韩涛医生的科普号

抗血小板药物和抗凝药物导致的消化道出血消化科和急诊科最“恨”心内科，你知道为什么吗？消化道出血是消化科和急诊科最常见的急危重症，而很多消化道出血跟心脏科有关。因为心脏科医生会使用两种药物，一种是抗血小板药物，最常用的阿司匹林，其次是波立维；另一种是抗凝药物，最常用的华法林，其次是达比加群。抗血小板和抗凝的目的是预防动脉粥样硬化性疾病，比如冠心病、脑梗塞，以及血栓栓塞性疾病。尤其是严重冠心病，冠脉支架植入术后，必须常规使用双重抗血小板药物阿司匹林和波立维至少1年，预防支架内再狭窄和支架内血栓形成，如果双重抗血小板药物使用剂量不够或疗程不足，一旦导致支架内再狭窄或支架内血栓形成，严重时会出现急性心肌梗死，甚至猝死。抗凝治疗也是一把双刃剑，不抗凝会导致血栓栓塞脑动脉致大面积脑梗塞，但是抗凝也可能出现严重的并发症，主要是消化道出血。一旦出现消化道出血，医生就会陷入两难的境地，一方面首先要停止使用抗血小板和抗凝药物，另一方面如果长期停止抗血小板和抗凝药物，心血管病的风险明显增高。这个时候加上病人和家属的不理解，医生的日子就不好过了。最近我们心脏科病房就接二连三地收了心脏病使用抗血小板药物和抗凝药物导致消化道出血的病人。病例一：风湿性心脏病二尖瓣置换术后长期使用华法林的患者，因大便发黑收住我科，考虑华法林导致的消化道出血。因患者一般情况还好，离家比较近，血压等生命体征平稳，血红蛋白100g/l(比正常稍低些)，他晚上想回家睡觉，被我拒绝，一夜无事。第二天早上患者突发意识丧失，四肢抽搐，心跳呼吸骤停，被我心肺复苏和电复律，抢救成功。再次复查血常规，他的血红蛋白下降至60g/l，考虑是消化道大出血后诱发急性心肌梗死，心跳呼吸骤停！所幸病人晚上没有回家，才能及时抢救！病例二：患者因冠心病多支病变，稳定型心绞痛，长期口服阿司匹林2年后，出现头昏、出汗、晕厥一次，考虑心源性问题导致可能性大，收治心脏科病房。入院后发现患者血压低、贫血明显，追问病史，患者有大便发黑的情况，查血红蛋白70g/l（正常多在120g/l以上），大便常规提示隐血阳性，确诊为阿司匹林导致上消化道大出血。病例三：80岁女性，冠心病支架植入术后2月，用阿司匹林和波立维双重抗血小板治疗，发现大便发黑5天，伴有头昏黑矇，到医院发现血压低，血红蛋白下降到55g/l！出现上述情况怎么办呢？1、首先必须先停止使用抗血小板药物和抗凝药物；2、如果出现以下表现：血红蛋白比原来基础上下降大于20g/l；至少需要输注2个单位的红细胞悬液；肉眼所见的出血或消化内镜见到明显出血，表明是消化道大出血，需要输血治疗；3、早期做胃镜或肠镜检查，明确消化道出血的病因，必要时可以内镜下止血；4、什么时间恢复抗血小板药物和抗凝药物是个很大的问题，这个问题没有标准答案，根据每位病人的实际情况不同，因人而异：（1）如果患者使用阿司匹林仅仅是起到一级预防作用，也就是还没出现动脉粥样硬化性疾病的情况，当出现消化道出血时，应停止使用阿司匹林，以后也不考虑使用；（2）如果阿司匹林的使用是二级预防，尤其是支架术后1年之内，阿司匹林应该在消化道出血停止后的24小时内尽快恢复，同时采用75mg的小剂量，联合静脉使用大剂量的质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等；（3）波立维一般用于支架术后1年之内，如果消化道出血停止，应该尽快恢复使用，最好总的停止时间不要超过5-7天。（4）如果华法林的使用是因为机械瓣膜置换术后，在消化道出血停止后尽快恢复华法林的使用，因为一旦血栓形成，卡在机械瓣膜上，会有猝死的风险，而且没有其他药物可以替代，但可以调整凝血时间，使INR偏向于2.0。并非所有使用抗血小板药物和抗凝药物的患者出现消化道出血就一定是药物导致！比如下面的病例：风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动的患者，使用华法林预防心房血栓脱落导致脑梗塞。患者发现大便发黑，大便常规提示隐血阳性，但血常规提示血红蛋白仍在正常范围内，使用华法林后凝血功能未达标，而且出血量不大，血红蛋白在正常范围，考虑华法林过量导致的消化道出血可能性较小，建议患者做腹部CT和肠镜，最终确定为结肠癌。经权衡利弊，继续使用华法林，同时转外科行手术治疗。另外，幽门螺旋杆菌（HP）感染是导致胃溃疡出血的原因，所以抗HP治疗，清除HP可以减少消化道出血。对于必须长期使用抗血小板药物和抗凝药物的心血管疾病患者，有上消化道出血高风险的，可以长期口服长效质子泵抑制剂。冠心病患者植入支架前应该评估植入支架后患者能否耐受阿司匹林+波立维双重抗血小板治疗，尤其要注意高龄、女性、体重偏轻、糖尿病、既往有消化道出血、肝肾功能不全的患者，这些患者出血风险大，需要权衡支架植入与消化道出血之间的风险和获益比，慎重考虑治疗方案。声明：本文为@刘燕荣医生 原创，转载请注明作者及出处。