王晓怡医生的科普号

本文针对目前骨质疏松基础治疗的临床状况，通过梳理维生素D的代谢和作用、骨基质的矿化机制，探讨补充钙剂和维生素D的理念，以期为临床实践强化理论指导。钙和维生素D的充足是防治骨质疏松的前提。笔者接触到的个案中，一位类风湿关节炎女性患者因长期口服激素治疗导致糖皮质激素性骨质疏松，虽然服用激素的同时使用碳酸钙D3片（每片含钙600毫克/维生素D3125国际单位）每日一片与骨化三醇胶丸（每粒0.25ug）每日一粒的用药方案，仍未防止骨折的发生；在发生骨折后，合并静脉用双磷酸盐类药物抑制骨吸收治疗，仍未逆转频繁骨折的临床状况，并最终因肺炎诱发的脓毒症于71岁时去世。这个案例引发了笔者对骨质疏松基础治疗（补充钙剂和维生素D）的思考，兹将心得陈述如下：一、骨化三醇不用作骨质疏松症患者的维生素D补充剂首先，笔者回顾了维生素D的代谢及调节过程。来自食物或皮肤合成的维生素D不具有生物学活性，需要在肝脏和肾脏中由酶催化成有活性的代谢产物。也就是说，我们常规补充的普通维生素D（比如维生素D滴剂等）是不具有生物学活性的，需经肝肾代谢成活性维生素D——1,25-二羟维生素D（骨化三醇），才能发挥生理作用。而1,25-二羟维生素D的血浆浓度由25(OH)D的利用度，以及肾脏中1-α-羟化酶（CYP27b1）和24-α-羟化酶的活性共同决定［1］。肾脏中1-α-羟化酶主要受以下因素的调节：甲状旁腺激素（PTH）、钙和磷酸盐的血清浓度、成纤维细胞生长因子（FGF23）［2］。PTH分泌增加（最常因血浆钙浓度下降）和低磷血症可刺激1-α-羟化酶，从而促进1,25-二羟维生素D的生成。1,25-二羟维生素D可进而抑制PTH的合成与分泌，对1,25-二羟维生素D的生成产生负反馈调节作用。FGF23可通过抑制近端肾小管中1-α-羟化酶活性、同时增加24-α-羟化酶的表达进而抑制肾脏1,25-二羟维生素D的生成，转为生成24,25-二羟维生素D（一种不具活性的代谢产物）。1,25-二羟维生素D可刺激FGF23，从而形成一个反馈回路。24-羟化酶催化的羟基化可在一定程度上使1,25-二羟维生素D和25(OH)D分解。1,25-二羟维生素D可增加24-羟化酶基因的活性（从而促进其自身的失活）。因此，如果补充普通维生素D，在肝肾功能正常的个体中，机体可以将补充进来的普通维生素D转化为具有生物学活性的骨化三醇，进而发挥生理作用，并且通过负反馈调节机制使骨化三醇维持在恰当的水平。当直接补充骨化三醇时，机体只能通过反馈性调节减少内源性骨化三醇的生成，而对已经吃进去的骨化三醇作用甚微，仅通过增加24-羟化酶基因的活性使多余的骨化三醇失活，当这种作用不足以平衡过多的骨化三醇时，就会出现骨化三醇过量或中毒症状。这也是为什么骨化三醇相比普通维生素D更易引起高钙血症、高钙尿症。因此，骨化三醇不用作骨质疏松症患者的维生素D补充剂。其主要用于慢性肾脏病（CKD）患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，因为CKD患者1-α-羟化酶活性受到抑制，导致骨化三醇生成减少，甲状旁腺激素过度合成和分泌，这是肾性甲旁亢的重要代谢异常之一；补充骨化三醇或合成维生素D类似物可以弥补机体1-α-羟化酶活性受抑、内源性骨化三醇合成不足的窘境，对于这种病理机制，补充普通维生素D无效。二、骨化三醇的生理作用是维持血浆钙水平笔者接下来梳理了活性维生素D（骨化三醇）的作用［3］。需要指出，骨化三醇的生理作用是维持血浆钙水平，其通过增加肠道钙吸收、骨钙吸收和肾重吸收钙的作用来增加血浆钙浓度。在正常的钙平衡期间，1,25-二羟维生素D将主要增强肠道钙的转运，以获取足够的钙。产生的正常血钙反过来有利于骨骼健康（此时骨化三醇对骨骼的直接作用很微妙，有待进一步研究）。当肠道钙的吸收明显受损时（负钙平衡、钙摄入不足或肠道维生素D受体缺失），1,25-二羟维生素D含量将增加，并直接作用于骨骼，以维持血清钙水平，而以骨量为代价。钙从骨中的动员涉及1,25-二羟维生素D介导的骨吸收增加和骨基质矿化的抑制。当摄入钙不足时，骨化三醇会调动骨钙库，促进骨钙吸收入血，保证血钙水平，以维持机体的正常代谢和功能。对于绝经后女性，推荐摄入的总钙量（膳食加补充剂）达到大约1200毫克/天。其实，在我们的生活中，不难找到富含膳食钙的食物来源。