同济生殖专科医院妇科科普号

HPV常常被大家认为是宫颈癌的预兆,是真的吗？其实HPV没你想的那么可怕,什么是HPV呢？今天我们就来一起学习一下吧！什么是HPV?HPV全称为人乳头瘤病毒，是一种主要通过性接触传播的病毒。HPV并不是一种新的病毒，但是很多人并不了解这一病毒。多数感染人群没有任何症状，仅少数类型的HPV感染才可能造成健康问题。如何感染HPV?一般是如何发现的？只要有性接触的人都有可能感染HPV，它可以通过生殖器官的接触（比如阴道性交和肛交），口交，也可以通过皮肤和皮肤的密切接触传播。有性生活的男性或者女性一生之中都会有感染HPV的可能。一个人可能在她有性接触后很多年才会发现感染HPV，所以很难准确判断何时感染的HPV。 如果HPV感染没有引起任何的不适症状，那么一般可能不知道感染了HPV。一些是因为患了生殖道湿疣或者做妇科检查以及甚至当发现癌症的时候才知道感染了HPV。感染HPV的高危因素有哪些？（1） 过早性生活：较小年龄性生活，生殖道发育不完善，而易于感染HPV.（2）多个性伴侣：性伴侣数量越多，感染HPV的风险越高。（3）免疫功能低下：免疫功能低下，比如HIV感染或者免疫系统疾病、服用免疫抑制药物、器官移植后应用抗排斥药物等均会导致免疫功能低下,从而增加感染HPV的风险。（4）个人的密切接触：无防护性的接触湿疣或者存在皮肤破损均会增加感染的机会。浴池等公共区域是否会增加感染风险，目前还没有明确的证据。是不是HPV感染后均会致癌呢?答案是否定的。约50%-90%的HPV感染是一过性的，在1-2年内被免疫系统清除掉。目前发现的HPV超过100种亚型，仅40余种可能会导致健康问题。根据致病性的强弱分为高危亚型组和低危亚型组。低危亚型组仅会导致生殖道的疣的改变，比如生殖道尖锐湿疣、指状疣等。高危型的持续感染才可能会导致宫颈、阴道、外阴或者肛门的病变，严重时会发生癌变。低危型包括6、11、42、43。高危型包括16、18、33、35、39、45、51、56、58、59、66、68。接种HPV疫苗就一定不会患宫颈癌了吗?目前国际上，在使用的HPV疫苗有三种：二价、四价、和九价疫苗。二价疫苗，主要针对HPV16和18亚型，这两个亚型是导致宫颈癌的主要亚型，几乎含盖了70%的宫颈癌。四价，是在二价疫苗基础上加了HPV6和11,这两项导致了90%的尖锐湿疣。九价疫苗，是在四价疫苗基础上，再包括了31，33，45，52，58，能预防90%的宫颈癌。需要注意的是，注射了疫苗并不等于就一定不会患宫颈癌。一些数据表明，接种HPV疫苗可以预防大约95%以上的HPV16、18感染，但是并不是所有的宫颈癌发生都和HPV16、18相关。因此接种过疫苗的妇女仍需要定期进行宫颈癌的体检。有治愈HPV的方法吗?目前没有治愈HPV的方法，主要还是依靠自身免疫力的提高。治疗的措施是针对HPV引起的病变如生殖道疣、宫颈癌前病变和宫颈癌。如何预防HPV导致的宫颈癌？（1）肿瘤的发生需要一个过程，所以通过定期的身体检查，可以尽早发现一些癌前病变及无症状的癌肿，早诊断早治疗；（2）体育活动不但可以加速体内毒素的排出，还可以有效预防各种疾病的发生。女性一周只要花30分钟运动，就能大幅降低患宫颈癌的风险；（3）不要过早性生活及频繁更换性伴侣等均可降低女性患宫颈癌的风险；（4）积极预防并治疗慢性宫颈炎等疾病。宫颈癌如何筛查?（1）无论有无性生活，未满21岁的女性可不用查；（2）年满21岁有过性生活的女性开始宫颈抹片筛查，阴性者之后每三年筛查一次，直到30岁；（3）30-65岁的女性，可每五年做一次宫颈抹片加HPV病毒筛查（30岁以下的女性不建议做病毒筛查）；（4）65岁以上，如果有连续三次抹片阴性，或连续两次HPV阴性，可终生不再筛查。提醒：30岁以上定期宫颈癌筛查，对于已有性生活或HPV感染的女性非常重要。

