘙痒；波及尿道，也可有尿频、尿急、尿痛等症。2．典型体征的白带呈凝乳状或豆渣样的白色片块状，阴道及阴道前庭粘膜高度水肿，覆有白色凝乳状薄膜，呈点状或片状分布，易剥离，其下为受损潮红基底，或形成溃疡，或留下瘀斑，严重者小阴唇肿胀粘连。但白带并不都具有上述典型特征，从水样直至凝乳样白带均可出现，如有的完全是一些稀薄清澈的浆液性渗出物，其中常含有白色片状物。3．白带涂片检查霉菌阳性。三、中医治疗特色 中医治疗阴道炎从整体出发，或清利湿热，或健脾化湿，或补益肝肾，或疏肝健脾，配以杀虫止痒；在内治的同时，结合外治法，目前由于外治药物直接作用于患病部位，针对性强，而且药物吸收迅速，对机体内环境干扰少，奏效快捷，是一种非创伤治疗方式，操作简单。中草药外用熏洗治疗：使用具有清热解毒，杀虫止痒作用的中药（如蛇床子、黄柏、苦参、车前草、蒲公英等）煎水，熏洗外阴，既可以减轻症状，又能抑制消灭念珠菌。由于熏洗后患者的外阴痒痛、灼热症状明显减轻，因此更适用于急性霉菌性阴道炎的妇女，可以减轻患者痛苦。另外，可以配合中药栓剂阴道上药治疗。中医药辨证论治、内外合治，临床疗效良好，且无明显副作用和赖药性。对反复发作的霉菌性阴道炎尤为适合。四、西医治疗 1．一般治疗：保持外阴清洁干燥，避免搔抓及外用肥皂烫洗，治疗期间禁止性生活，不宜食用辛辣刺激性食品，积极治疗可以消除易感因素。 2．改变阴道酸碱度：可使用2%～4%的小苏打水冲洗阴道，每日1～2次，2周为1疗程。冲洗后要拭干外阴，保持外阴干燥，以抑制念珠菌的生长。3．阴道上药：使用咪唑类栓剂阴道上药，对霉菌性阴道炎有很好的疗效。克霉唑栓每晚1粒，于冲洗后纳入阴道，10～14天为1疗程；或达克宁栓每晚1粒，冲洗后阴道上药，7天为1疗程。 4．外用药膏：使用克霉唑软膏或达克宁软膏外涂，可以治疗因霉菌感染引起的外阴炎，减轻外阴痒痛的症状。每日外涂数次，连用2周。5．口服用药：由于霉菌感染可以通过性生活在夫妻间相互传染，因此可以通过口服用药对双方进行治疗，口服药同样可以抑制肠道念珠菌。氟康唑口服：一次150毫克，顿服。或斯皮仁诺口服：如为初次感染念珠菌阴道炎，每次服200毫克，于早、晚饭后服用，仅服1天；如为复发性霉菌性阴道炎，斯皮仁诺药量需加大，可每次服200毫克，每日1次，连服3天，也可每日服2次，每次100毫克，连服3天。服药均在饭后。 五、预防霉菌性阴道炎六注意 1、穿棉质内裤，并且勤换，清洗外阴的毛巾和盆要单独分开。洗后的内裤要放在太阳下爆晒，不要晾置于卫生间内。 2、穿着衣物须透气，不要连续穿着连裤袜或紧身牛仔裤。 3、大便后擦拭的方向应由前至后，避免将肛门处的念珠菌带至阴道。 4、如果以前喜欢穿着泳衣坐在泳池边聊天，那以后可得改改了，在公共泳场、浴室这样的地方都不要随便坐，公共马桶也不例外 5、请尽量保持开朗心情，因为心理原因也会降低身体免疫力，使念珠菌乘虚而入。 6、不要用消毒剂或各种清洁剂频繁冲洗外阴和阴道。清洗阴部的最好用清水，而不是各式各样的洗液。

患者提问：疾病:解脲支原体病情描述:已有半年，刚开始是尿急尿道酸，查出来是非淋菌性尿道炎，还有妇科支原体，吃左氧氟沙星10天症状好转，尿道炎没复查，医生说好了就不复查了，所以没去查。之后吃西四环素14天，月经过后正好断药15天复查，阳性。又继续吃西四环素14天，断药30天复查，阴性。又过30天复查，阳性。输液西四环素7天，第一天是0.2，之后6天都是0.1的量。40天后复查，阴性，有过30天复查，阳性，结果是5.17e+4,不知这是 怎么回事，想要一个孩子，但解脲支原体反复复发不知该怎么治疗。这是好了还是没好，我老公查2次都没有，我们性生活都有带套。他还需要吃药吗。今天的化验结果 uu 5.17e+4 参考值 《250今天的白带结果，过氧化氢 + . 白细胞酯酶+.乳酸杆菌少或无.白细胞15~20/hp(III度).其它的都是正常。这个结果正常吗，能做造影术吗。谢谢希望提供的帮助:怎么才能撤底的治好，都快愁死了，不能怀孕，希望教授给个治疗彻底的方案，让我尽快摆脱，感谢在感谢所就诊医院科室:商丘市人民医院 妇科广州医科大学附属第三医院妇科区煦东回复：区煦东大夫给您的回复：根据您提供的情况，您做的白带检查是没有检查到异常，但是，您做的解脲支原体“uu 5.17e+4”是提示您患解脲支原体感染的阴道炎，是不能做“造影术”的，必须治愈了解脲支原体阳性后才能做造影术。 规范的治疗支原体感染的阴道炎的方法是：治疗解脲支原体阳性（解脲支原体感染）只需要口服广谱抗生素连续14天就能治愈。在口服抗生素期间不需要在阴道内用药或外阴洗药，同时记住在您开始服药的时候就要暂时停止性交（包括不能“戴套”性交），否则会使得口服抗生素治疗无效。在服用广谱抗生素期间，每天都要把更换下来的内裤洗涤干净后拿到太阳底下晒干才穿，以免感染霉菌，引起霉菌性阴道炎。您所提及的静脉滴注药物对治疗解脲支原体阳性（解脲支原体感染）没有确定的疗效。在服完14天的广谱抗生素后再过7天就可以到医院找妇产科医生给您复查做支原体培养检查。复查您的“解脲支原体阳性”治愈后，您的丈夫必须也要服用与能治愈您的“解脲支原体阳性”的相同的药物和相同的疗程，等到您的丈夫服完14天的药物后才能恢复性交，否则又会使到您重新感染。建议您到政府办的医院，最好是三甲医院找妇产科医生就诊做检查和开药治疗。患者提问：新年好区教授，很感谢您的解答，今天我又查了一次，结果是uu 3.86e+4 ,我也没吃药，这到底是怎么回事，比上次的降啦一点，如果我不吃药的话，会降低到正常值吗。谢谢区教授。如果降到正常值后，怀孕后又复发的话，怎么办？孩子是要，还是不要。虽然是假设，但麻烦你解答一下，不排除这种可能性，谢谢。在问区教授一件事，我两年前宫外孕一次，是药物治疗的，吃了有4个月的药，之后没检查，宫外孕时有点大便干结，肚子疼的特厉害，不知道是宫外孕的事还是大便干结的事。从那时开始，骑车路不平的时候或者排气的时候或者坐车路不好车颠的时候，都会感觉肛门往里有3指深的地方特别疼，还连着小肚子疼，这是怎么回事呢？虽然以后药停了，但现在还是这样，老感觉肛门里有东西连着小肚子里的东西。骑车路不平的时候或者排气的时候或者坐车路不好车颠的时候。还是疼。麻烦区教授解答一下。谢谢广州医科大学附属第三医院妇科区煦东回复：区煦东大夫给您的回复：只要您做的支原体检测的结果是大于正常参考值的话，无论是多少都是提示您是患支原体感染的阴道炎。患阴道炎就会影响到您很难怀孕或怀孕后发生流产，所以您必须治愈了支原体感染（解脲支原体阳性）后再准备怀孕，那么，就不存在什么“复发”的问题。 您所描述的“肚子痛”的情况是与您之前发生宫外孕是有关联的，但是，不是妇科病的症状，而生属于肠粘连（不完全肠粘连）的症状，只要您每天多进食含油脂多的食物（例如肉类），使得肠道里面的粪便顺畅排干净，不再发生便秘的话，过一段时间，您所描述的“肚子痛”的“症状”就会逐渐消失的了。患者提问：区教授你好，感谢你的解答，我想过一段时间再查一次，看看结果再说

