介入治疗是肝癌最常用的非手术治疗方法。自从Seldinger发展经皮穿刺置管技术以来,经股动脉造影已成为腹部血管造影的基本术式。目前通过该技术周期性多次使用介入方法治疗肝癌已得到广泛开展,成为了不能接受手术切除的中晚期肝癌的主要治疗方案。 1.肝癌介入治疗的种类 肝癌介入治疗主要有肝动脉栓塞化疗(TACE,介入治疗)和肝动脉灌注化疗(HAIC,灌注化疗)两种常用方式。肝动脉栓塞化疗是将化疗药物和栓塞剂混合后栓塞入肿瘤供血动脉,用栓塞剂封堵肿瘤血管,“饿死”肿瘤,同时局部释放适量的化疗药物“杀死”肿瘤,双管齐下;肝动脉灌注化疗则是将导管放置于肿瘤供血动脉后,缓慢而持续地灌注较高剂量的化疗药物,在肿瘤局部造成一个持续的高浓度化疗药物的环境,充分发挥化疗药物的作用,“杀死”肿瘤细胞。 2.肝癌介入术的入路(插管方式) 传统的肝癌介入入路是从股动脉插管。股动脉的特点是血管比较粗,路径比较直,距离比较短,因而介入操作相对容易,导管更容易置入血管腔,进而送达全身各处的目标血管,进行治疗。桡动脉入路是一种新的介入治疗方式,从病人手腕部的桡动脉穿刺置管,最早是Kiemeneij教授于1992年首次尝试进行冠状动脉介入治疗并取得了成功。之后桡动脉入路介入在心血管介入中广泛开展,成为标准血管入路。近年来肝脏介入等外周血管介入也逐渐采纳了桡动脉入路作为一种重要的插管方式。 3.桡动脉入路和股动脉入路介入的比较 首先,桡动脉入路介入术后无需平卧制动,穿刺点由专用压迫器压迫4小时左右,止血效果确切,手术完成后患者行动自如,舒适度高;然而由于股动脉穿刺点位于髋关节附近,且股动脉压力较高,因此股动脉置管拔除后,需要压迫穿刺点8小时,且患者必须保持髋关节伸直,不可弯曲,以避免穿刺点出血,特别是肝动脉灌注化疗,卧床制动时间将长达50个小时以上,患者舒适度差。其次,穿刺点的假性动脉瘤和局部血肿等并发症,仅见于股动脉穿刺入路,而桡动脉穿刺入路则很少见。再次,由于术后无需制动,桡动脉入路降低患者发生深静脉血栓和肺栓塞的风险。另外,对于一些使用抗凝药物、抗血小板药物,抗血管生成药物(阿司匹林,氯吡格雷,贝伐单抗,华法林,利伐沙班等)的患者,经桡动脉入路置管可以减少患者停药的时间。当然,桡动脉入路介入也有其不足之处。桡动脉相对比较纤细,对穿刺要求高,穿刺失败的可能性比股动脉要大,另外,重复穿刺也受到桡动脉血管腔狭窄的限制,导致多次频繁桡动脉穿刺置管受到限制。同时,由于操作距离长,更易遇到血管扭曲、变异的情况,导致经桡动脉入路介入的失败。 4. 双剑合璧,经桡动脉入路的肝动脉灌注化疗 近年来,肝动脉灌注化疗在肝癌介入中的应用越来越多,特别是对于肿瘤弥散、门脉癌栓、肝静脉癌栓、肝内动静脉瘘的患者,肝动脉灌注化疗提供了治疗的选择,对于结直肠癌肝转移的患者,肝动脉灌注化疗提高了化疗药物在肝脏的浓度,也可以取得不错的疗效。过去进行肝动脉灌注化疗常规实施股动脉置管,患者必须严格卧床,而整个经典化疗方案(Folfox)的用药时间接近50个小时,部分患者不能坚持,不得不通过化疗药物减量来缩短时间,以完成整个治疗过程。这样一来,肝动脉灌注的疗效就打了折扣,不能充分发挥高浓度化疗持续滴注的作用。而且一部分患者由于长期卧床制动,导致了深静脉血栓甚至肺栓塞等并发症的发生。近年来经桡动脉入路介入方式的兴起,给肝动脉灌注化疗的患者带来了福音。由于桡动脉置管后患者无需卧床制动,舒适度大大提高,不但能顺利地接受整个化疗滴注的过程,而且深静脉血栓形成的风险也大大降低了,临床疗效得到了提高。 复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科自2018年起开展经桡动脉入路介入治疗,提高了患者的舒适度,改善了患者术后的恢复,获得了许多患者的好评。笔者每年主刀经桡动脉入路的介入手术超过400台,目前已累积了1000台以上的经验。为优化桡动脉入路术中患者手部固定及穿刺点压迫,笔者研发了一款可拆卸式桡动脉加压固定器,获得国家专利(CN 211534612 U)。2020年起,笔者主持了一项临床研究,通过CTA在介入术前评估患者的血管条件,评价桡动脉入路介入的难度,为患者选择合适的介入入路提供依据。该研究目前已获得一些有价值的评估指标,为提高桡动脉入路介入手术的成功率打下了坚实的基础。总之,经桡动脉入路是介入治疗的新技术,具有创伤小,耐受性好,舒适度高的特点,为充分发挥肝动脉灌注的疗效提供了有力的保障。