一些女性朋友在体检时查出有子宫内膜息肉，心里十分紧张。什么是子宫内膜息肉？为什么会得这种病？会有哪些症状？会影响怀孕吗？怎么治疗？如何预防复发？子宫内膜息肉是一种常见的子宫内膜良性疾病，临床发病率约25%。主要表现为不规则阴道出血、经期延长、经量改变、非经期少量阴道出血，也有一小部分患者无临床症状。很多无临床症状妇女常常在体检意外发现子宫内膜息肉。子宫内膜息肉是由于炎症、异物刺激、雌激素水平过高等因素导致子宫内膜过度增生，其主要组织结构为内膜腺体上皮及间质组织。根据世界卫生组织的分类，子宫内膜可以分为四种：增生型息肉、功能型息肉、腺肌瘤型息肉和萎缩型息肉。一般来说，乳腺癌术后使用他莫西芬的病人发生子宫内膜息肉的可能性很大，其次在不孕妇女中子宫内膜息肉的发病率约为32%，同时育龄妇女随着年龄的增加，它的发病率也会逐渐的增加，还有肥胖、高血压、多囊卵巢综合症的患者也应密切注意。有学者分析，子宫内膜息肉作为宫腔异物可能影响子宫收缩，加之息肉蒂部相对狭窄，易导致供血不足而发生变性、坏死、出血，直接会影响受精卵着床。治疗方法1.保守治疗。绝大多数息肉是不恶变的，无症状的子宫内膜息肉可以用期待疗法。有证据显示约25％息肉可自发消退，并且与长度大于10毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退。2.药物治疗。有些学者认为为预防应给予周期性孕激素药物治疗，促使在高雌激素水平作用下的增生期子宫内膜转化为分泌期改变，从而抑制子宫内膜息肉的形成。另外对暂时没有生育要求的女性，可以使用左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）可以降低子宫内膜息肉的发生率。3.宫腔镜子宫内膜切除术。宫腔镜下息肉切除术是安全、有效的治疗方法，其可视化和直接清除增生的子宫内膜息肉可有效降低复发率。4.根治性手术治疗方式。适用于症状较重者及疑有恶变者。预防保健宫腔镜检查和宫腔镜下子宫内膜息肉切除术是目前子宫内膜息肉首选的干预方法，但子宫内膜息肉术后复发率高。为预防复发应给予周期性孕激素药物治疗。1.减少人工流产或吸宫手术，上环之后要定期复查就诊，减少炎症的刺激。2.有阴道炎的患者应该及时就医，减少阴道炎症逆行到子宫腔内，导致子宫内膜炎症长期的刺激。3.妇女在使用保健品、化妆品的时候，应该使用正规的厂家出品，尽可能减少高雌激素含量的保健品和食品的使用。原发病患者，如乳腺癌、高血压、糖尿病的患者，应该定期检查，减少这些疾病的进一步发展，可以减少子宫内膜息肉的发生。子宫内膜息肉患者一定要定期复查，行B超、必要时宫腔镜检查可尽早发现复发子宫内膜息肉，以利于及时对症处理，彻底消除隐患。

药物流产是服用流产药物进行终止妊娠的流产方式，适用于停经49天内的早期宫内妊娠。因看似简单易行而被很多女性选择。实际上药物流产一点也不简单，尤其是药流失败带来的麻烦可能会拖累终身。药流前需做妇科B超药流前需做妇科B超，确定是否为宫内妊娠，检查血常规、白带常规、肝肾功能是否在正常范围，有哮喘及青光眼的患者为药流禁忌，不能选择药流。药流成功的表现为：药流成功的表现为：孕囊完全排出，类似来一次月经，在第三天服药时，医生会观察排下来的组织物有无胎囊，如确认胎囊完整流出，才能说明流产完全。如果在家里流出块状物，也要拿到医院让医生分辨是否为胎囊。流产后通过B超难以确认是否流产干净。部分病人在流产后出现腹胀、腰酸的症状，一般在休息后可缓解。药物流产容易发生流产不全的情况：在正常的情况下药流后女性的子宫会出血，但出血一般持续不应超过7天。如果超过10天还有出血，应尽早到正规医院，检查子宫里的残留组织到底清除干净了没有，没有清除干净就应采取措施将其全部排出。因为如果胚胎长期残余在子宫里，会引发宫内感染、损伤子宫内膜，继而引起输卵管闭塞，最终患上不孕症。药流后建议：患者口服消炎药或静脉滴注抗炎药1周，休息两周，禁盆浴及性生活一个月；流产后2周，需要回医院复查B超和血hcg，如果在2周内出现突然腹痛明显，休息也不缓解，或者阴道流血突然增多，量多于平时月经量，应及时去医院就诊。育龄期女性应做好避孕措施，避免再次流产带来的身体伤害。