本文系刘燕荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，下面针对患者最关心的具有代表性的相关问题进行简要阐述，希望对广大患者有帮助。1、为什么会得房颤？房颤归根结底是心房因为各种原因导致纤维化而产生了异常的电活动，而且，由于解剖特点，使得绝大多数都发生在左房。一般房颤的发生大多经历了房性期前收缩（房性早搏）-房速-房扑-阵发房颤-持续房颤这样一个发展过程。当然，这个过程的进展快慢因人而异，有些人可能需要数十年，有人在很短时间之内即可达到持续性房颤阶段。总体而言，只要活得足够长寿，人人都有得房颤的可能。引起房颤的原因很多，包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等疾病，长期饮酒、过度劳累、抽烟等也是常见原因。一些患者会在较年轻的阶段就发作，最年轻的甚至10来岁即发生，一般来说，发病越早，和基因变异的关系越大。近年来，长期酗酒引起的房颤越来越多，这一类型房颤比较难治，即使做手术效果也比一般人差。临床上大多数房颤患者往往找不到一个单一明确的原因，这种情况我们称之为特发性房颤。接受心脏外科手术之后早期有些病人会出现房颤，不过，这种房颤往往是心脏手术引起的，过后可能会消失很长时间不再发作。2、房颤都有哪些症状和危害？房颤的症状因人而异。最常见的是心慌心跳，也有些人可能会感觉胸闷、气短或者出汗。部分人会多尿，之后因低钾而较长时间自觉乏力。但这些症状变化较大，很多人往往这次发作有症状，下次又似乎不明显，甚至有些人（尤其是男性）只是在例行体检或者因为别的病就诊才偶然发现房颤的。房颤有一种比较常见的类型是平常心跳偏慢，但房颤发作时则比较快，我们称之为慢快综合症，也有部分患者平常心跳基本正常但房颤发作又转正常的时候出现心脏停跳几秒，甚至导致晕倒或者眼前发黑。其原因在于心房有左右两个，右心房上长着负责正常心跳的窦房结，如果右房有纤维化病变，就导致窦房结功能降低，出现窦缓或者窦性停搏，而左房的纤维化病变就会导致房速、房扑房颤等。多数患者的房颤在劳累、饮酒之后以及夜间容易发作，但这种发作模式一般不固定，对诊断治疗也不重要。有的病人以为发病的诱因和规律性很重要，其实对于治疗没有太大意义。房颤最严重的危害就是导致脑梗塞，也叫中风。少数人也可能由于得了房颤引起心衰，喘不上气、躺不平、脚肿，等等，主要是房颤时心室率太快没有得到有效控制。临床上有些病人没有明显症状，是因为体检时才偶然发现房颤，这称为无症状性房颤。某种意义上说，无症状性房颤可能比有症状的房颤更危险，因为无症状就不会及时治疗，那么发生中风或者心衰的可能性就比较大，不少患者都是发生脑梗塞以后才发现房颤的，造成了很大的遗憾。一些患者可能因此死亡或致残。3、房颤怎么诊断？房颤的诊断非常容易，只要在发作时做普通心电图或者动态心电图捕捉到即可确诊，无需特殊检查。但可以做心脏超声、动态心电图、血液化验等了解是否合并其他情况。如果房颤不需要用药就自己时发时停，称为阵发房颤，如果发作起来不用药就无法终止甚至用药也无效，就称之为持续性房颤。持续时间长甚至药物加电复律也无法转复，就被称为永久性房颤。4、得了房颤用什么药物治疗？房颤的治疗是个较棘手的问题。首先，应该尝试药物控制。具体怎么用药，需要在医生指导下进行，找到一个适合自己的药物。不过，必须清楚的是，目前，没有任何药物能够根除房颤，除非是少数因为甲亢或者、预激综合症、心脏手术后早期等原因引起的房颤，可能在这些情况解除之后不再发作。不过，药物确实可能使得某些病人在相当长的时间不发作或者几乎不发作。但房颤病灶仍然存在，而且会继续发展，迟早还是会再发病。所以，对于房颤来说，用药等于是“维稳”，有些症状较轻、发生中风的危险不高、发作较少或者高龄、身体虚弱、合并其他严重疾病以及经济条件较差的患者，可以选择药物保守治疗。如果已经发生过脑梗塞或者医生评估脑梗塞风险比较高、发作时症状比较明显而且给生活和精神上带来比较大的压力、相对比较年轻或者因为房颤导致心脏功能障碍等，这些患者就应该考虑导管消融，争取根治房颤。5、导管消融治疗房颤是怎么回事？冷冻消融如何？导管消融治疗房颤是近20年得到普及的技术。总体上来说是安全、微创的介入治疗。但是，令人遗憾的是，目前治疗的效果不是特别令人满意。它是通过血管穿刺将导管送入心脏内，对引起房颤的病变进行破坏而达到治疗的目的。手术的术式几经演变，目前以肺静脉大环隔离为主流，但也越来越发现其弊端，主要是成功率难以突破瓶颈，而且远期效果更差。对于阵发性房颤，一般来说，越早治疗效果越好，但有些患者可能发病不久心房病变就已经很严重。远期来看，目前主流的肺静脉隔离术的效果并不特别令人满意，特别是持续性房颤，如果做一次消融手术的话，目前国外报道5年以上成功率在15-50%之间。目前的肺静脉隔离术治疗范围比较局限，随着病情发展，会有新的病灶发生。另一个重要原因是目前使用的消融导管难以形成安全的彻底的损伤。总体来说，发现得越早、左房越小、合并其他病越少的患者手术效果越好。一般阵发性房颤做一次手术的成功率在高水平的中心可以达到80%左右，但持续性房颤一般就是30-50%左右，多数中心还达不到这个水平。