1.什么是小耳畸形小耳畸形是一种先天性畸形,患病率约1/5000-7000,不同国家不同民族患病率有所不同。典型的III度小耳畸形,就只有一个卷曲的腊肠样组织,II度小耳畸形则畸形程度较轻,看起来就像一个小型耳朵,I度小耳畸形是一个最小程度畸形耳。小耳畸形中90%是单侧,右侧患病大概是左侧的2倍;男性患者大概是65%,女性只占35%。2.什么是外耳道闭锁小耳畸形、外耳道闭锁与中耳畸形经常伴随发生,因为在胚胎发育过程中,外耳与中耳来源于同一胚层。小耳畸形患者中15%患者看起来像有一个“外耳道”,但实际上只是一个“盲端”,并无真正意义上的外耳道。3.小耳畸形病因是什么?父母亲是否该对小孩小耳畸形的发生负责?小耳畸形的病因尚无定论,但是可以确定的一件事情是:并非双亲的错误造成的小孩的小耳畸形,他们不需要有什么负罪感。小耳畸形患儿双亲存在负罪感的现象是很普遍的,但是其实他们没有办法阻止他们孩子小耳畸形的发生。4.小耳畸形患儿双亲再次生出小耳畸形患儿的概率是多少?正常夫妇想要个小孩,小耳畸形发生概率是1/5000-7000。然而,如果是小耳畸形患儿双亲再次想要个小孩,再次生出小耳畸形患儿的概率则上升至5%,也就是1/20。小耳畸形患者直系亲属中5%有相关的家族史,小耳畸形患者自己生出小耳畸形小孩的概率也是1/20。5.小耳畸形有没有药物相关的病因?大多数小耳畸形的患儿没有其他的畸形问题。有1/3患儿伴有患侧骨组织和软组织发育不良(hemifacial microsomia,半面短小),15%患者有面神经发育不良。其他畸形比如说兔唇,心血管畸形或者说泌尿系统问题概率并不高。6.小孩什么时候开始关注小耳畸形?患儿大概在3岁到3岁半时候开始关注自己的畸形耳廓。他们开始在镜子前面比较自己双侧耳朵的不一样,并开始提及他们的“小耳朵”。7.当小孩发现自己“与众不同”时候,双亲如何告知小孩?当患儿关注自己的小耳朵时候,父母应该告诉他们小耳朵是天生的,当他们长大后,医生会让他们的小耳朵“长大”,然后把患儿当作完全正常的小孩来对待。如果7、 8岁前患儿因为自己的小耳畸形而感到心理压力,主要都是因为家庭成员过分关注这件事情,而把这份担忧传递给小孩子。8.小耳畸形什么时候修复比较合适?一般6岁前我不主张对小耳畸形进行手术,原因有二:一、技术上的原因。直到6岁患儿肋骨长成,足够按对侧正常耳的尺寸雕刻成耳支架。二、心理上的原因。6岁前患儿并不会特别关注自己的异常耳朵,因而不会造成严重的心理创伤,而且术后的护理他们也不是非常能配合, 6岁以后小孩开始对手术修复有更强的自身意愿,并能在术中术后积极配合医生。9.为什么用活组织进行小耳畸形修复手术是一个非常具有挑战性工作?手术中医生必须在手术室环境下,在有限的时间内,将肋软骨雕刻成三维的耳廓形状,然后在皮肤下面做出一个“囊袋”,放入雕刻好的框架,不能破坏皮肤的血液循环供应。这好比把一个5磅的东西放入一个可容2磅物品的空间里面,而且是在活体上做这个事情!此外,因为软骨不能和成骨一样用x线显示出来,医生不可能在手术之前就知道肋软骨发育得如何。无论有多困难,手术医生都必须尽力去雕刻一个尽量符合现实的耳廓支架。10.目前有什么方法进行小耳畸形整复?按照耳廓支架材料来源,小耳畸形修复分两种方法:一种是利用患者自身活组织雕刻植入(比如说肋软骨),另一种是利用人工材料。