一 手术麻醉后去枕平卧6小时,一般常规使用镇痛泵,有助于术后的平稳恢复和伤口愈合。术后短期内卧床休息,麻醉完全清醒可适当下地活动。过多活动易引起龟头水肿、充血及引流管滑脱,影响伤口愈合。二 注意观察局部体征:阴茎敷料打包处有无渗血渗液,阴茎头有无水肿、发紫等,并及时报告医生。因为阴茎手术的特点,术后头2天敷料可能有少许渗血,属正常情况,不必担心,量多或48小时后仍有渗血则可能需要重新包扎。三特别注意引流管的状态:妥善固定,防止扭曲,受压,滑动和牵拉。术后早期包扎妥当一般不会出现问题,但对年龄较小及不合作的患儿应该特别注意避免手抓敷料或引流管引起意外脱落;后期包扎解除后请家长朋友注意,有问题可随时和医生联系;四注意术后一周内孩子往往有膀胱痉挛的症状,以晚上明显,表现为下腹阵发性疼痛,及引流管排尿不畅。要及时向医生反应,我们会适当镇静及膀胱稳定治疗;五 伤口的护理:术后5-7天拆开阴茎加压敷料后,每日清洗患处,涂药,尽量保持伤口处清洁干燥;外用尿包要及时更换。六 防止便秘引起阴茎充血,疼痛:术后第2天起每天给予患儿口服缓泻剂,以保持大便通畅,鼓励患儿适当下地活动,促进肠蠕动的增加;鼓励患儿多食高蛋白、高维生素和富含纤维素的蔬菜瓜果,以提高机体抵抗力,促进伤口愈合,忌辛辣刺激的食物;七 一般术后一周左右,有时用力时尿管旁有尿液流出,是正常现象,且对尿道清洁有利。一期尿道成形根据术式情况,术后9—14天拔除尿道支撑管,嘱患儿排尿,观察排尿时尿线粗细,有无尿瘘等情况。出院后要保持门诊随访,随访时请带孩子排尿的录像;八 拔管后如果有排尿明显变细,需及时联系医生,要在医生指导下预防性扩张尿道,或者再次置入尿管一段时间。小的尿瘘,注意保持排尿通畅,瘘口处涂抹维生素AD滴剂等,约有一半可能在3个月内自己愈合,尤其近端瘘口自愈机会更高。九 部分孩子术后拔管排尿会出现尿线分洒的情况,是因为尿口尚未完全愈合,1个月以后逐渐缓解。少数患儿在门诊予以尿道口小清理即可。十 尿道下裂术后有出现尿瘘、尿道狭窄等并发症的可能,这些均可以通过合适的治疗痊愈。我院初治病例一期手术成功率高于90%,居于国内领先行列,但因各种原因,少数孩子需要6个月以后再次手术治疗。
第一:先天性巨结肠是否需要手术治疗?先天性巨结肠的治疗方法经过几十年的反复实践而趋于成熟。目前的观点认为先天性巨结肠的诊断确立后,除了少部分超短段型外,一般均应接受根治手术。不接受手术的话,病变肠段以上的正常肠管可以继发扩张,并随着年龄增加,这种病理变化更加明显。延迟手术,往往不得不切除本来可以保留的正常结肠,而且肠道切除后不能再生,手术后并发症发生的机会增加。此外延迟手术也必然造成患儿的生长发育明显甚至严重滞后于正常同龄儿童。第二:先天性巨结肠常用的手术方式有哪些?国内外常用的手术方法很多,如Soave法,Swenson法,Duhamel法等,不同的手术方法,但都有一样的目的,即切除病变痉挛肠段及部分继发扩张的结肠,恢复正常肠蠕动,消除腹胀,恢复自主排便。结合国内的具体情况(如经济能力和传统观念等),手术原则为尽可能一次性手术根治。第三、广州妇女儿童医疗中心胃肠外科主要采取什么手术方式?目前我科常用的手术方式如下:1、改良soave术(一期经肛门巨结肠根治术):近十年来,该手术方式已经在全世界普及,其优点在于术中出血少,手术时间短,住院天数短,并且住院费用低廉。该手术设计更加符合病理生理解剖,术后并发症及后遗症明显减少。具体手术步骤简单描述如下:经肛门齿状线上0.5cm黏膜下剥离,过腹膜反折处,切开肌鞘,经肛门将病变肠管拖出,切除肌鞘后壁,适当切除近端严重扩张、肥厚的正常结肠,在病理证实有正常神经节细胞存在时,切断拖出的结肠,并将结肠近端与齿状线上直肠切缘缝合固定,以恢复肠道的通畅性。2、经腹或经腹腔镜微创辅助巨结肠根治术:如果遇到病变较长(如长段型),肠管局部粘连严重,结肠系膜较短或张力较高,年长儿,肠管扩张明显等情况时,术中肠管拖出往往有困难,这时候可以经腹或腹腔镜辅助游离、结扎结肠系膜二级血管,以方便切除须切除的病变肠管。第四:为什么部分先天性巨结肠患儿需要分期手术?部分先天性巨结肠患儿需分期手术,即一期行肠造口术,二期行根治手术。