我们独创的线性消融远期成功率居国际领先，但对于持续性房颤，以往的经验看一次手术5年后完全治愈的也只接近50%，其他患者只能达到改善。不过，最近一两年由于技术的进步和手术器械的改善，我们最近的成功率明显得到提高，阵发性房颤超过90%，持续性房颤的1年成功率也达到70%以上。房颤消融对医生的手上操作技能要求比较高，过分追求效果，可能导致手术中发生危险，严重的可能导致心脏破裂、中风甚至死亡。尤其是年龄大、左房大、身体虚弱的患者，手术风险较高，但成功率较低。如果注意偏重手术安全，消融效果又会打折扣。因此，先后出现了超声消融、激光消融、微波消融等等方式，但都被淘汰。目前只有冷冻球囊消融得以应用，但其疗效和安全性相较于射频消融并无优越性，而且膈神经损伤和医源性房间隔缺损之类的并发症更多，但冷冻的优越性是对手术医生操作技术要求比较低，所以特别受到基层医院欢迎。近年来出现了内外科结合消融模式，这是我们阜外医院和欧洲个别医院率先实行的模式。所谓内外科联合消融，是指绝大多数符合条件的患者先在内科通过穿刺血管的方法进行心内膜消融，术后一般至少观察3月，如果不再发作或者基本不再发作，就属于治疗成功，观察或者服药观察即可。如果导管消融三月之后仍然频繁发作，甚至部分患者变成顽固的左房房扑或房速，就需要再次消融。此时就可以考虑选择外科，通过胸腔镜微创在心外膜消融，这样就实现了“内-外两面夹击”，效果一般比再次内膜消融要好，而且伤口也不大。反过来，有些患者由于合并一些特殊情况，只能进行外科消融或者最好先到外科消融，如果复发，再到内科消融。阜外医院二病区（原一病区）姚焰（内科）教授和十病区（原八病区）郑哲教授（外科）的团队联合推行此种国际先进的房颤消融模式数年，取得了良好的效果，成功率可接近90%。当然，如果患者对外科手术有顾虑，仍然可以再次内科内膜消融。消融多次的患者并不罕见。总体来说，反复消融是安全的，成功率也能逐步提高，但经过5-7次消融的病例国内外都有报告。这一方面说明房颤病变的顽固性比较高，另一方面也说明手术安全性比较好。值得指出的是，目前房颤消融的费用比较高，所以，反复消融确实患者负担较重。那为什么必须消融呢？其实，并非得了房颤就必须消融。由于经济等因素，绝大多数房颤还是使用药物保守治疗。具体哪些患者适合消融，以及具体怎么消融，需要到医院就诊后由医生综合判断并将利弊告知患者，及时医生判断患者应该手术并且身体情况可以耐受手术，也还需要患者结合自身经济条件、心理承受能力以及其他因素决定到底做不做以及什么时候做。至于冷冻消融，和射频消融通过加热破坏房颤病灶的原理不同，它是通过低温冷冻来达到目的。由于人体是个恒温的“大温箱”，要冷冻到治愈的程度也不容易。目前看来这个技术的最大优势主要还是对医生有利，特别适合射频导管消融经验相对较少、导管操作经验和技能不太熟练的医生，使用冷冻球囊就比较容易。而且患者需要照射更大剂量的放射线和注射大剂量碘造影剂，冷冻技术目前只适用于房颤早期病情比较轻的阵发房颤，其效果和安全性也不比射频消融强，并发症要更多一些。而持续性房颤目前不建议冷冻消融。6、起搏器能否治疗房颤？不能。起搏器是通过监测心跳，发现心跳过缓时就给心脏一个电信号让它跳动，是治疗心动过缓的一种仪器。以往曾经探索过特殊起搏减少房颤发作，最终被认为收效甚微。房颤患者心律是不规律的，但绝大多数都偏快，或者总体平均下来在正常范围，所以不需要起搏器。少数病人，因为各种原因只能选择药物控制房颤，有些人服药后出现几秒以上的心跳停止跳动，这种情况有可能需要植入起搏器以“保驾”，但也要慎重，因为通过停药或者调整剂量，很可能就不需要安装起搏器了。对于那些平常心率偏慢，房颤发作时心跳又比较快（往往每分钟超过120次）的慢快型综合症患者，有两种治疗选择：一种是植入起搏器然后口服药物控制房颤，这一般适于年龄比较大、体质比较差或者房颤已经比较晚期的患者；另一种是消融治疗，我们的疗法一般是在消融时一并对左房自主神经进行干预，多年来观察发现多数患者术后平时心率从过缓变为正常，而房颤也治愈或者基本不再发作，达到一箭双雕的效果。必须指出，部分患者的房颤并不那么容易根除。另外，对于那些房颤发作终止后心跳停跳导致晕厥的患者，理论上最好也是通过消融治疗房颤即可一举两得，否则就只能植入起搏器来防止晕倒，但起搏器不能治疗或者预防房颤。7、房颤消融之后需要注意什么事项？消融治疗房颤并非一劳永逸。因此，患者需要先耐心观察至少3个月，头3个月内复发属于常见情况，往往需要药物辅助。具体事项医生应该会在出院时给您详细的书面指导。3个月后视情况决定是否需要再次消融。当然，有些患者是时隔多年之后再次发作，需要医生根据情况判断是否需要以及何时再次消融。如果是做了肺静脉隔离术的患者，早期半月应该吃稀软的食物以避免严重的食管左房瘘，这种情况主要表现为发烧、晕厥和偏瘫，虽然发生率很低但非常凶险，一旦出现需要立刻与做消融手术的医生联系。有些患者可能在消融后感觉胸闷气短，特别是活动后，绝大多数在半年到1年后缓解。