龚静文医生的科普号

夏去秋来，又值一年开学季，一个12周岁的小女孩，因看黑板不清楚来我院眼科做视力筛查，接诊的恰好是斜弱视专家龚医师，她发现小朋友的右眼有100度近视，矫正视力1.0，而左眼却有250度的远视，矫正视力只有0.6，情况很特殊。龚医师仔细询问一起前来的孩子爸爸(A先生，化名)：“小朋友以前有到眼科做过视力检查吗？她的左眼矫正视力不好，家长知道吗？”A先生一脸懵圈地说：“孩子之前没有说看东西不清楚，并且学校检查裸眼视力的时候，反馈都还好，我也就觉得没问题，从来没有到眼科做过检查。这次也是因为她说黑板上的小字看不清楚，我想是不是近视了，才过来检查的。”龚医师说：“根据初步的诊断，不是单纯的近视，小朋友的左眼矫正视力低于正常人水平，需要做进一步检查！”在给小朋友做了散瞳验光、裂隙灯及眼底检查后，发现孩子并无器质性眼病，但散瞳之后，孩子右眼依然有100度近视，左眼却有400度远视，小朋友的诊断明确了：左眼有弱视，而弱视的原因是由高度远视引起的。但遗憾的是，弱视治疗黄金期是8岁之前，现在孩子已经12周岁了，即使积极配合治疗，也不一定会有好的治疗效果。对于这个结果，无奈而又让人觉得惋惜，龚医师给A先生进行了相关的眼科科普。同时考虑到国家已经放开生育政策，龚医师又进一步对患者家人的情况进行询问：“你的视力怎么样，家里人呢？小朋友妈妈、爷爷奶奶、外公外婆等，有弱视吗？”A先生回想说，他左眼视力也不大好，但是没有检查过。于是龚医师又建议A先生做个医学验光、裂隙灯及眼底检查，检查发现A先生左眼也有250度远视，矫正视力只有0.6。龚医师说“你和你女儿的左眼情况类似，现在怀疑，小朋友正好遗传了你的基因，都是由远视引起的弱视”，A先生有些慌张失措，“我还有个小女儿，刚满3周岁，她会不会也这样？”“3周岁可以做检查了，建议来检查确认一下。”龚医师说。第二天A先生又带着他的小女儿来到龚医师的门诊。果不其然，小朋友右眼有600度远视，矫正视力0.3,左眼300度远视，矫正视力0.6。但好在发现的早，只要早期积极配合治疗，孩子的视力可以达到治愈。A先生非常开心，连说“谢谢，我真是遇上了贵人。”龚医师再次提醒：弱视治疗要趁早，早发现、早干预、早治疗，是很可能治愈的。揭秘弱视的真相：什么是弱视？发生在视觉发育期间，由于存在斜视，未经矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童，且眼部无器质性病变，称为弱视，而各年龄阶段的最佳矫正视力下限分别：3-5岁儿童视力下限0.5、6岁及以上儿童视力下限0.7。近视、远视、散光、弱视是一回事吗？近视是看不清远物,却看得清近物；而远视恰恰和近视相反，看远处事物相对清楚，看近物模糊；散光与我们眼球的构造有关，看远，看近都不清楚。近视、远视、散光都是屈光问题，戴上眼镜（框架或隐形眼镜）能够矫正，达到正常视力水平。而弱视经过医生检查后，没有发现眼睛器质性病变，戴上眼镜以后视力依然达不到正常水准。而高度近视、远视或散光可以导致弱视。弱视能治好吗？在视觉发育期（8岁之前）发现的弱视，如果得到积极的治疗，治疗效果好，有可能治愈。但是大龄儿童（12岁之后）或成年后发现的弱视，治疗效果差，大部分是无效的。弱视有哪些危害？弱视会导致视力的永久下降，且弱视患者没有完善的双眼视功能和精细的立体视觉，不能准确地判断物体的方位和远近，这对孩子日后升学，择业都会有一定的影响。龚医师在这里提醒各位家长朋友，0～6岁是儿童视力发育的关键时期，许多眼病如果不能得到及时的发现和治疗，将造成眼睛的终生残疾。由于幼儿不能准确地表达自己的不适，因此，许多的眼病要靠家长细心观察，或定期带孩子到医院进行眼科查体，才能及时发现异常，及时治疗。