11.手术重建耳是否随年龄生长,或者小孩长大后需要再次重建耳廓?用自己的肋软骨做成的耳廓是“活的”,所以可以随着生长的,而用人造材料做成的耳廓显然不能随年龄生长的。12.用活组织材料雕刻耳支架有什么优势?用自身活组织修复耳廓的好处是显而易见的。利用自身肋软骨重建耳廓是“活的”,可以随着年龄成长,损伤后可以自我修复。患儿术后4-6周就可以进行一般的运动,比如游泳和体育课,而不需要特别的在意耳廓受到外伤。Brent用这个方法做了1500病人,部分病人随访了20年,证明可以保持着良好的整形效果,可以持续一生。13.小耳畸形修复后是否需要限制某些运动?基本上,不需要特别限制任何运动。如上所述,因为是活体组织重建,患儿可以在术后5周参与运动和游泳,而不必特别在意术耳或者胸壁。14.如果肋软骨重建耳,是否对小孩有什么影响?术后胸部的不适主要是因为手术前天晚上静脉药物的作用,而耳朵不会有什么不适感。肋软骨手术后只需要羟苯基乙酰胺和可待因糖浆,几天后胸壁不适可以解决。如果在接下来的II、III期手术有术后不适,也主要是耳部的不适,这些都可以在门诊解决。15.是否可以利用母亲的肋软骨或者他人的组织进行植入?为什么可以进行肾移植,心脏移植及肝移植但是不能进行软骨移植?异体移植的组织被人体认为是“外来材料”,为了确保移植的成功,患者在其余生都需要应用药物来防止自身的排斥反应,这些药物有非常严重的副作用,比如引起心脏或肾脏方面的问题。而其实医生只要多花20分钟取患者肋软骨,再花30分钟雕刻,利用同种异体组织是没有必要的。16.是否小耳畸形患者都有听力问题?90%小耳畸形患者是单侧患病,有一个正常的耳,而且已经适应单耳听觉。这些小耳畸形患者的功能问题主要是声音定位问题及嘈杂环境下听力问题。小孩入学时应该跟相关老师说下情况,以便能将其安排在一个合适的位置。双耳畸形则问题较严峻,这些孩子必须在出生后几个月安装骨导助听器以利于他们言语的发展。17.小耳畸形如何听到声音?小耳畸形和外耳道闭锁患者是通过骨导途径将声音传入内耳。患者内耳结构经常是正常的,因为它们发源而来的胚层与中耳,外耳不同。骨导助听器被安装在耳后区域的骨头上,为不正常的中耳设计一条旁路,将声音放大并导入正常的内耳。这样就可以让一个双耳畸形患儿听到声音,并不影响其言语发育。18.小耳畸形及外耳道闭锁患者出生后多长时间可以判断是否有听力问题?小耳畸形患儿在出生后数天或者2周内,就可以行脑干听觉诱发电位(BAER检查)。BAER检查可以比电测听更早地发现患儿是否有听力问题。对于双耳畸形来说,这个检查更显得重要了。我也见过单侧小耳畸形患者,但是对侧听力却是异常的。有单耳听力的患儿不需要助听器,但是双耳小耳畸形的患者需要助听器以帮助他们的言语发育。他们需要在出生后几个月内装骨导助听器,然后待小孩开始讲话了,还需要去看言语治疗师。19.小耳畸形如何去保护正常耳?90%小耳畸形是单侧患病,这些小孩不需要助听器,言语发育良好。小孩(无论有没有小耳畸形)很容易耳部受到感染,在治疗小耳畸形健耳的感染上面,必须特别的积极。如果这些小孩经常发生耳部感染,经常监测听力和言语发育是非常重要的。20.小耳畸形还需要做其他检查吗?