安全期性行为可以达到避孕目的吗？答：安全期避孕是在排卵期内停止性生活的一种避孕方法。所谓的安全期是指排除排卵期和月经期的日子。女性的排卵日期一般在下次月经来潮前14天左右。卵子自卵巢排出后在输卵管内能生存1-2天，以等待受精；男性的精子在女性的生殖道内可维持2-3天受精能力，故在卵子排出的前后几天里，只要有正常性生活就有受孕可能。另外，有些女性月经周期不规则，无法推算出排卵日。其次排卵会受情绪、压力、熬夜、环境、自身健康状态等外界因素影响可出现排卵推迟或者提前，甚至可能发生额外排卵等，如果此时有性生活也可引起意外怀孕。因此也没有绝对的安全期，不要存在侥幸心理，安全期的避孕方式其实并不安全，失败率较高，一般不推荐此种避孕方式。体外射精可以达到避孕目的吗？答：这种方法需要技巧和极度克制。首先，性快感就在一瞬间，如果男性在射精之前没有及时抽出阴茎，就会导致避孕失败。另外，在男性射精之前流出的分泌物中，已经含有少量精子，其数量足以令女性怀孕。最后，长期靠体外射精来避孕，这样也会使一部分男性性生活时会放不开，在一定程度上影响性功能。所以体外受精不能完全达到避孕目的，并不可取。避孕套的避孕成功率为多少，怎样防止出现意外？答：（1）正确规范使用避孕套，其有效避孕率可达到95%，在避孕的同时还能预防性传播疾病。（2）使用避孕套前应该先选择型号合适、未过期的、并吹气检查有无漏孔、排去小囊内空气等，射精后在阴茎尚未疲软时捏住套口一起拔出、并看看有无破损，如果有破损，需及时向专业医生咨询或者服用紧急避孕药。服用避孕药对身体伤害大吗？答：复方口服避孕药是目前全球使用率最为广泛的，其有效避孕率可高达99%以上。基本上对身体没有什么危害，就是药物的一些常见副作用，比如说闭经、点滴出血或不规则阴道出血、月经量减少、因水钠潴留导致水肿和体重增加、乳房压痛、恶心和腹胀、偏头疼、心血管疾病的风险等。很多的副作用都是一过性的，随服药停止，这些症状也就消失。但是需要每天服用，如果忘服或者漏服就会失去保护作用。紧急避孕药和短效避孕药有什么区别？答：短效避孕药是在正确使用的情况下，每日一片，每个生理周期内连续服用21天，就可维持可靠的避孕效果，适合健康的育龄女性日常避孕使用。而紧急避孕药则是一种补救性质的避孕药物，适用于女性遭受意外伤害、进行了无防护性生活或其他避孕方式失败（如避孕套意外破裂）等情况，可在事后72小时内服用以避免意外怀孕，但不适合作为日常避孕手段。紧急避孕药中孕激素的含量较高，是复方短效口服避孕药的10倍。摄入高剂量的孕激素，会使人体体内的激素水平发生一场“大地震”。相比于口服避孕药，紧急避孕药的不良反应更显著，如恶心、呕吐、乳房胀痛、头晕等。很多女性还会出现阴道出血、月经延迟。偶尔吃一次，影响不大。服用长期避孕药对身体有害吗？答：服用长期避孕药是比较安全的，对身体没有太大伤害，但是需要注意药物本身的一些不良反应，比如说可能会引起闭经、点滴出血或不规则阴道出血、月经量减少、水肿、体重增加、乳房压痛、恶心和腹胀、偏头疼等。另外如果长期服用的话，需要定期监测肝、肾功能，注意心血管疾病、脑血栓栓塞性疾病等的风险。避孕药会导致发胖、影响生育吗？答：据文献报道约有15%-50%的妇女服药后体重增加，一般服药最初几个月体重增加比较明显，也有少部分服药者体重降低，大部分人则无明显体重变化。服药后的大部分女性体重增加一般是暂时性的，但有少部分女性，停药后仍保持较高的体重水平。停用口服避孕药后大多数女性1个月会恢复排卵性月经周期，恢复生育功能，不影响生育能力，对后期的妊娠率也无影响。相反，由于减少了因计划外怀孕而流产相关并发症对生育力的潜在伤害，使用口服避孕药女性的原发性不孕风险可能会降低。如何根据具体情况选择合适的避孕手段？答：避孕套：经济、简单、方便，可以有效预防一些性传播疾病，适用于性伴侣不稳定、未婚或偶尔性行为等。