储天晴医生的科普号

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肺癌主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC约占80%～85%左右，包括腺癌、鳞癌等组织亚型，其余为SCLC。一、早期小细胞肺癌需要化疗吗？SCLC对化疗敏感，但它发展很快，往往发现的时候已经是晚期，只有极少数早期患者可以手术，但单纯手术无法根治，术后所有患者都需要采用含铂两药化疗方案，一线化疗药物包括依托泊苷或伊立替康联合顺铂或卡铂，一般4～6个周期。同时还要根据淋巴结转移情况考虑加或不加胸部放疗，以及要不要做预防性颅脑放射，以降低局部复发率和脑转移。总体而言，SCLC能够在早期被发现还是非常幸运的，但由于它发展速度太快，所以很少能抓到早期SCLC。SLCC无论分期多少，都需要术后化疗，所以在SCLC领域，早期一定要化疗。二、早期非小细胞肺癌需要化疗吗？化疗在早期非小细胞治疗领域同样占据非常重要的地位。比如新辅助化疗，对部分早期患者，比如Ⅱ到ⅢA期的患者，这些患者可能因为淋巴结情况、病灶侵犯位置等等，直接手术有些勉强，这时候可以通过2到3个疗程的新辅助化疗，让肿瘤缩小降期，与周边的粘连度或者是侵犯度下降，让手术难度下降以后，再行根治性切除。所以在手术前做的2到3个疗程的化疗，称之为新辅助化疗。新辅助化疗非常重要，因为在新辅助化疗时代，其实最终能够延长患者的五年生存率也就5%左右。但现在随着免疫治疗的加入，在新辅助化疗阶段，患者用了新辅助免疫加化疗以后，疗效就提高了。具体体现在，新辅助化疗的时代，用了新辅助化疗以后，把肿瘤切下来放显微镜下去看，肉眼看到癌细胞、淋巴结全部消失的概率可能只有2%～5%。但是大型研究显示，如果在化疗上面加免疫治疗，临床试验加的是纳武利尤单抗。纳武利尤单抗加了以后，2到3个疗程以后手术，手术之后，切下来的癌加上淋巴结里癌细胞一个都没有，肉眼全部都看不见，这个比例从新辅助化疗时代的2%～5%提高到了24%到25%左右，这是一个巨大的进步。所以说新辅助化疗联合免疫治疗在病理学上有完全反应的概率，从2%到5%提高到了25%左右。而且不仅仅是比例提高了，还能转化成延迟复发的时间，目前数据显示新辅助化疗加免疫治疗相比新辅助化疗，可以延长一年左右。所以这就是非小细胞肺癌早期新辅助治疗。新辅助治疗原来是化疗时代，现在是化疗加免疫治疗时代。早期肺癌还有什么地方会用到化疗？就是术后辅助化疗。根据肿瘤病理类型，一般是铂类加一个药物，这个药物根据肿瘤病理类型是鳞癌还是非鳞癌来选择治疗方案，一般进行四个疗程左右。同时，如果术后发现EGFR驱动基因敏感突变，可以选择靶向辅助治疗。注意，我们国家的指南没有包括ⅠB期，ⅠB期太早期，吃靶向药可能不合算。所以Ⅱ期到ⅢA期患者，如果术后发现EGFR突变，可以口服一代EGFR-TKI埃克替尼或三代EGFR-TKI奥希替尼。根据循证医学证据，一般建议在化疗以后使用，这样效果更好，但如果患者实在不愿意化疗，也可以直接吃靶向药物三年左右。如果没有EGFR突变，除了化疗还可以选择免疫治疗。有研究发现，PD-L1阳性的Ⅱ期到ⅢA期的NSCLC患者，术后用免疫治疗阿替利珠单抗，有助于延迟复发。此外，也有一些新型研究认为，如果基因检测里有RB-1这个基因突变的患者，可能更加适合化疗，而非EGFR突变的靶向治疗。三、辅助治疗后，如何延缓复发？无论是在吃药当中，还是术后辅助化疗或者免疫治疗结束了，想知道什么时候复发，只有一个办法，就是定期监控。如果完成术后辅助治疗以后，五年都没有出现复发转移，医学上就认为达到临床治愈了，就不容易再复发转移了。所以一定要定期随访复查，术后两年之内一定要每三个月复查，两年以后可以半年复查一次，五年以后一年复查一次。四、如果出现复发怎么办？如何选择治疗方案？首先要判断是局部复发还是广泛复发转移。如果只有一个部位，比如脑部单个病灶，可以采取局部治疗方法，手术或者放疗解决掉，再辅以全身治疗手段，仍能达到再次根治的机会。但如果全身都复发了，肿瘤转移位置比较多，可能脑部、腹部、肝脏或者胸部等等都有，那么就需要全身系统性药物治疗了。药物治疗时首先判断是否驱动基因阳性，常见突变基因包括EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAF、MET等。比如ALK阳性被称为“钻石突变”，发生率5%～10%，但它药物的研发非常先进。目前有一代克唑替尼，二代阿来替尼、布格替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼，三代洛拉替尼也上市了，如果把这些药物配合得好的话，可以让患者生存七年以上，甚至十年，真正意义上实现了“长生存”。综上，肺癌治疗已经进入精准治疗时代、慢病化时代，随着靶向治疗和免疫治疗的突飞猛进，显著改善了肺癌患者的生存期，临床上活过五年的患者可以说比比皆是，因此肺癌患者一定要有信心，积极配合医生治疗，顺利度过5年、10年大关。