一期肠造口术适合于以下情况的患儿:1、合并小肠结肠炎导致的巨结肠危象,2、部分长段型巨结肠,3、全结肠型巨结肠,4、其他原因无法耐受一次性手术根治的病人,如全身条件较差,严重营养不良等。肠造口应在无神经节细胞肠段的近端,一般取乙状结肠近端或横结肠造口,全结肠型应行回肠造口。造口时应当常规取近端造口处肠管全层组织送病理活检。通常造瘘术后3~6个月后再行二期手术根治。图1:经肛门巨结肠根治术切除的巨结肠标本图2:外院4次手术后,我再次手术探查中看到的巨结肠(宝宝长期营养不良,结肠高度扩张,为了宝宝长期的生活质量,先行造口术,3个月后做根治手术)图3:经肛门巨结肠根治术:拖出切除的巨结肠标本本文系曾纪晓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肛周脓肿为新生儿和小婴儿常见感染性疾病,多发生于生后3个月之内,男孩多发,多以母乳喂养合并母乳性腹泻的患儿易患,而且许多患者迁延不愈、反复发作;目前认为,这类患儿很多合并肛瘘。 治疗上急性期以局部护理(保持局部清洁干燥,尽量不用尿不湿,并保持局部暴露)、治疗腹泻为主,如无其他感染症状,建议不口服或静脉应用抗生素,以免加重腹泻;可以温水坐浴,可加少量高锰酸钾,或者中药坐浴;局部结节较硬者可以外用百多邦等局部抗炎,如局部已有波动,提示脓肿形成,则应切开引流,并每日换药;如急性期不能治愈,则可择期手术。 近期发展很多免疫异常患儿新生儿或小婴儿期间曾患肛周脓肿,因此对于迁延不愈的肛周脓肿患儿建议除外免疫系统疾病。 本文系张志波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
便秘都是先天性巨结肠么?先天性巨结肠与巨结肠同源病的区别?是否都需要手术?先天性巨结肠可以导致便秘,但是便秘并不是都是先天性巨结肠引起,典型的先天性巨结肠会有远端肠管(从直肠开始,逆行向近端)神经节细胞的缺失,而巨结肠同源病以及其他原因导致的便秘肠管具备神经节细胞,但神经节细胞的数量和功能出现障碍,都表现为便秘,但是处理方法各有不同,需要制定个性化的方案,原则上来说,典型的先天性巨结肠首选手术,而巨结肠同源病首选保守治疗,无效则考虑手术。确诊先天性巨结肠需要那些检查?钡剂灌肠是否足够诊断?一般先天性巨结肠和巨结肠同源病需要:1钡灌肠+24小时复查,2直肠黏膜活检加乙酰胆碱酯酶染色,3直肠肛管测压,这三项检查方能确诊,部分患儿甚至还需要全胃肠道通过时间和腹腔镜肠壁全层活检术方能确诊。单纯凭钡灌肠的检查极易导致术前评估的错漏从而造成治疗和手术失败先天性巨结肠保守治疗治疗有哪些方式?排便训练,即用诱导的方法引导孩子每天定时定点排便。直肠肛管扩张:即依据患儿的年龄,每天肛门扩张15到30分钟。必要时间断直肠灌洗加少量导泻药物治疗,但不能长期使用。哪些人可以保守治疗?短段型都能保守治疗吗?对于超短段型的先天性巨结肠以及考虑巨结肠同源病的患儿可以先试行实施保守治疗,如果正规保守治疗3-6月仍然效果不佳,考虑手术治疗。短段型往往保守治疗效果不佳,或者开始有效,但是后期再次出现便秘症状,因此建议手术治疗。先天性巨结肠保守治疗能够治愈吗?一直保守治疗可以吗?部分超短段型的先天性巨结肠以及巨结肠同源病患儿可以通过保守治疗症状完全消失,达到临床治愈,但是如果经过正规治疗效果仍然不佳,建议手术治疗。不建议长期保守治疗,因为长期便秘会导致近端肠管神经节细胞的变性,使肠管切除更广,而且长期使用导泻药物会引起肠道上皮细胞变性。手术治疗能够完全根治吗?手术包括切除病变肠管和重建肛管排便功能两部分,影响因素极多,绝大部分孩子可以达到可控制排便,没有污粪,不影响发育的效果,但是仍然有少数孩子由于各种原因,被迫做永久性的人工肛门。根治手术对于年龄有要求吗?是不是只有等到半岁才能手术? 由于现代外科手术技巧,营养,管理的水平的提高,其实对手术年龄要求不大,笔者开放手术做过一月以内的,腹腔镜手术做过1个半月至两个月,体重4kg左右的,但是孩子年龄大一点则耐受手术能力,恢复能力会极度提高,大一个月都不一样,笔者倾向于先试行保守治疗一段时间,2-3月龄以上进行手术,这样手术风险会大大降低根治手术都需要开腹吗?目前由于外科的进展,可以使用腹腔镜完成绝大多数手术,笔者自2011年开始完成的巨结肠手术中,开放手术极少,往往是有各种特殊情况方开放手术(如既往有手术史,已经行造瘘手术者)。