我们喝的牛奶，比如全脂牛奶240毫升大约含钙300毫克；酸奶168克含钙250毫克；含钙橙汁240毫升含钙300毫克；含钙豆腐113克含钙435毫克；豆奶240毫升含钙300毫克……,如果我们仅膳食摄入即可获得充足钙质，那就不需要使用钙补充剂；但是，如果我们膳食钙摄入量不足，则应在进餐时以分次剂量补充钙元素。回顾本文开篇的案例，患者服用的是碳酸钙D3片（惠氏），说明书在成分说明中指出，每片含碳酸钙1.5克（相当于钙600毫克），维生素D3125国际单位。用法用量是口服，成人一次1片，一日1-2次；咀嚼后咽下。因此，每日一片钙尔奇D的钙补充量对这位绝经后女性的糖皮质激素性骨质疏松症很可能是不足的。而每日一粒的骨化三醇（0.25微克/粒）在肠钙吸收不足的情况下，会动员骨钙的吸收，以维持正常范围的血钙水平。也就是说，此时补充的维生素D不仅起不到我们希望的作用，甚至南辕北辙，推动着骨质疏松的进展。这里笔者又查阅了一些相关的文献，一并阐释。骨骼是由胶原基质构成的，钙和磷酸盐以羟基磷灰石形成后沉积在胶原基质上。即骨骼直接接触细胞外液，而Neuman等人已经阐释了人体细胞外液钙浓度是过饱和的［4］，也就是说，骨骼泡在细胞外液里，细胞外液的钙离子会自然地析出（可以通过向细胞外液或血浆样品中添加少量羟磷灰石或骨矿物质轻松证明这种情况）。如果没有增加骨矿溶解度的物质，则细胞外液钙浓度无法维持，那么，就不会出现脊椎动物。在Talmage等人的报告中表明，骨基质中的非胶原蛋白，发挥着增加骨骼矿物质溶解度的关键作用，抑制细胞外液钙离子的析出［5］。甲状旁腺激素的作用，则是进一步增加骨骼矿物质的溶解度［6］。据推算，人体骨骼以每小时6克的速度向细胞外液释放钙［5］，从而抵消细胞外液钙离子的析出，如此，脊椎动物乃至人类，才在拥有内骨骼的机体中维持了所需的细胞外液钙（血钙）水平。可以想见，诸如骨化三醇、甲状旁腺激素等体内物质的存在，其最根本的意义就是维持血钙。我们在治疗骨质疏松时，总是强调维生素D的作用，我们经常会说，没有维生素D，补的钙吸收不了。但我们往往忽视了维生素D在负钙平衡下的骨吸收效应。归根结底，维生素D是维持血钙水平的，无论是促进肠钙吸收，还是增加肾脏对钙的重吸收，甚至是负钙平衡下的骨吸收作用。所以，维生素D对骨骼没有直接的，或者更严谨地说，在钙源充足的情况下，没有发现明显的骨形成、骨量增加的作用［2，3］。它仅仅是通过促进肠钙吸收，使血钙不需动用骨钙即可达到正常生理水平，而骨的矿化是一个复杂的涉及多机制的过程，但与骨化三醇没有直接关系。三、从骨质疏松的发病机制理解补充钙剂和维生素D在骨质疏松治疗中的地位骨质疏松是骨骼疾病，特征为骨强度下降、骨脆性增加，导致骨折风险增加。影响因素包括：骨密度下降、骨体积小、宏观结构欠佳(如，股骨颈长度增加)、微观结构受损、骨皮质孔隙增加、骨原料质量变差，以及骨细胞(由包埋在矿化骨组织中的成骨细胞形成，能感知机械力变化并做出反应)活力下降。这些影响因素又由遗传、种族、环境（生活习惯，特别是体力活动）、年龄、雌激素或雄激素水平、药物（特别是糖皮质激素）、脂质氧化等诸多方面所决定。［7］也就是说，钙和维生素D的补充只是提供了充足的原料，至于能否用于骨骼，改善骨强度，又受到诸多因素之影响，因此补充钙和维生素D属于骨质疏松治疗中生活方式的调整，它还包括摄入充足的热量（避免营养不良）、加强体育锻炼、戒烟等措施。而骨折风险高的人群则需要额外的药物治疗，这些药物也都是基于对骨质疏松发病机制各个靶点的调控。但是再好的药如果没有充足的“原料”，也是事倍功半！以上内容，限于笔者知识和文献资料，祈望读者给予批评指正。参考文献：1.SassanPazirandeh,MDDavidLBurns,MD.维生素D概述.UpToDate临床顾问.