熊祥林医生的科普号

嵌甲，多见于足趾?趾，常由于穿过小过紧的鞋，压迫?趾，或剪趾甲过多，使甲端甲角向甲沟内生长引起。长入甲沟内的趾甲会慢慢损伤甲沟的皮肤，继发感染而出现甲沟处的红、肿、热、痛甚至流脓，就是甲沟炎。 出现甲沟炎后，很多人会用碘酒搽，打"消炎针"，这样症状会好很多，但是过不了多久又开始痛了，而且越来越肿，发炎的部位会长一大块肉出来。 我们需要手术切除图中画线的部位，把这里的趾甲，甲床（趾甲下面的肉）和肉芽组织（新长出来的肉）一起彻底切掉。手术是在局麻下做的，做手术过程中病人可以跟医生说话的。 切除必需彻底。 切除后缝合切口。 手术后要吃点"消炎药"和止痛药，保护伤口，两天换药一次，12天后可以拆线。

两个月前无意中发现脖子上长了个东西，不痛不痒，就没有当回事。脖子上的东西慢慢地在长大，并且发红还有疼痛了。 皮脂腺囊肿，也叫粉瘤，是皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。任何年龄均可发病，多见于皮脂腺丰富的头面部、臀部及背部。囊肿内是豆腐渣样物。并发感染后有红肿热痛。 皮脂腺囊肿平时没有症状，并发感染时有疼痛。需要用"消炎药"控制感染后再手术切除。 手术在局麻下进行，在肿物周围注入麻药，将肿物连同表面的皮肤一起切除。 肿物切下来后常规做病理检查，这是病理检查报告。术后再打两天抗生素，术后五天拆线，伤口愈合良好。

嵌甲（ingrown toenail）并不少见，但是嵌甲的正确处理方法并不被大多数人掌握。嵌甲的出现多见于青少年，而发病的年龄分布于10几岁至50几岁的人群。嵌甲出现的主要原因是穿鞋不合适，穿鞋过紧，此外生活习惯不重视足部卫生，以及剪趾甲的方式错误，也是造成嵌甲的几个原因。 嵌甲如果不及时处理，可能因反复与鞋的摩擦，造成皮肤或软组织的破溃，严重时感染，引发甲沟炎，更为严重的可引发趾头局部脓肿。 那么怎么处理嵌甲？通常在足踝外科门诊就诊的患者，其趾甲的畸形已经非常严重，通常需要在控制感染后进行手术。伴有甲沟炎的患者需要规律、正确的使用消毒液，处理感染区域，并要在医生指导下使用抗生素。不伴有甲沟炎的患者，需要注意穿鞋，挑选正确的鞋子，使用正确的方式剪趾甲。 处理技巧：1.保持局部清洁 嵌甲常见于青少年，脂腺皮泌和皮肤出汗也较多，因此要常换袜子，此外鞋子的卫生也要注意，在运动后或是每两周定期换鞋或是清洗鞋子。为了避免真菌感染，还应当注意把鞋晾干后再穿。趾甲要及时修剪，不要留太长的趾甲，这样容易甲下积累脏东西，并且容易在运动时趾甲和鞋前面撞击造成甲损伤。2.正确的修剪趾甲 剪趾甲和手的指甲方式有一点区别，大拇趾的趾甲前面最好剪成一直线，而不是弧线，这样避免趾甲两边向甲旁边肉皱中生长，引发疼痛。已经剪成弧线出现疼痛的时候，可以适当留长一点，主要剪前方，把两个角部留出来，等过1个月左右就可以修平了。平整的前缘可以避免出现嵌甲，轻度的嵌甲可以通过修剪就可以治好。3.更换大小合适的鞋子青少年的身体处于发育中，及时更换号码适合的鞋是一项不太容易完成的任务。很多孩子的脚长得太快，可能3、4个月就要换大一号的鞋，有时因为市面上可选的鞋比较少或是因为鞋子不漂亮，很多孩子不希望换鞋。此时应当教育孩子要自己定期检查鞋子的大小。合适的鞋子前腔内应当有一指宽度的空间，并且在跑步时，大拇趾或二趾应当不会撞击鞋内前缘造成疼痛。4.通过填塞酒精或碘伏棉花减轻疼痛在网络上可以搜到有很多处理嵌甲的非手术方法。这些方法经过几年的临床使用，发现非常有效。对于较轻的嵌甲可以完全治疗，不再需要手术，包括钢丝矫形和棉花填塞。棉花填塞主要是隔开发炎的软组织和坚硬的趾甲，同时填塞可以利于甲沟内污物的引流，减轻炎症。 为什么会出现嵌甲 趾甲的结构：在趾甲下方，是甲床，趾甲生长沿着甲床进行，平整的趾甲需要有正常、平整的甲床。甲床的近端，在我们俗称“月牙”的后面，皮肤的下面是趾甲生发组织层，趾甲由此出生，并沿着甲床的方向生长。