肺科视界

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尽管目前肺部肿瘤手术技术已经比较成熟，微创（胸腔镜）技术也极大缓解了患者痛苦、促进了术后恢复，但是由于肺脏功能的关键性（人体的呼吸器官），对于肺部实施手术必然会给患者带来较大的创伤，比如呼吸功能下降甚至衰竭、严重肺部感染、心力衰竭、心律失常、胸腔积液、肺部漏气（气胸）、淋巴漏（乳糜漏）等。而在长期临床实践中，胸外科医生对于肺部肿瘤患者围术期的管理也在逐步提高完善，患者在围术期出现严重并发症导致死亡的概率相比于以往也有很大程度降低。以下是肺部肿瘤手术的相关注意事项，希望我的每位患者能够认真阅读并努力配合，医患同心，力求达到早日康复。①咳嗽咳痰：术后三天内一般要求持续咳嗽咳痰（每小时咳嗽5-10分钟为佳）。持续咳嗽咳痰有助于促进肺内分泌物排出、缓解肺不张，从而降低肺炎发生概率，促进术后恢复。②尽早活动：术后提倡尽早开始床上或下地活动。床上训练抬腿、勾脚背等动作，第一次下地需在护士指导下进行。禁止自行揉腿，避免用力排便。③低脂饮食：肺部恶性肿瘤手术有些是需要进行淋巴结清扫，术后一般需清淡低脂饮食，避免因摄入脂肪过多加重术后淋巴漏。另外由于麻醉止痛药物的作用，术后会有恶心呕吐等症状，随着药物代谢可在一天左右缓解。①出院带药：出院后一般无需输液治疗，如果病情需要，请遵医嘱口服相关药物（如抗生素、祛痰药、止痛药）。②饮食要求：术后患者饮食一般无特殊忌口，以高蛋白、低油脂、蔬菜水果、易消化的食物为主。③活动要求：出院后禁止做剧烈活动，以免出现心肺功能下降、诱发心力衰竭或呼吸功能不全。一般保持每天下地或慢走的活动量即可。对于年龄较大（55岁以上）患者或者长期吸烟患者，若条件允许，可以居家继续吸氧雾化（可网上购买家用吸氧雾化机），有助于心肺功能恢复。④环境要求：肺部手术后呼吸道免疫屏障功能明显下降，表现为容易遭受外界污染空气环境刺激、严重者诱发肺部感染或胸腔感染。因此，应尽量避免接触油烟粉尘、密集人群等环境。⑤伤口拆线：手术伤口一般无需换药，回家后3-5天左右撕下敷料、暴露伤口，期间如有渗液可以用碘伏棉签消毒、创可贴或纱布简单覆盖。引流管口如果有需要拆线的缝合线，一般在拔除引流管2-3周后于当地医院拆线即可。如果为可吸收缝合线，可以不必拆线，等3-4周后缝合线多可以自行脱落。尽量不要提前拆线，过早拆除缝合线可能会导致引流管口大量渗液，不利于伤口愈合。①气短：肺部手术后一般需要3-6个月的时间逐渐恢复肺功能。期间可能出现活动后或说话后自觉气力不够（喘半口气或气喘不到底），一般为正常现象。期间活动需避免过度、自觉劳累即刻休息，可以避免心肺功能不全。若活动后严重气力不够，可以考虑适当吸氧治疗。②干咳：肺部手术后患者可能会出现频繁干咳情况，夜间平卧加重，为术后支气管气道高反应所致，一般为正常现象，3-6个月左右可逐渐恢复。若症状严重影响生活，可以使用止咳（如氨酚双氢可待因、右美沙芬）、化痰（如氨溴索、切诺）等药物。③发热：出院后如果出现持续高热（体温高于38.5°C）、频繁咳黄痰、呼吸困难等情况，应及时就近前往附近综合医院急诊，查胸片及血常规，必要时携检查结果复诊。