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/overview-of-vitamin-d2.TalmageRV,MobleyHT.Calciumhomeostasis:reassessmentoftheactionsofparathyroidhormone.GenCompEndocrinol.2008Mar1;156(1):1-8.3.LiebenL,CarmelietG.VitaminDsignalinginosteocytes:effectsonboneandmineralhomeostasis.Bone.2013Jun;54(2):237-43.4.LiebenL,CarmelietG.ThedelicatebalancebetweenvitaminD,calciumandbonehomeostasis:lessonslearnedfromintestinal-andosteocyte-specificVDRnullmice.JSteroidBiochemMolBiol.2013Jul;136:102-6.5.NeumanWF,NeumanMW,DiamondAG,MenanteauJ,GibbonsWS.Blood:bonedisequilibrium.VI.Studiesofthesolubilitycharacteristicsofbrushite:apatitemixturesandtheirstabilizationbynoncollagenousproteinsofbone.CalcifTissueInt.1982Mar;34(2):149-57.6.TalmageRV,TalmageDW.Calciumhomeostasis:solvingthesolubilityproblem.JMusculoskeletNeuronalInteract.2006Oct-Dec;6(4):402-7.7.StavrosCManolagas,MD,phD.骨质疏松的发病机制.UpToDate临床顾问.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/pathogenesis-of-osteoporosis

一、什么是流感？用一句话概括就是，流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病。流感和普通感冒都属于病毒感染，两者的区别就在于，前者是由流感病毒感染所致，后者由除流感以外的其他病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒（埃可病毒、柯萨奇病毒）。流感病毒分为甲、乙、丙、丁四种。引起成人流行的主要是甲流和乙流，常伴呼吸道症状，消化道症状比如呕吐腹泻通常不属于成人流感感染的表现，但可见于儿童感染者，幼儿也可发生丙型流感。二、流感有哪些特点？哪些人群需要特别警惕？流感并发症有哪些？北京地区每年11月到次年3月是流感的流行期。患者常出现显著的全身毒血症状，比如长时间的高热（体温＞39度），异常明显的肌肉疼痛及乏力。常伴有其他症状比如颜面潮红、结膜充血、呼吸道表现，比如咽痛、咳嗽、鼻塞流涕。幼儿可能无法表达他们的不适，但往往发热更严重，甚至有热性惊厥，呼吸道表现不太明显，但有更多的胃肠道不适，比如恶心、呕吐、腹泻和食欲不振。一些高危人群需要特别警惕，虽然流感一般是急性自限性疾病，在健康个体中通常不造成并发症，但在高危人群中容易引起严重并发症甚至死亡。这些人群包括小孩尤其是年龄在5岁以下，老年人年龄大于65岁；有基础疾病，比如心脑血管疾病（比如心衰、严重的冠心病、中风）、慢性肺病（慢阻肺、肺间质纤维化、支气管哮喘）、肝肾疾病、血液系统疾病；肥胖（BMI＞30）或消瘦；妊娠；癌症患者；免疫低下（艾滋病、糖尿病血糖控制不好、服用激素或免疫抑制剂患者）。流感最常见的并发症是肺炎，包括原发性病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或两者混合性肺炎。其他并发症包括肌炎、急性心梗、心肌炎、心包炎、脑炎、脑病及休克等。如果出现严重咳嗽、甚至呼吸困难、憋气等预警症状，要高度警惕是否并发了肺炎甚至是急性呼吸窘迫综合征，要立即就医。三、筛查流感需要做什么检查？流感的血常规有何规律？通常医生会化验血常规和C反应蛋白。C反应蛋白可以反映炎症的严重程度，在肺炎，尤其是细菌性感染中往往明显升高。白细胞及其分类的数值高低也就是我们常说的“血象”，在流感人群中往往有规律可循。如果白细胞总数和中性粒细胞绝对值没有升高，而淋巴细胞绝对值降低，则提示病毒感染，有流感的可能，这里需要说明，这样的血象往往形成中性粒细胞百分比偏高，而淋巴细胞百分比偏低，但与细菌感染形成的中性粒细胞百分比偏高、淋巴细胞百分比偏低绝然不同，后者以中性粒细胞绝对值升高为特征。