近日，浙江省人民医院眼科龚静文副主任医师收到了一封言辞恳切的感谢信，提起这位患者，龚静文主任印象很深刻。“高高瘦瘦的小伙子，长得很清秀，面诊之前我们可当了三个多月的网友了！”龚静文笑着说。在贵州读大学的小刘（化名）个子高挑、相貌帅气，唯一的遗憾就是看人时左眼会往外偏斜，这给小刘上了一道无形的枷锁，他在与人沟通时很害怕眼神交流，总是不自觉地低头或者看向别处。“我特别抗拒与陌生人眼神交流，但是越害怕越容易引起误解，很多人会觉得我性格冷漠甚至不尊重他们。”对此，小刘一直很苦恼，上了大学后更是下定决心治疗。因为平时课程比较满，小刘选择先在网上了解，他在一个病友论坛上注意到有两名情况与自己类似的患者分享了在浙江省人民医院眼科的成功就医经历。在他们的推荐下，小刘通过医院官网，联系到了龚静文副主任医师。“他们都是在龚主任这里治好的，说技术好，态度也很好！我在电话里跟龚主任说了我的情况，她考虑到我还在读书，距离又远，主动跟我加了微信。”几个月来，龚静文一次次专业而又耐心的解释让小刘放下了对手术的恐惧与顾虑，趁着暑假，专程从千里之外的贵州赶赴杭州做斜视手术。龚静文医师仔细给小刘做了三棱镜、眼球运动及双眼视功能检查，最后确定他是个大角度的间歇性外斜视，只有通过眼肌手术才能矫正。在和小刘详细沟通手术细节后，龚主任为小刘做了微创斜视矫正手术，手术非常成功，术中耗时不超过半个小时，更为关键的是，术后小刘的眼睛变正了。小刘术前、术后眼位对比图考虑到小刘术后要返回贵州，距离杭州近两千公里，再加上疫情等原因，为了方便他的后期复查，龚主任又为小刘免费开通了互联网问诊服务，把其术后1周、1月的面诊，改为远程复诊，尽最大努力帮助小刘减轻他的包袱以及顾虑。小刘也非常高兴，特别发来一封感谢信。其实龚医师碰到的类似患者还有很多，因为斜视的表象直接对个人的外貌有着非常大的影响。特别是在小时候，部分小朋友可能会因此受到一些来自各方面偏见，容易对其性格、成长等造成不好的影响。甚至是到了恋爱或找工作的年龄，也会因此而受到一些社会上的区别对待。在这里，龚医师想说的是，大可不必!如果发现眼睛偏斜，我们应及时到眼科找斜弱视专家进行相关检查。斜视有很多类型，治疗方法也不一样。有的孩子在出生6个月内就发现有大角度内斜或大角度外斜，这种先天性斜视大部分需要通过手术才能矫正。而有的孩子是因为高度远视而诱发了过多的调节导致眼睛向内偏斜，这种类型的斜视可以通过戴眼镜来矫正，无需手术治疗。还有一种特殊类型的斜视，如间歇性外斜视，它的主要表现是，通常情况下眼睛可以控制正位，但当疲劳、生病、瞌睡或注意力不集中时，就会往外斜，小刘就是这种类型。他小的时候就发现自己的眼睛偶尔会斜出去，最初仅在看远时候发生，所以并没有把它当回事，但是随着年龄增长，小刘眼睛往外斜出去的次数与时长都显著增加，最后变成了恒定性外斜视，严重影响外观，只能通过手术矫正。而斜视手术是通过移动眼外肌的位置或通过加强眼外肌的力量来矫正眼位。而我们的眼外肌位于眼球的表面，所以手术不会伤害眼球内部结构，是不会影响视力的。斜视手术不仅仅矫正了眼位，改善外观，更重要的是建立双眼视功能，所以家长朋友们切勿违疾忌医！在龚医师这里就诊的其他斜视患儿还有很多，龚医师表示“患者的认可，才是我努力的最大动力！内心充实，精神富裕才是医生这个职业最值得干的理由。”