如果仅为低热（＜38度）、没有明显呼吸道症状，一般为胸腔积液吸收热，可多饮水、多休息，增强蛋白质摄入，必要时口服布洛芬等退热药物对症治疗，随着胸腔积液的逐步吸收，症状一般2-4周左右可缓解。④疼痛：由于手术切口紧贴肋间神经，所以微创和开胸手术的伤口术后都可能出现胸壁的慢性疼痛症状，如胸壁麻木、胀痛、酸胀、刺痛等，都属于肋间神经痛的表现。开胸手术（需要离断肋骨）相比于微创手术，疼痛时间更久、疼痛程度更重。随着时间恢复，疼痛一般可在6-12个月左右逐渐减轻。若疼痛严重，可以短期口服止痛药物控制。出院后需等待切除肿瘤的最终病理报告出来后再复查。我院肺部肿瘤术后病理结果出具时间一般为术后2-3周。因此建议出院3-4周后于主刀医师的专家门诊进行首次复查（需提前预约专家号），或者通过网上平台和主管医生进行联系。首次复诊重点：①关注肺部手术后恢复情况：对于症状恢复良好的患者，一般仅行胸片（X线）复查即可，主要是排查有无中大量胸腔积液、严重肺部感染。若症状恢复缓慢，可以直接行胸部平扫CT检查评估肺部恢复情况。②肺部肿瘤后续治疗方案和随访计划：医生需要根据术后病理结果判定肺癌分期和病理分型。早期、恶性程度偏低的肺癌术后并不需要任何辅助治疗，定期随诊复查即可，且定期随诊复查时间可以适当延长，不必特别频繁。中晚期或恶性程度偏高的早期肺癌需要根据情况做后续检测和治疗，且需要更加严格进行定期随诊复查。

1.进入【天津市肿瘤医院互联网医院】微信小程序。2.选择【诊断证明】，如图所示。3.选择主管医生挂号，等主管医生线上开具。4.挂号时备注好自己的要求，尤其是需要几份，医院会看这个备注并给安排盖章邮寄。

为提升患者复诊便捷度，改善就医体验，我院设立互联网医院，可供有就诊记录的患者进行线上检查预约，可以减少患者来院次数，只需要在线上预约的检查日期当天来院就可以直接进行相关项目的复查。具体流程如下：1.微信搜索“天津市肿瘤医院互联网医院”小程序。2.进入小程序后选择“线上复诊”（这里要求有过天津市肿瘤医院就诊记录的患者才能挂号，初次就诊无法挂号）。3.进入线上复诊，选择相应科室，即“肺部肿瘤科”。4.选择相应的医师挂号。5.医师接诊后会开具检查申请单，比如肺癌常规复查的项目胸部平扫CT、上腹部和颈部淋巴结彩超、肺部肿瘤标志物。如有特殊要求也可以告知医生，医生会在开具检查项目时进行备注，比如想做额外的检查项目、分别预约到哪天、尽量预约到同一天等。医院预约中心会根据医生备注情况酌情安排预约时间，但是具体预约时间仍旧以医院实际情况为准。6.医生开具检查单后，患者在线上进行缴费或确认，一般一个工作日后会收到医院短信通知告知各项检查预约时间，届时按照预约时间直接来院复查即可。7.复查完成后仍旧可以选择线上复诊线上咨询医生复查结果并由医生给出相应诊疗建议。

对于II期和III期等中晚期肺癌，可以考虑入组该临床试验，相比于直接手术切除，新辅助治疗后手术理论上来说有获得更大生存获益（复发转移风险降低）的希望。本项目全国范围内计划入组800例肺癌患者，入完即截止，时间和名额均有限。如有意愿加入或进一步了解该临床试验项目，可根据图片中联系方式进行沟通。