因为泌尿系统和耳朵在同一个时期发育,在小耳畸形患者中,泌尿系统的畸形较常见(4%左右)。肾脏超声检查可以了解肾脏情况。CT扫描可以给我们中耳发育情况的信息,帮助我们决定该患者是否适合于听力功能重建,同时,CT扫描可以用来排除胆脂瘤(在耳道闭锁病人中发病率15%)21.BAHA是什么?什么情况下可以应用于小耳畸形伴耳道闭锁患儿?BAHA(骨锚助听器)是一个盒子形状的设备,他和一个金属固定器连接,后者通过两种外科方法锚定头骨,这种听力设备可以提供比传统骨导助听器更好的音质。需要通过手术放入,而且在助听器应用期间需要头皮护理。如果耳廓成形前先安装骨锚助听器,要求被放在颅骨非常靠后的地方,防止造成的伤疤影响后面的耳廓再造。很多BAHA放置的位置不妥导致尚失耳廓重建的机会。我认为如果考虑为小孩子做BAHA植入手术最好等到耳廓再造术后再进行。如果双耳畸形的小孩,可以先用传统骨导助听器,等耳廓畸形修复后,再行BAHA手术。22.先进行耳廓修复还是先进行外耳道成形和鼓室成形?如果手术医生想要利用肋软骨雕刻成耳廓支架进行植入,耳廓畸形修复的效果依赖于耳部植入区域一个原始的、无疤痕的皮肤。先重建耳廓以修复小耳畸形并不会影响耳道闭锁的外耳道手术,但是反过来则不行,如果先做外耳道成形,该区域皮肤就不再适合做耳廓畸形修复了,医生必须用筋膜瓣来取代原来良好的的皮肤,用以覆盖耳支架。23.为什么不早点做手术,比如在2岁或者3岁时候做,可以重建功能及避免心理创伤?如上面提到的,年龄小时小孩不会过分关注自己的异常耳朵,术后护理也不能很好配合。而对于外耳道闭锁的修复,年龄越小其组织修复能力越强,实际上对耳外耳道闭锁修复来说是个缺点。这么小的孩子骨再生能力是非常强的,术后耳道再闭锁概率较高。举个例子,一个患有胆脂瘤的小孩,切除该胆脂瘤要先磨除骨质,以显露和去除胆脂瘤,然后几个月后再次手术重建中耳。耳科医生在9-12个月后再次做重建手术时候,发现先前磨除的乳突区域已经被新生骨质填充。如果外耳道闭锁在小年龄时期做(比如2-4岁),那么上面提到的外耳道再闭锁风险是确实存在的。即使是在7-8岁,再次手术的风险也是存在的,因为骨质再生或者外耳道再狭窄发生率在15-20%。在年龄更小的患者中,因为他们显著的再生能力,这个概率会更高。如果闭锁的外耳道没有在早期打开,等年龄较大后再进行听力重建后,听觉中枢是否会无法理解它重新接受到的信息呢?虽然这个担心对于视觉系统来说是完全正确的,但是幸运的是,对于听觉系统却完全没有必要。在视觉系统,如果脑子不能接收到来自一侧眼睛的信息,中枢就会“关闭”理解和处理这些信息的能力,我们称为弱视(amblyopia, 或者 lazy eye),这个眼睛,实质上是盲眼。幸运的是,在听觉系统上情况不是这样子的。来自一侧耳朵的信号被传递到同一侧大脑,在整个听觉反射径路早期就传递到另一侧大脑,换句话说,从出生开始(甚至更早)双侧听觉中枢共同收集和处理双侧耳所传来的信息。这就意味着无论外耳道闭锁什么时候打开,双侧听觉中枢都可以处理和理解它所接受到的新的信号。因为这些原因,我们建议将小耳畸形/外耳道闭锁手术时间推迟到6或者7岁。24.单侧小耳畸形行外耳道成形手术是否明智?单侧外耳道闭锁患者,打开闭锁耳道可以改善小孩在嘈杂环境下的听力(吵闹的教室,操场等)以及声音的空间定位。