微创治疗的优势有哪些?疗效与开腹一样吗?微创的优势为:1,美观,半年后几乎找不到伤口;2,患儿恢复快;3腹腔再次粘连的可能性小;4,没有伤口裂开这一并发症。治疗效果与开腹一样。但是由于技术要求高,视野下,术中也可能出现其他特殊并发症。是否一次手术就能够根治?为什么有的患儿需要第二次、第三次手术?大部份短段型,常见型巨结肠可以一起根治。但是如果患儿诊断不清,有时候需要手术多点活检,明确病变范围,方需要再次手术。如果手术后出现各种手术合并症,如伤口裂开,吻合口瘘,肠管出血、穿孔、坏死等情况,需要再次手术,视情况往往需要造瘘。巨结肠根治术是一个非常大的手术,而且此种患儿往往有营养不良,引发术后恢复障碍。什么情况下需要先做造瘘手术,而不是直接做根治手术?孩子比较衰弱,不能承受根治性的大手术,需要行造瘘手术。是分散手术风险,处理手术合并症的最常用方法。已做造瘘手术,恢复到什么程度可以做第二次手术?一般3-6月以后,体重增加,营养改善可以手术患儿进行二次手术风险大吗?与直接根治手术比,效果如何?根据患儿的情况,手术风险不一,但是往往是复杂患儿才需要二次手术,而且初次是手术之后往往有腹腔粘连,所以处理难度有所增加,总体来说,疗效无区别。先天性巨结肠患者网上咨询时需要哪些资料?描述病情的要点有哪些?建议使用专门的阅片灯进行钡灌肠影像的照相,但是几乎就没有人照得足够清楚有用的。描述病情包括:1:出生当天有无解胎便(黑色大便),几天解完,是否使用开塞露,肥皂条辅助排便。2:一月内是否每天可解,几次?3:从多大开始出现便秘?4:有无治疗,效果如何?5:目前的排便情况? 6:如果不吃药,不使用开塞露和其他任何辅助排便方法几天一次? 到医院就诊时一般做哪些检查?是否当天就能做,多久能出检查结果?1需要做钡灌肠+24小时复查,2直肠黏膜活检加乙酰胆碱酯酶染色,3直肠肛管测压,需要预约,最快需要4天时间。如果确诊为先天性巨结肠,一般需住院多久?手术后多久能出院?我的治疗小组如果术前已经完成所有检查,则入院后需要术前洗肠一周,手术后9-11天出院,大约17-21天左右。出院后复查可以在当地医院进行吗?不可以,因为牵涉到许多问题,术后一月还需要扩肛治疗,需要来院复查。 出诊时间,就诊的流程是怎样的?我的门诊在每周三,周四下午。一般我会尽量为外地患儿加号。
急性小儿肠系膜淋巴结炎是儿科常见疾病,多属病毒感染,常与呼吸道、肠道感染有关系。好发于7岁以下的小儿,好发于冬春季节,常在急性上呼吸道感染病程中并发,或继发于肠道炎症之后。典型表现为在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不适,继之发热、腹痛、呕吐,有时伴腹泻或便秘。约20%的病儿会伴有颈部淋巴结肿大。其中腹痛是主要症状,腹痛性质不固定,可表现为隐痛或痉挛性疼痛,在疼痛发作间隙症状较轻。腹痛可在腹部的任何部位,但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结,故以右下腹和脐周为主。最敏感的触痛部位可能每次体检不一样,压痛部位靠近中线或偏高,不似急性阑尾炎时固定,并且程度较急性阑尾性炎轻微,少有反跳痛及腹肌紧张。偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物,为肿大的肠系膜淋巴结。当患儿在临床上出现发热、腹痛、呕吐且伴有上呼吸道感染,或发生于肠道炎症之后,无腹肌紧张者应考虑急性肠系膜淋巴结炎。 发病原因多是由于远端回肠的淋巴引流十分丰富,回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后,病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结,引起肠系膜淋巴结炎。病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生、水肿、充血,但培养为阴性。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎,细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死,淋巴结内可分离出沙门菌。 