关于该临床试验项目： 由于中晚期肺癌（II-III期）预后不佳，术后复发转移风险很高，现在世界范围内都在努力探索针对中晚期肺癌的最佳治疗方案，力图最大程度上延长中晚期肺癌患者的生存时间，降低其复发转移风险。 该临床试验针对有手术机会的II期及以上非小细胞肺癌（肺腺癌、肺鳞癌），采取全程化综合治疗，即先进行四个周期的新辅助治疗（化疗联合免疫治疗/安慰剂），再由胸外科专家施行肺癌根治术，术后继续采取免疫治疗/安慰剂维持治疗12个周期。这是目前世界范围内对于中晚期肺癌较为先进的全程综合治疗方案，因为免疫治疗已经证实在不可手术晚期肺癌中取得了巨大获益，提示有最大化可手术中晚期肺癌患者生存获益的前景。 本临床试验中所有化疗和免疫药物均免费。免疫药物为阿斯利康公司PD-L1单抗度伐利尤单抗。化疗药物为肺癌常规方案（肺腺癌：培美曲塞+卡铂／顺铂；肺鳞癌：紫杉醇+卡铂／顺铂）。 对于符合本临床试验项目的肺癌人群（刚确诊为II-III期非小细胞肺癌但是还未接受相关治疗的肺癌患者都是潜在符合人群），如果希望参加该临床试验项目或者进一步了解该临床试验项目情况，可以通过互联网平台与我进行联系。 肺部肿瘤科 鲁蒙 主治医师

化疗和术后辅助化疗化疗即“化学治疗”，一般指针对恶性肿瘤的化学药物治疗方案。术后辅助化疗是指虽然已经手术切除恶性肿瘤，但专业医生根据临床数据判断手术前就有可能发生临床检测不到的潜在转移，或者有少量癌细胞脱落在手术伤口周围，通过化疗杀灭这些残余的癌细胞，以达到预防癌症复发和转移的目的。 肺癌术后化疗的意义目前肺癌术后化疗适用于II期、III期肺癌，而IB期肺癌存在争议，具有高危复发风险的IB期肺癌也可以考虑术后辅助化疗，建议由专业医生评估化疗指征。 术后辅助化疗的主要意义在于杀灭全身血液循环中可能存在的肿瘤细胞（恶性肿瘤具有嗜血管特性，容易向血供丰富区域生长或者产生自身血液供应，直径越大、部位越靠近血管的肿瘤，肿瘤细胞越容易脱落进入血液循环），对于分期偏晚（如II、III期）肺癌意义更大，因为分期偏晚的肺癌血液中大概率存在肿瘤细胞，后期更容易出现远处脏器转移（脑转移、骨转移、肝转移等），采用化疗能有效降低循环血液中的肿瘤负荷，降低复发率。 而IB期肺癌患者血液中是否存在肿瘤细胞并不好说，对于恶性度较高的IB期肺癌（比如肿瘤直径＞2cm、胸膜受累、微乳头成分、气腔内播散），血液循环中可能存在肿瘤细胞，采取辅助化疗可能有降低复发率作用。但是对于恶性度较低的IB期肺癌，血液循环中可能并没有肿瘤细胞，其生物学行为更偏向IA期肺癌，可以不必化疗。 术后治愈的肺癌，一般是肺癌分期很早，血液循环中没有残留肿瘤细胞，或者通过全身治疗有效的控制残余肿瘤细胞复发转移。而术后复发转移的肿瘤，一般是胸腔局部有肿瘤细胞残留（比如纵隔淋巴结转移引起潜在的清除不彻底）、或者全身血液循环有肿瘤细胞，需要通过局部放疗、全身化疗或者其他治疗（如靶向治疗）来降低复发率。 总的来说，全身化疗只是有可能杀灭血液循环中的肿瘤细胞，但是能否完全杀灭肿瘤细胞，达到彻底清除、肿瘤治愈的效果，并不好说，需要通过定期复查来监测。并且现在对于肺腺癌，也有更加强效的术后辅助治疗方案如靶向治疗，其效果可能比术后化疗更佳。 肺癌术后化疗的利弊肺癌术后化疗即采用诸如培美曲塞、铂类、紫杉醇等细胞毒性药物杀灭身体中的肿瘤细胞，是“广谱”的抗肿瘤方案，优势是可以杀伤血液中存在的肿瘤细胞，缺点是杀伤肿瘤细胞过程中容易“不分敌我”、误伤正常细胞，副作用较大，如骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损伤等，且化疗并不可能完全杀灭所有肿瘤细胞，无限增加化疗药物剂量也是不现实的。 