临床诊断流感需要进行流感病毒抗原检测，用一根棉棒在咽部或者鼻腔进行擦拭取样，然后化验。检查咽部的称为咽拭子，在咽后壁和腭扁桃体部位进行抹擦；检查鼻腔的称为鼻拭子，要插入鼻腔达到一定深度，留置数秒后旋转棉棒使充分接触鼻腔黏膜。检查的时候，咽拭子会诱发恶心，鼻拭子会有鼻腔刺激感、诱发打喷嚏或流眼泪，但是充分的采样是准确报告的前提，需要病人的理解和充分的配合。四、流感如何治疗？对于病毒感染，抗生素（如阿莫西林、头孢、阿奇霉素等）无效。奥司他韦对甲型和乙型流感病毒有效。国内使用的奥司他韦的商品名有进口的达菲，也有国产的可威、奥尔菲。奥司他韦通过抑制病毒从被感染的细胞中释放，从而减少了甲型或乙型流感病毒的播散，且并不影响人体对感染产生的正常免疫反应，因此，越早服用效果越好。重症或高危人群不必等待病毒检测结果，应尽早启动抗流感病毒治疗。口服奥司他韦，治疗用药一天两次，成人常规剂量每次75mg，儿童根据体重计算，共5天。五、预防流感有哪些措施？接种流感疫苗是目前预防流感最有效的手段，可以降低罹患流感的概率并减轻患病后的严重程度。每年流行的流感病毒株都不尽相同，因此流感疫苗需要每年接种，在流感流行季节前接种，一般是10-11月。对鸡蛋或疫苗成分过敏者禁忌接种。保持室内通风；勤洗手、不用手触碰眼口鼻；流感流行季尽量避免去人群聚集场所；家庭成员出现流感患者时，尽量避免近距离接触，戴口罩，室内通风；保持充足的睡眠，足够的饮水，良好的心态等等，这些健康的生活方式都有助于降低感染机率。必要时也可口服奥司他韦进行预防，预防用药一天一次，成人常规剂量每次75mg，儿童根据体重计算，至少10天。

值得重视的发热 — 对于体格检查未发现感染源的3-36月龄儿童，若直肠温度≥39℃(102.2℉)，可能需要评估有无泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI)等隐匿感染源。直肠测温–通常认为直肠测温是核心体温的参考标准，但直肠温度变化与核心体温变化之间存在滞后。如果直肠测温有临床意义，常对婴儿和幼儿进行测量。大多数研究依靠直肠温度确定发热婴儿和幼儿严重感染的风险。中性粒细胞减少的患者禁止行直肠测温。口腔测温–对于年龄较大能配合测定的儿童，通常首选口腔测温。由于存在口呼吸，口腔温度通常比直肠温度低0.6℃(1.0℉)，这对呼吸过速的患者尤其重要。口腔温度也可能受到刚摄入冷或热液体影响。腋窝测温–腋窝温度始终低于直肠温度，但二者的绝对差值变异范围过大，所以并无标准转换法则。中性粒细胞减少的患者如果不能使用口腔温度计，则可测定腋窝温度。有确定感染源的发热 — 明确的细菌或病毒感染。急性中耳炎，但体温≥39℃(102.2℉)且未免疫接种或未完全免疫接种的急性中耳炎患儿仍可能有隐匿性菌血症。明确病毒性疾病，例如哮吼、毛细支气管炎、流感、水痘或玫瑰疹，也包括新冠。发生于3-36月龄儿童的严重细菌感染综合征包括脑膜炎、脓毒症、肺炎、化脓性关节炎和蜂窝织炎。免疫接种反应是3-36月龄儿童非感染性发热最常见的原因。发热的其他非感染性病因不常见，包括川崎病、药物热、中枢神经系统功能障碍、恶性肿瘤(如，白血病)和慢性炎症性疾病(如，炎症性肠病和幼年特发性关节炎)。尽管儿童出牙时可能伴有体温升高，但不应将其视为发热[即体温>38℃(100.4℉)]的原因。无确定感染源的发热 — 对于既往体健且一般状况好的3月龄至3岁儿童，如果全面的病史和体格检查不能明确发热(体温≥39℃或102.2℉)的具体原因，则称为无确定感染源的发热；也称为无局部体征发热或无病灶发热。在体温≥39℃(102.2℉)但既往体健的3-36月龄儿童中，近一半在体格检查中不会发现感染源，但存在隐匿性感染的风险很大，如UTI、隐匿性菌血症和临床隐匿性肺炎。隐匿性感染一般状况好且无明确感染源的儿童大多为自限性病毒感染。经仔细的体格检查仍可能不会发现明显临床证据的细菌感染主要包括UTI、菌血症和肺炎。泌尿道感染 — UTI是发热婴幼儿中最常见的隐匿性细菌感染。对UTI患病率影响显著的人口学因素包括性别、年龄、种族和是否接受了包皮环切术。而且，存在其他潜在发热原因(如，上呼吸道感染、急性中耳炎或急性胃肠炎)也并不能排除UTI，已知有泌尿系统异常的高热患者或者以下高危分组中的患者需行尿液检查。