如果甲床变形，嵌入周围的软组织中，或是生发层弯曲，就会引发新生趾甲向软组织中生长，造成新生趾甲刺激皮肤、皮下组织。 趾甲弯曲的原因通常是鞋子的挤压。剪趾甲的时候把两个拐角处剪成弧形，会造成鞋子把趾甲挤入肉中，久而久之，甲床变形，新生趾甲沿着甲床生长到肉中，引发疼痛。此时及时修剪，会减轻疼痛，但是疼痛随着新趾甲的生长，又会复发。 如果可以及时纠正剪趾甲的不正确方式，把拐角处留出一定量，就可以改变趾甲走行的方向，从肉里出来，不再刺激软组织，从而不再发生嵌甲。剪趾甲时把趾甲缘修成直线，而不是弧线，就可以起到这样的效果。 如果甲床已经严重变形，这样的方法就不可行了。因为甲床的严重畸形，很难纠正，而且纠正的过程会很长，造成日常生活的不便。所以手术的方式就是切除畸形的甲床，以及过于弯曲的生发层组织，让新生趾甲可以沿平整的甲床面生长，从而避免嵌甲再发。 嵌甲的手术方式多种多样，因为是一个“小毛病”，有时可能并不重视它的影响。手术方式不恰当时，不能有效解决问题。对于有嵌甲困扰的人来讲，这个“小毛病”会造成定期的痛苦，相当让人恼火。很多人因此日常活动严重受影响，感染严重的可造成局部脓肿，需要手术切开引流。 嵌甲的手术治疗： 1.如果嵌甲长期不能治愈，造成严重疼痛，则考虑进行手术治疗。手术的目的是解除疼痛，修整畸形的趾甲，避免疼痛再发。 2.手术的方式通常是进行甲床成形，修整已经畸形的甲床和生发层，保证甲的再生长不会出现对周围软组织的刺激。 3.手术后的修养时间通常需要2周，术后需要缝合，2周后拆线。 4.术后包扎较厚，对穿鞋会有影响。通常手术是当天做完当天回家，定期门诊换包扎的敷料，并观察伤口。 5.已经有感染的不可以手术，需要正规抗生素治疗后，再手术。 避免疾病的最好方式，是预防。希望大家能正确的对待自己的趾甲，保持局部卫生。本文系王智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

踝关节扭伤非常常见，有些医生也不太重视。用点扶他林，喷点药就让病人回家了。踝关节扭伤如果得不到很好的治疗，就会遗留下踝关节长期的不稳定及踝关节肿胀，这是在门诊很多见的。病人大概有20%到30%的人最后长期踝关节疼痛和肿胀，甚至导致严重的骨关节炎，其中有一部分病人就是早期的治疗不当而造成的。 脚踝扭伤后如果没有骨折可以自己治疗。判断是否发生骨折有一个简单的方法：用手压脚的外踝，脚的外侧突出的地方叫外踝。是否疼痛，再压足的外侧最突出硬的地方是否疼痛，如果没有疼痛而疼痛发生在外踝前面的地方，这常常是韧带损伤。介绍几种脚踝扭伤后自我处理的方法：（1）、扭伤后就不要继续走路了，如果轻度扭伤，肿胀不厉害则可以走路。（2）、冰敷：有些人有一个错误的观念，一旦扭伤就采取按摩或热敷的方法，这是错误的。因为扭伤是韧带受到过度牵拉局部血管已经破裂了，再按摩就会使出血越来越多，肿胀也随之加剧。如果用热水敷会使血液循环加快，也会加剧肿胀和疼痛。用冰敷的方法可以使血管收缩，减轻肿胀和疼痛，一般冰敷可以持续三天。以后再改为热敷和理疗的方法治疗。（3）、加压包扎：严重的扭伤时都要采取固定的方法，可用绷带固定，更严重时要用石膏固定，因为不固定的话将来会遗留下慢性的疼痛和不稳定的感觉。（4）、抬高患肢：睡觉时在脚下垫一下枕头，抬高患肢帮助消肿。如果扭伤比较严重，或有骨折则应该到医院找足踝大夫去做专业的检查、治疗。

这位患者的感想很深刻——我甚至觉得他学过不少医学知识，他对自己病情的分析超过一般的病友。很有代表性，将会对患友有非常大的帮助，故推荐给病友，希望更多人受益，也能像他这样把自己的亲身感受总结出来，让其它人获益。原文如下：2011．9．28—10.3非常感谢杨大夫把自己的亲身体验提供给患者！二周前匆匆读过，忙于处理因崴伤耽误的工作没有时间上网，一直惦记着要写点感受，今天再次品读，依然感动，杨大夫为病人的关注和用心，悉心领会，心存一个病患者的感恩，在这里谈点自己崴伤的体验和一路走来付出的代价，供患友们参考或引以为鉴。