赣医一附院妇产科为方便广大患友和家属，门诊、住院部作如下调整： 1、2月11日开始妇科住院部大部分搬迁至黄金院区（新院）南楼8、9二层楼。章贡院区（老院）留少部分妇科床位方便赣州老城区的市民看病、住院。 2、3月4日开始妇产科门诊大部分诊室搬迁至黄金院区，章贡院区只留一、二个诊察室方便老城区的市民看病。 3、4月1日黄金院区产科住院部（南楼6、7楼）开始接收孕妈妈住院分娩，章贡院区保留少部分产科病房，方便老城区的孕妈妈。 因妇产科门诊、住院部的搬迁给您带来的不便，我们深表歉意，敬请谅解！

HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市，有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫，我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。1.HPV和癌症什么关系？HPV有一百多种，其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症，能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型；其他HPV会导致生殖道的疣（尖锐湿疣是最出名的），被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国，100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一，预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。2.HPV如何传播？HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV，但是证据并不肯定。此外，很少一部分感染可能通过极其亲密的接触而通过粘膜进行传播。如何形容极其亲密呢？就是什么衣服也不穿，天天赤裸着搂在一起睡觉，这样才有可能传播HPV。泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的，握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外，HPV特别脆弱，离开人体粘膜后就无法生存，很快死亡，因此HPV感染者的衣物、用品常规洗涤就行，无需消毒和特殊处理。大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性，剩下的是由女性传染给男性。由于极其亲密的接触也会传播HPV，所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV（导致艾滋病的病毒，人类免疫缺陷病毒）不一样，严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。3.HPV DNA什么时候开始检测？鉴于高危HPV感染与癌症关系密切，因此对HPV DNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性（含30岁），最好每5年做一次宫颈癌筛查，包括：HPV DNA检测和宫颈细胞学检查（宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型，效果一样）。对于21-30岁的女性，每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐，而且宫颈癌发病年龄越来越小，我本人建议筛查间隔应该适当缩短，HPV筛查也可以从26岁（含26岁）开始。低危类型的HPV要不要检查？可以很肯定地说，不需要检查！检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣，对症治疗就行了，筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗，为此进行检查，在没有病灶的情况下进行“治疗”甚至手术，是对患者健康和心理的伤害。HPV检查发现异常结果怎么办？这个需要找妇科医师（最好是妇科肿瘤医师）咨询，因为这是高度专业的内容，不太适合科普。有些病还是让大夫去看，让那些受过专门训练、懂得个体化治疗的医生去处理。把所有疾病的诊疗过程写出来，还不如让患者取买教材看。而且任何疾病的诊治都十分复杂，并不能像流水线般批量处理。男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低，而且在男性中，HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位，容易检查和诊断。这一点和女性不一样，女性的宫颈藏于阴道深处，不容易体检，因此需要规律HPV筛查。4.HPV感染怎么治疗？HPV感染是一种非常常见的现象，在美国年轻女孩中感染过HPV的比例高达40%。中国缺少这方面详实的数据，但是小规模的调查发现也是差不多的情况。由于科普宣传和健康意识的改善，很多人对HPV感染非常担心，少数人甚至异常恐惧。针对这些担心和恐惧，很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染，既有阴道内用的，也有注射的。还有一些地方还会让患者去接受手术治疗。这都是乱象。很不客气地说，这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗，只是增加患者的心理负担和经济花费。迄今为止，没有任何科学证据表明，有什么药物或手术治疗可以去除HPV。在我的门诊中，很多人仅仅因为HPV感染或1级宫颈上皮内瘤变（简称CIN1）花了很多钱去“治疗”甚至手术。但是这些人的“治愈率”和那些随诊观察的人一样，甚至有人因为“治疗过”而放弃随诊的。郎景和院士在内的很多专家坚持认为，HPV感染无药可治，也根本不需要治疗！