＜24月龄的女孩＜12月龄且未行包皮环切术的男孩＜6月龄且已行包皮环切术的男孩有UTI既往史、泌尿生殖系统异常或长时间发热(持续>48小时)的儿童有UTI症状或体征的患儿；必须特别查找这些表现，例如排尿困难、尿频、腹痛、背痛和新发尿失禁。菌血症 — 隐匿性菌血症是指在一般状况好的发热儿童中，血培养分离出细菌性病原体。这类患儿存在隐匿性菌血症的风险取决于免疫接种状态。不同免疫接种状态下的风险完全免疫接种–在完全免疫接种的无确定感染源发热患儿中，隐匿性菌血症的发病率＜1%。一般只有完成了肺炎链球菌结合疫苗(PCV7或PCV13)的3剂次基础免疫系列接种，且至少接种了2剂或3剂Hib疫苗(取决于具体制剂)的儿童才能得到这种程度的保护。根据这些标准，＜6月龄的儿童都属于未完全免疫接种者。但部分专家认为接种2剂PCV7或PCV13就足以预防侵袭性肺炎链球菌感染。未免疫接种或未完全免疫接种—在开展PCV7或PCV13和Hib结合疫苗接种之前，一般状况好但体温＞39℃(102.2℉)的3-36月龄儿童存在隐匿性菌血症的概率为3%-11%。若不予治疗，根据具体病原体，大约5%患儿的隐匿性菌血症会进展为脑膜炎等侵袭性细菌感染。未免疫接种或未完全免疫接种人群发生隐匿性菌血症和随后发生侵袭性细菌感染的风险很高。而且，退热治疗有效、一般状况好或体格检查发现急性中耳炎或非特异性上呼吸道感染，并不会降低该风险。增加隐匿性肺炎球菌菌血症风险的因素包括：年龄较小、体温较高，以及WBC计数或中性粒细胞绝对计数升高。微生物学 — 在开展PCV7或PCV13和Hib结合疫苗常规接种之前，主要的病原体为肺炎链球菌(80%)和Hib(20%)，只有少数病例的病原体为脑膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)和其他病原体，例如金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、A组β型溶血性链球菌(groupAbeta-hemolyticStreptococcus,GABHS)、B组链球菌、沙门菌属(Salmonella)和大肠埃希菌(Escherichiacoli)。在开展结合疫苗接种后，肺炎链球菌以外的其他病原体感染成为多数意料外菌血症的病因。肺炎 — 合并发热和肺炎的儿童大多经体格检查发现某些异常：通常为咳嗽、呼吸过速、听诊异常、脉搏血氧饱和度低、三凹征和/或鼻翼扇动，提示存在呼吸道疾病。有研究纳入了270多例体温≥39℃、无肺炎临床证据但WBC≥20,000/μL的幼儿(＜5岁)，影像学检查发现20%-30%的患儿存在肺炎。即使在肺炎球菌结合疫苗问世以后，白细胞增多与肺炎之间仍存在密切关联。一般状况差的患者既往体健的发热儿童，如果一般状况差或生命体征不稳定，应假定为脓毒症或脓毒性休克并给予治疗，即快速稳定病情、评估有无严重感染以及给予经验性静脉抗生素治疗，一般状况好的患者评估 — 对于一般状况好且体格检查未发现明显感染源的发热幼儿，评估的目的是确定存在临床隐匿性细菌感染的风险，以及是否需行进一步检查和/或抗生素治疗。这种评估方法在许多重要方面与以下情况的评估不同：新生儿和＜3月龄婴儿的发热、免疫功能低下患者的发热、非典型川崎病(可能表现为发热持续≥5日)以及持续≥7日的不明原因发热。病史 — 无确定感染源发热患儿的后续评估很大程度上取决于免疫接种史，因为未免疫接种或未完全免疫接种的患儿存在隐匿性菌血症的风险要高很多。提示隐匿感染源的病史可能并不明显。应询问患儿的功能状态，包括经口进食情况、是否存在易激惹或嗜睡，活动情况的变化及相关症状。咳嗽伴呼吸窘迫症状提示肺炎。在年龄较大、语言表达能力较强的儿童中，排尿困难、尿频、腹痛、背痛或新发尿失禁可能提示UTI。行走、腹爬或肢体活动减少可能提示深部软组织或骨感染。还应确定患儿是否存在增加严重感染风险的基础疾病。对于未免疫接种或未完全免疫接种且体温≥39℃(102.2℉)的3-36月龄儿童，不应因为有急性中耳炎或除明确病毒感染(如哮吼、毛细支气管炎或流感)以外的上呼吸道感染而认为其存在隐匿性感染的风险降低。辅助检查 — 3-36月龄无确定感染源发热患儿的诊断性试验方法与免疫接种状态有关。