接受冷冻消融的患者术后因为膈神经麻痹导致呼吸困难的比例比较高，但多数能够恢复。个别患者还可以因为迷走神经受损而引起胃瘫，表现为呕吐，不能进食，需要及时就诊引流。8、如果因为种种原因无法进行导管消融，只能药物治疗房颤，需要注意什么？目前由于房颤消融费用高，效果并不特别理想，绝大多数患者都是接受保守治疗。这就需要到正规医院按照规范的指南进行。最重要的是防止脑梗塞发作，这需要医生进行全面检查后给予打分，根据评分判断发生脑梗塞/也就是中风的风险究竟有多高，从而决定是否需要抗凝治疗。另外，心率过快的患者需要服药控制心率，使其不会因为长时间过快影响心脏功能。心功能不全的患者一般平均每分钟不应该超过120次，心功能良好的患者即使超过120次一般持续几个月也是可以耐受的，不必过度紧张，建议及时找医生调整药物或者判断是否需要消融手术。华法林等抗凝药物的使用，需要在医生指导下服用。最近国家批准了两个新药，分别是达比加群和利伐沙班，费用相对昂贵，但无需抽血化验，比较方便。

5月17日是“世界高血压日”，今年的主题是“知晓你的血压”，首都医科大学附属北京安贞医院心内刘梅颜主任医师，为大家带来应知晓的高血压管理十大须知。1.高血压是最常见的慢性非传染性疾病它既是心血管疾病的最重要危险因素，也是最主要的可控危险因素，预防意义重大。人体血压从110/75mmHg开始，伴随血压升高的心脑血管风险上升包括脑卒中、心肌梗死等，及时发现血压变化至关重要。2.舒缩血压、男女血压各有千秋 2010年全国高血压调查结果显示，城乡之间血压差别不大，高压为130~131mmHg，低压处于80.3~80.6mmHg。就年龄分布而言，收缩压随年龄增高而上升，舒张压则在65岁之前随年龄增高上升。就性别而言，男性血压水平为126.2/80.4mmHg，女性为124.2/77.5mmHg，男性略高于女性。45岁之前，男性收缩压高于女性，45岁以后反之；相比，男性舒张压在各个年龄段均高于女性，此种差别在45岁之后缩小。 事实上，2002年来，无论男性还是女性，我国人群的高血压患病率均呈上升趋势，治疗率和控制率却常年处在较低水平。3.血压监测需“三管齐下” 血压升高是大部分冠心病、心力衰竭和脑血管疾病的主要原因，关注24小时血压变化，了解血压的昼夜节律，全面血压管理尤其是关注清晨血压升高，对降低心脑血管事件意义重大。 监测血压情况评估治疗效果非常重要，常用方法有家庭血压监测、24小时动态血压监测和诊室血压测量，这三种方法有机结合会更好地掌握解血压控制情况。4.践行“三大注意”，巧行血压监测 家庭血压监测在家中进行，可评估血压的季节变异性和长期疗效，对白大衣高血压、隐匿性高血压有诊断价值，对于儿童、糖尿病、妊娠和肾病患者诊断治疗尤其重要。 实践中，应注意三个小技巧：在起床后1小时内进行，通常建议为6:00-10:00；尽可能在服药前、早饭前测量；测压前尽量排空小便，采取卧位。5.切莫遗漏清晨血压 清晨血压升高与脑血管疾病关系密切，评估并治疗清晨血压是平稳控制24小时血压的重要手段，可明显提高降压治疗的效果。清晨血压管理流程6.高血压共病抑郁、焦虑让预后“雪上加霜” 众所周知，高血压还是多种心血管疾病的基础疾病和危险因素。相比血压正常的同龄人，高血压患者共病抑郁的可能性增加37%~46%。国外资料显示，在高血压病患者中，有明显不良心理因素者占74.5%；即使据不完全统计，该比例在我国也在1/3~1/2。综合国内外文献，高血压伴焦虑的患病率为11.6%~38.5％，伴抑郁的患病率为5.7%~26.1%，伴焦虑和抑郁的患病率为1.7%~14.2%。 高血压伴焦虑障碍的主要危险因素：吸烟、体力劳动者、失眠、体质指数＞25kg/m2、高血压分级2级及以上、未规律治疗高血压等；伴抑郁的独立危险因素有女性、年龄65岁以上、服用利血平或含利血平成分的降压药、合并糖尿病、低收入、低教育程度、未婚、丧偶或离异等。7.不良情绪导致血压升高真相 人情绪紧张时，主要通过肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质两个通路实施血压调节。一方面，紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加，另一方面刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使肾上腺皮质激素、醛固酮等分泌增加，使血浆促肾上腺皮质激素、糖皮质激素（主要是皮质醇）和儿茶酚胺水平升高，心率增快，进而引起血压升高。 下丘脑控制体温、血压、饥渴、情感、能量、性活动、睡眠和脂肪代谢。一旦功能失常，可导致各内脏功能、行为暂时或持久变化，产生心因性疾病和心身疾病。交感神经引起血压升高的机制也是多方面的，包括小动脉收缩→增大外周阻力→舒张压升高；静脉收缩→增加回心血量→收缩压升高；兴奋心脏β受体→心脏收缩力增强→提高心输出量；激活RAS系统；刺激血管平滑肌细胞增生、肥大；糖皮质激素分泌增多使血管平滑肌细胞对儿茶酚胺更加敏感，增加儿茶酚胺的升压作用。 