我自幼好动，筋骨尤其灵活，50多岁了还能从一米多高的水泥台子蹦下来。平时下个楼梯高兴时或基于节省时间的念头一窜出就可能三梯并成两梯跳。我的左踝自小有习惯性崴脚，但却从来没有发生过什么问题，一般当即摸摸轻揉就没事，重者也就二三天就没事了（所以埋下对崴伤的错误认识），自认为韧带超常好，今年1月意外严重崴伤了从未崴过的右脚时，尽管当时痛得抱踝半蹲不能动，事后肿胀内外踝与脚背均有淤血，完全不能沾地，我也没意识到会有什么大问题。历来勇敢能扛着承受疼痛和到后来唯恐疼痛再生而过度求医，每一步都有负面代价！最初崴伤，由于无知,不知道“RICE”原则，没做任何处理，甚至跳着独脚做家务，第三天就外出采购，第5天就背行李上飞机到外地。初次求治是在7天后在外地中医骨科，拍X光片没有骨折现象，医生让敷药一周后做过几次理疗，恢复甚明显，赶上春节继续就诊不方便，以为已无大事，就等自己慢慢恢复了。20多天后在飞回北京途中背负行李感觉尤其吃力，其后第二天开始右脚内外踝均疼痛，有硬结凸出并明显积液肿胀，从此就开始走上漫长和断断续续的求治之路，前前后后从中医到西医，从三甲医院到私人诊所，来来回回的折腾，历时半年余不愈，其间过程苦不堪言。我就不一一细说了。总之，等我能够挂上北医三院运动医学的踝关节专家诊断时，已是崴伤4个月之后，错过了最好的治疗时机，专家判定我的右踝外侧副韧带断了2根，可能需要手术。当时我已经从能够走路退化到必须柱双拐才能走路，好像是每况愈下，尤其是遇阴天，整个脚踝四周僵痛甚至辐射到小腿，绝望不已。。。。疑惑与经验一：求治期间的疑惑与无奈，中西医的不同治疗手段和要求相互冲突，不同医院或同一医院的不同大夫判断大相庭径，莫衷一是，听谁的信谁的？。比如，中医敷药和按摩为主，不让烫脚，西医就绝对不让按摩，然功用热药水泡脚。。。。；比如，我于伤后2个月在综合医院做了核磁，报告指出：右侧距腓前韧带形态与走向欠规整，粗细欠均，信号紊乱且增高，右内踝处三角韧带胫距前部形态欠规则，信号不均匀性增高。关节腔或囊内可见液性高信号，脂肪抑制像右外踝呈斑点状高型号。结论是：右踝MR：距腓韧带以及三角韧带部分损伤；外踝骨挫伤可能；关节少量积液。随后北医三院康复科专家诊断外踝及三角韧带拉伤、软骨受伤可能。按要求药水洗泡2周和服药后不见好，医生才断定另有深沉问题，一定要我转运动学科，其科有专家看了核磁和手法测试后认为没事应回康复科去。。。期间就又耽搁一月，等找到踝关节权威专家才知道韧带有断裂，经验是：不是所有骨科专家都能弄清楚的，要找对应的专家。而核磁报告并没有指出韧带断裂的解释：1、做核磁的不够专业不会看片子，2、做核磁的不够专业可能就切得位置也不一定是最佳点。因此应该在专科医院做核磁，以争取最佳效果。疑惑与经验二：外侧韧带到底是断了两根还是一根半（或许还藕断丝连？想必只有手术切开脚才能知晓！包括到底是不是有滑膜炎或什么别的毛病，似乎也得打开脚才知道！）？到底是当初崴伤时就已韧带断裂？还是藕断丝连最后是私人名医给“正位”掰断（二度受伤）？没有人能给你判断！每次心怀企盼找到名医、神医或名医院，受伤的脚踝被掰捏一回，大多就是又受伤一回，疼痛与肿胀加重，然后就又得敷药小心地伺候十天八天的。。。。因为一遇阴雨天脚痛就发麻和僵痛，走路一长就半跛。因此，不要随意听从亲朋好友的推荐和介绍就去试。疑惑与经验三：到底韧带断裂是不是就必须手术？为弄清楚这个我做了许多功课才有了一知半解，还不敢说我的主观选择是否明智。总之，不同的踝关节知名专家都最终判定我韧带断裂需要手术才可能恢复。而我不想轻易动手术，不是我畏惧手术，我动得起这个不大的手术但我没有条件养，这脚之难养我已经深有体会，再动一刀，一切从头养起我承担不起这时间的损失，也不想承受手术可能带来的任何其他的意外损伤。我是一边做着术前检查，一边倾力调查手术的得失和继续保守治疗的可行性，我寻求锻炼自己的脚力，让其他的韧带或者相关肌肉的力量，来代偿韧带的缺失。