未免疫接种或未完全免疫接种 — 对于体温≥39℃(102.2℉)，且体格检查未发现感染灶的未免疫接种或未完全免疫接种患儿，我们建议进行以下检查：血清前降钙素(PCT＞0.5ng/mL对诊断侵袭性细菌感染（IBI）具有高度特异性)。全血细胞计数(completebloodcount,CBC)和分类计数。PCT≥0.5ng/mL、WBC≥15,000/μL或ANC≥10,000/μL的患者还应进行血培养。为了避免多次抽血，我们一般会在进行首次血液检查时获取血培养样本，并保留至培养出结果时。一些临床医生认为WBC和ANC并不是理想的筛查指标，因此可能倾向于总是对这些患者进行血培养。对泌尿系统异常高危分组患者进行试纸尿干化学检测或尿液分析及镜检以及尿培养。WBC≥20,000/μL的儿童应该进行胸片检查。完全免疫接种 — 鉴于这类患儿存在隐匿性菌血症的风险低，不推荐行CBC、PCT或C反应蛋白等血液检查。然而，一些完全免疫接种的患儿发生UTI的风险仍然很高，因此，对泌尿系统异常高危分组患者应通过试纸尿干化学检测或尿液分析及镜检以及尿培养进行快速检测。处理未免疫接种或未完全免疫接种 — 对于未免疫接种或未完全免疫接种的3-36月龄无确定感染源发热患儿，处理方法取决于辅助检查的结果（略）。完全免疫接种 — 试纸尿干化学检测或尿液分析呈阳性–如果尿液分析结果异常，即存在脓尿、细菌尿或试纸尿干化学检测显示亚硝酸盐或白细胞酯酶呈阳性，患儿应接受经验性UTI治疗。未行试纸尿干化学检测或尿液分析或者结果正常–尿液检查结果正常或不需要进行此类检查的完全免疫接种患儿，应出院回家。应指导照料者在患儿出现以下情况时及时就医：病情看起来加重，如难以唤醒、面色发灰或紫绀。有脱水征象，如啼哭无泪、黏膜发黏或干燥、尿量减少。有局部或全身性细菌感染征象，如咳嗽伴呼吸过速或呼吸困难、蜂窝织炎或瘀点状皮疹。48小时后仍发热。以上内容均引自UpToDate.

症状：发热—发热可能是幼儿在普通感冒感染早期的主要表现，其在较年长的儿童和成人中少见。鼻部表现咳嗽其他症状和体征—普通感冒的其他症状和体征包括咽痛(通常是早期表现)、声音嘶哑、头痛、易激惹、睡眠困难、食欲下降、颈前淋巴结肿大和结膜充血。呕吐与腹泻少见。中耳异常—中耳压力异常可能使患者容易发生AOM。减充血剂-抗组胺药复方药物治疗不能预防AOM的发生。治疗：发热～对乙酰氨基酚（对于使用退热剂治疗发热的大多数儿童，推荐对乙酰氨基酚，因为治疗剂量的对乙酰氨基酚有长期安全追踪记录。没有医生评估的情况下，<3月龄婴儿不应使用对乙酰氨基酚，因为发热可能是其严重感染的唯一体征，用退热剂可能掩盖病情，在开始对症治疗发热之前应排除这种感染。对于小于3个月的婴儿，严重感染被排除后，对乙酰氨基酚的使用应根据具体情况决定。对于婴儿，该药极少发生不良反应，但营养不良和低白蛋白血症的婴儿应谨慎使用。与其用于年龄较大的儿童和成人时相反，该药极少导致新生儿出现肝毒性或肾毒性。此外，静脉给予对乙酰氨基酚并不会增加新生儿发生低体温的风险。用量用法：单次口服剂量为10-15mg/kg，每6-8小时1次）鼻部症状～6岁以下，海盐水冲鼻，12岁以下不用OTC药物咳嗽～多喝水，汤，蜂蜜（一岁以上），不用OTC药物持续性症状持续性鼻部症状–当儿童有鼻分泌物，且持续时间或严重程度超出了普通感冒的预期时间或严重程度时(如，持续超过10日，且没有改善或正在加重)，就应考虑普通感冒以外的诊断。其他诊断包括：鼻腔异物过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、药物性鼻炎急性细菌性鼻窦炎持续咳嗽–当儿童咳嗽，且持续时间或严重程度超出了普通感冒的预期时间或严重程度时(如，持续超过2周，且没有改善或正在加重)，就应考虑普通感冒以外的其他诊断，包括肺炎、哮喘、百日咳、囊性纤维化和吸入异物等。感冒发烧（属于伴或不伴发热的轻度疾病～上呼吸道感染）可以正常接种疫苗（既不是禁忌症，也不属于注意事项，不需要推迟疫苗接种）。参考文献：1、UpToDate儿童普通感冒的临床特征及诊断2、UpToDate儿童普通感冒：治疗和预防3、CDC：ACIP的疫苗建议和指南（https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html）4、儿童和青少年疫苗禁忌症筛查表（https://www.immunize.org/catg.d/p4060-08.pdf）