人愤怒时，由于动脉外周阻力增加，能引起舒张压显著升高；焦虑、恐惧时，则心输出量增加，以收缩压升高为主。8.高血压背后的心理社会因素 患者一旦确诊高血压后，必须终身服药，长期监测血压，无形中给患者增加了心理负担和经济压力。由于对降压治疗缺乏科学认识，部分患者私自停药，造成血压波动，甚至诱发卒中等危险。长期服药者对药物常存在恐惧感，加上药物不良，更易导致患者的悲观、焦虑心理，这非但不利于高血压治疗，还会引发焦虑、抑郁共病。 现已观察到，高血压患病时间越长，患者的焦虑、抑郁越明显，反之，高血压严重程度与焦虑、抑郁病情成正比关系，相比中老年人高血压伴焦虑、抑郁的发病率显著高于其他年龄段人群。明显的焦虑情绪是高血压发生发展的独立预测因子，可影响降压药物的疗效、临床预后。 由此可见，高血压与心理障碍可相互影响，引入恶性循环。9.重点防范老年患者血压波动隐患 临床发现，老年高血压患者常出现直立性低血压、直立性高血压、清晨高血压和餐后低血压等，而且血压波动较大。主要归咎于老年人压力感受器敏感性差、血管顺应性差等因素。 面对老年患者，临床医生应及时评估血压波动状况，重点筛查心脑血管疾病、缺血性肾病和糖尿病等，谨慎选择药物，密切监测血压，尽可能避免血压波动继发的脏器和血管损伤。10.拟妊娠高血压患者管理建议 青年高血压女性经常会面临生育抉择题，因此拟妊娠高血压管理也不容小觑。 我国孕妇高血压发病率为5.6%~7.9%，是孕产妇和胎儿死亡的重要因素。相当多的女性在孕前已患高血压，知晓和治疗情况却不尽相同。 目前建议，拟妊娠女性应行血压评估，建议先评估易患因素，如精神压力、环境、寒冷、营养、初产妇年龄（是否小于18岁或大于40岁）以及有无免疫疾病、糖尿病、肾病等。 治疗首选改善生活方式，如限盐、控制体重、饮食调节结合增加体力活动。血压仍高者，建议在拟妊娠前6个月改用硝苯地平或拉贝洛尔控制血压，血压不能降至150/100mmHg以下或伴蛋白尿者，根据《妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识》建议暂缓妊娠。中国高血压患者治疗依从性差、血压监测不足以及凭感觉吃药或频繁换药停药现象普遍，推动血压监测和家庭血压评估非常重要。在治疗层面，首先应强调高血压患者适盐饮食，以避免增加交感神经活性。对于盐摄入大于12g/d的患者，在强化限盐同时应予包含利尿剂的降压治疗；对于盐摄入每天小于6g/d的患者，优先考虑肾素-血管紧张素抑制剂治疗。再者，必须关注体重控制、糖脂代谢异常的早期检出，建议采用终生心血管风险评估，强调多危险因素并存患者早期高血压治疗的重要性。本文系刘梅颜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

降压药什么时间服用最好，早上还是晚上服？饭前还是饭后服用是高血压患者经常询问的话题。降压药物服用时间首先看药物的作用维持时间，如果是长效的一天服用一次就可以了，一般情况下如果一天一次的话，应该在早上起床后半小时服用，不拘饭前饭后，虽然有的药物不受食物干扰，但是如果没有胃病，建议最好在进食前20分钟以上服用。如果是每天服用两次，第一次用药在早上起床后半小时以内，第二次可以在下午4-6点之间服用。如果有24小时血压监测，可以在24小时血压监测的结果指导下在高峰前1-2小时服药。如果不做24小时动态血压监测，患者可以在一天中选择4个时间点，每6小时测一次血压，连测3天，就能够知道自己血压波动情况。由此也可以自己推断出一个服药时间。其次要看血压波动的特点，通常血压波动呈白天高，晚上低的勺型曲线，白天血压有两个高峰阶段，一个是早上6点到10点，一个是下午4点到6点，这部分患者如果服用长效的药物，早上服用一次就可以了。但也有少数患者出现日夜差异消失的曲线，甚至出现晚上高白天低的反勺型曲线，这部分患者除了早上服用一次降压药物以外，晚上应加一次降压药物，以覆盖夜间血压增高，避免靶器官损害。最后要看药物的作用特点，比如利尿剂应在早上一次服药，避免晚上服用，造成夜尿次数增加，影响睡眠。降压治疗是一项长期工程，不仅要关注服药时间，更有坚持长期服用。本文系徐瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、食盐的限制：世界卫生组织建议每人每天食盐摄入量以＜6 g为宜。因此，含盐份高的食物应尽量避免如： 1.调味品—食盐、酱油、味精、黑醋、蕃茄酱等。2.盐腌制品—咸肉、咸菜、泡菜、酱菜、豆腐乳、卤味等。3.腊味—香肠、火腿、腊肉等。4.罐头—蔬菜罐、肉罐等，都添加盐制剂。5.其他—方便面、咸面包等。二、一餐之进食量宜少，一天之总热量应限制。每餐求七分饱即可，一天之三餐饮食量，应求平均为宜。 或少量多餐亦可。或少量多餐亦可。 热量之摄取量，应以维持标准体重为准，不宜过量。三、油脂［尤其是动物性脂肪］之限制。肉类尽量用瘦肉部份，肥肉、猪蹄、鸡皮、鸭皮等含胆固醇很高，热量高，造成动脉硬化。 