相比于化疗，靶向治疗是针对特定基因突变、具有明确“靶点”的精准治疗，优点是从基因分子层面去遏制肿瘤的发生，具有高效、副作用低的特点，缺点是肿瘤细胞也会产生新的基因突变，造成现有的靶向治疗失败，即“靶向药耐药”，肿瘤复发转移或者再发，而新的基因突变可能并没有研发出新的靶向药物可以控制肿瘤。 值得注意的一点是，目前没有特别准确的能够测量血液循环残留肿瘤细胞的方法，血液循环中肿瘤ctDNA检测可以作为一个参考，并非100%准确。

目前浸润性肺腺癌已经成为最常见的肺癌病理类型。而浸润性肺腺癌较为独特的特征之一，是其具有较高的驱动基因突变概率（亚洲人群尤为高，甚至可达50%），因而具有靶向治疗的机会。对于病理分期不好（IB期、II期、III期）或者恶性度较高的肺癌，即便接受了根治性手术，其术后仍旧存在较高的复发转移风险。现在针对这部分肺癌，如何降低术后复发转移率，是世界范围内一直在进行研究的问题。根据世界范围内的统计，IB期肺癌术后整体的五年生存率在70%左右，也就是说有近30%左右的人群术后五年内可能会出现复发、转移，从而影响寿命。而II期、III期肺癌的预后更差，五年生存率甚至不足50%。因此，针对IB-IIIA期这部分有根治性手术切除机会、但是术后复发转移风险较高的肺癌人群，目前世界范围内也在开展相关研究，旨在通过术后辅助治疗措施来降低复发率、提高生存期。目前对IB-IIIA期肺癌术后治疗的方案争议较多，没有统一固定的方案，需要结合每个病人的肺癌病理类型、身体素质、经济条件等综合分析。比如有些病人即便是IB期肺癌，属于早期肺癌，但是由于病理类型为含有微乳头成分、气道内播散的高危病理亚型，且胸膜受累及、存在EGFR驱动基因突变，因此推荐进行辅助靶向治疗进行巩固，主要目的是为了降低复发率，提高生存期。目前针对IB-IIIA期肺腺癌，可选择的术后治疗方案有：①术后辅助化疗四周期：这是目前最基础的辅助治疗方案，但是效果较弱，对降低复发率的作用有限。肺腺癌术后辅助化疗方案一般是培美曲塞+铂类（卡铂、奈达铂、顺铂均可），每个月进行一周期化疗，每次化疗持续1-3天，共四个周期。化疗结束后定期复查。根据统计，术后辅助化疗仅仅能够降低约5%左右的术后复发率，作用有限。②术后辅助靶向治疗：肺腺癌建议做基因检测，明确有无驱动基因突变，是否适合靶向治疗。如果存在EGFR基因突变，也可以考虑进行术后辅助靶向治疗。现在针对EGFR突变可以选择的靶向药主要是一代和三代靶向药物。一代靶向药物包括吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼，建议用满2年。三代靶向药物为奥希替尼，建议用满3年。③术后辅助化疗联合靶向治疗：即以上两种方案联合使用，先进行术后四周期化疗，再进行术后辅助靶向治疗。注意，目前这种方案中的靶向治疗只有三代靶向药物奥希替尼有临床试验证据表明有提高生存期的效果，一代靶向药物还是更倾向于术后不联合化疗单独应用。综上，目前针对IB-IIIA期肺癌的情况，以上三种方案均可选择，但是IB期肺癌属于早期肺癌，其术后辅助治疗方案存在很大争议，也有医生认为可以不进行任何辅助治疗。