患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能。及早行腹部B超检查可明确诊断,防止疾病的误诊,有助于正确处理病情,指导治疗,提高疗效。诊断标准:结合国内外文献,超声确定淋巴结肿大的标准:正常肠系膜淋巴结直径小于7mm;同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像,淋巴结长轴直径大于10mm,短轴直径大于5mm,纵横比大于等于2为肿大;横径大于1.5CM提示病理性肿大。淋巴结内血流的分布:血流信号沿淋巴门分布,该型通常见于非特异性炎的淋巴结。 若已确诊,多采用保守治疗,一般主要治疗方案是:1.暂时禁食,静脉补液,利于肠道休息,轻症的可以暂时少食;2.建议中成药口服,抗病毒治疗;3.可给予腹部理疗(如暖水袋热敷或就近就医给予超短波等),但如果患儿腹痛较重建议暂缓理疗;4.如果检查血常规出现白细胞增高等感染征象,可以口服或静脉输液注抗生素等;5.相应对症处理,如腹痛可口服解痉止疼药物,如颠茄合剂等,发热给予退热药物等。 但是极少数患儿可能经上述治疗,症状不见好转,或难与急性阑尾炎鉴别时,宜手术探查。由沙门菌引起者,如果形成脓肿或出现腹膜炎症状,则行手术引流。有些患儿可能并发肠套叠,应注意观察。沙门菌感染引起胃肠道疾病以胃肠炎最多见,也有引起急性肠系膜淋巴结炎的报道。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎,好发于儿童或少年。细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死,淋巴结内可分离出沙门菌。应先行保守治疗,若形成脓肿或出现腹膜炎症状时,则行手术引流。预后非常好,大部分不需任何特异治疗就可康复。部分患儿经抗炎、抗病毒治疗后预后好。死亡罕见,可能只发生在出现继发性特异性细菌感染时(溶血性链球菌引起的化脓、淋巴结破裂及破裂后引发的脓肿与腹膜炎)。 需要注意的是:儿童因为免疫功能不健全,任何对其机体产生刺激的因素都可能导致淋巴结肿大。目前各家医院或多或少都有过渡使用抗生素的问题,超声医生在报淋巴结炎这个诊断时一定要慎重,否则会促使临床医生更过渡使用抗生素。事实上多数孩子都是一过性的功能性腹痛,腹痛一般不超过十分钟,痛过后一切正常,这主要与儿童胃肠道发育还不完善,饮食不规律、不合理等因素有关。当孩子腹痛发作时作彩超检查,多数能检查出肿大淋巴结,并不一定都需要使用抗生素,规律合理饮食,注意休息,如伴消化不良,用助消化药物即可,孩子们都可能自行痊愈。
柳州市妇幼保健院 小儿外科 韦敏荣小宝宝需要手术,全身麻 醉是否影响小孩的智力?这是在临床工作中家长几乎必问的一个问题,是家长关注的一个焦点。 目前从世界范围大量术后病人来看,尚没有发现全麻后导致智力下降的明确、客观依据,故家长不必多虑。 麻醉的风险主要是呼吸抑制、气道堵塞导致呼吸停止。这就需要在3个方面积极预防。1、患儿术前准备,要点是禁食,防止麻醉后呕吐、胃内东西返流,堵塞呼吸道而窒息。一般吃奶的婴儿禁食4小时以上,吃带渣食物需禁食6小时,这样手术麻醉时胃内没有食物,消除了这个隐患。4到6小时患儿不能吃东西会饥饿哭闹,家长特别担心孩子身体会不会受到损害。其实几小时禁食机体仅仅是血糖下降,术前护士会给小孩输葡萄糖注射液,维持到手术后进食为止,不会出现低血糖。2、要有适合小儿用的麻醉机及其配套设备,我院拥有美国GE欧美达麻醉机,进口货,是目前小儿麻醉最佳设备,术中能够精准监测生命各项指标,给予最佳呼吸通气量及频率。备有适合各年龄大小的插管。3、要有专业的小儿麻醉师,小儿麻醉药量根据患儿体重计算,生命指征变化快,需要有丰富 的小儿麻醉经验。我院麻醉师均到北京、上海进修学习,并与美国儿童医院建立 技术交流。目前可以麻醉刚出生不到24小时、不到1500克极低体重的新生儿,可以做复杂的心脏病手术体外循环,凭着过硬的技术团队没有出现过麻醉意外,为小儿外科手术保驾护航,提供安全的后盾。在门诊经常碰到曾在外院就诊过的患儿,被告知这个病需要等大一点才能做手术,其实就是当地医院不具备小儿麻醉的硬件及技术,缺乏小儿外科医生精细的手术技术,而错过最佳的治疗时机。 本文系韦荣敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