感染HPV后，2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗！！！！进行HPV疫苗接种也是很好的治疗！！！！5.HPV感染危害妊娠吗？HPV感染危害妊娠吗？很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程，只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国，大约20-40%的年轻女性是HPV感染者，因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说，高危HPV感染对妊娠结局基本没有影响，尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险（增加的极为有限，只有流行病学的价值），但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险，对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响，也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播（就是由妈妈传给孩子），但只是临时现象，会在6个月内消失，并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。与高危HPV感染不同的是，如果发现生殖道疣，无论男性还是女性，还是应该去皮肤科积极诊断和治疗，在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。因为生殖道疣会导致产道梗阻，影响顺产，而且可能会威胁到新生儿的健康。不过，生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的，不会癌变，容易治疗。6.HPV疫苗有效吗？HPV疫苗接种不仅可以防癌，还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的，目前有2价、4价和9价三种类型，都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗，但还没有形成气候，市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗，都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好，我的回答是：首先看年龄，适合接种哪一种；其次，年龄合适的话，能接种哪一种都行，都非常有效。HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑，是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐（参见表2）。表1.二价、四价和九价人乳头瘤病毒疫苗的使用和效果。引自Obstet Gynecol.2015;126(3):e38-43.表2.美国国家级医疗机构有关HPV疫苗的指南。7.HPV疫苗安全吗？HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意，但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上，毕竟不可能让每个人的观点都统一。大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性，绝大部分不良反应轻微，可迅速缓解，包括注射部位疼痛和红肿（约90%），头痛和乏力（约50%），其他不良反应还包括发热，恶心，眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况，担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。8.HPV疫苗适用于哪些人？国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂，我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。（1）国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定比较复杂，可能会令人迷惑，我也记不住。但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。（2）美国食品及药品管理局（FDA）规定，HPV接种年龄是9-26岁（不含26岁）年轻人。美国疾病预防控制中心（CDC）推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗，对于同性恋或双性恋的男性，或者存在免疫系统破坏的男性和女性，在26岁前也应接种HPV疫苗。最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。（3）二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性，四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性，还适合男孩儿和年轻男性。（4）有研究表明，对于45岁以下的女性，四价疫苗接种都是有效的。如前所述，最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。。（5）有了性生活或已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗，但是效果会差一些。（6）但是，最重要的、效果最佳的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿，18岁以后接种就打了折扣。（7）已经得了宫颈上皮内瘤变（就是宫颈癌的癌前病变）或宫颈癌的女性，也许也可以接种HPV疫苗，但是接种效果并不清楚。（8）尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠，可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证，但是疫苗的免疫反应可能差一些。9.HPV疫苗怎么接种？