II期、III期进行术后辅助治疗的必要性是很大的，且术后辅助靶向治疗也越来越成为未来的趋势。如果不考虑经济因素，现有的最佳方案是第三种。但是化疗对人体副作用要远大于靶向治疗，联合应用可能会增加不良反应，因此也可以不进行化疗，只用三代靶向药物。目前三代靶向药物在IB-III期肺癌术后辅助治疗上已经进入医保，但是对于1A期肺癌术后辅助治疗尚未进入医保，因此如果1A期肺癌术后采取奥希替尼辅助治疗，需要自费使用，每个月费用5000元。关于在哪进行治疗的问题：不论是化疗还是靶向治疗，各地区药物都是一样的，只是方案不同的问题。现在对于肺腺癌，术后辅助治疗方案并不固定，因此不同的医生会有不同的建议。建议根据个人情况灵活选择，同时参考专业人士的建议。

前情提要病人为60岁男性，初诊为局部晚期（III期）肺鳞癌，术前接受了两个周期的新辅助化疗联合免疫治疗（免疫治疗采用的帕博利珠单抗，即俗称的“K药”），肿瘤缩小显著。此后接受开胸肺癌根治术（肺叶切除+淋巴结清扫术）后，切除肿瘤的术后病理证实为MPR（主要病理学缓解，即标本中残余肿瘤细胞小于10%），证实新辅助治疗效果良好。术后继续采取辅助化疗联合免疫治疗两个周期，在化疗周期完全结束后，改为免疫治疗单药维持治疗。目前术后半年，各项复查指标未见肺癌复发或转移征象，仍在持续观察及维持用药中。 需要注意的一点是，对于局部晚期肺癌，即便接受了根治性手术，术后完全治愈的概率也是非常低的，绝大多数都会在五年内出现肿瘤复发转移，降低生存期。这是由于肺癌分期偏晚、恶性度较高，即便手术完整切除了肿瘤和淋巴结，也存在肉眼不可见的已经脱落进入血液或胸腔的肿瘤细胞。这些肿瘤细胞只能通过术后辅助治疗（比如放化疗、靶向治疗及最新的免疫治疗等）来杀灭或抑制其生长，防止肿瘤细胞随着时间的延长而重新种植形成复发或转移灶。但是，遗憾的是，绝大多数情况下术后辅助治疗只能延缓肿瘤复发转移的时间，并不能完全杜绝肿瘤复发，这也是目前肿瘤科医生在积极研究的问题，即探索一种最有效的术后辅助治疗方案，来无限期延缓肿瘤复发时间，通过将肿瘤转化为“慢性病”使得局部晚期肺癌病人能够长期存活。免疫治疗在晚期肺癌中的巨大疗效也让外科医生看到了其在术后辅助治疗中的价值，相信未来术后辅助免疫治疗的研究会越来越成熟。 难以解释的不适症状术后半年左右，病人家属突然联系我，说病人近期出现了难以解释的全身乏力、食欲不振等症状，当地医院检查后各项指标未见显著异常，难以解释目前的症状。通过进一步检查排除了肿瘤复发以及免疫治疗常见的不良反应（比如甲状腺功能减退、心功能不全、肝肾功能损伤、免疫性肺炎等）之后，一时诊断进入了僵局。 病人于当地医院住院治疗。经过连续多天的检查，发现存在电解质紊乱，钠离子水平轻度下降（130-135mmol/L）。考虑到钠离子水平降低可能与病人进食状况差、钠离子补充不足有关，且也可能会诱发全身乏力、食欲不振等现象，形成恶性循环，因此我建议病人先进行输液补钠改善电解质的治疗。 然而病人经过当地输液补钠治疗之后复查电解质，结果却出乎意料：钠离子水平非但没有升高，反而持续下降，已经到达非常低的水平。这让我想到了一个病症：顽固性低钠血症。 顽固性低钠血症顽固性低钠血症的常见原因和肾上腺皮质激素分泌不足有关。