这个想法通过网上咨询和不同医院专家的讨论得到一定的支持，最终还是杨大夫提供的他的亲身经历最有说服力!相信我们自己的身体有一定的自愈能力，只要我们把握好多种综合因素，适当的适度的求医、保养加锻炼。我最深的体会是，任何人都不是上帝，你不能指望医生背着你过河，你的很多细节并不是医生都掌握的，医生给你一个大的方向，但你自己必须掌握“适度”。最初的不处理不治疗：错！不同的治疗时间肯定手段不一样，保养得不得当，过于动：错！过于不敢动：错！我已经伤后9个月了，我的疗养和锻炼方法是，让脚尽量处于松弛状态：坐久必须起来活动（最糟糕的就是坐在电脑前不动！这篇小文我写了好几天就是因为不能久坐），走一段路或站立一段时间必须坐坐或躺一会，我不一定把大夫给出图谱肿的每一个动作都百分之百做到位或弄透彻了，但可以领会基本原则，我随时在根据自己的时间和临场姿势在调整自己的动作：让脚处于休养或脚力的锻炼之中，并且利用所从事的不同活动动作本身在暗中锻炼。另外，还需要耐心。说的对不对，是不是对其他患者有参考意义？可能因人而易吧，期望能够警示其他患者不要重复我走过的错误之路。在康复的路上可能还有慢慢之路，我会一边摸索一边求教，最后，向杨大夫致敬!感谢您的敬业精神和对患者的爱心！

今天我们聊一聊颈保健操。一、为啥要做颈部保健操伏案工作状态会使颈部部分肌肉长期处于紧张的状态，不仅易于出现颈肩部酸痛不适的情况，也使这些维持颈椎正常姿势的肌肉无力去承担其功能，将压力转加给颈椎间盘及椎间关节，从而加重颈椎间盘及椎间关节的压力，加速退变。所以伏案一段时间之后（一般建议1小时左右），应该调整颈部姿势, 放松颈肩部肌肉。二、颈部保健操，不是你想做就能做！颈部保健操，顾名思义——用于预防颈部疾病的发生，为防患于未然。所以其适用于健康人群，或者有轻微颈部不适症状人群。但是，有明确的颈椎病临床表现，如上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速、吞咽困难以及显著的颈背疼痛等时，应严禁自行行颈部锻炼，可能加重病情。所以——你有病，不能练！！此种情况，强烈建议就医，在医生明确病情后，根据具体情况指导锻炼。重点来了！三、如何操练！！现在我们阶梯式介绍不同强度的锻炼1. 摇 头 晃 脑颈部仰俯 10次 左右旋转 10次左右歪头 10次 缩头提肩 10次要点：缓慢进行，切不可甩头！ 动作做到最大。上述锻炼能够暂时缓解颈肩部的不适感，但是并不能对颈部的肌肉力量进行有效的提升，下面我们介绍提升颈部肌肉力量的方法。2. 徒 手 对 抗分别于左、右、前、后四个方向徒手与头颈部对抗，进行颈部肌肉的等长收缩训练，每个动作练10次，每次持续10秒。进 阶 训 练-----屌炸天器械党!!如图所示，利用器械对颈部的肌肉进行加强训练，建议在健身教练指导下进行！其 他a. 头部划圈——不推荐！，头部转圈虽然满足了懒癌们只有一个动作的要求，但颈部转圈过程中，颈部肌肉并没有进行主动有效的收缩舒张训练。b. 坊间流传的另一个方法是用头写自己的名字，这个方法同样不能有效的拉伸颈部肌肉---不推荐。c. 因部分肌肉同时涉及颈、肩部的姿势维持，所以颈部锻炼应配合肩部肌肉的锻炼。如上图中缩头提肩的动作。d. 游泳、放风筝、打羽毛球都是适合长伏案工作人群改善颈部不适症状的日常运动，以后我会专门再聊。我会不定期的推送关于脊柱疾病预防及常见疾病的诊治知识。大家也可以发送消息给我，告诉我您关注的话题，对于大家普遍关注的话题，我会给予专题解答。请微信关注公众号“颈腰小讲堂”（可扫码）本文系李晓祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