主要原则是：（1）无论哪一种疫苗，都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种，第3针在第1针后6个月后接种。（2）第1针和第2针的时间间隔最为关键，应该在1-2个月时进行，不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。（3）世界卫生组织接种策略咨询专家组（SAGE）在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可，但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群，仍然推荐接种3剂。（4）HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步，但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。（5）目前不主张在接种一种类型HPV疫苗后，又去接种另一种疫苗。我们前面说过，不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性，没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况，不主张重复接种，不主张反复接种。10.HPV疫苗接种影响妊娠吗？简单回答：不影响。包括三个方面：（1）如前所述，尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。（2）哺乳期接种是安全的。（3）HPV疫苗接种后怀孕，对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。

滴虫病是性传染病，由原虫类中的阴道毛滴虫引起。阴道毛滴虫为厌氧性可活动的原虫，在pH值5.5~6.0的环境中生长繁殖迅速。传播方式为直接传播和间接传播。性交传播为主要传播途径。滴虫性阴道炎潜伏期为4~28天。主要症状是阴道分泌物增多和外阴痞痒。分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。外阴、阴道口瘙痒，伴有灼热、疼痛、性交痛。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸杆菌生成，影响精于在阴道内存活，可致不孕。滴虫性阴道炎怎么治疗：①全身给药：甲硝唑，每次200mg，每日3次，7天为1疗程。每次400mg，每日2次，共5日；口服1次量2g，单剂量治疗的好处是总量较小，口服吸收好，疗效高，毒性小，使用方便。男女双方均能服用。①局部用药：用0.5％醋酸或1％乳酸溶液冲洗阴道，每晚1次，改善阴道环境。甲硝唑200mg，每晚阴道置1枚。10天为1疗程。克霉唑对滴虫有杀伤作用，妊娠早期滴虫性阴道炎，可每晚1次，每次100mg，放入阴道内，7日为1疗程，如仍有症状，则于妊娠中期或晚期再服用甲硝唑。甲硝唑为诱导剂，虽然对人类的致畸作用尚未定论，但药物可通过胎盘到达胎儿血循环，故妊娠期间应慎重用药。有人建议16周前禁止口服本药，但可阴道用药。怀孕16周后，可每次口服200~400mg，每日2~3次，7日为1疗程。哺乳期亦不宜服用，因药物能通过乳腺分泌，影响婴儿发育。多数滴虫性阴道炎患者的丈夫患有滴虫病，应双方同时治疗。否则男女双方可互相传染，男性可用口服一次量2x的方法治疗。滴虫性阴道炎是妇产科常见疾病，在妇科门诊中占13％~25％。阴道毛滴虫生存力强，有观察指出，可在尿中存活24小时，在精液中存活6小时，在马桶上存活72小时，湿衣服中存活24小时。女方有此疾病，其配偶13％~85％可有感染。男方患有此病，其配偶85％~100％感染。无症状的患者也要治疗，以免传染他人。患者于治疗后滴虫检查阴性者，还需连续3个月于每次月经干净后复查明道分泌物，3次均为阴性，可能称为治愈。

早孕期是孕妇比较敏感和担心的阶段，主要因为要判断胚胎情况。早孕期产检要分三步走：第一，确定怀孕：通过验孕棒初步判断。然后查血化验HCG 确诊。HCG 只要大于检查单子上面的参考值，就肯定怀孕了。第二，确定宫内孕：对于月经比较规律的孕妇，最早是停经35天通过阴道超声确定宫内孕囊，记住这是最早时间。超声做的太早有可能看不到孕囊，或者只看到一个很小的囊泡，不是很好判断，所以第一次超声可以在40--42天做，目的确定宫内孕。第三，确定宫内活胎：只有活胎才是才有意义。在确定宫内孕的情况下，确定宫内活胎可以放在停经60天左右，这个时间点可以确诊有无胎心。有些人过早做超声，而且反复多次做超声是没有必要的。在确定宫内孕的前提下，可以适当延长确定宫内活胎的超声时间。对于有些孕妇，可能比较巧，这三步一次检查就完成了，那就恭喜你了，简单省事。部分患者是这三步分步走，这样也可以。有些患者，第二步和第三步一起完成，也是可以的。但是一定要注意：确定第三步时间推迟的前提是，首先确定宫内孕。如果多次检查，没有发现孕囊，就要高度警惕。这个时候流不能按照常规步骤来，必要3-5天复查一次。尽快找到孕囊。孕囊和胎心出现时间，参见我的另外一篇文章。另外有些患者早孕期反复多次查血，一般是没有意义的。首先孕酮不是判断胚胎好坏的主要标准，检测孕酮意义很小，参见我的另外一篇文章。重点提示！！！！确定宫内孕的情况下，胚胎好坏的判断标准是超声确定有胎心。孕酮值和HCG 值只是参考，没有必要过度检查，尤其HCG ，有些孕妇觉得翻倍好，其实HCG 没有必要严格翻倍，只要整体上升就可以。没有必要反复查血。但是如果检查找不到孕囊，此时可能需要多次查HCG ，通过HCG 判断孕囊情况，这是一个比较特殊情况。