宫内节育器：适合已经生育、有稳定性伴侣、数年内无生育要求者。紧急避孕药：适用于常规避孕失败（如避孕套脱落）或者非意愿无保护性生活（如被强奸），不适合于常规避孕。口服避孕药：40岁前使用，肝肾功能异常、血液病、肥胖、血栓风险高者禁用。精子可以在体内存活多久？及时清洗阴道能将精液冲洗干净吗？答：男性的精子在女性的生殖道内可存活2-3天，就算及时清洗阴道也不能将精液冲洗干净，在性生活一开始就会有少部分精子随前列腺液流出而进入女性宫腔，完全有可能使女性怀孕。对避孕套过敏该如何处理？答：极少数人对避孕套有过敏现象，这个需要及时处理，一般都不会有问题。（1）要穿宽松透气的内裤，减少摩擦，不要搔抓，可以用温水轻轻擦洗，切忌用肥皂或过烫的水洗，以免增加刺激；（2）外阴红肿或糜烂,可使用1：8000的高锰酸钾溶液浸洗，每日1至2次，再用生理盐水间断冷敷，如皮肤粘膜尚好，也可以在外阴涂一些抗生素软膏或艾洛松类激素软膏；女性可用含抗生素的外用洗液短时冲洗阴道，这样既可改善症状又能防止感染；（3）如果症状较严重，应咨询专业医生，可适当使用抗过敏或者注射强的松等药物。过敏症状一般在几天内就可改善或消除，待过敏症状完全消除后再过性生活，以避免病情加重或细菌感染。

在临床上，有一部分患者发生反复胚胎停止发育，每一次让前一刻还沉浸在喜悦中的孕爸孕妈，突然要接受胎儿已经停止发育的恐怖现实，确实令人无法适从。明明孕前检查都是正常的，为什么会再次发生胚胎停止发育？这次应该需要进一步检查什么呢？首先我们应该了解一下概念，反复胚胎停止发育是复发性流产的临床表现形式之一，中国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。复发性流产的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致，所以对于早期胚胎停育，根据患者的实际情况可能需要进一步检查的项目有：1、染色体检查：由于胚胎染色体异常是胚胎停止发育最常见的原因，建议胚胎停孕患者在流产时进行流产胚胎组织染色体检测（NGS或CMA），根据检查结果可进一步检查夫妻双方染色体核型分析。2、解剖结构检查：建议对所有胚胎停育患者进行阴道三维超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜等进一步检查以明确诊断。3、女性内分泌检查：月经第3天女性激素水平检查，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。4、免疫病因检查：①抗磷脂抗体，包括ACA、LA及抗β2GP1抗体；②封闭抗体检查；③对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等；④对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体、抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗滋养层细胞膜抗体、抗凝血素抗体/抗凝血酶原抗体、肿瘤坏死因子、白介素6；⑤自然杀伤（NK）细胞数量检测。5、血栓前状态检查：①凝血功能相关检查，包括凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体；②同型半胱氨酸（Hcy）；③蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；④血栓弹力图；⑤双侧子宫动脉血流。6、生殖道感染检查：一般细菌涂片检查、念珠菌检查、阴道分泌物培养和药敏试验。男方检查：精液常规、精子形态学检查、精子DNA碎片+核蛋白染色体分析。