总结：甘油三酯中度升高，不用服药，有心血管高风险人群，鱼油要吃就吃EPA97。生活方式干预更重要。胰岛素抵抗应重视。以下内容摘自Uptodate 《高甘油三酯血症》中文版（www.uptodate.com/contents/zh-Hans/hypertriglyceridemia-in-adults-management）和英文版（www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia-in-adults-management）血甘油三酯水平：正常–<150mg/dL(<1.7mmol/L)中度高甘油三酯血症–150 至 499mg/dL（1.7 至 5.6mmol/L）中度至重度高甘油三酯血症–500 至 999mg/dL（5.65 至 11.3mmol/L）严重高甘油三酯血症–≥1000mg/dL(≥11.3mmol/L)中度高甘油三酯血症：生活方式的改变评估和治疗 LDL-C 水平基于 ASCVD 风险的额外治疗：不需要力平之等药物，有心血管风险加鱼油，要高纯度EPA。对于 ASCVD 高风险患者– 对于在生活方式干预和降低 LDL-C 的最佳治疗后 TG 水平保持>150mg/dL 的高 ASCVD 风险患者，我们建议使用大剂量海洋 omega-3 脂肪酸进行治疗。对于这个适应症，我们建议使用二十碳五烯酸而不是其他海洋 omega-3 脂肪酸。对于无 ASCVD 高风险的患者– 对于无高 ASCVD 风险的患者，管理重点是继续上述一般措施，包括改变生活方式和优化 LDL-C 治疗。中度至重度高甘油三酯血症：生活方式的改变评估和治疗 LDL-C 水平基于 ASCVD 风险的额外治疗：鱼油力平之单个不行就联合患有 ASCVD 高风险的患者– 对于尽管生活方式干预和降低 LDL-C 的最佳疗法但 TG 水平为 500 至 999mg/dL 的高 ASCVD 风险患者，建议的初始附加药物是icosapentethyl。对于尽管使用二十碳五烯乙酯治疗但 TG 水平持续 500 至999mg/dL 的患者，我们建议加用贝特类药物治疗。对于无 ASCVD 高风险的患者-对于尽管生活方式干预和最佳 LDL-C 降低治疗仍存在中度至重度高甘油三酯血症的患者，建议的初始附加药物是⻉特类药物。在与患者讨论益 处和⻛险后开始⻉特类药物治疗。如果⻉特类药物治疗后 TG 水平仍保持在 500 至 999mg/dL，我们建议增加海洋 omega-3 脂肪酸治疗。在这种情况下，可以使用任何处方高剂量海洋欧米茄脂肪酸制 剂。(参⻅下文‘海洋 omega-3 脂肪酸’)另一种方法是从海洋 omega-3 脂肪酸治疗开始，并根据需要添加⻉特类药物治疗。我们不常规使用烟酸(烟酸)治疗高甘油三酯血症患者，因为其益处有限且不良反应⻛险(包括胰岛素抵抗恶化)。对于经过生活方式干预、降低 LDL-C 的最佳疗法、使用大剂量海洋 omega-3 脂肪酸和⻉特类药物治疗以及葡萄糖耐受不良估计⻛险低(即无糖 尿病病史)的选定患者或葡萄糖不耐受和正常或低体重指数)，一些临床医生用烟酸治疗。严重高甘油三酯血症：生活方式的改变评估和治疗 LDL-C 水平对于大多数患者——对于大多数患者（包括所有门诊患者），高甘油三酯血症的药物治疗（除了治疗LDL-C）被推迟到 TG 水平降至 ≤1000mg/dL。对于急性胰腺炎患者–对于患有胰腺炎和严重高甘油三酯血症的住院患者，贝特类药物是降低TG 水平以及上述措施的治疗的一个组成部分。在随后的门诊管理中重新评估是否需要继续进行贝特类药物治疗。对于中度或中度至重度高甘油三酯血症的患者，我们通常在开始或改变药物治疗后 6 至 8 周检查 TG 水平。多数情况下不要用烟酸，副作用多，会加重胰岛素抵抗。高甘油三酯血症与其他易导致动脉粥样硬化或与心血管疾病风险增加有关的异常情况相关。但尚未证明高甘油三酯血症与ASCVD之间存在因果关系。与甘油三酯本身相比，发生ASCVD与富含甘油三酯的脂蛋白及其残粒(如中密度脂蛋白、乳糜微粒残粒和VLDL残粒)中的胆固醇含量关系更大。高甘油三酯血症与ASCVD之间仅仅是相关。