每年全球一半的原发性肝癌发生在我国,我国肝癌大多与乙肝相关。由于肝癌早期没有症状,多数病人出现症状后再去就诊,病情已发展至中晚期。因此,做好肝癌的“三级预防”,可有效避免肝癌的发生,降低肝癌复发率。 一级预防:即病因预防 1.疫苗接种:疫苗接种是最实际和最有经济效益的方法,主要是乙肝疫苗接种。 2.避免不洁注射和不安全医疗操作预防病毒性肝炎传染。 3.克服酗酒不良习惯等预防酒精性肝病。 4.保持良好的饮食和运动习惯,避免身体超重,减少非酒精性脂肪肝所导致的肝纤维化和肝硬化。 二级预防:对于已经有乙肝、丙肝的患者,及时进行有效的抗病毒治疗也可减少肝癌的发生。同时,对慢性肝炎患者进行定期肝功能、甲胎蛋白和彩超检查(每4-6个月一次)有助于早期发现小肝癌。 三级预防:临床积极治疗 即早发现、早治疗。一旦确诊,应根据肿瘤的大小、部位、有无肝内外转移及病人全身情况选择合理的治疗方案。
我国原发性肝癌发病主要包括占90%的肝细胞癌和5%-10%的肝内胆管细胞癌,两者在发病机理、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法及预后等方面均有明显的不同。我们日常说的肝癌主要是指肝细胞癌。 1. 肝癌的早期症状是什么 肝癌起病常常比较隐匿,早期肝癌无明显症状和体征,因此不易被发现。早期患者多因原有肝炎或肝硬化的相关症状就诊。常见的症状有右上腹隐痛或不适,主要表现为发作性或持续性钝痛,并可能与体位有关,夜间或劳累时可加重,休息难以控制。少数早期肝癌病人可出现发热,体温多半在37.5~38℃左右,多由肿瘤坏死或肿瘤代谢产物引起。 2. 肝癌的中晚期症状有哪些 晚期肝癌患者的症状主要有三方面,包括肝癌生长引起的症状、肝硬化失代偿期的症状和肿瘤代谢引起的全身症状。 肿瘤生长可引起疼痛感觉,外生性肿瘤破裂出血时还可加重疼痛,并伴有头晕、乏力、尿量减少、血压下降等休克表现。如果肿瘤位于肝右叶膈顶部,疼痛可放射至右肩或右背部;如癌肿位于肝左叶则较早出现中上腹胀痛,还可伴随一些消化道症状如胃纳减退、饭后上腹饱胀,恶心、腹胀等。黄疸是中晚期肝癌的常见体征,弥漫性肝癌及胆管细胞癌最易出现黄疸。黄疸多因胆管受压或癌肿侵人胆管致胆管阻塞,亦可因肝门转移淋巴结肿大压迫胆管所致。少数病例病人因肝癌组织向胆管内生长,肿块将胆管堵塞,引起阻塞性黄疽。 我国肝癌患者大多伴有严重的肝硬化,而门静脉高压是肝硬化失代偿期临床症状的重要病理基础,主要表现有腹水、脾肿大和食管-胃底静脉血管曲张引起的相关症状。患者通常有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、牙龈出血等表现。当出现腹水感染时还可有腹痛、腹胀、发热等伴随症状,当食管-胃底静脉血管曲张破裂出血时会出现呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等表现。 肿瘤代谢异常引起的症状。常见的有高钙血症、低血糖症和嘌呤与尿酸盐代谢紊乱。其中低血糖症是一种伴癌综合症,患者会出现持续性顽固性自发性低血糖症,严重者可致昏迷。晚期肝癌患者还会因为营养耗竭引起恶病质,出现贫血、水肿、乏力,甚至有极度饥饿性营养不良。 总之,肝癌早期没有特征性的症状,发现早期肝癌依靠体检特别是高危人群的定期筛查。肝癌中晚期的症状常常与肿瘤本身和患者的基础疾病相关,通过针对肿瘤的治疗和对症治疗可以缓解症状。