这篇文章在微信朋友圈有很多的转载，你可以去看免费的。如何运用早孕期激素检测早孕期进行激素检测的项目主要是HCG，雌二醇和孕酮。女性怀孕后大概有2%的机率会发生宫外孕，15%的机率会发生自然流产。女性怀孕后进行激素检测最主要的意义是有助于早期发现宫外孕、早期“胎停育”、最后才是预防部分自然流产发生。之所以说早孕期激素检查最后的意义才是预防自然流产的发生，因为激素检测在更多的时候反应的是胚胎发育的情况。是因为胚胎发育的不好才反应出来激素增长的不好，因此我们反过来去做——看到激素增长的不好，人为的给予雌孕激素补充，甚至是HCG补充，这么做未必能起到帮助胚胎发育的作用。有的时候反而因为不必要的雌孕激素补充能巧成拙。干扰了胚胎自然淘汰的过程。增加不必要的心理负担。HCG，雌二醇和孕酮这三项激素，反应胚胎发育的情况我认为首先应该关注的是HCG。HCG又称（人绒毛膜促性腺激素），受精卵形成后产生滋养细胞，滋养细胞产生HCG。我们通过HCG反应滋养细胞活性间接评估受精卵发育的情况。因果关系如下：理论机制是这样的：受精卵→滋养细胞→HCG临床中是这样反过来应用的：HCG增长好→滋养细胞增殖好→受精卵发育好因此我认为如果HCG增长不好反过来使用HCG保胎是没有意义的。但是也有少数情况，假如受精卵已经死亡，但是滋养细胞活性好，HCG会表现为依然在增长。所以在怀孕50~55天要进行第一次超声发现这种少数胚胎停育的情况。HCG是胚胎自身产生的，而雌孕激素是母体产生的。因此我们关注HCG的情况比关注雌孕激素的情况了解胚胎发育的情况更直接。此外，因为检测的不可靠性以及逻辑世界中的测不准原则。我们关注一个激素增长的情况要比关注一个激素的水平更具有对比性，这种对比性要比一个测量值更有参考价值。我们关注的是HCG增长的情况，而雌孕激素我们关注的只能是一个测量值，一个无法精准，也尚不够精准的测量值。判断胚胎发育的情况首选的指标是HCG，其次看雌激素，最后才是看孕酮。前边我们说过，我们是通过对比HCG增长的情况来了解胚胎发育的情况，妊娠是一个动态的过程，HCG增长的情况也是一个动态的过程，因此单靠一次结果有时候不易解释胚胎发育的情况。所以刚发现怀孕的时候来医院进行HCG检测，这样我们就有了一个HCG的基础值，后期复查HCG的水平跟之前的基础值进行对比，通过HCG翻倍增长的情况判断胚胎发育的情况。早孕期HCG翻倍增长主要是指停经45天之内，越早翻倍越明显，不会总翻倍增长的。我认为超过孕6周再用HCG翻倍胚胎的情况就变的不够精准了，HCG在8～10周达到高峰，10周之后会出现生理性下降，之后稳定在一个恒定的水平。因此没有必要一直关注HCG增长的情况。HCG基础值是否正常的参考标准。正常月经周期的女性孕30天，或者排卵后2周，HCG≥100IU/L，孕40天HCG≥2000IU/L，被认为是正常妊娠。如果你在停经30天HCG≤100IU/L，或在孕40天HCG＜2000IU/L，核实月经周期情况后首先要考虑的是除外宫外孕，而不是要看HCG增长的不好选用绒促性素（HCG）肌注保胎。如何评估HCG翻倍的情况？理论上，正常情况下HCG是在48小时翻倍的。例如：孕30天HCG是100IU/L孕32天时候HCG就应该是200IU/L孕34天时候HCG应该是400IU/L孕36天时HCG应该是是800IU/L孕38天时HCG应该是是1600IU/L孕40天时HCG应该是是3200IU/L上述时理论，而现实中往往是这样的：孕30天HCG是93IU/L孕32天时候HCG就应该是169IU/L孕34天时候HCG应该是396IU/L孕36天时HCG应该是是722IU/L孕38天时HCG应该是是1490IU/L孕40天时HCG应该是是3260IU/L现实和理论总是有差距的，因为逻辑世界中的误差的存在。知识不等于智慧，善用知识才是智慧。我从不让我的患者间隔48小时抽血看HCG的翻倍情况。假如48小时翻倍不好？怎么办？再过48小时再看翻倍。所以我通常会建议我的患者间隔7天再复查激素，我不看HCG翻1倍的情况而看HCG翻3~5倍的情况。曾经有一位患者拿着之前的HCG检测结果咨询我，她48小时复查一次HCG水平看翻倍的情况，结果连续复查了3~4次，HCG有时候翻倍的好有时候翻倍的不好，整个人被搞的很困惑。我对比了结果，的确是有时候翻倍好有时候翻倍不好，但是我们把中间的HCG数值都不看，只看第一次和最后一次的结果，按间隔时间计算，却发现HCG翻倍的情况很好。这就是实验室检测误差给我们带来的干扰。过多频繁的检测其实也会给患者带来更被动的局面。我曾有病人因为两次流产而使用黄体支持保胎，可能因为患者对我的信心不足，而有强烈的检测愿望，自己去查了血。本来我是要保胎的，可是人家翻倍不好了你让我怎么给你保胎？有人翻倍不好我依然保胎，最后结果不好了。有人翻倍不好我放弃保胎最后翻倍又好了。还有放弃保胎后之后翻倍正常了又一切正常了，你说还接着保吗？但是如果经过足够的时间跨度明显翻倍不好还是不建议过多保胎的。一般我复查HCG的时间间隔是7天。对于过度纠结的患者在早孕期适当妥协到5~7天，而8周之后通常是10天左右进行复查对比。HCG在上完后不会再遵循48小时翻倍的原则。以极度的思维7周HCG大于3万可以认为是正常。小于3万者各安天命吧。小于1万者我求求你别再打蛋白了。就好像一只股票在上涨的过程中股票的价格会处于波动当中，如果你只关注股价短期内的波动就不能发现股票长期变化的趋势。炒股不就是你在一个合理的价位买入在一个更高的价位卖出吗？又何必在意明天的涨跌，只是很多人看不透时间的相对性，习惯了用天来做为结算单位，关注每天股票价格的变化。而股票的价格是不受人类社会时间约束的，人体也不受社会时间的约束，只有人的思想受社会时间的约束。巴菲特花大量的时间选取一只有成长潜力的股票，然后在合适的时机买卖，忽略了当中的“概念性时间。”而许多中国股民在用各种计算软件或者指标在预测第二天股票的走势，而不是等待一个更合适的交易时机。而这些指标的走势是根据股票价格的变化而变化，股票价格不会跟着这些指标走。只有这些指标达到极度的状态才有一定的预测价值。不论是短期交易还是长期交易取决于股票的估值高低而不是指标的变化。只有股票的价格处于一个极度的水平，预测后期的变化才变的有意义。HCG的翻倍变化反应的是胚胎发育的情况，是取决于胚胎发育的情况，人为给予HCG的补充也不能改善胚胎发育的结局。只有HCG，雌二醇和孕酮处于和正常情况偏差很大的情况下才具有诊断意义，用这些指标预测妊娠的结局也是不可靠的。孕酮就像那些预测股票的指标一样，不够精准，不足以判断未来股价的走势。一个不够精确的孕酮结果，因为受到误差的影响，高了医生说好，低了说不好，却忽略孕妇个体差异与医院检验系统间差异的存在而统一套用一个所谓的正常值标准。巴菲特说“每天看股价会因为股价的波动给你带来巨大的心理压力”。同样反复查HCG也会因为检验误差给你带来巨大的心理压力。那些机构掌握的数据永远比我们这些散户多，散户和机构所在的维度不同，或许那些指标就是机构做出来的圈套。尔虞我诈世间本色，所以我们这些弱者才尝试以仁义作为立身之本。女儿，爸爸不知道以后要不要建议你做一名医生，但是爸爸希望你以后懂得投资，用一种相对和绝对的世界观看待问题，用一种逻辑思维看待问题，摆脱因果概念对你的束缚。还有一点我不建议HCG检查的太早太频繁关注翻倍的情况，因为宫外孕时胚胎因为居住的环境不好限制了滋养细胞增长，所以HCG翻倍不好，但是这种翻倍不好可能要到后期才能表现出来，因为之前宫外孕不利生长空间的限制可能还没有影响到滋养细胞的发育。