术后管理的方法：防止再粘连的治疗+及时复查+妊娠指导（有妊娠需求）。一、防止再次粘连的治疗：1.屏障；2.持续刺激内膜生长。由于宫腔粘连容易复发，复发率为3.1%-23.5%，尤其是重度，复发率可高达62.5%，往往需要重复手术（平均重复手术2-3次）和分离效果评估。一般在一次撤退出血后再行宫腔镜检查。Robinson等对宫腔粘连分离术后1-3周重复行宫腔镜检查以防止形成新的粘连，直到无粘连复发，认为预防粘连复发效果优于术后放置宫内节育器或球囊导尿管。预防复发是治疗成功的关键。（一）屏障1、放置宫内节育器术后常规放置宫内节育器是广泛使用的有效预防粘连的方法，一般至少放置3个月。多数认为术后放置含铜节育器由于机械屏障作用分离创伤的子宫壁及炎症反应促进子宫内膜释放各种前列腺素和酶以减少粘连再形成，而且含铜的节育器还可导致过度的炎症反应而效果不佳，因此不建议使用，圆形节育器目前认为是最佳选择。但IUD有引发宫腔无菌性炎症反应诱发宫腔再次粘连。2、放置球囊导尿管临床研究证实Foley尿管是一种更安全、更有效的预防术后再粘连的方法。因为充水球囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时还起到支架作用，是子宫内膜沿球囊表面修复及增殖；而导尿管则可充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复，有效防止宫腔再粘连。3、宫安康（自交联透明质酸钠凝胶）：透明质酸钠在组织液和结缔组织内大量存在，能够将受伤和正常的组织分隔开来，具有机械屏障作用，其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦。可抑制成纤维细胞的移动和增生，一直出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制纤维蛋白的沉积，促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织粘连的发生。国内外均见宫腔镜术后放置透明质酸凝胶减少宫腔粘连发生的研究报道。4、羊膜移植。（二）持续刺激内膜生长1、雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗能促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，通常治疗2-3个周期。用药方法大部分主张雌孕激素序贯治疗，即最后5-10天加用孕激素。2、血管扩张剂内膜血流灌注缺乏可导致内膜对雌激素刺激无反应，因此多数学者认为改善内膜血供可促进内膜生长，如小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂可以增加NO的扩血管效应，增加内膜血供，促进内膜再生。3、生长激素4、子宫内膜干细胞移植近年来国外学者提出，宫腔粘连与子宫内膜干细胞损伤和缺失有关，认为子宫内膜的再生修复源自内膜中的干细胞，子宫内膜创伤和感染时内膜肌底层损伤可能是位于此处的子宫内膜干细胞的数量减少甚至缺失、功能受损，子宫内膜腺上皮不能完全再生，导致内膜瘢痕性修复，最终引起宫腔粘连。研究表明，子宫内膜干细胞数量和功能缺失均会导致内膜变薄（<7mm），功能失调，不利于孕囊置入。因此子宫内膜瘢痕化或粘连时，功能正常的子宫内膜干细胞缺乏，子宫内膜呈功能缺陷状态。文献指出，90%以上的宫腔粘连与妊娠刮宫有关，产后阶段低雌激素水平也会阻碍子宫内膜的再生。此外，感染和炎症也可能通过某些分子效应对干细胞造成损伤，这些效应分子同时促进了纤维蛋白的沉积，阻碍了子宫内膜的再生修复。结束语：宫腔粘连是全世界普遍存在的疾病，宫腔镜检查和治疗是目前诊断和治疗的“金标准”，但重度粘连的治疗仍存在一定难度，未来的研究应集中在子宫内膜细胞再生及术后再粘连预防的细胞和分子水平的研究。随着辅助生殖技术的发展，内膜问题显得更为棘手，尚无十分有效的治疗方法，且治疗后易复发，因此重在预防，尤其人流术后预防粘连尤为重要。如果有需要详细咨询宫腔粘连相关问题的，可加QQ群199832882。