动脉壁上富含脂质的动脉粥样硬化斑块主要是胆固醇酯，而不是甘油三酯[56]，参与酯化的胆固醇来自进入内膜下间隙然后滞留该处的脂蛋白(即LDL、VLDL和乳糜微粒的残粒)[57,58]。被定义为富含甘油三酯的脂蛋白是因为其核心大部分是甘油三酯，而不是胆固醇，新生的VLDL和乳糜微粒需要通过脂蛋白脂肪酶(lipoproteinlipase,LPL)水解甘油三酯核心得到残粒[59]。此时它们富含胆固醇，而甘油三酯的含量则在LPL的作用下明显减少。这就很好地解释了为什么严重的高甘油三酯血症患者很少发生ASCVD[60]。因为残粒富含胆固醇，并能将胆固醇输送到动脉壁，所以VLDL代谢导致小脂蛋白残粒将胆固醇输送到动脉壁很好地解释了为什么动脉粥样硬化与高甘油三酯血症有关。这一假设得到了高脂蛋白血症的遗传形式，即家族性异常β脂蛋白血症(即广义β病或Ⅲ型高脂蛋白血症)的支持。这种疾病发生在apoE2纯合性叠加获得性VLDL过度生成的情况下，其中获得性VLDL过度生成最常见的情况是胰岛素抵抗性疾病，如2型糖尿病[61,62]。早发冠心病和周围血管疾病较为常见。中度高甘油三酯血症 — 大多数中度高甘油三酯血症有复杂的多基因起源[55]。换句话说，高甘油三酯血症是至少30个甘油三酯代谢有关基因的常见和罕见变异累积共同导致，这些变异对大多数患者的血浆甘油三酯水平有轻度影响，但作用可以加成[77,78]。更明确一些就是，这些遗传变异与环境或行为因素共同作用，导致高甘油三酯血症。无论是否存在遗传风险，导致中度高甘油三酯血症的后天因素包括：胰岛素抵抗的情况导致更多游离脂肪酸从脂肪组织输送到肝脏，和VLDL-甘油三酯过度生成[79]，还有LPL减少导致清除方面的各种缺陷[79]。胰岛素抵抗是一种常见的表型，包括肥胖[80]、代谢综合征[81]、2型糖尿病[82]、妊娠[83]、慢性肾衰竭[84]、HIV感染[85]、肝细胞疾病[86]和慢性炎症性疾病[87,88]。用药：口服雌激素[89]胆汁酸螯合剂[90]抗逆转录病毒方案，特别是HIV治疗方案[91]二代抗精神病药物，如氯氮平和奥氮平[92]非选择性β-阻滞剂[93]利尿剂[94]糖皮质激素[95]免疫抑制剂[96]他莫昔芬[97]异维A酸[98]肾脏病，常伴有高胆固醇血症[99]。(参见 “肾病综合征患者的血脂异常”，关于‘甘油三脂代谢’一节)甲状腺功能减退症通常与高胆固醇血症相关[100]，但也发现与高甘油三酯血症相关[101]。酒精或含糖饮料摄入量增加。妊娠。2019年12月，美国食品和药物管理局批准了二十碳五烯酸乙酯“作为辅助(二级)治疗，以降低甘油三酯水平升高到≥150mg/dL成年人的心血管事件风险。患者还必须有既定的心血管疾病或糖尿病以及两个或更多的心血管疾病风险因素。建议患者继续进行体育锻炼并保持健康饮食”。鉴于空腹甘油三酯水平稍微降低不太可能带来上述程度的改善，所以尚需进一步研究以明确二十碳五烯酸乙酯使心血管事件发生率降低的机制。多重影响包括对血小板聚集、内皮功能和炎症的有利作用[135]。其他ω-3制剂或剂量是否有类似的效果目前还未知。后记：文章中主要提及的鱼油种类是EPA97和DHA/EPA混合制剂，基本都是国外的品牌，国内上市的相当于国外水准的目前也就欧淬恩（保健品）或立乐欣（药品），而这两种都是DHA/EPA混合制剂，对重度高甘油三酯血症且没有心血管高风险人群可以使用（这类人群只要吃高纯度鱼油，不管是EPA97还是DHA/EPA，都可以）。但是对于甘油三酯中度升高且有心血管高风险人群，就需要吃EPA97了，DHA/EPA混合制剂似乎在心血管获益方面没有相关证据。其实鱼油不是通过降低甘油三酯程度进而降低心血管风险（因为其降低甘油三酯的幅度不足以对心血管事件风险有明显的影响，并且高甘油三酯血症只是与其他易导致动脉粥样硬化或与心血管疾病风险增加有关的异常情况相关，但尚未证明高甘油三酯血症与ASCVD之间存在因果关系），而是通过EPA的多重影响包括对血小板聚集、内皮功能和炎症的有利作用进而表现出心血管获益的，这些在混合制剂鱼油（EPA纯度不够，DHA又有升高低密度胆固醇脂蛋白的作用）中就不明确了。而对于单纯高甘油三酯血症（没有心血管高风险）人群，鱼油，无论哪种，都有降低甘油三酯的作用，因为没有心血管获益的需求，选择哪种也就无所谓了。国内即将有EPA97药品上市。