甲状腺相关眼病患者因炎症累及眼外肌，眼外肌纤维疤痕化，失去弹性，可以导致复视。所有眼外肌都可以受累，其中下直肌和内直肌受累程度最严重。内直肌纤维化会导致内斜视；不对称的下直肌纤维化会导致下斜视和眼球上转受限。如果患者为外斜视，要询问是否有眶减压手术病史，同时要排除可能合并存在的重症肌无力。典型病例患者男性，51岁，因“复视2年”眼科就诊。既往史：甲亢史五年余，控制稳定。眼科查体：VOU:1.0；角膜映光:-10°L/R15°（OS）交替遮盖+三棱镜：XT=20,LHT=40;XT’=25,LHT’=40马氏杆+三棱镜：XT=16,LHT=40;XT’=25,LHT’=40眼球运动：右眼上转受限（3-），左眼下转受限（3-）；眼眶MRI:各个眼外肌最大面积(mmmm)：左下直肌：85右下直肌：812左上直肌：8.55.5右上直肌:8.55.5左内直肌：9.55右内直肌:106左外直肌：125右外直肌:106.5手术策略：后徙紧缩的肌肉，改善眼球运动的限制，避免肌肉缩短术。术后7天术后7天，眼位正，复视较前明显改善，但术后2月患者继发右眼上斜视，右眼下睑退缩，是由于疤痕延伸，右眼下直肌向后滑动。二次手术探查右眼下直肌，发现下直肌向后滑动至角膜缘后14.5mm，术中钩出下直肌，用5-0不可吸收的巩膜缝线加强下直肌。术后即刻：眼位变正，眼球运动改善，下睑位置好，考虑术后疤痕延伸可能，予适当欠矫。经验总结：甲状腺相关斜视手术矫正后远期的过矫率很高。远期过矫原因：调整缝线和悬吊缝线可能导致巩膜固定不良，增加疤痕延伸的危险。所以尽量选择不可吸收缝线，并避免调整缝线。或者选择双眼下直肌同时后徙，远期过矫就不那么明显，这是因为即使发生肌肉滑动，也是双侧对称发生，不会影响垂直斜视度增加。但双下直肌后徙也增加了术后远期A征和上斜肌亢进的可能。下直肌是最不“仁慈”的肌肉，若手术量＞3mm会影响下眼睑高度，应轻度欠矫。简介：医学博士，副主任医师，主攻：斜弱视及儿童眼病；擅长：各种复杂斜视及复视手术矫正；儿童睑内翻倒睫矫正手术；对一些难治性弱视，复杂性斜视诊治具有较高造诣。专家门诊时间：周二早上，周四下午，周五早上。简介：医学博士，主任医师，擅长眼科疑难病，泪器病，复杂外眼肿物，眼睑整形重建，儿童外眼病，青少年近视防控。专家门诊时间：周五早上，周日早上。

高度近视相关性内斜视特点：与高度近视相关；逐渐发展为内斜视，下斜视及眼球外转和上转运动障碍；传统退缩术的手术效果不理想，术后容易复发；行内直肌断腱加外侧眶骨膜瓣固定术，术后眼位矫正较好，但是眼球运动功能不理想。高度近视相关性内斜视发病机制：肌肉移位和眼球脱位原因与眼轴增长有关，pulley悬带组织的破裂，外直肌与上直肌稳定性受到破坏出现外直肌向下直肌方向移位，上直肌向内直肌方向移位，导致肌肉圆锥在颞上象限出现较大的“薄弱空间”，进而扩张的眼球由肌肉圆锥的颞上象限“疝出”。上直肌的移位后上转减少，外直肌下移后减少外转，眼球脱出后在狭窄的眶尖部向鼻侧和下方运动时受到眶骨壁的机械性限制。术前MRI或CT可以发现：外直肌向下方移位，上直肌向鼻侧移位；增长的眼球后极部向颞上方脱出。典型病例患者，男性，59岁；因“双眼高度近视，左眼逐渐向内下方偏斜50余年”入院。专科查体：VOD:0.12（矫正）；VOS:0.1(矫正)；眼轴：右眼：35.11mm；左眼: 34.98mm；眼位：+45°R/L 20°（OS）；+15°（OD）；眼球运动：左眼上转及外转运动受限，外转不到中线。 眼球运动检查：在第一眼位：患者右眼注视，左眼固定于内下方；向右转：右眼外转到位，左眼内转运动可；向左转：左眼外转运动受限，不过中线。术前MRI水平位提示：双眼球后极部向颞侧倾斜；冠状位提示：上直肌向鼻侧移位；外直肌向下移位。