术后 防止再粘连的辅助治疗+及时复查+妊娠指导 辅助治疗：屏障及持续刺激内膜生长 由于宫腔粘连容易复发，复发率为3.1%-23.5%，尤其是重度，复发率可高达62.5%，往往需要重复手术（平均重复手术2-3次）和分离效果评估，一般在一次撤退出血后再行宫腔镜检查。Robinson等对宫腔粘连分离术后1-3周重复行宫腔镜检查以防止形成新的粘连，直到无粘连复发，认为预防粘连复发效果优于术后放置宫内节育器或球囊导尿管。预防复发是治疗成功的关键。 对于复查发现有膜状或疏松粘连检查时镜体分离，术后1月膜状粘连发生率35%，分离1月后再复查宫腔镜。 术后常用的方法： （一）屏障 1.放置球囊导尿管 Foley尿管是一种更安全、更有效的预防术后再粘连的方法。因为充水球囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时还起到支架作用，是子宫内膜沿球囊表面修复及增殖；而导尿管则可充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复，有效防止宫腔再粘连。 2.放置宫内节育器 术后常规放置宫内节育器是广泛使用的有效预防粘连的方法，一般至少放置3个月。多数认为术后放置含铜节育器由于机械屏障作用分离创伤的子宫壁及炎症反应促进子宫内膜释放各种前列腺素和酶以减少粘连再形成，而且含铜的节育器还可导致过度的炎症反应而效果不佳，因此不建议使用，圆形节育器目前认为是最佳选择。 但IUD有引发宫腔无菌性炎症反应诱发宫腔再次粘连。 3.透明质酸钠： 透明质酸钠在组织液和结缔组织内大量存在，能够将受伤和正常的组织分隔开来，具有机械屏障作用，其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦。可抑制成纤维细胞的移动和增生，一直出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制纤维蛋白的沉积，促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织粘连的发生。国内外均见宫腔镜术后放置透明质酸凝胶减少宫腔粘连发生的研究报道。 4、医用几丁糖 （二）持续刺激内膜生长 1、雌孕激素周期治疗 雌孕激素周期治疗能促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，通常治疗2-3个周期。但至今尚无客观的随机对照试验证实雌激素在预防宫腔粘连复发中的有效性。用药方法大部分主张雌孕激素序贯治疗，即最后5-10天加用孕激素，一部分主张只给雌激素。宫腔粘连术后雌激素的用量及时间也是值得探讨的问题。 子宫内膜雌激素与宫腔形态 术后宫腔形态的恢复与子宫内膜雌激素受体阳性率呈正相关 子宫内膜雌激素受体阴性者雌激素疗效差。 2、血管扩张剂 内膜血流灌注缺乏可导致内膜对雌激素刺激无反应，因此多数学者认为改善内膜血供可促进内膜生长，如小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂可以增加NO的扩血管效应，增加内膜血供，促进内膜再生。 3、生长激素 生长激素作为一种由脑垂体前叶嗜酸性细胞分泌的单一肽链的蛋白质激素，既往主要用于治疗儿童生长激素缺乏症，其主要生理功能包括促进神经组织以外的所有其他组织生长，促进机体合成代谢和蛋白质合成，促进脂肪分解等作用。近年随着临床研究深入，发现生长激素具有广泛的调节作用，可能通过IGF等生长介质或直接作用于靶细胞表面的生长激素受体（GHR）刺激靶细胞生长。有研究表明生长激素缺乏的妇女，循环中IGF水平下降，雌激素促子宫内膜细胞增殖的信号传导途径被阻断，临床表现为子宫内膜对雌激素反应不良。生长激素 可改善子宫内膜局部血液循环，增强雌、孕激素受体敏感性，协调着床因子间相互关系。 4、羊膜移植 羊膜由滋养细胞分化而来，光滑半透明，有韧性和弹性，已作为生物材料在临床广泛应用。