一、概念:腹股沟斜疝和鞘膜积液在医学上统称为鞘状突畸形,均是由腹膜鞘状突在婴儿出生后未闭合导致。其实未闭合的腹膜鞘状突在出生后仍可继续闭合,但有疝和鞘膜积液的小儿却很少有自愈可能,而且根据病情可能导致如下并发症。二、腹股沟斜疝危害:1.腹股沟斜疝发生嵌顿,导致肠管、同侧睾丸缺血、坏死,严重时可导致感染性休克,危及生命。2.反复的肠内容物疝入阴囊,可能导致睾丸发育不良。3.疝气不愈合导致患儿无法做较剧烈的运动。鞘膜积液危害:并发症为影响睾丸血供而产生睾丸发育不良、甚至萎缩。三、那么什么时候手术比较合适呢?1、对于腹股沟斜疝,如果不是经常有腹腔内容物疝出的1岁以内患儿,可暂时观察治疗,超过1岁仍未自愈的可考虑手术。如果频繁的有腹腔内容物疝出,一般建议6个月后即可考虑手术。如果反复出现嵌顿的患儿则无年龄限制,尽早手术治疗。2、对于鞘膜积液,如果鞘膜积液体积不大,张力不高,不急于手术治疗,特别是1岁以内的婴儿,尚有自行消退的可能。如果张力高,则建议尽早手术,不收年龄限制。超过1岁尚未自愈的鞘膜积液则建议尽早手术,减少对睾丸血运、发育的影响。3、手术期间要求患儿身体健康,无严重疾病,如发绀型先天性心脏病、营养不良及传染病后全身虚弱等。4、很多家长关心麻醉问题。儿童的腹腔镜微创手术要求采取全身麻醉的方式,该方式安全可靠,对患儿身体、智力不会产生负面影响。四、常见问题解答:1.有许多医生推荐4-5岁以后做?答:以前小儿外科、小儿麻醉均不发达,医生鉴于安全,建议晚些手术。如今医学技术进步较快,并且该病长期不治对患儿健康存在隐患,故如今建议早治疗为妥。2.手术有风险吗?是100%安全吗?答:手术和麻醉都是有风险的,但是对于该病风险较低。医生无法保证100%的安全,因为没有任何事情可以保证100%的结果,好比人走一辈子的路,也不是100%的安全。到目前为止我院大概开展该手术2万余例,未出现其它医院出现的严重手术并发症。3.我家的女孩为什么也有腹股沟斜疝?答:女孩仍然可以发生该病,但是发病率明显低于男孩,相对于男孩,女孩更应积极治疗,因为如果嵌顿物为卵巢,疼痛感不明显,不宜察觉,容易导致卵巢缺血坏死,而影响孩子以后生育。
甲状舌骨囊肿(TGDC)表现为:位于甲状舌骨水平的颈中线肿块,紧邻舌骨。多数T患者为儿童或青少年。 甲状舌管囊肿(TGDC)通常表现为距中线2cm以内的无压痛性肿块,但也可能更靠外侧。典型的囊肿与舌骨、甲状舌骨膜或甲状软骨保持紧邻位置关系。通常会随吞咽活动。大多数就诊时存在一定程度的感染或炎症。 鉴别诊断包括皮样囊肿、皮脂腺囊肿和甲状腺异位。 影像学检查优选:颈部B超或者计算机断层(CT)增强扫描 甲状舌管囊肿(TGDC)患者应行手术治疗,除非其不适合手术。急性炎症期应避免手术,因为此时手术可能导致复发。 感染是甲状舌管囊肿(TGDC)最常见的并发症。感染通常表现为压痛性肿块,伴或不伴发热,可存在引流窦道;其应先采用抗炎治疗,一旦感染消退后再行根治性手术。 标准手术方式是:切除囊肿及部分舌骨,并切除舌骨向上至舌盲孔的一条组织。 甲状舌管囊肿(TGDC)患者常存在异位甲状腺。部分异位甲状腺功能正常,但约1/3的患者表现出甲状腺功能减退症。甲状腺激素补充治疗通常足以抑制病情,但若病情进展可能必须行手术切除。 若颈中线肿块患者在术前发现甲状腺功能减退症,则需更加怀疑是否存在异位甲状腺组织。 本文系黄姗医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
感谢付费阅读。我是孙医生本人,敬告各位未经授权不要对本人原创科普进行抄袭或使用.本人保留所有追究的权利.在超声检查尚未普及的年代,大多肾积水的孩子都是因为出现了腰腹部疼痛、腹部包块、血尿、泌尿系感染,甚至是肾破裂后才被发现的。随着影像学技术的提高和普及,随着对孕检的重视,越来越多的肾积水得以在孩子出现症状前被发现,甚至是在出生前就已经被发现了。感谢科技的进步,使“天机”得以泄露,这为避免问题严重到出现症状、为挽救肾功能提供了可能,也让孩子父母有时间了解一下肾积水是怎么回事。上图:产前检查,胎儿的右侧肾脏是正常的,左侧肾脏是有积水的,注意一下虚线上的黑色区域就是积水。