我们目前正在进行研究。大约50%小耳畸形/外耳道闭锁患者中耳发育良好,使他们适合于做听力重建手术,这些都需要CT扫描检查来判断。25、小耳畸形需要做耳部 CT 检查吗?通常都需要做CT检查,其目的在于(1)、发现是否伴有先天性胆质瘤。(2)、了解中耳乳突的发育情况。(3)、了解听骨链的畸形情况。(4)、了解内耳发育情况。因为早期即使中耳、外耳道有胆质瘤存在,也不会有太大的破坏,所以,3-4岁时才需要进行中耳乳突的CT 检查。在6-7水手术前还需要再次进行CT检查。(张天宇 洪志聪 综述和翻译自Brent网站 谢绝转载)
1、产前:产检超声确定胎儿唇裂或合并腭裂——心理辅导。2、首次面诊:出生后14天至1个月,确定缺损情况,喂养指导,术前正畸专科医生完成矫治。3、术前评估:3-4个月再次就诊评估发育情况决定手术时间,并预约手术。4、一期手术时间:6-9个月龄,体重超过7公斤,唇裂、腭裂一期整复术,同期软组织关闭牙槽突裂隙,并行鼻畸形一期整复术。术后需佩戴鼻模。或选择分期手术——3~6个月唇裂整复,术后半年腭裂整复术。5、术后首次复诊:术后3-4周复诊,指导唇部按摩软化瘢痕及适当术后去瘢痕的药物使用。术后鼻撑建议佩戴一年以上。6、6个月术后复诊:观察唇部瘢痕软化情况,调整去瘢痕药物,大致评估面部发育及精神运动发育情况。耳鼻喉专科完成听力评估。7、2岁复诊:评估孩子语言发育情况;纠正不良习惯;评估面中份发育,如出现上颌骨发育不良(地包天)给出功能性矫治的意见;早期语言干预;评估上唇及鼻部发育情况,必要时考虑唇裂二期整复术。8、4岁-4岁半复诊:十分重要,完成语音评估腭咽闭合功能,决定腭裂是否完全结束治疗;同时再次评估上唇外观、鼻畸形状况,必要时同期行唇裂二期、鼻畸形矫正及腭裂二期整复术。9、7-9岁复诊:待上正中切牙萌出后复诊评估牙槽突裂缺损情况,术前正畸。8-10岁行牙槽突裂植骨术。术后继续正畸治疗。10、16-18岁:16-18岁全身骨骼发育完成后,根据鼻翼外形决定鼻软骨支架植入术。
近年来,越来越多的家长向我咨询有关第一、二腮弓综合症的早期治疗问题,由于患者所处的医疗地域不同,所获取的相关医疗资讯也有很大的差异,多数家长心情往往比较急切但又缺乏清晰的治疗指导,以至于个别家长抱着很小的孩子来往于全国各大医疗中心,造成不必要的精神和经济负担。作为一名从事该疾病研究治疗近二十年的颌面整形医生,深感有责任和家长们深入交流一下该类畸形的早期综合治疗问题。1.诊断名称、发病原因及发病率问题: 第一、二腮弓综合症,又称半侧颅面短小畸形、耳-下颌发育不良、下颌-面发育不良、单侧面部发育不良等,是仅次于唇腭裂的最常见的先天性颅面畸形,比较准确的名称应该为半侧颜面短小畸形(英文通称为Hemifacial Microsomia)。其发生率约为出生活婴的1/3500~1/5600,因此,是一种常见的先天性畸形。家族性不明显,无明确的遗传性。男女发病率及左右侧发病率无明显差异。至今,发病原因尚不清楚,发病机理多认为是因为胚胎时期第一、二腮弓的发育过程中出现了血肿和神经嵴的发育移行过程中的异常所致。畸形多发生在单侧,个别可累及双侧。2.临床表现问题:第一、二腮弓综合症的轻重程度不一,累及的范围和程度也不同。