一方面，羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能，同时还具有：(1)分泌多种生物活性因子，促进细胞的生长并改善微环境；(2)抑制炎症反应，抗基质纤维化，减少瘢痕形成；(3)含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性。 5、子宫内膜干细胞移植 近年来国外学者提出，宫腔粘连与子宫内膜干细胞损伤和缺失有关，认为子宫内膜的再生修复源自内膜中的干细胞，子宫内膜创伤和感染时内膜肌底层损伤可能是位于此处的子宫内膜干细胞的数量减少甚至缺失、功能受损，子宫内膜腺上皮不能完全再生，导致内膜瘢痕性修复，最终引起宫腔粘连。 研究表明，子宫内膜干细胞数量和功能缺失均会导致内膜变薄（

一、定义：宫腔粘连（intauterine adhesion,宫腔粘连）又称Asheman综合征，1894年由Fritsch最先描述，1948年以色列Asheman首次报道。是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕与反复流产。 目前专家共识，宫腔粘连的本质是内膜纤维化。 二、宫腔粘连的病因： 子宫内膜的损伤是宫腔粘连的必要条件，其诱因是流产和感染。 妊娠子宫损伤（占90%），包括流产（人工流产、不全/稽留流产）、产后出血、胎盘残留、剖宫产及妊娠滋养细胞疾病创伤。 宫腔粘连发生率：发生于妊娠期：流产后66.7%，足月产后21.5%，剖宫产后2%，葡萄胎清宫术后0.6%。 发生于非妊娠期：诊刮后1.6%，子宫肌瘤剔除术后1.3%，宫颈活检或息肉切除0.5%，放置IUD后0.2%，镭照射后0.02%。宫腔镜术后，如纵膈切除6.7%，粘膜下肌瘤切除31%-45%，也见双侧子宫动脉栓塞术后和产后出血子宫动脉结扎术后的报道。 感染：子宫内膜结核4%，慢性或亚急性子宫内膜炎尚有争议。 其他：与苗勒氏管发育异常，特别是纵膈子宫有关。遗传因素。 宫腔粘连的发病主要机制：手术后雌激素水平下降影响内膜再生，另外，妊娠期子宫变得脆弱，内膜及底层更易受损。 三、宫腔粘连的诊断 宫腔镜：是诊断宫腔粘连的金标准方法。 子宫输卵管造影：宫腔镜问世前的一线初筛检查方法。 缺点：无法显示子宫内膜纤维化及轻度、稀疏的粘连带, 气泡、粘液及碎片所形成的充盈缺损，造成一定的假阳性（仅43%-68%得到宫腔镜证实）。 经阴道三维超声检查： 是诊断宫腔粘连的有效方法，特别是对宫腔闭塞无法进行HSG检查时。敏感性52%，特异性仅11%。 宫腔声学造影：联合阴道超声及宫腔注射生理盐水20-30ml。准确性优于单纯阴道超声.在阴道超声检查正常而高度怀疑宫腔粘连时是一种有效方法。 磁共振: 优点是可以显示颈管粘连颈管以上宫腔内膜的情况，尤其对于颈管完全闭锁无法行宫腔镜的是一种辅助诊断方法。 四、分类： 根据部位：单纯性宫颈粘连；宫颈和宫腔粘连；单纯性宫腔粘连 根据粘连位置：中央型；周围型；混合型 根据粘连范围：轻度1/4宫腔，1/2宫腔 根据组织学分类：内膜性；肌性；结缔组织性 欧洲妇科内镜协会的分类（1995年）： Ⅰ度：宫腔内有多处纤维摸样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间有致密纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。 Ⅲ度；纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。 Ⅳ度：纤维束状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 Ⅴa：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄。 