一、什么是肝癌? 我国原发性肝癌发病主要包括占90%的肝细胞癌和5%-10%的肝内胆管细胞癌,两者在发病机理、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法及预后等方面均有明显的不同。我们日常说的肝癌主要是指肝细胞癌。 二、肝癌是可以预防的。 医学科研显示,肝癌是可以预防的。诱发肝细胞癌的危险因素在临床上是比较清晰的,主要有慢性乙型肝炎病毒感染、慢性丙型肝炎病毒感染、食用黄曲霉毒素污染食物、饮用蓝绿藻类毒素污染的水源、长期酗酒等。临床统计显示,80%以上的肝癌患者与患乙肝有关,阻断乙肝就能有效的预防肝癌。在我国,乙型肝炎病毒通过母婴传播是乙肝传播的重要途径,母婴阻断是防止新生儿发生乙型肝炎的重要措施。患有慢性乙型肝炎的母亲生育子女时,应及时给婴儿接种高效价免疫球蛋白和乙肝疫苗,防止把乙肝病毒传染给自己的婴儿,我国从1992年开始实施乙肝疫苗接种策略,乙肝病毒携带率从2002年的9.09%下降至2007年的7.18%。目前,我国已对15岁以下儿童免费接种乙肝疫苗,未注射乙肝疫苗的儿童也应进行补种。与慢性乙型肝炎患者密切接触的成年人也有患乙肝的可能,注射乙肝疫苗也是成人预防乙肝的有效手段。医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者及易发生外伤者,也应接种乙肝疫苗防止乙肝感染。丙肝大多发生在输血环节,安全输血就可有效防止丙肝的发生。为避免肝癌的发生,要杜绝食用各种霉变食品,特别是霉变的花生,不饮用污染水,戒烟限酒,保持健康的生活方式。对于肝炎患者,要禁止饮用含有酒精的各种饮料,所有患有慢性迁延性肝炎(慢性乙肝、慢性丙肝)患者应在医生的指导下积极采取抗病毒治疗,抑制病毒在肝细胞内的复制,控制肝炎病毒始终处于低水平状态,减少肝细胞损害,从而防止肝癌的发生。阻断了发生肝癌的各种危险因素,就能有效的防止肝癌。 三、肝癌是可以早期发现的。 肝癌是可以早发现的,但是在临床上发现的肝癌患者,大多已经到了中晚期。然而在肝癌发生早期肿块较小时,患者通常没有任何不适应的感觉,直到肿瘤逐渐发展变大,牵拉到肝脏包膜甚至侵蚀到周围组织时,患者才出现疼痛、腹胀、消瘦、乏力、黄疸等症状,此时肝癌已达到中晚期了。临床上我们发现,大多数患者肝内肿瘤达到3-5厘米时仍无典型症状。而肝癌产生的临床症状无特异性,多种疾病都可能产生,单靠症状不容易联想到肝癌,缺乏经验的医师极易误诊或漏诊。因此,在临床上我们主动出击,对高危人群普开展肝癌筛查工作,这样可以早期发现肝癌。那么,什么事高危人群呢?由于我国大部分肝癌发生于乙型肝炎患者和丙型肝炎患者,因此我们称具有肝炎背景的人群为肝癌发生的高危人群。血清甲胎蛋白(AFP)检测和肝脏超声检查是发现早期肝癌的重要手段,AFP是肝癌的重要标志物,其指标升高说明患者有患肝癌的可能,CT、MRI和超声检查可以发现直径0.5厘米以上的肝脏肿瘤。我们提醒,患有慢性乙肝、丙肝的患者,每半年应进行一次甲胎蛋白的筛查及超声检查。肝硬化患者的筛查间隔时间更要缩短,每3-4个月就进行一次甲胎蛋白的筛查及超声检查。定期筛查是肝癌早期发现的保证。 四、肝癌不再是不治之症。 科学技术发展的今天,肝癌已经不再是不治之症。目前临床治疗肝癌有多种方法,早期肝癌的手术切除、肝移植是目前临床传统的最有效的治疗方法。直径小于2厘米的肝癌患者,肿瘤手术切除术后,5年生存率达到了90%;直径小于3厘米、患有3个肿瘤以内的患者,肿瘤手术切除术后,5年生存率也达到了40-70%。微创消融治疗技术已成为肝癌治疗的重要手段,改变了传统开腹的手术模式。微创手术治疗癌症,创伤小、并发症少、适应范围广泛,对患者机体打击轻微,可最大限度保护人体器官功能,患者术后恢复快。临床医生还可以根据肝癌患者的情况采取放疗、化疗、分子靶向药物、细胞治疗、免疫治疗、中医药综合治疗等多种手段,取长补短、优化组合,使肝癌已成为可治之症。