最轻度者仅表现为耳前有附耳存在,双侧面部对称,这种情况如果家属要求的话,仅需做附耳切除整形即可。严重的患者可表现为患侧面部短小,皮下软组织薄弱,颏部偏斜,面神经发育不良,面横裂及不同程度的外耳畸形、耳道闭锁等。严重者累及上颌骨、颧骨、颧弓及颅颞部骨骼,其中以下颌骨发育不良最常见也最为重要。3.诊断及分型问题由于第一、二腮弓综合症的表现多样,可以很轻,也可以非常严重,因此,该类畸形是一组严重程度不一,累及范围不同,表现多样的先天性畸形,准确的诊断及分型对指导日后的序列治疗有非常重要的指导价值。目前存在多种分类方法,比较简单实用的是Pruzansky根据下颌骨畸形进行的分类,简述如下:I型:下颌骨升支及体部均有轻度的发育不良。II型:下颌骨髁状突及升支短小,髁状突平坦,关节窝缺如,冠突可能缺如,髁状突连接在颞部颅底的稍凹陷的骨面上。又可分为IIA型和IIB型。IIA型:下颌骨升支及髁状突的大小及形态均不同于正常,但仍保留有髁状突与关节窝的连接,关节窝的位置尚正常,颞下颌关节的功能几乎可以达到正常。IIB型:下颌骨的髁状突明显移位,患侧颞下颌关节的功能基本丧失,不能维持双侧的平衡活动。III型:下颌升支仅残留一薄层骨质,甚至完全缺如,颞下颌关节不存在。4.治疗问题4.1 半侧颜面短小畸形的治疗原则及手术方案由于半侧颜面短小畸形涉及面部器官、软组织和颅面骨骼,严重程度不一,以及出生后畸形可随生长发育进展性加重的特点,使治疗成为一个系统工程,不同阶段有不同的治疗方案,畸形的矫正不可能一蹴而就,需要家长了解畸形的特点及治疗的复杂性和长期性。不同年龄阶段治疗方案如下:(1)1岁以内在1岁左右可行耳前附耳切除术,伴有面横裂(又称大口畸形)的患儿可同时行大口畸形矫正术,以改善面部外观、恢复患儿吮吸功能。此期间不考虑矫正外耳和下颌骨畸形。有些专家主张3个月时就可做上述手术,我个人的观点还是认为1岁左右时做比较好,一则此时孩子对手术、麻醉的耐受力比较强,手术会更安全,再则此时孩子口角的解剖结构变得比较清晰,手术修整会更准确。(2)6~14岁6-14岁,患者正处于混合牙列期,如果伴有外耳畸形和面部明显偏斜不对称者,此时是下颌骨牵引成骨和外耳再造手术的最佳时期。有学者建议2岁以后即可进行下颌骨延长术,我们认为6岁以后比较合适,因为此时患者的下颌骨已有一定的发育,便于手术操作,同时此期手术能得到患儿的配合,能够保证治疗的顺利实施。但双侧下颌骨严重发育不良影响患儿的呼吸和睡眠者,则应在2岁时行下颌骨延长术,以改善患儿的呼吸功能。手术方案的选择:① 对开Pruzansky I型的患者,由于畸形程度较轻,多不伴有咬颌平面倾斜,面部无明显偏斜,张闭口运动双侧下颌骨处于平衡对称的状态,应进行观察,骨性重建术应推迟到成年期,届时可采用正颌外科手术矫正面部轻微的不对称性。②下颌骨升支高度有中至重度短缺(Pruzansky II型)的患者,可行下颌骨延长术。牵开成骨不仅使下颌骨在各个方向均有所延长,而且同时伴有软组织及咀嚼肌的延长,从而减少了复发。此外延长后的下颌骨升支及髁突更接近于正常的解剖形态、位置和大小。③对于Pruzansky III型的患者(升支、髁突及颞下颌关节窝缺失),应在6岁左右时行下颌骨升支重建。传统的方法多采用肋骨-软骨进行下颌升支的重建,但由于手术成功率低、并发症高等缺点,目前已逐渐被吻合血管的腓骨瓣移植重建方法所代替。