要说肾积水,咱还得从胚胎时期开始。胎儿肾脏一般是在孕13-14周可被超声显示,孕18-20周时胎儿膀胱可被显示,而正常情况下胎儿的输尿管和尿道是不被超声显示的。到孕17-18周时,胎儿肾积水就可能被超声查出了。在孕检中2-5.5%可检出其胎儿肾积水,男胎较女胎更多见。积水越重,可能被越早发现。胎儿肾积水还算是很常见的。小儿外科门诊经常会出现拿着超声检查结果的准妈妈们。还没有出生的宝宝就被检出了肾积水,对于刚刚经历喜悦中的准妈妈无疑会带来焦虑。有人做过统计,胎儿肾积水中,有约48%的是一过性积水,还有约15%是生理性积水,这63%都不能算是“病”,因为出生前或出生后很快就会自行好转。其余称得上“病”的还有37%,而一般认为出生后最终需要手术治疗的就只有5-10%。所以我在门诊对准妈妈们说的最多的话就是:不紧张,大多数都没有问题,也别大意,继续定期超声检查。在绝大多数情况下,胎儿肾积水是不会危及胎儿生命的,也是不需要任何治疗的。在极少情况下,胎儿尿液流出减少会造成羊水过少(胎儿的尿是羊水来源之一),而羊水过少会反过来影响胎儿的生长发育。就目前的胎儿外科水平来说,若非致命性疾病,胎儿手术带给胎儿的好处与带给胎儿和母体的风险还是十分有争议的。我们只能期待未来的技术发展会带给我们更多的惊喜,但目前胎儿肾积水基本上都还是要等到孩子出生后再进一步评估和处理。确切地说,肾积水只能算是一种表现,而不能算是一种疾病。尿液产生于两侧肾脏,分别经由两侧输尿管进入膀胱,储存至一定量后再经由尿道排出体外。上图:泌尿系正常解剖图在这个通道中的任何一个位置有梗阻,其上方就会显示出扩张和积水,比如肾盂输尿管连接处梗阻,就会有肾积水,比如输尿管膀胱连接处梗阻,就会有输尿管扩张和肾积水,再比如尿道有梗阻,就会有两侧的输尿管扩张和肾积水。上图:1、梗阻发生在肾盂输尿管连接处,表现为肾积水。2、梗阻发生在输尿管膀胱连接处,表现为肾积水和输尿管扩张上图:表示后尿道瓣膜,瓣膜上方的尿道扩张,膀胱增厚小房小梁形成,输尿管扩张,肾积水。除了梗阻,另一个常见的原因是膀胱输尿管反流(注:正常时是不会反流的),进入膀胱的尿液在孩子排尿膀胱收缩时,又被挤回到输尿管内,就会有输尿管扩张和肾积水。上图:显示膀胱输尿管反流,会有不同程度的肾积水和输尿管扩张所以肾积水是单侧还是双侧,是轻度还是重度,输尿管有无扩张,孩子排尿是否顺利等等,这些都可能意味着积水的背后有着不同的原因。这其中最多见的是肾盂输尿管连接处梗阻,其次是膀胱输尿管反流,但还有巨输尿管、输尿管囊肿、重复肾、多囊性肾发育不良、后尿道瓣膜、输尿管异位开口等等。上图:左图表示两侧肾融合在一起,形似马蹄,称为马蹄肾。右图表示重复肾重复输尿管畸形另外肾积水也并不总是先天性的。外伤或其他疾病,如尿路有结石、息肉、肿瘤、受到外面压迫都会出现肾积水。这样看来肾积水还是挺复杂的,每个孩子都要单独评估。孩子出生后有以下几种情况才需要紧急处理,当然这些情况还是非常少见的。1、双肾积水,膀胱涨满,排尿困难,怀疑有尿道梗阻。2、巨大肾积水引起呼吸抑制、喂养困难者。3、肾功能衰竭(独肾肾积水或两侧严重肾积水)。4、很快出现严重泌尿系感染。处理上也以穿刺造瘘和引流为主,情况稳定后再做进一步手术。其余的绝大多数孩子所需要的只是超声随访观察。何时手术,何种情况下需要手术,其实并无统一标准,对此每个医生可能会有不同的把握。一般说来对于独肾(只有一个发育尚好肾脏)者、反复泌尿系感染者、双侧病变者,以及肾积水持续加重肾皮质变薄者,处理上还是需要谨慎和积极一点。个人认为评判一个肾积水,其变化的趋势比单独的状态更重要,所以就诊时最好带齐所有时段的资料而非单独一张报告单。年龄不是手术的禁忌,肾积水是没有什么所谓最适手术年龄的!够指征了无论多小都要手术,不够指征无论多大都不手术。对于中重度的积水,医生可能会要求做很多辅助检查,而肾积水的检查项目除了多之外,组合方式也多。这是因为各种检查各有所长,无法完全互相替代。1、首选肯定是超声,便宜、无创,可以反复做。有的父母特别心急,孩子刚出生一两天就迫不及待地去做超声检查,结果肾积水比出生前轻了很多或没有积水了,于是特别地兴奋,殊不知这时候孩子是处于相对脱水和少尿阶段,结果是不准确的。出生后第一次超声应该在一周后,至少也要3-5天。