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤,每年全球一半的原发性肝癌发生在我国。我国肝癌大多与乙肝相关。由于肝癌早期没有症状,多数病人出现症状后再去就诊,病情已发展至中晚期。因此,做好肝癌的预防,可有效避免肝癌的发生,也可降低肝癌术后的复发率。 1. 肝炎病毒感染导致肝癌发生率升高 乙型肝炎病毒感染是肝癌最重要的致病因素。我国乙肝病毒感染率高达10%,但并不是所有感染乙肝病毒者都会发展为肝癌。大多数乙肝病毒感染者并无症状,体内能够检测到的病毒量很小,肝脏也没有受到损伤,很多人可以和病毒“和平共处”一辈子,只需定期检查,监测病情即可。 如果乙肝病毒引起炎症,一部分人经过急性炎症反应,能将病毒从体内清除,并产生保护性抗体。还有一部分人的炎症可能持续存在,发展为慢性肝炎甚至肝纤维化、肝硬化。一旦乙型肝炎发展为肝硬化,约5%的人将继续发展为肝癌。 我国自1992年开始将乙肝疫苗纳入计划接种。疫苗预防乙肝病毒慢性感染的有效率高达95%,尽早注射乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的重要方法,新生儿一出生就应该接种乙肝疫苗。从前未接种过疫苗的儿童和成年人可以补充接种。 乙肝病毒是通过接触受感染者的血液和体液传播的,如共用针头注射毒品、不安全的纹身或穿耳洞、不安全的性行为,都能传播乙肝病毒。分娩时患乙型肝炎的母亲也可能将病毒传给新生儿,但是医生可使用药物降低孕妇体内病毒量、给新生儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,从而大大降低新生儿感染乙肝病毒的机会。 丙肝病毒感染也是致癌因素,其主要通过血液途径传播,丙肝病毒感染在华裔中较少见。丙肝的药物治愈率很高。可以达到90%以上。 2. 预防肝癌,远离“酒文化” 酗酒是与乙肝病毒、丙肝病毒并列的三大肝癌致病因素之一。过多摄入酒精对肝脏细胞产生直接的毒性作用,造成酒精性肝炎、酒精性脂肪肝,甚至发展为肝纤维化和肝硬化,进一步发展成肝癌。已经患有乙型或丙型肝炎的患者,饮酒会进一步增加肝癌发病风险,还会使肝功能恶化,因此肝炎患者应严格禁酒。 3. 脂肪肝的管控--管住嘴、迈开腿 脂肪肝是另一个不可忽视的肝癌风险因素。大量饮酒者容易出现脂肪肝,肥胖、糖尿病也是造成脂肪肝的重要原因。若脂肪肝越来越严重,就可能发展成肝纤维化、肝硬化,甚至导致肝癌。有些脂肪肝患者甚至不经肝硬化,直接发展为肝癌。 除了积极治疗已知的引发脂肪肝的疾病,治疗脂肪肝本身并没有特效药物,但是,如果能坚持做规律、简单的运动,就能帮很多人摆脱脂肪肝的困扰,进一步减少肝癌的发生。 4. 黄曲霉素,强力致癌物 在发霉的食物中有一种常见的霉菌毒素——黄曲霉素,是一种叫黄曲霉的霉菌产生的,被世界卫生组织认定为一级致癌物。在发霉的花生、玉米、无花果、各种果仁和谷物中可产生这种毒素。黄曲霉毒素与肝癌有密切关系。因此,食物霉变了就要丢弃,而不是将霉点剥掉然后继续食用。 除了以上因素,一些研究发现,肥胖、吸烟、糖尿病也跟肝癌的发生有关,也是值得关注的问题。另外,80%以上的肝癌患者在癌症诊断前已经出现肝硬化,而以上提及的肝炎病毒、脂肪肝、过量饮酒等因素也是肝硬化发生的主要原因,预防和避免这些“源头”,才能有效预防大多数的肝硬化和肝癌。
原发性肝癌是我国第四位常见恶性肿瘤,同时在肿瘤致死病因中排第二位,5年生存率低,严重威胁我国人民的生命健康。 肝癌早期无症状,不易早期发现,大多数肝癌患者发现时已经没有了手术切除的机会,这是由于乙肝肝硬化等肝癌高危人群不重视定期体检,往往在出现症状后才就诊,而此时已多为肝癌中晚期,因而错过了早期诊断和早期治疗的时机。同时肝癌外科手术切除后的复发率依然较高,是现阶段必须重视的问题,应采取合理有效措施来预防肿瘤的复发和转移,这些措施包括介入治疗和药物治疗等。近年来靶向药物和免疫治疗已成为肝癌治疗的热点,但昂贵的治疗费用让很多人望而却步,而中医中药恰好可以发挥重要作用! 《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》全面参照2019版肝细胞癌WHO分级系统,在肝癌诊断方面,全面接轨国际标准,通过制度革新进一步加速中国肝癌早诊率,提高患者的5年生存率。 1.提高肝癌疗效,首先要推广肝癌高危人群的定期监测和筛查: 对肝癌高危人群的筛查,有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。