术中我们在球后麻醉下行第1次被动牵拉试验：初步判定眼球外转及上转受限情况；我们发现内直肌肌肉肥厚，肌丝异常粗大，约13mm宽；上直肌走形向鼻侧倾斜，肌止点距角膜缘后约8mm。松解内直肌后，我们行第2次牵拉试验，发现眼球外转功能改善，但仍有受限和内斜。 手术设计：改良的Yokoyama手术方案。 术中我们进行了第3次牵拉试验，初步确定内直肌的后徙量，至内直肌方向无抵抗感为止。术后随访 患者术后第一天，术眼球结膜下淤血水肿较为明显，双眼眼压均正常；无眼前节缺血等并发症；患者术后仍有小角度内斜视，眼球运动内转到位，外转功能较术前好转，能过中线，但仍受限，并出现短期复视，于术后2周，复视消失。术后眼眶CT可见，眼球还纳至肌锥内

浙江省人民医院眼科中心龚静文医师的诊室里来了一位斜视术后患者，她拿着一面锦旗激动地对龚医师说：“太谢谢您了，我看东西有两个影子已经5年了，去很多地方看过，做了一大堆检查，都找不到原因，本来打算放弃了，没想到在您这里只要一个仅2分多钟的手术，眼睛就正常了，我现在看东西又变回1个了，真的是不敢相信！”近5年的复视（视物重影），是如何消失的呢？35岁的李女士（化名）是位IT从业者，因为工作的原因，需要长期对着电脑、IPid等电子产品，并且业余时间又喜欢玩手游，经常一玩就是三四个小时。有天早上，李女士和往常一样开车上班，但是在开车途中，远处的红灯突然就变成了2个，眨眨眼，又变回了1个，她想，多半是晚上没有休息好，眼睛疲劳引起的，也就没当回事。就这样一拖半年，可是逐渐地，看东西出现两个影子的次数越来越多，尤其是在看远的时候，甚至已经影响到了正常开车，通过休息，症状也压根不见好转，李女士也重视了起来。她先去附近医院做了全套的检查,但没有发现眼部问题。医生建议他去神经内科看看，是不是颅内出现了问题？于是又去了神经内科。在神经内科也住了院，拍了片子，但是检查结果显示都是正常的，找不到引起复视的原因。陆陆续续地，当地医院也跑了不知道有多少次，每次都诊断为“视疲劳、干眼症”，拿点眼药水点点，但是复视的症状一点也不见好转。李女士心都碎了，已经打算接受现状，带着重影过一辈子了。直到今年，转机出现了。在朋友的推荐下，她来到浙江省人民医院眼科中心找到了斜弱视专家龚静文主任，龚医师详细询问了李女士的病史，有了初步判定，然后针对斜视及复视又做了细致的相关检查，最终诊断为急性共同性内斜视。由于从外观上看，李女士眼睛内斜不明显，只有通过交替遮盖及马氏杆等特殊检查，才能发现内隐斜，所以极容易被漏诊，误以为是神经系统疾病引起的复视，而神经内科医师又查不出神经系统方面的问题，从而进入了死循环。龚医师向李女士解释了她发生复视的原因：一是有中度近视，但是平时又不戴眼镜矫正；二是过度的近距离用眼，导致内直肌、外直肌之间力量不平衡，长期紧张的内直肌不能放松，才会出现内斜视。由于内斜角度比较小，龚医师建议她可以先行内直肌注射肉毒素治疗，这种操作既简单快速，又无痛感，费用也不高，李女士欣然接受这种治疗。治疗后七天，李女士的复视消失了，她现在可以开车上下班了,甚是欢喜，特别送来一面锦旗。急性共同性内斜视并不罕见龚静文主任介绍急性共同性内斜视（简称急共内）多见于年龄较大的儿童及成人，近年来，随着IPad和智能手机等电子产品普及，急共内的发病率在逐年上升。急共内主要临床表现：1、突然发生内斜视伴有复视（视物重影）；2、复视特点：早期可以是间歇性，看远有复视，看近正常，随着时间延长，看近、看远都有复视。复视像为水平同侧性；3、眼球运动正常急共内的治疗方法主要有：屈光矫正联合佩戴三棱镜改善复视，内直肌注射A型肉毒素及斜视矫正手术。