激素分泌不足带来钠离子重吸收障碍，所以即便经过外源性补充钠离子，仍旧会出现持续性丢钠，带来顽固性的低钠血症。 那么在免疫治疗的副作用方面，肾上腺皮质功能减退确实也是属于免疫治疗相关的自身免疫性疾病的一种，但是其发病率较低，并且其带来的症状有时候和消化道副作用等比较相似，容易引起混淆，因此确实不太容易被发现，造成病人症状的持续加重。 在意识到这一点之后，我建议病人在当地医院进行肾上腺皮质激素检查，结果也印证了我的猜想：肾上腺皮质激素处于一个重度降低的状态，基本上提示属于自身免疫性的肾上腺功能减退。因此我建议病人采取激素治疗。 激素治疗后症状改善采取肾上腺皮质激素治疗（氢化可的松口服）两周后，病人的全身乏力、消化不良、食欲减退等症状就得到了明显的改善，目前进食睡眠良好，可以正常进行日常生活。通过复查电解质等指标，钠离子也逐渐恢复正常水平。 总结一下： 对于免疫治疗，在着重关注其常见的不良反应之外，还需要重点关注一些隐匿性的不良反应，比如说肾上腺皮质功能减退这种自身免疫性疾病。对于免疫治疗带来的相对独特的自身免疫性相关的不良反应，采取激素治疗后症状大都可以缓解，但是后期是否需要继续用药，也是需要看病人的耐受程度及对用药的反应综合决策。出现副作用并非是免疫治疗永久停药的指征，需要具体问题具体分析。

随着胸部低剂量螺旋CT在健康查体中的普及，越来越多的肺部磨玻璃密度结节被发现，这其中有相当大的比例为早期肺腺癌。但是，仍旧存在部分磨玻璃密度结节，最终手术后的病理为炎症反应。那么，通过对肺部磨玻璃密度结节的生物学行为进行分析研究发现，持续存在的、边界清晰、直径在8mm以上的磨玻璃密度结节，绝大多数属于早癌。而除此以外的情况，则需要慎重对待，避免“所有磨玻璃密度结节都一刀切”的情况，也千万不要认为“只要是磨玻璃密度结节都是肺癌”，尤其是第一次查体发现的磨玻璃密度结节。 对于第一次查体发现的肺部磨玻璃密度结节，其可能诊断为： ①肺部炎性病变：首次发现的磨玻璃密度结节，有一部分比例为肺局部炎性浸润。该类病变一般不会引起咳嗽咳痰等肺部感染症状，病灶可自愈或经抗炎治疗后吸收消退，也有少数病灶可长期存在无变化。 ②肺不典型腺瘤样增生（癌前病变）或早癌：此两种病变预后较好，虽有恶性倾向或虽已恶变，但肿瘤生物学行为相对惰性，发展较慢，循证医学证据表明微小（8mm以下）的纯磨玻璃密度结节即便是肺癌，一般经过2-3年甚至更长时间随诊亦无明显进展。但亦有部分磨玻璃结节在长期随诊复查中会出现缓慢进展，从不典型增生发展为原位癌，继而成为微浸润性腺癌或早期浸润性腺癌。因此目前指南推荐对肺部微小磨玻璃结节（8mm以下）进行定期随诊复查。 综上，由于首次查体发现的肺磨玻璃密度结节有些不好排除是良性炎性病变还是早期肺腺癌，且即便是早期肺腺癌，一般来说半年内都不会有太大变化。所以，考虑到影像学诊断并非100%准确，对于首次查体发现的、性质不好明确的磨玻璃密度结节（比如边界模糊、直径较小的、多发的磨玻璃密度结节），较为合适的建议是： ①口服抗生素治疗1-2周或仅观察不做任何治疗，2-3个月后复查胸部平扫CT来观察该病灶变化情况。若病灶减小或消退，则良性病变基本可确定。 ②3个月后复查如果没有变化，建议复查时间延长至半年。半年后复查无变化，可延长至一年。若有明显增大，结合结节形态，可能需要进一步判断结节良恶性或手术治疗。