医院看病如何准备影像学资料张西峰 黄哲元在我的好大夫门户网站以及门诊就诊的患者中，有不少患者就诊时只拿一份做CT或者核磁共振检查后的报告单过来，要求我做出明确诊断以及手术的安排。当我问及他们的影像片时，他们诧异的表示，“不是有报告单了，为什么还要片子呢？”这里需要我跟大家解释一下，患者做完CT和磁共振后的影像片和影像科提供的报告单它们各自的功能和区别。影像片是X线、CT或者核磁共振以及其他检查方式的最原始记录——“原始照片”，它反映的是患者检查部位的具体形态和病理解剖特点。影像科报告单则是影像科医生对这些“原始照片”的文字解读、文字报告，并得出一个“影像诊断”。这个影像诊断并非等同于“临床诊断”，做出临床诊断的任务是由临床医生结合病人的体征及疾病发展的程度，然后再结合影像学片子来完成的。一个经验丰富的临床医生在接诊患者的过程中，第一是要做出准确的临床诊断，告诉病人“你得了什么病”；第二是要提出精准的治疗方案，告诉病人“你该如何治疗”。影像科报告单可以给临床医生提供一个直接影像描述的概貌，来作为临床诊断的参考。有时还是某些地方报销的凭证。患者不免要问，这样重要的影像报告，为什么主治大夫不看哪？其主要原因是出报告是一个相对主观的过程，同一个片子，由不同的影像科医生来看，所得出的报告不一定会完全相同。这就是所谓的“闻名不如见面”，比如几个媒人分别给一男方家提亲，描述同一个的女孩子的美貌，可能男方家还是难以想象出女孩准确的长相。这时如果直接给男方家一张女孩照片，那就马上心里有数了。正因为如此，临床医生要得出准确的诊断以及精准的治疗方案，必须以准确全面的影像学照片资料为准绳。病人提供的资料越全面越准确，越能有效提高医生诊断的准确率，进而为病人提出更精准的治疗方案。患者可以得到事半功倍的效果，这就不是一张简单的报告单可以做到的了。我们常说骨科医生分三个层次，第一个层次只看报告不看片子，这个是还在入门阶段；第二个层次是看完片子再看看报告，印证自己的想法，这算是入门了；第三个层次就是根据病人症状仅仅看片子就足够了，因为报告单已经无法为医生提供更多的信息了。一个高明的外科医生都应该处于第三个阶段，通过阅读影像片，他会根据阅读影像片的经验精准的寻找到患者最佳的手术部位和手术要点，并确定实施精细的手术方案。这时，如果仅仅拿一纸影像报告单给医生，反而会因为报告单的主观性而产生误导。大家回想一下，你看到过只拿影像学报告单就决定做手术的医生吗？当您知道事情的原委后，你还会拿着报告单找医生看病做手术吗？为什么这点小事情，还要专门开一个帖子告诉大家？原因是有的患者千里迢迢跑到北京，就拿着一张报告单，你问他：你的片子哪？他一头雾水，不是有报告单吗？还要片子干什么？让医生无可施从。不但耽误你自己的时间，而且也耽误医生的时间。还有一项注意事项就是影像学资料不可强光照射，特别是白色塑料袋保存的资料。这些资料一定放在避光的地方，比如汽车的后备箱等。北京附近的患者，到北京很方便。带着前一天完成的资料焦急地到了医院，顺手拿上放在汽车后座的资料袋，准备第二天接受日间手术。递给医生一看，所有的影像学资料在强烈的太阳光照射下，全部变成一张张黑胶片，完全无法判断椎间盘的突出部位和严重程度。只能再次回原来的医院重新打印，或者重新完善检查，纯属于劳民伤财。因此，在平时的门诊工作和好大夫网页我都要求大家提供原始、清楚的影像学片子。患病严重者，还要求核磁、CT、X光片齐全，以便节约医生和自己的时间。如果预期要接受手术治疗的患者，这些影像学资料必须是最近或者1月之内病情没有发生变化时的资料。找医生看病前这些工作您务必要做好，准备好了吗，朋友？本文系张西峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