以后根据重建升支的生长发育情况,必要时可将重建的升支进行延长。(3)14岁以后14岁是骨骼的成熟期,14岁之后,颅面骨的进一步生长变化是非常微小的,此期进行外科重建术的适应症是:①外科重建术后及受累部位生长发育速度不及正常侧,又出现骨性的畸形。②软组织的缺陷导致的颅面外形不佳;③以前未经治疗的患者。此期存在的任何软组织缺陷及面部的轮廓不佳,均可考虑利用自体脂肪注射充填的方法予以改善。4.2 我们的儿童半侧颜面短小畸形的早期干预治疗方法半侧颜面短小畸形患者的受累面部骨骼的生长潜力较正常低,随生长发育畸形进一步加重,其中下颌骨畸形最早出现,也最明显,它不仅代表了畸形的严重程度,也预示着畸形随生长发育进行性发展的程度,而且畸形的下颌骨会影响上颌骨的正常向下生长,导致继发的面中部畸形,咬颌平面倾斜及眼眶平面的倾斜。早期治疗畸形的下颌骨,可以阻止和减轻继发畸形的形成和程度,促进颅面骨骼的协调发育。早期治疗时,面部的畸形尚不复杂,手术相对简单,大部分患者可避免成年期更大,更复杂的手术,如上颌骨及眶骨的手术。而且如能在学龄前矫正下颌骨畸形,因此期处于替牙期,通过恒牙萌出时的自我调整,能更好的改善咬颌关系。此外早期治疗也有利于患儿的心理发育。下颌骨畸形是三维空间上的畸形,包括在水平面、冠状面及矢状面上的位置异常,手术的目的即是要将畸形的下颌骨恢复其正常的解剖位置,即患侧的下颌骨向下、向前以及向中线的旋转复位。伴有外耳畸形的患者,可将外耳再造和下颌骨延长术有机合理地结合在一起,不但可缩短手术次数、减轻患儿的痛苦和经济花费,同时可明显提高手术效果。4.2.1 术前测量及手术设计通过数字化外科技术,分析患儿半侧颜面发育不全颌骨畸形特点和严重程度,同时模拟截骨手术及骨牵引,确定精确的截骨线和延长器固定位置,寻找最适手术方案。部分患者术前设计手术模板,在模板上标明下齿槽血管神经束在外侧骨皮质的走行,使截骨线避开这些容易损伤的结构。4.2.2手术方法 第一期手术:患儿在全麻下行颌下切口,按术前设计好的截骨方向和牵引器放置位置设计截骨线,安置下颌骨牵引器,将牵引器末端延长杆顺延长方向伸出皮肤切口。伴有小耳畸形的患者,可同时放置耳后皮肤软组织扩张器。术后5~7天开始行牵引延长及扩张器注水。待下颌牵引达到术前设计位置或稍过矫时结束牵引。第二期手术:扩张器注水完成1月后即可进行外耳再造手术,延长器维持在原来位置6月左右,以保证新骨的成熟。第三期手术:进行再造耳的修整,取出下颌骨延长器。4.2.3 儿童下颌骨牵引术后咬合关系的调整对儿童半侧颜面短小畸形患者而言,下颌骨牵引的目的重在增加患侧升枝的高度,通过术前准确的模拟截骨设计,下颌骨牵引完成后偏斜的颌骨回归中线位置,面部趋于对称,此时多在患侧造成明显的后开颌以及由于下颌牵引时因需矫枉过正而造成的错颌。由于儿童患者颌面骨具有很强的生长潜力,这种暂时的咬合错乱多能通过上颌骨的向下生长以及牙齿的萌出自我调整。因此,在牵引治疗时不必过分拘泥于咬合问题。待恒牙完全萌出后,可以通过口腔正畸进一步调整咬合关系。半侧颜面短小畸形同期下颌骨牵引延长及外耳再造术前术后正位照片术前术后斜位照片咬合平面及口角歪斜术前术后对比照片