避免麻花、油煎饼或油酥等油炸食物。 烹调宜采用植物油，避免动物油。 四、摄取均衡的饮食。如蔬菜、水果、油脂类［植物油］、五谷类、鱼肉［瘦］、蛋、奶、豆类。五、避免摄取过多的糖类及淀粉预防肥胖。如砂糖、糖果、馒头、面包、蕃薯、芋头、玉米等。六、多摄取含高纤维的食物以防便秘。如新鲜水果、蔬菜、含乳酸菌的食物。七、避免摄取高胆固醇食物。俗称头蹄下水的内脏类［脑、心、肝、肠］、卵黄类［蛋黄、鱼籽］、海产类［牡蛎、龙虾］。八、经常食用降低血脂的食物 如香菇、大蒜、豆角、芸豆、毛豆、黄豆、红小豆、淡菜、核桃仁、大葱、扇贝、对虾、甲鱼、豌豆、花生仁、木耳、洋葱、海带、紫菜、蚕豆等。研究表明，这些食物能降低血脂，改善血管功能。九、多吃鱼、大豆及其制品 鱼类蛋白可使高血压和脑卒中的发生率降低，鱼类油脂所含的多不饱和脂肪酸具有降低胆固醇，改善血液凝固机制和血小板功能的作用，可预防血栓的形成。最近研究还发现，鱼体内（尤其是深海鱼）含有大量ω-3脂肪酸，在不限制脂肪食物时，其可降低低密度脂蛋白，进而降低高血压导致的脑血管意外的发生率。大豆中的谷固醇可抑制胆固醇的吸收，故高血压患者常食有益。10、多食富含钾镁碘锌的食物 这类无机盐具有降低血压和保护心脏的功能。钾含量较高的食物有柑橘、杏子、红枣、无花果、葡萄、花椰菜、大豆、菠菜、草头（金花菜）、马铃薯等；此外，家禽、鱼类、瘦肉钾含量也较高。镁含量较高的食物有各种干豆、鲜豆、香菇、菠菜、桂圆、豆芽等；碘含量较高的食物多见于牡蛎、瘦牛肉、瘦猪肉、黄鱼、海带、紫菜、花生、燕麦、杏仁、荔枝等，故高血压患者可适当摄食上述食物。

心力衰竭控制期是相对于恶化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能损害其实并未完全恢复。中国心衰注册登记研究显示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV级。对于这样的患者，出院后应该如何管理呢？在2018中国心脏大会（CHC）上，武汉大学人民医院唐其柱教授讲解了慢性心衰控制期管理的五个方面。 饮食管理 盐摄入过量是慢性心衰患者再入院的独立危险因素。心衰患者应选择低盐饮食，严重者需限制液体摄入量。盐摄入量轻中度心衰患者为2～3g，重度心衰患者低于2g。 同时，应避免容量不足，防治低钠血症和低血压。正常成人24小时水的摄入量和排出量均为2500ml 心衰患者应在早餐前监测体重。两天体重增加超过2kg或一周体重增加超过2.5kg时，须及时就诊。 活动管理 以往认为，心衰患者应尽量避免运动。自2009AHA成人慢性心衰诊断和治疗指南开始，这一观点发生了改变。所有稳定期慢性心衰患者只要能够耐受所制定的运动方案，都应进行运动锻炼。坚持运动有助于改善心功能、生活质量和预后。 无症状和无容量超负荷的患者可坚持适量运动：每天30分钟中等强度的运动，稍微出汗但能自由交谈；每周至少2次负重或对抗运动，有条件者可进行心脏康复训练。 情绪管理 一项Meta分析显示，慢性心衰患者总体抑郁发生率为21.6%。抑郁或焦虑等负性情绪危害慢性心衰患者。一项前瞻性研究显示，焦虑和低社会支持是慢性心衰患者再入院的独立危险因素，直接应想到患者的转归。 因此，对于慢性心衰患者应进行积极的情绪管理。 预警管理 一项研究纳入678例控制期的慢性心衰患者，发现56.4%的患者不知道夜间呼吸困难可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日体重监测对心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快对心衰预后不利。 心衰患者的日常目标体征包括：无呼吸短促感，无胸前区不适，无水肿或进行性加重的水肿（包括脚、踝、小腿和腹部），无异常体重增加。这些表现提示心衰症状得到良好的控制。 心衰再发加重的警示包括：（1）体重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w；（2）有呕吐或腹泻症状：≥2d；（3）脚、踝、小腿或腹部进行性水肿；（4）新发轻度头痛或头晕症状；（5）坐立不安，烦躁心慌；（6）平躺时呼吸困难；（7）坐立或垫高枕头才容易入睡。出现上述症状时应及时向医护人员求助。 心衰再发加重的危险预警包括：（1）呼吸困难，需用力呼吸；（2）静坐时呼吸气短症状不能缓解；（3）心率增快，静息状态下心率不下降；（4）静息或药物作用下胸痛持续存在；（5）意识不清晰不能清楚思考问题。这些情况均需要及时处理。 药物管理 不坚持服用药物是慢性心衰控制期的普遍现象，而且随着出院时间延长，患者服药的依从性逐渐下降。 ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂是慢性射血分数降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的欧美指南均推荐了ARNI和伊伐布雷定。 心率管理已经成为心衰管理的重要内容。NYHA II-III级、LVEF≤35%的症状性慢性HFrEF患者，在应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后，静息窦性心率仍≥70次/分，推荐应用伊伐布雷定。