股骨头坏死，是指由于股骨头微循环障碍导致股骨头缺血、结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的骨关节疾病。股骨头坏死的常见原因就是股骨颈骨折、酗酒、和皮质类固醇激素使用病史。它发病年龄广泛，多见于中青年，致残率高，传统中医学将其称之为“骨蚀”，一个蚀字足见其病变的破坏性及治疗的困难程度。所以社会上出现了许多言过其实的说法，“股骨头坏死是不死的癌症”、“股骨头坏死就会瘫痪”。这些都给患者的心理造成了很大的压力。股骨头坏死虽然难治，但是它不是绝症，不会瘫痪。就目前而言，针对股骨头坏死的不同阶段都有很好的治疗手段来保证患者的功能和疗效，完全不需要那么恐惧。我们患者需要做的是，了解这个疾病，在股骨头坏死的不同时期选择正确的治疗方式。股骨头坏死可以根据病情，由轻到重分为六期，不同的时期有不同的治疗方法。0期病人有髋部症状，但是X线片与磁共振正常0期的患者主要用药物治疗即可，要定期复查，密切观察病情发展，尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。口服的药物我们推荐仙灵骨葆、福善美、钙尔奇D联合使用。I期病人有髋部症状，X线片正常，磁共振出现异常I期的患者在口服以上药物的同时，可以行股骨头坏死钻孔减压术，并且要定期复查，密切观察病情发展，尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。II期病人有髋部症状，磁共振出现异常，X线片显示股骨头出现透光和硬化改变 III期磁共振出现异常，X线片显示软骨下塌陷（新月征），股骨头内出现空洞，股骨头没有变扁 II期和III期的患者治疗方法相同，因为此时股骨头虽然还没有变形，暂时还不需要行人工关节置换术，但是股骨头已经出现空洞，随时股骨头就会塌陷变形，所以单纯的股骨头减压术是不能达到治疗效果的。这时就需要在股骨头减压的同时，植入一根支撑棒，顶住股骨头空洞区，防止股骨头在负重的情况下过早塌陷。其他治疗同之前相同，口服以上药物，定期复查，密切观察病情发展，尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。以上为股骨头坏死减压加支撑棒植入术示意图和术后X线片IV期X线片显示股骨头变扁 V期X线片显示关节狭窄或髋臼病变 VI期严重退行性改变IV期、V期和VI期的患者，由于股骨头坏死已经导致股骨头塌陷变形，所以只能行全髋关节置换术。并且尽量在VI期以前完成手术，因为一旦髋臼出现严重磨损、骨缺损，会显著降低人工关节假体的稳定性和使用寿命。人工关节置换手术以后第二天就可以下地行走，可以下蹲和跑步，不再需要服用药物，生活同常人无异。病友们，拿出自己的X线片和磁共振对照看一看，了解股骨头坏死的前世今生，不要害怕，治疗效果还是挺好的。另附典型病例若干：本文系叶树楠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近门诊很多患者扭伤踝关节，我建议石膏固定，患者都睁大眼睛看着我：拍片没有骨折，打石膏干啥，随后我不得不一一解释。因为踝关节除了骨骼，还有韧带，韧带损伤了，需要石膏固定关节来利于韧带的愈合……踝关节是常见的受伤部位，约四分之一的运动损伤发生于踝关节。踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组：外侧韧带（跟腓、距腓前、距腓后，其中距腓前又分上支和下支），内侧三角韧带，胫腓联合韧带。其解剖是非常复杂的，专业搞足踝的外科医生也不敢说他把每个韧带都搞清楚了。按照最常用的西点踝关节扭伤分级系统（West Point Sprain Grading System），踝关节的扭伤按严重程度可分为三级：I 级是指距腓前韧带牵拉而功能损失很小，踝关节活动不受限，没有机械不稳定的证据。II 级是指距腓前韧带部分撕裂伴中度的肿胀压痛，有轻至中度的不稳定和功能丢失，踝关节活动受限。III 级是指ATFL±CFL的完全撕裂，伴有严重踝关节肿胀，淤血和功能丧失，踝关节不稳定严重，通常不能负重。注：.前距腓韧带(Auterjor Tolofitular Ligament ATFL)跟腓韧带(Culeaneofibular Ligament CFL)是否打石膏，取决于扭伤是哪个级别。