1.1扩张技术的适应证,优缺点和风险告知适应症皮肤软组织扩张能提供“额外”的皮肤组织供修复缺损使用,解决供区组织量不足的问题,包括:大面积疤痕、缺损的修复,体表病变如纹身、良性肿瘤切除后的创面修复,头皮、乳房、耳廓及鼻缺损等器官的再造,神经缺损段的扩张增长后吻合,重建神经功能,提供皮片或预购皮瓣以供移植,等等。凡体表各部需要修复或再造而局部供区不足时,均可考虑应用。该技术可以以线状疤痕替代片状疤痕,缩小疤痕的面积,改善外观。凡不能合作或无自制能力的病人,或待扩张部位做过放射治疗血运不良、污染或有炎症等情况存在者则不宜应用。 头面部扩张器示例 常见扩张器外观 扩张器治疗的优点与传统的植皮相比,皮肤扩张术能提供与缺损区组织色泽、质地、厚度、弹性相近似的新皮肤供修复使用,又无新增的供皮区疤痕,扩张器治疗的缺点及风险1.手术需要分二期完成,耗时较长,扩张期可能为3-6个月。2.由于扩张器是植入物,扩张期间可能发生感染和排斥反应,使得扩张器外露、皮肤破溃。3.扩张部位可能出现暂时性的神经压迫麻痹或疼痛可能,扩张结束后可慢慢恢复, 不需要特殊治疗。神经牵拉痛一般认为与神经受扩张牵拉有关,通过神经封闭,减少注水量, 延长扩张时间等可改善。4. 外置扩张器术后一两个月内管口流出少量粉红色或黄色清亮无异味的组织液属于正常现象,须每日定期清洁管口。头面部扩张器早期注水时可流出黑色陈旧性血液须尽早挤压排尽,防止感染。5. 皮肤水疱。为扩张过程中单次注水过多引起皮肤血运障碍所致。通过退出少量灌注液暂缓扩张后可缓解。6. 头皮扩张患者可能发生骨质增生,引起扩张期间的扩张器破裂,须更换扩张器。术后扩张区周围骨膜增生隆起,。一般半年后可基本消除。7. 皮肤切口裂开。由于扩张器埋入时经常在原疤痕内做切口,防止在好皮肤内新增疤痕,因此疤痕皮肤可能切口愈合不良,或手术后包扎固定不当管口压迫造成切口裂开。8. 皮肤附件炎。发生于头皮扩张中期, 表现为典型的毛囊炎, 多密集分布,局部温水软毛巾清洁,并以碘伏消毒红色丘疹可逐步消除。9. 部分患者存在扩张一段时间后皮肤逐步变薄,打水疼痛,无法进一步扩张的情况,须定期随访密切观察。10. 早期注水过急过快易导致局部皮肤苍白、血运障碍,进一步形成毛细血管增生皮肤表面发红,进一步发生血管栓塞,局部皮肤破溃坏死,扩张器外露。1.2扩张器埋入术后打水期间护理须知术后注水期间,注水时应严格无菌操作,避免医源性感染。一般术后2周内必须进行第一次打水,打水与拆线不宜在同一天,最好相隔两天以上。大于两周而未能进行第一次打水可能造成包膜囊形成,扩张器打不起来。最初三次注水可以在皮肤无痛感的情况下尽可能多地注水,使扩张器可以圆润地撑起,防止扩张器折叠成角顶伤皮肤。注水量达到扩张器体积后每次注水量一般约为扩张器额定容量的10%-15%,可根据扩张皮瓣指压充血反应和患者的痛觉决定。注水后皮肤指压充血反应4-5秒恢复,无痛或稍感疼痛即可,如扩张皮瓣15-20min仍然苍白色,应适量抽出部分生理盐水。一般3-5天注射一次。皮肤扩张的速度:儿童宜快,成人宜慢,腹部皮肤松弛宜快,前胸、四肢宜慢,如果是移植后皮肤或者二次扩张皮肤,扩张速度应减慢。注水完毕再次消毒内置壶穿刺部位,如果是外置壶,应再次消毒导管穿出皮肤出口处,用酒精棉球将出口处封闭。