往往那些有破裂风险的宫外孕却是HCC翻倍好的，就因为HCG翻倍好才容易破裂，但是破裂常见于7周之后。我认为保胎也应当顺势而为，选那些值得保胎的胎保，而非不可为而为之。因为雌孕激素低在更多的时候是胚胎发育不好的表现，而非雌孕激素低造成的胚胎发育不好。而自然流产的发生绝大多数是因为胚胎自身异常，或者宫外孕母体自我保护性的将妊娠终止。绝大多数的自然流产都是天经地义的，理所当然的，只是我们从情感上不愿意接受而已。是你不了解自己的身体，但是你的身体更懂得如何保护你。是你的思维与你的身体发生了冲突而臆造出来的病。天不遂人愿是因为人太任性。我认为HCG小于2000IU/L的妊娠丢失我们都可以认为是天经地义的。当然在这个过程中可以给予雌孕激素补充但是在补充过程中发现HCG增长不好就要适时的停止，越早结束越早开始。我认为早孕期孕激素处于相对稳定的恒定状态，而雌激素处于缓慢升高的状态。孕激素虽然在早孕期处于相对恒定的状态，但是因为激素检测的不准确性，所以经过多次激素检测我们看到的孕激素水平却是忽高忽低的。人体如此精密的被设计，怎么可能设计出来的孕酮水平却是忽高忽低？在胚胎发育正常的情况下孕激素水平存在明显波动是不合理的。因此既然孕激素检测不够精确，那么我们也无法给予一个特定的数值去决定是否需要补充孕激素去保胎了。我们如何区分什么样的情况应该用雌孕激素保胎什么样的情况不应该用雌孕激素保胎，什么样的情况应该让流产自然的发生？的确有一种可能，孕酮低可能导致自然流产。但是孕激素检测的方法本身就不可靠，不够精确。全国这么多医院检测孕酮，就相当于全国这么多医院分别用一把不够精确的厘米尺子去测量一个桌子，你说这个桌子到底是多少毫米？所以用孕激素的水平和自然流产建立一个因果关系是不可靠的。为了避免孕激素检测带来的过渡医疗，我们给孕激素与自然流产的因果关系里要建立起逻辑关系。爱因斯坦说，世界充满了因果关系，如果一个因果关系可以通过逻辑关系推导出来它就是正确的。我说如果一个因果关系不是必然关系只是偶然关系，那么我们应该尝试用逻辑关系去解释不同的因果关系。我有两个假设：1.孕激素在孕10周之前的水平是恒定的，不会变化的。10周之后才是稳步升高的。因为从孕激素的生理意义上讲孕酮没有必要是波动的，从检测方法学上讲检测是不准确的，所以表现出来是波动的。2.孕酮低可以导致流产。逻辑推理如下：如果说孕酮低导致自然流产，应该是孕酮低当时就导致流产，而不是孕酮低以后导致流产，那么也就是说孕酮低如果没有给予干预，不会等到看到胎心以后才发生自然流产。而理论上讲孕酮到10周以后是逐渐升高的。因为10周以后胎盘的前体就开始形成。所以假如一个患者因为就诊较晚，在7周以后就诊，此时已经看到胎心了，我认为就没有必要再去评估孕酮的高低，甚至没有必要再去评估激素。因为如果孕酮低可能早就已经发生流产了。因为检测的不准确性和个体差异，即使我们现在检测孕酮发现了所谓的孕酮低也未必是真实的黄体功能不足。过去我过多的强调了检测的不可靠性，而忽视了个体的差异，主要是因为我最早的认识起源自对实验室数据可靠性的怀疑，因为实验室人员为了降低运营成本而减少必要的质控次数，但是行政部门对质控的要求并不严格。在早孕期（孕7周之前）因为超声不能了解胚胎的发育情况，所以我们靠激素了解胚胎的发育情况，但是孕7周以后超声可以观察胚胎的发育情况，我们没有必要这时再用一种不可靠的激素检查去评估胚胎发育的情况而放弃另一种更可靠的超声检查。超声是没有必要反复做，如果孕7～8周进行了第一次超声有胎心，可以在孕12～14周再次复查超声测量胎儿颈后透明带的厚度同时了解胎心的情况就可以了。对于之前有过自然流产史的妇女，毕竟孕12周之前流产率较高所以我推荐在孕7周首次超声检查后可以间隔2～3周左右再次超声复查腹部超声看胎心即可，如果已经超过既往胎停的孕周之后再进行血清学激素检测意义不大了。因为即使胚胎当时出现问题血清学激素检查也不一定能够发现，即使出来结果提示胚胎可能发育不好，后期也需要通过超声检查明确，此时只有超声检查才具有诊断价值，因此我推荐直接进行超声检查。用一种可靠的方法学了解胚胎发育的情况。以我院为例，血清学激素检查费用甚至高于超声检查。【有一次我们领导对我的病人说，你之前有流产史张大夫就让你孕期查两次激素？我知道她心理怎么想的，因为在她的眼里在用这些指标预测胚胎后期发育的情况，而在我眼里这些指标是不精准的反应胚胎发育的情况，2～3次足够了，足够除外大多数宫外孕以及7周之前的停育了。】HCG增长不好同时孕酮小于5ng/ml我不建议保胎。因为这种情况多是胚胎发育不好导致的。妇产科教材明确指出孕酮小于5ng/ml要警惕宫外孕的可能。目前我只观察到1例孕酮小于5ng没有保胎成功分娩的案例。即使有少数成功妊娠的可能也不建议在孕酮小于5ng的情况下去过多保胎。留得青山在，不怕没柴烧。孕酮（Po）：ng/ml×3.18=nmol/L早孕期雌激素检测：雌激素检测在孕期是常常被忽略的，但是我认为进行雌激素检测是有必要的。黄体不只产生孕激素，也同时产生雌激素，因此如果孕激素同时合并雌激素降低可能比单纯孕激素低更有意义。就我个人的经验认识而言，我认为真正的黄体功能不足是雌孕激素都低。用两个指标去评估黄体功能比一个指标去评估黄体功能更有意义。这种情况出现的胚胎停育往往都会比较早，怀孕40天之内就出现了停育。超声表现为宫腔小暗区。但是宫外孕因为也产生HCG，HCG对内膜产生刺激也可以表现为宫腔内小暗区，所以具体病例还需要专业医生的剖析。雌孕激素水平都低，而且发生停育的时间很早，停育之后超声就发现一个小暗区，往往停育不超过停经40天。这是我总结的一种特定类型的黄体功能不足，之前的人类历史应该未有类似的总结性认识，而我将激素表现锁定了超声表现进行联系。因为我并没有看到过有书籍对此进行描述，人类普及超声和激素检测也仅仅是近年的事情，所以你的医生如果不认同那么也很正常。当然黄体功能不足不局限于此。这种类型我命名为“黄体功能绝对不足”。如果你是这种情况完全没有必要去关注凝血类指标或者使用阿司匹林，肝素类药物，完全没有必要去使用强的松类的药物。当然很多种情况都没有必要使用类似的药物。最早这种情况通常被多数医生认为是宫外孕的早期淘汰，我还有一段时间误认为是因为免疫排斥导致的。如果你已经连续两次出现类似的情况完全可以按黄体功能不足去治疗。但是即使雌孕激素都低也并不是对胎停与否和胎停的孕周具有完全绝对的预测价值。这篇文章就是因为这段话我要收费的。我知道一个医生是不会付费去看另一个医生的文章的。 