即使出生后第一次超声检查正常,也还是需要再复查的。2、膀胱尿道造影,最重要的是可以了解有无反流和尿道梗阻。3、核素检查,即ECT,用来评估两侧肾功能。4、CT,既可以看形态也可以大致看功能,检查时间也短。5、MR(磁共振),检查时间偏长,镇静要求高,一般只显示形态,不显示肾功能,优点是无X射线。泌尿系统下游的问题会引起上游的问题,有时候同一个病人身上可能会存在着两种以上的问题,所以泌尿系疾病的一个特点就是要全局把握,能把问题搞清楚的组合就是最优组合。很多家长担心X线的问题,我的观念是:疾病对孩子的伤害更大,你总不能因噎废食吧。上图:肾积水的超声表现,黑色部分就是水上图:左肾盂输尿管连接处梗阻,左肾积水,右肾正常,找找积水在哪里上图:也是左肾盂输尿管连接处梗阻,但左肾积水巨大,积水在哪里?不用我指了吧检查清楚后,医生就会给肾积水后面加上更明确的诊断了,根据病因和病情的程度会给出更具体的方案。需要明确的是:肾积水的治疗目的不是消灭积水,因为尿液是在时刻不停产生的,外科手术所能做的就只能是疏通渠道,积水不再继续加重就达到治疗目的了,所以不用再问我为什么肾积水术后还有积水了,记着:不加重就是好了。肾积水极可能会伴随终生,随访也是终生。泌尿系本来就是产生和排出尿液的,尿液本身对泌尿系无伤害,肾积水时对泌尿系有伤害作用的是尿液的高压和感染。轻度和部分中度积水通常还不至于影响肾功能,重度积水者肾脏功能在术后也不一定能恢复到正常。积水出现时间越早、程度越重、时间越长,反复泌尿系感染,对肾的损害就越严重,但是若总的肾功能还正常,孩子还是可以正常生活一辈子的。病因处理:1、肾盂输尿管连接处梗阻。这是最常见的病理性原因,一般不急于立即手术,观察,轻度可以一直观察,中重度有指征时需手术,若耽误后对肾功能伤害极大。金标准的手术就是“离断式肾盂成形术”。对于肾功能极度恶化者,若分肾功能小于10%者可行穿刺引流,如有改善,行离断式肾盂成形;无改善则切除之。2、膀胱输尿管反流。除反流造成的肾积水和输尿管扩张外,还容易合并泌尿系感染,反流性肾病出现肾衰竭是最严重的后果。预防性应用抗生素是一项重要的治疗。因为65%的患儿可以在2~3岁时自行好转,所以国外会先给输尿管开口注射Deflux治疗(国内此药物无上市),然后才考虑做输尿管膀胱再植的。3、输尿管膀胱连接处梗阻。表现也是肾积水和输尿管扩张。需要做输尿管膀胱再植。4、原发性巨输尿管。表现也是肾积水和输尿管扩张。原发的意思是输尿管末端自身的无动力,排除上面两种(反流和梗阻)原因。危害到肾功能还是需要考虑手术的,传统手术就是做输尿管裁剪和再植。5、输尿管囊肿。切合做内镜下的切开,囊肿巨大突入尿道的要尽量切除,若有反流再做再植。6、后尿道瓣膜。适合内镜下电灼,后尿道瓣膜对膀胱功能影响很大,需要早做处理,延误诊断后将长期影响膀胱功能。7、重复肾输尿管。若无症状无需治疗。若有积水或输尿管异位开口就需要手术。8、肾发育不良。若无症状无需治疗。若有积水或输尿管异位开口也需要手术。9、多囊肾。需要随访,小儿外科医生能做的很少。10、马蹄肾。若无症状无需治疗。若有积水需要手术处理。11、神经源性膀胱。这是一个可以写成一本书的复杂疾病。12、泌尿系结石、息肉、肿瘤等引起的肾积水,需要针对病因做处理。总而言之:1、肾积水很多见,别紧张,也别大意。该保守保守,该手术就手术。2、超声随访通常是必须的。3、肾积水都有更具体的原因,查明后有助于确定治疗方案。4、轻度积水往往不需要手术治疗,中、重度积水很可能需要手术。5、具体到某种疾病,手术时机的选择是不同的。6、手术不是消灭积水,而是疏通渠道,不加重就是好。本文曾在公众号上推送过,本次略微修改、重排版面后重发。关于肾积水,我已经写了很多极其细致的科普了,关注我的个人微信公众号后就会看到。我希望把每个肾积水孩子的父母都培养成具有肾积水方面知识的专家!小儿外科孙医生会带您彻底理解肾积水!并希望给您一盏指路明灯。如果您在公众号后台给我留了电话号码,我可能会通过腾爱医生提供的免费电话:0571126891***给您打电话,请接听。如果您在好大夫网站给我留了电话号码,我可能会通过好大夫网提供的免费电话:01055152***给您打电话,请接听。如果您给我留的电话号码是广州本地号,我可能会通过医院的电话:02028823350(不能呼入)给您打电话,请接听。