如用胶布固定棉球,应粘贴在扩张皮瓣之外的正常皮肤上,严禁将防水创可贴直接粘贴扩张皮瓣,否则因透气性差导致粘贴部位皮肤破损或过敏。保护埋植扩张器的部位避免受压、碰撞,睡觉时调整睡姿,幼儿及儿童应知道家长严加照看,避免打闹、摔跤、捉迷藏,防止患儿从床上跌落等。夏天做好防蚊驱蚊措施,防止因蚊虫叮咬引起扩张皮瓣感染、破溃。冬天注意保暖,禁止长期户外,避免扩张皮瓣冻伤,穿纯棉质衣服,避免化纤等衣物摩擦引起的扩张皮瓣破裂。面部扩张皮瓣如有粉刺形成,应暂停注水,并于粉刺处外用碘伏消毒或莫匹罗星软膏。扩张器周围皮肤清洗时严禁将水渗入外置壶或者引流管经皮出口处。1.3扩张器取出术后护理须知皮瓣护理:扩张皮瓣的术后包扎是手术成功的重要环节之一,术后适度的压力既可以防止血肿,又可以起到塑形的作用,头面部通常使用头套固定1-3月,可帮助塑形颏颈角,并减少面部血肿。但敷料包扎过紧易导致皮瓣血液供应不良和静脉回流受阻,如果敷料包扎松脱,敷料包堆转向而改变包扎定位点,直接影响皮瓣的成活。因此要密切观察术区敷料包扎情况,蒂部包扎严禁过紧,防止受压,以保持血液供应。密切观察皮瓣血运,术后2天内,每小时从预留的观察孔中观察皮瓣的颜色、肿胀程度、温度和柔软度,发现异常及时请示医师给予处理。引流管的护理:保持负压引流通畅是保证手术成功的必要措施。负压引流通畅不仅可以让术区的渗血得到充分引流,重要的是可以使扩张后的皮瓣与皮下组织有一定的吸附作用。要保证负压引流的密闭性和通畅性,防止打折或脱出。负压引流瓶要及时更换,保证负压效果。观察引流液的变化,记录引流量。引流液的量由多逐渐减少,其颜色先红色血性,3 天后为黄色血清,如果引流液持续鲜红色,且一小时超过100ml 则应考虑有创面出血的可能,要及时通知医师处理。饮食护理:合理进食,禁食辛辣刺激食物,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,加强营养提高创面愈合能力。1.4扩张皮瓣疤痕增生修复指证和二次治疗方法扩张皮瓣在转移修复创面时需要增加辅助切口来增加转移的角度,扩大皮瓣的修复面积,从而会形成额外疤痕。术后疤痕有明显的发红、隆起、增宽,且半年至一年后仍不消退的,可行疤痕内注射或疤痕切整形手术,一般可在门诊完成,修复方法包括疤痕切除、改形、局部皮瓣转移等。1.5 需要及时处理或回医院处理的情况1.扩张壶漏水如为外置,可以用平头架子夹闭注射管,或关补液的夹子,每次更换部位夹,防止夹断管子。如为内置,需回医院改为外置。2. 扩张器破裂或渗漏外置的表现为,大量清液从管口流出;内置表现为,原本紧致的皮肤表面忽然松弛。处理方法:回医院更换扩张器,一般局麻下1cm-2cm切口就可以更换,婴幼儿需要全麻。3.扩张皮肤问题如注射过快,扩张皮肤出现妊娠纹、红血丝、需要放慢注水量和注水速度,待皮肤适应扩张器之后再慢慢增加量。注射过快,早期扩张皮肤发红,接着扩张皮肤变薄发青最终发黑致扩张器外露,扩张失败。4.扩张器感染如扩张皮肤出现发红发烫并伴有疼痛,或者管口流出脓性或浑浊液体,早期可服用抗生素治疗感染,如两三天后无好转需静脉应用抗生素,如仍无法控制感染需至医院进行补液及冲洗治疗,直到体温恢复正常流出液体为清亮。一般需要一到两周时间。如果冲洗仍无法控制的感染,可能需要将扩张器取出。