心绞痛是一种常见疾病，且呈现年轻化趋势，越来越多的人开始关注心绞痛的病因及防治方法。 认识心绞痛 心肌缺血是成人胸痛(亦称胸部不适)较常见的病因之一。当认为胸部不适的原因是心肌缺血时，称为心绞痛。心肌缺血患者常常有胸部不适(但并非总有)，也可能出现其他缺血相关症状，如劳力性呼吸急促、恶心、出汗和乏力。 典型的心绞痛表现为胸部左侧或中部压迫感、沉重感、胸闷或紧缩感，由劳力诱发，休息后可缓解。每当心肌的氧需求超出氧供给时，便会出现心肌缺血，继而出现心绞痛。 正确治疗心绞痛 心绞痛的治疗需要经过专业的医生进行评估后进行，评估的手段包括生化检查、心肌损伤标志物、心电图、心肌负荷试验、CT/核磁、心导管检查等（图）。心绞痛的治疗可分为抗心绞痛治疗和预防性治疗。 抗心绞痛治疗——常用于治疗心绞痛的抗缺血药物有3类：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂以及硝酸酯类，医生经常会联合使用这几种药物来控制症状。 β受体阻滞剂：如美托洛尔等药物，是治疗心绞痛的首选药物，也是唯一被证实可预防已存在心肌梗死的患者发生再次梗死并改善生存率的抗心绞痛药物。 钙通道阻滞剂：首选长效的地尔硫卓或维拉帕米。可与β受体阻滞剂联合使用，或作为β受体阻滞剂的替代药物（存在β受体阻滞剂禁忌症时）。 硝酸酯类药物：如硝酸甘油等，是治疗急性心绞痛症状的一线治疗药物。可在β受体阻滞剂的基础上加用长效硝酸酯类，以控制稳定型心绞痛。然而，因长期使用可导致硝酸酯类的耐受性，故硝酸酯类的长期使用受限制。 给予单药治疗后仍存在心绞痛：如果给予单药治疗后仍存在心绞痛，应加用第2种抗心绞痛药物(通常是一种钙通道阻滞剂或一种硝酸酯类)。 心绞痛的其他治疗 药物：雷诺嗪是目前使用较为广泛的，可与β受体阻滞剂联用，或作为β受体阻滞剂的替代药物（存在β受体阻滞剂禁忌症时）。使用了适量β受体阻滞剂的心绞痛病人如果心率仍快于60次/分，也可以使用伊伐布雷定来降低心率、控制心绞痛。尼可地尔也可以扩张冠状动脉和外周静脉从而减轻心绞痛。曲美他嗪和哌克昔林也可减少心绞痛发作次数。 可能有益的非药物性疗法包括：增强型体外反搏、脊髓刺激和心肌血运重建术（冠状动脉支架植入术和搭桥术）。 纠正加重因素：治疗任何可能加重心肌缺血的基础疾病，如高血压、发热、快速性心律失常(例如房颤)、甲状腺疾病、贫血或红细胞增多症、低氧血症，或心脏瓣膜病等。 预防性治疗——稳定型心绞痛患者的最佳治疗，不仅需要抗心绞痛治疗，以预防心血管性事件为目的的治疗也是长期治疗的核心。其治疗包括： 抗血小板治疗： 在没有禁忌证的情况下，所有患者均应接受阿司匹林治疗。 控制危险因素：减少危险因素应是稳定型心绞痛患者治疗中的核心部分，包括治疗高血压、戒烟、开始他汀类药物治疗、减轻体重和控制糖尿病患者的血糖。同时鼓励患者减少应激，在合适的情况下应考虑治疗潜在的抑郁和焦虑。 流感疫苗：所有心绞痛患者每年均应注射流感疫苗，除非有禁忌症。 此外，饮食和运动也非常重要。良好的饮食习惯有助于保持心脏健康，建议多进食富含纤维的水果、蔬菜和其他食物，避免进食危害心脏血管的食物，包括反式脂肪酸（通常会在一些快餐食物中）和饱和脂肪酸（通常在红肉及奶酪中）。规律运动有助于保持您的心脏健康，同时也有利于冠心病危险因素的管理，例如血脂、血压、肥胖和糖尿病。运动上可选择强度适中的骑车、游泳、慢跑等有氧运动，建议每天至少30分钟，每周至少5天。

高血压与心梗、心血管死亡等冠脉事件密切相关，降压治疗的临床获益主要来自冠脉事件、卒中和心血管死亡风险的下降。 降压临床试验荟萃分析表明，降低血压本身对合并高血压的冠心病患者意义，大于所应用的降压药物种类。加之多数患者采用降压药物联合治疗，因而并无确切证据表明某类降压药物对预防冠心病优于其他药物。 当前的研究证据也并未明确是否每一类降压药物均存在类效应，以及是否每种药物均应基于研究证据而应用于患者的个体治疗。 在现有降压药物用于冠心病治疗的研究证据中，β受体阻断剂在合并心绞痛、心梗史和左心室功能障碍的患者中获益明确，卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔可改善合并心衰患者的预后； 基于HOPE（雷米普利）、EUROPA（培哚普利）研究证据，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在高危冠心病患者中降低心血管死亡、心梗和卒中的作用明确； ONTARGET研究显示了血管紧张素受体拮抗剂（ARB，替米沙坦）与ACEI（雷米普利）在冠心病患者中预防心血管死亡、减少心梗和卒中事件的作用相似；VALUE研究表明ARB（缬沙坦）在预防心血管复合终点中与钙拮抗剂（CCB，氨氯地平）有相似的作用；多项ARB临床研究显示其减少冠心病和脑血管事件、延缓2型糖尿病肾脏损害进展中的作用； 而ALLHAT和ASCOT等研究证实CCB（氨氯地平）与利尿剂（氯噻酮）和ACEI（赖诺普利）具有相似的心血管事件一级预防作用，其与ACEI的联合方案优于β受体阻断剂与利尿剂的联合；CCB也可作为β受体阻断剂的替代选择应用于心绞痛患者。 