我或我的助手和您通电话,只会谈病情,谈入院、床位及手术安排这些事务性的内容。任何时间,我们都不会让您通过转账付款!任何医院的费用都是通过医院窗口缴纳!任何谈钱的电话都是诈骗电话。一旦涉及要求转账的电话,请警惕,并及时报警!如有疑问,您随时可以通过好大夫或者公众号后台和我联系。中山大学附属第一医院小儿外科孙俊杰医生Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen UniversityDr. SUN Junjie..本文系孙俊杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
生长痛是一种生理性疼痛,多发生在2~13岁之间,主要表现为小儿无原因的膝关节周围或小腿前侧疼痛,但是局部无红肿压痛,活动正常。疼痛通常发生在黄昏前后,过度运动、疲劳可使症状加重,休息后自行缓解,次日清晨疼痛完全消失。 一、病因:目前尚未明了,普遍认为与以下二因素有关:1、由于小儿处在快速的生长发育时期,下肢骨骼生长迅速,而其周围的神经、肌肉、肌腱、关节囊等生长速度相对慢一些,导致骨骼会拉扯着周围组织,出现牵拉疼痛。 2、小儿活泼好动,运动量大,又不知疲倦,时间一长,运动产生的大量酸性代谢产物如乳酸堆积在组织间,也会出现肌肉酸痛。 二、临床特点: 1.不定期性和发病持续时间多样性。一般无规律,可一个月发作数次,也可半年或一年发作一次;每次持续时间最短数小时,最长可为数天甚至长达十几天之多;据统计,大多数持续时间在1~3天,多数无预兆,为突然发病。 2.多部位性和相对关节固定性。小儿生长痛可发生于肢体的任何部位和关节。但下肢多于上肢,膝关节多于其他关节,其右侧多于左侧,单侧肢体多于双侧肢体;除此以外,肩、肘、腕、髋、踝等关节均可见到。 3.疼痛的性质和差异性。半数以上的小儿不诉说肢体疼痛,仅表现为跛行而就诊;疼痛部位大多无明显阳性体征,多数无活动障碍,局部无红肿;疼痛的差异性极大,或疼痛难忍,或为不适感;有的可伴随短时精神倦怠,不思活动,饮食差等;一般无发热。 三、诊断:具有特征性的疼痛表现,体格检查正常可以诊断此病。进行实验室或X线检查正常。 四、鉴别诊断:1.骨软骨炎:这是一种无菌性局部缺血营养障碍性骨软骨坏死性疾病,好发于小儿大腿根部。此病的发病以男孩为多见,考虑与活动过度致局部损伤有关。多数病儿为单侧性病变,疼痛呈逐渐进行性加重,病侧肢体外展活动受限,活动后可使疼痛加重,常呈跛行。 2.结核性髋关节炎:此病多见于学龄前小儿,发病较缓慢,以单侧多见。疾病早期患侧肢体酸痛,因此小儿在走路时步态发生改变,以后疼痛逐渐加重,尤其是夜间睡眠时被痛醒,此为本病的主要特征。 3.风湿病:发病前多有发热,溶血性链球菌感染,如咽喉炎、扁桃体炎、猩红热等病史。病变主要侵犯心脏、血管、关节等组织器官,关节疼痛多数为游走性,以膝、踝等大关节为主,局部可出现红肿热痛,全身情况有发热、疲倦无力、食欲不振。风湿性关节炎的疼痛经消炎、退热、抗风湿治疗后,一周左右多数关节疼即可消失。 4.类风湿病:此病在小儿较少见。病变常侵犯全身大、中、小关节,以指(趾)小关节肿胀疼痛为主,多数呈对称性。病程发展缓慢,呈渐进性反复发作。当病变损害大关节时,应注意与生长痛相区别。本病早期多有全身发热,伴有皮疹或淋巴结、肝脾肿大。 另外,化脓性关节炎也好发于幼儿的髋、膝关节等部位,患者多有关节肿胀、剧痛、活动障碍等症状;骨软骨瘤亦多见于儿童,好发于四肢长骨的干骺附近;骨肉瘤也好发于青少年,疼痛为主要症状,局部可出现肿胀;急性白血病是儿童易患的严重疾病,患者常出现骨关节肿胀和压痛,另外还有损伤、先天性疾患、姿势性缺陷等多种疾病都可以引起与生长痛相似的疼痛症状。不过,这些疾病引起的病性疼痛,都与生长痛的特点相反,活动时疼痛加重,甚至活动受限,但休息时疼痛减轻,应注意区别对待。 五、治疗疼痛发作期间,重要的是休息制动保暖,应用局部按摩和服用和缓的止痛剂可能会有帮助。对大龄儿童可口服维生素C和维生素B6等,能缩短病程,小儿生长痛不会产生任何后遗症,也不会影响正常生长发育。本文系郑步峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。