雌激素在早孕期波动范围较大，不好判断其高低，因此我们为了避免不必要的干预，应当选择一个接近极度的情况。通常雌激素水平低于200pg/ml认为是黄体功能不足的标准。我推荐早孕期雌激素水平低于200pg/ml使用补佳乐补充雌激素提高妊娠的成功率。两片补佳乐相当于增加50pg/ml的血清雌激素水平。通常早孕期根据具体情况使用补佳乐2～4片就可以起到改善黄体功能的目的。雌激素在早孕期也是逐步升高的，只是没有HCG增长的迅速，而孕激素早孕期应当是恒定的。如我们之前所说因为检测一个激素水平是不够精准的，因此对比一个指标增长的情况要比单看一个指标的水平更有价值。如果胚胎发育已经发育不好，因为胚胎周围的滋养细胞仍有活性，会表现为HCG增长缓慢。而此时如果能结合雌激素检测用两个指标去评估胚胎发育的情况更有说服力。有助于更早的发现停育。但雌激素早期增长缓慢，所以同样不建议复查太频繁，否则也容易被误差干扰。也是推荐5～7～10天检查一次。孕10周以后HCG本身就会出现生理性的下降，而此时雌激素依然在升高，如果此时进行激素检查我认为协同雌激素检测比单纯检测HCG更有意义。但因为雌激素的检测误差我推荐此时靠超声检查评估胚胎发育的情况而不是激素检查。为什么激素检测不准确？凭什么说孕激素检测不准？如何认识激素检测不准确的问题？我们先说我是如何发现的孕激素检测不准，为这个还和实验室打过仗。例如一个孕妇早孕期检测孕激素水平是17ng/ml，按妇产科教材中给予的数据孕激素结果大于20ng/ml提示绒毛活性良好，那这种情况我们需要用黄体酮保胎吧？我给患者肌注了黄体酮注射液40mg日一次肌注，理论上40mg黄体酮注射液能够增加血清中14个单位的孕酮水平，这样理论上患者血中的激素水平应该是17+14=31ng/ml，肌注一周后我让患者复查孕激素水平大于40ng/ml。多了至少9个单位。你说是哪次查错了？孕激素检测的合理偏差是3ng/ml。实验室会定期进行实验室质量控制，用厂家配置的样品进行检测，然后根据检验出的数据校正机器，但是校正的本身就是一个范围，一个相当宽度的范围，而多久进行一次校正是有弹性的，还有就是是超出合理范围再进行校正还是偏离以后进行校正？假如实验室人员等到样本液超出合理范围之后才进行校正，而校正周期又比较长，这些都有可能影响到检测结果。但这个问题上升不到引起医疗事故高度。其实当时我没有必要因为这个问题去和实验室干仗，只是当时因为听说实验室刚刚为了降低成本把原装的枪头（吸取标本用的吸管）换掉了，因此我认为实验室陷害我于不义。但其实从这之后真正受益的还是我，因为通过这些事情给了我一双眼睛，这双眼睛让我看东西是相对的而不是绝对的。从此许多事情都看的比较透彻。从孕前的子宫大小评估，排卵期卵泡大小的评估，内膜厚度的评估，精子质量的评估，到孕早期孕酮水平的评估，再到胎儿大小的评估，再到羊水多少的评估。再对社会时间的认识，股票价格的认识。你会因为花了很便宜的钱去买了一块手表然后手表走的不准去找厂家的麻烦吗？因此你也没有必要因此而怨恨医疗。医学检验所采用的方法也要考虑到运营成本，精准度，和患者的消费能力。激素检查除外宫外孕的精准度已经足够了，可是现在要拿来预测是否会发生流产还不够。或者说胚胎停育最主要的原因还是因为胚胎自身发育异常我们没有必要使用类似的预测，可能是本身孕酮不低，胚胎出现问题后才低的。分清雌孕激素低与黄体功能不足与胚胎停育的关系：孕酮低可以导致胚胎停育→自然流产。但是更多的时候却是胚胎停育表现为雌孕激素低，母体为了将停育的胚胎排出自我调控的降低雌孕激素的分泌。而人类往往是在诊断停育之前就发现了雌孕激素低。只是胚胎停育出现在前诊断在后。因为世人习惯了用一种绝对的眼光看待问题，看到什么理论就应运而生。曾经有一个因为黄体和胎盘功能交替导致胚胎停育的理论。这个理论是这样的，10周以后黄体功能开始萎缩，而12周以后胎盘功能才会稳固建立，因此在10～12周的过程中，因为黄体已经出现萎缩而胎盘功能还没有建立起来，导致了雌孕激素的波动下降，所以导致了停育的发生，所以补充孕激素应当要超过孕12周。胎盘和黄体功能交替导致自然流产的假说曾经出现在一些书籍当中，似乎也出现在老版本的妇产科教材，但是现在已经很少有书籍会提到这个理论。因为胚胎的结构异常和胚胎染色体异常中最常见的16三体和22三体多会在孕8～11周之间发生停育，如果此时发生停育当然人体会出现生理性的雌孕激素下降，而因为人类习惯了看到什么就是什么，错误的以为是黄体和胎盘功能交替导致的雌孕激素波动从而造成的胚胎停育。所以现在有些医生提出黄体酮保胎用到孕10周足矣。至于用到10周，12周还是14周我认为这里边没有原则性的问题可以根据病史个人情况进行适当的调整，但是用药的原则以简单，可能有效为准。为什么流产多发生于12周之前？因为人体的主要器官发育都发生在孕12周之前，在孕12周之前是人体框架的形成，而后续则是这个框架的丰满过程。因此在器官形成期发生错误胚胎自然会终止发育而停育。这种错误可能源自胚胎自身的染色体异常或受到母体环境的干扰。把所有器官形成放到早孕期集中形成的好处是如果这个时候出现问题胚胎早期自然流产掉以有利于节约母体的营养成分，而在自然界女性怀孕对女性来说是极其不利的一件事情。因此并不是孕12周后胎盘建立了所以流产率就低了。而之前因为没有胎盘，黄体功能不好所以才导致的停育。如果真的是因为孕12周之前没有胎盘形成所以导致了绝大多数的流产发生，万能的上帝会在女人一怀孕就创造出来了胎盘而不是黄体，会让胎盘形成的更早。人体是自然的精华。而孕12周之前黄体和人体的子宫内膜构成了完美的自然清宫体系，当胚胎出现异常停育时，母体的黄体便终止了雌孕激素的分泌，因为雌孕激素的降低导致子宫和内膜分离，从而使胚胎排出体外。在子宫和内膜分离，血管断裂的过程中为了减少母体的出血自然这些血管内会形成血栓，阻断母体的血液供应，聪明的现代人又开创了“微血栓”导致停育的现代理论学说，以满足人类对未知领域的好奇心。但目前这种理论并没有得到学术界主流思维的认可，却在民间广为流传。黄体酮保胎不会导致出生缺陷1.因为胚胎自身异常导致的自然流产的发生过程是：胚胎自身异常→胚胎停育→雌孕激素下降→子宫内膜和子宫剥离包裹胚胎排出体外2.因为黄体功能不足导致的自然流产的发生过程是：胚胎自身正常→雌孕激素低→胚胎停育→雌孕激素下降→子宫内膜和子宫剥离包裹胚胎排出体外通过上述两个假设，假如胚胎自身异常发生停育，停育最本身的原因是胚胎自身异常。母体为了将异常的胚胎排出体外故雌孕激素会下降以利于胚胎排出体外。而不是因为胚胎自身异常导致雌孕激素下降，最终不是因为雌孕激素水平低杀死了胚胎。