美国骨科学会（AAOS，American Academy of Orthopaedic Surgeons）推荐：II 级、III 级损伤须要制动，石膏或者支具都是制动的方式。那么，实际操作中如何判断扭伤的级别呢？ X 线在骨科主要用来看骨性结构，看不到上述几条韧带的；韧带用 MRI 看是目前相对最准确的，但是由于扫描的方向，断面的方向等原因，从核磁明确判断损伤程度还是有一定难度的。这也就为什么有专业搞踝关节专业的骨科医生出现了；如果你是医生你也许问：除了机器检查，你就不能用查体方式来诊断吗，可是临床上查体有时真的难于实施。患者正痛着的时候，是不会愿意让医生来回玩他的踝关节的，你说我是给你检查也不行，主要是太痛了，检查结果也不客观真实。所以，国外有些书提出麻醉以后进行踝关节检查。然而国内基本上不会去这样做，而是根据一些经验性的标准，尤其青紫肿胀明显或者内外翻的时候严重疼痛，就认为韧带损伤较重，打一石膏利于韧带在正确的位置愈合。经济条件好点的带个踝关节支具当然更好了。也许有的患者会问：对于严重的韧带断裂，难道不应该做手术缝上？理想是这样的，举个例子：马尾巴尖断裂，好缝吗、不好缝。因为韧带往往并不是一个带状，往往是成片状或扇形，完全断裂的很少见，往往是部分撕裂。如果保守治疗没能恢复踝关节稳定性，那就真得需要做手术修补或重建韧带。说了这么多总有点用吧，还是先把踝关节石膏打上吧！作者：卢微波，副主任医师，河南科技大学附属三门峡市中心医院骨科本文系卢微波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风治疗新观点：痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因：上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科马辉一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为：1、不重视早期治疗。2、只在痛风发作期治疗。3、长期滥用止痛药、糖皮质激素。4、过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。5、过度控制饮食。6、对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，避免并发症，提高生活质量。早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成： 一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水（一） 管住嘴：体内20%的血尿酸来源于食物，控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。（二） 迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。运动量要适中，控制心率为：170-年龄（有氧运动最大适宜心率）。运动要循序渐进，首次运动时间15分钟；保持2周增加到30分钟；再过2周增加到45分钟，可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。（三） 控体重：控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。（四） 多饮水：每日饮水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。二、碱化尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。四、避免应用使血尿酸升高的药物有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值（一）用药治疗原则应满足以下其中1个条件：高尿酸血症（血尿酸超过530mol/L）；痛风急性发作1次以上；痛风石形成；慢性持续性痛风关节炎；尿酸性肾石病，肾功能受损；发作时关节液中MSUM微结晶。