《规范》指出,在我国,肝癌高危人群主要包括:具有乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)和(或)丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus,HCV)感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群,尤其是年龄>40岁的男性风险更大。 筛查手段:主要借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)进行肝癌早期筛查;筛查频率:建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。 2.国内有哪种药物两次被《规范》收录? 肝癌治疗存在两个难点,一是预防肝癌手术切除后的复发,二是晚期肝癌的治疗。《规范》中两次提到了同一种药物——槐耳颗粒,恰好在肝癌治疗的两个难点中都有“亮点”!不仅如此,槐耳颗粒还凭借其出色的表现连续两次被收录入另一个国家权威指南——由中国临床肿瘤学会(CSCO)编写的《原发性肝癌诊疗指南》(2018年版)和(2020年版)。 3.槐耳颗粒可减少肝癌切除后复发并延长病人生存时间! 《规范》数据显示,肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达40-70%,这与术前可能已存在的微小播散灶或多中心发生有关。一项研究结果显示,除接受密切随访外,对于具有高危复发风险的病人,在肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并延长病人生存时间(证据等级1)。所谓证据等级1是指通过设计良好的随机对照临床试验中获得的证据,是药物临床试验中最科学和准确的结果,这也是到目前为止中医药治疗肝癌所获得的最强有力支持! 4.晚期肝癌患者同样可以使用槐耳颗粒! 《规范》致力挖掘中国传统医学潜力,特别提出在晚期肝癌的系统治疗中,中医中药治疗能够改善临床症状,提高机体的抵抗力,减轻放化疗不良反应,提高病人的生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外,我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂,如槐耳颗粒等,病人的依从性、安全性和耐受性均较好。 这是一项来自全国39家三甲医院共同开展的大规模临床试验,在2011-2014年共招募到1044例接受肝癌切除手术后的患者,实验组每天3次口服槐耳颗粒20g,经过长达2年时间的随访发现,服用槐耳颗粒的患者不仅绝大多数依然健在,而且复发率也明显下降。槐耳颗粒使肝癌术后复发率降低33%! 正是这项研究证实槐耳颗粒可作为肝癌术后辅助治疗药物,而且不管患者开始服药时是否存在乙肝感染、肝硬化、腹水等情况,槐耳颗粒的效果都相当稳定。这一研究成果,已被欧洲消化病学期刊《GUT》收录,《GUT》杂志是国际最具权威的医学杂志,在胃肠病和肝脏病学科的期刊中排名全球第二,能被这样的杂志收录也证实此项研究的数据真实客观。 另外在日本学者田中真奈実教授的一项研究中发现槐耳颗粒具有促进肿瘤基因恢复的功能! 在最新的研究中发现,槐耳效应的分子基础是基于对Hippo信号通路的影响,促进损伤细胞转录调控的正常化,有利于机体平衡的恢复,此外,日本学者在对使用槐耳的患者用药前后RNA信息收集分析后发现,经过28天治疗,患者的4000多个基因发生了改变,提示槐耳对免疫系统、神经系统、细胞增殖、内分泌系统等均可产生作用。 《规范》的不断更新对规范我国肝癌诊疗临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全,以及优化医疗资源都发挥了重要作用,其中槐耳颗粒的临床数据和结果无疑是中医药在治疗肝癌领域中一次大的飞跃,不仅能减轻患者临床症状和延长生存期,还有确切数据证实其可降低肝癌术后复发。