所以这种情况下补充雌孕激素不会让一个异常的胚胎继续得以发育。另一种可能性，雌孕激素低导致的胚胎停育，这种假设的前提是胚胎自身是正常的。因为不正常的胚胎已经自己终止了。的确流传着孕激素保胎导致两性畸形，这也是事实。但是其中有一个很重要的概念缺失了。这里说的孕激素是人工合成的孕激素，如甲羟孕酮，甲地孕酮，环丙孕酮等。这些孕激素有雄激素活性所以对女孩的外生殖器发育是有影响的。黄体酮是孕激素中的一种，黄体酮和其它孕激素的区别就在于黄体酮和其它孕激素的分子结构不同，黄体酮没有雄激素活性，其分子结构和人体自身产生的孕激素是相同的，故又称之为天然孕激素，黄体酮对外生殖器发育没有影响。常用的黄体酮制剂包括黄体酮注射液，安琪坦（黄体酮软胶囊），黄体酮胶囊和黄体酮胶丸。但是药物效果上黄体酮注射液和安琪坦优于黄体酮胶囊和黄体酮胶丸。还有另一个药物，地屈孕酮片，虽然地屈孕酮片不属于天然孕激素，但是这种合成的孕激素没有雄激素活性，一次也用于孕期的保胎，保胎效果也被学术界认可。建议：点击此处参考我的文章《地屈孕酮VS天然黄体酮》如果上述两个黄体酮与出生缺陷无关的假设条件成立，而黄体酮对保胎有效也成立。也的确有一种可能性孕酮低会导致胚胎停育的发生。那么我认为染色体异位的夫妇可以使用黄体酮保胎，染色体异位可以合并黄体功能不足，我建议连续发生三次胚胎停育的染色体异位的夫妇，再次怀孕使用黄体酮保胎。因为黄体酮不会导致出生缺陷，且染色体平衡异位可以导致自然流产率增加，但是如果超过3次就应当考虑有其它因素存在的可能。或许许多医务人员不愿意给染色体平衡异位的夫妇使用黄体酮保胎更多的时候可能出于一种规避风险的考虑。自然流产的发生过程如下：胚胎自身异常→胚胎停育→胚胎排出体外（自然流产结束）腹痛与停育与自然流产的关系：（以下逻辑关系多次出现在不同版本的妇产科教材中）12周之前，因为子宫内膜比较松散。表现为胚胎停育→流产伴腹痛。（先流产再腹痛）。12周之后，因为有胎盘的形成。表现为胎儿停育→腹痛→流产。（先腹痛后流产）。因此腹痛不是用来预测胚胎或者胎儿出现停育的指标。12周之前的腹痛不能说明胚胎停育，12周之后的腹痛如果检测胎心没有问题就不能说明以后会停育。妊娠早期的腹痛，更贴切的说应该是腹部不适，最主要原因是因为怀孕后产生的HCG导致的盆腔充血以及对卵巢的刺激。因此是很常见的症状。而这种不适往往被一知半解的人和宫外孕的腹痛联系在一起。我认为不论你是否是宫外孕，孕40天之内的腹痛应该和宫外孕没有关系，此时胚胎只是几个细胞，驻留在宽敞的输卵管绰绰有余，而宫外孕破裂多在孕8周之后，而宫外孕导致的腹痛多是由于胚胎变大出血刺激的。妊娠期出血与自然流产的关系：出血和孕期产生的HCG以及雌孕激素对内膜产生的刺激有关系。因此早孕期出血是很常见的症状。因此出血不代表胚胎将会出现异常，却可能是胚胎异常的表现。假如出血量很少会表现为粉色的白带，或者白带里有血丝，如果少量出血没有流出来而聚集在子宫腔内，后期又慢慢的流出来了所以就成为褐色分泌物，假如当时流鲜血没有对妊娠造成威胁，现在这些之前的出血流出来更不会对妊娠产生影响。胚胎停育→胚胎排出体外（排出过程中伴随着出血和腹痛）胚胎正常发育→出血，腹痛→正常发育（此时出血只是伴随症状）建议：点击此处参考我的文章《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》少量出血和腹痛都是早孕期很常见的症状，与其说腹痛倒不如说是腹部不适更贴切。之前在医学很落后的时候，我们可以用出血或者腹痛和宫外孕，流产等特殊情况联系起来以利于发现问题。但医学进步到今天，我们已经可以通过激素和超声了解胚胎发育的情况了，就没有必要再使用类似原始的症状进行筛查，因为这些症状大多数情况下是没有意义的。反而会让更多的人陷入一种恐慌。十年磨一剑因为孕激素检测不可靠，所以根据孕激素检测的结果进行保胎就不可靠。所以针对反复流产的患者我们进行保胎就可以了没有必要根据孕激素检查的结果保胎。独孤九剑的精髓就是只攻不守，保胎的精髓是只保不查，但是这是针对反复流产的患者而不是所有孕妇，有一次流产史的患者不一定需要使用。这里说的不查主要是指不查孕酮，但是要参考HCG的情况，因为需要靠HCG了解胚胎发育的情况以及除外部分宫外孕。黄体酮注射液40mg，日一次肌注+地屈孕酮片10mg，日二次口服。（巨剑）黄体酮注射液40mg，日一次肌注黄体酮注射液。地屈孕酮片10mg，日三次口服。孕7周前合并雌激素＜200pg/ml同时给予补佳乐口服，每天2～4mg足以。这些方案都可以根据具体情况用到孕10周至孕12周。保胎的最高境界就是针对三次之内的流产没有必要轻易使用雌孕激素保胎。是否需要保胎需要结合前几次停育时胚胎发育的阶段，如果前两次停育都是有胎心后出现的停育还是考虑和母体甲状腺功能异常，或者胚胎自身异常有关系。黄体功能不足导致的停育一般发生孕周是比较早的。建议：点击此处参考我的文章《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》整个孕期请每天补充0.8mg叶酸，这是国家07年后推荐的补充标准。孕期前三个月每天补充0.4mg叶酸是政府97年制定的标准。虽然标准改了，却没有人宣传了。而药厂为了卖自己的产品还在宣传每天补充0.4mg的叶酸。补充叶酸我推荐使用爱乐维。人类担心的远比人类知道的多的多，但行好事，莫问前程。不必要的担心与焦虑是没有用的。《gongfu panda》WuGui master said that:why are you upset.you are too concerned with what was and what will be.yesterday is history.tomorrow is a mystery.but today is a gift.that is why it is called the present.为什么你不开心，因为你太在意过去怎样，未来将会怎样。过去已经成为历史，未来还是一个谜团，活在当下。《定风波》苏轼莫听穿林打叶声，何妨吟啸且徐行。竹杖芒鞋轻胜马，谁怕？一蓑烟雨任平生。料峭春风吹酒醒，微冷，山头斜照却相迎。回首向来萧瑟处，归去，也无风雨也无晴。本文描述理论适合于大多数的情况，但是没有完美的理论。尤其是没有流产史仅有一次流产史的情况不建议过多关注激素。但是对于多次流产史的情况，建议你们可以尽情关注，努力探索。但是以一定的时间跨度去关注。本文系张宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。