（二）用药注意事项用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。（三）血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 >400mol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1：血尿酸痛风的发生及复发；尿酸理想目标值2：血尿酸痛风石，可预防关节破坏及肾损害。（四）降低血尿酸的常用药物：1、抑制尿酸生成药（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）：抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多（尿尿酸1000mg/24h），肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。用法用量：别嘌醇：口服，成人用量：初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周检测血和尿尿酸水平，如已达控制目标，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦：口服，起始剂量为40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360mol/L，建议剂量增至80mg，每日一次。2、促尿酸排泄药（推荐苯溴马隆）：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。用法用量：苯溴马隆：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时（Ccr痛风症状（体征）消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。（一）自我管理了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。放松心情，将心理调节纳入日常生活。很多人得了痛风，就怨天尤人，消极悲观，认为一旦患病，就会终身痛苦。其实不然，早了解规范化治疗方案，坚持规范化治疗，就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。合理调整饮食结构。吃什么？吃多少？是病友们都面临的一个大难题。食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量，有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构，既能满足到身体的营养需要，又能控制血尿酸达标，还能尽量减少维持药量呢？有一个比较简单的方法跟大家分享：①优先选择低嘌呤含量的食物。②不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。③尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。④嘌呤易溶于水，肉类先煮一下再食用。⑤根据自己的需要调节食物数量，保证充足的营养。⑥使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。⑦勤查血尿酸，通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理，控制稳定后就有了适合自己的食谱。（二）定期复查在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。