由上述降压药物组合的降压方案是多数指南优先推荐的联合降压方案，在冠心病患者中预防心血管事件证据充分的联合方案是肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂与噻嗪类利尿剂或CCB联合。

对稳定性冠心病患者而言，指南建议起始降压药物应以β受体阻断剂、CCB或RAS阻断剂（ACEI或ARB）为基础，后者对合并糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、左心室功能障碍或心梗病史患者尤为适宜。联合降压方案也通常以上述药物及噻嗪类利尿剂为组分。 非ST段抬高急性冠脉综合征患者的初始降压药物也可以β受体阻断剂、CCB或ACEI/ARB为基础，或联合利尿剂。ST段抬高急性心梗患者的降压药物优选β受体阻断剂和RAS阻断剂。 需要注意的是，心梗后患者应及早使用上述种类药物，以改善预后。血压控制不理想者可与CCB或利尿剂联合。对源于冠心病的心力衰竭患者应给予ACEI或ARB、β受体阻断剂和醛固酮拮抗剂降压治疗。 除血压以外，血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、外周动脉疾病（PAD）、CKD等均是心血管疾病的独立危险因子，是增加冠脉疾病患者心血管事件风险的重要因素，因此在良好管理血压的同时，也需对患者并存危险因素和合并疾病进行综合干预。

硝酸酯类药物 硝酸酯类药物是临床上使用时间最长的药物之一，其中硝酸甘油是稳定型心绞痛患者的常规缓解用药。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，防止发生耐药的最有效方法是保持足够长（8~10小时）的无药期。硝酸酯制剂可与β-受体阻滞剂或钙通道阻断剂联合应用，比单独应用效果好。 抗血栓药物 抗血小板药物可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷或西洛他唑作为替代治疗。抗凝药物通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。 溶血栓药 溶血栓药可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。心电图出现典型ST段抬高表现的急性心肌梗死者，如无禁忌证，应立即进行溶栓治疗。而对于非ST段抬高型急性心肌梗死，溶栓治疗不仅无益反而有增加心肌梗死的风险。 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂既有抗心绞痛作用，又能预防心律失常，长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。使用时从小剂量开始，逐级增加剂量，剂量应该以将心率降低到目标范围内。β受体阻滞剂禁忌和慎用的情况有哮喘、慢性气管炎、心动过缓、房室传导阻滞和心功能不全等。β-受体阻滞剂对变异型心绞痛的疗效有争议，一般不应用。 钙通道阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛，是变异型心绞痛的首选药物；地尔硫卓和维拉帕米有减慢房室传导作用，因而不与β-受体阻滞剂联用，以免出现心动过缓、高度房室传导阻滞。 肾素血管紧张素系统抑制剂 肾素血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可应用于已知冠心病患者的二级预防。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，或合并有糖尿病者，尤其应当使用此类药物。如出现明显的干咳副作用，可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。用药过程中要注意防止血压偏低，肾衰竭、双侧肾动脉狭窄禁用。 他汀类药物 他汀类药物冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80 mg/dl。最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及发病率。 其它 曲美他嗪为营养心肌药物。可作为传统治疗不能耐受或控制不佳的补充替代治疗；伊伐布雷定通过降低心率而发挥抗心绞痛作用，适用于β-受体阻滞剂和钙通道阻断剂不能耐受、无效或禁忌又需要控制窦性心率的患者。