Ⅴb粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。 五、宫腔粘连的组织病理学： 功能层被单层上皮细胞取代，内膜间质被纤维组织取代，腺体被无分泌功能的柱状上皮细胞覆盖，不受激素影响且在宫腔形成纤维化粘连。 六、宫腔粘连的病理生理学 宫腔粘连时宫腔附着稠厚的纤维组织，纤维组织附着部位残留少量甚至完全缺乏正常内膜组织，纤维附着部位子宫内膜稀薄、萎缩、腺体无活性，缺乏有血管的间质，粘连局部处于低氧缺血的微环境。 有研究认为，创伤、感染、子宫内膜修复障碍和低雌激素状态是引起宫腔粘连的主要危险因素。子宫内膜炎可能是宫腔粘连的一个诱发因素，但临床上尚无有力证据证明该观点的可靠性。 由于目前对宫腔粘连的病理生理研究较少，对子宫内膜损伤及损伤后的修复机制研究缺乏了解，治疗上一直无突破。 超声子宫内膜分型： A型：三线型或多层子宫内膜 B型：内膜与周围基层等回声，中线回声可以看到但不强 C型：为均质强回声，无宫腔中线回声 薄型子宫内膜：“薄型”内膜和“正常”内膜的界限一直有争议，有研究表明，为达到最佳妊娠率，子宫内膜的最小厚度应为7mm，最好>9mm，约0.6%-0.8%的患者在能达到最低值。 薄型子宫内膜的病生假说：子宫动脉血流高阻，削弱腺上皮的发育，导致调节血管发生的关键因子-VEGF表达减少，进而导致血流发育不良，减少内膜的血供，如此恶性循环导致薄型内膜。 薄型子宫内膜的病因： 1.子宫内膜基底层永久性损害：炎症、感染性流产过度清宫、内膜手术后瘢痕、粘连 2.子宫内膜基底层血供减少：子宫肌瘤（粘膜下）、3.子宫大手术后、子宫腺肌瘤 4.卵泡发育不良-雌激素低水平 5.子宫内膜对雌激素抵抗：过多应用CC,长期过多暴露于宫内乙烯雌酚环境 6.雄激素水平过高：高龄>40岁，对Gn刺激高反应（PCOS） 7.避孕药应用及不明原因。

导读：据统计，在中国每年约有20~30万对不孕夫妇通过试管婴儿获得自己的宝宝，试管婴儿技术已然成为众所周知的助孕方式，可即便这是高端科技，对某些复杂难题，仍然一筹莫展，“受精障碍”就是其中之一。 卵子受精是一个非常复杂的过程，包括精卵识别，精子穿透卵丘细胞，精子结合并穿透透明带、精卵融合、卵子激活、精卵核融合，原核形成等一系列极其复杂的过程，任何一个环节的异常都会导致受精失败。IVF周期卵子受精率低于30%或者完全不受精，我们统称为受精障碍。受精是试管婴儿治疗过程中最基础也是至关重要的环节，是卵子与精子共同作用的结果，任何因素的异常都有可能会导致受精失败。 虽然试管婴儿技术已经非常成熟，但总有些患者发生部分或者完全受精失败，虽不多见，依然给患者、临床医生和胚胎师增加了心理压力，也给患者带了经济负担。但最最令人心碎的纠结，就是不知道是精子还是卵子的错。 受精障碍的原因卵子因素 1、透明带缺陷 透明带是包裹在卵子外面的一层柔软的透明组织，我们可以形象的比作“鸡蛋壳”。壳过厚或“过硬”都会影响精子穿透。正常情况下，透明带的厚度平均为17.5um，数据显示，当透明带厚度≥22um时，IVF不易受精，可考虑单精子显微注射。另外，透明带的基因变异，可导致精子的顶体不能与透明带发生反应或者反应不全，最终受精失败。 2、卵母细胞异常 通常多数受精失败的患者，卵子的胞浆、极体、卵周间隙、透明带并没有明显的异常。在卵子内部，各种分子和机制也起着重要的作用，所有影响卵子生长和发育的因素都有可能影响到受精，不能用单一的因素来解释为什么受精失败，特别是一些夫妇，周期与周期之间的受精率都相差很大。 成熟度异常：卵子核与胞浆的共同成熟是卵子受精的必要条件，当胞浆和核成熟不同步时，尽管这些卵子外观和正常卵子并没有差异，但往往不能正常受精，甚至出现单原核或三原核，或者受精后不能进一步卵裂发育。 卵母细胞激活失败：成熟的卵子是像一位安静的少女，代谢并不活跃，精子是卵子激活的天然刺激因素，精卵融合后，卵子瞬间发生一系列应答，如卵内钙离子浓度升高，皮质颗粒反应，排出第二极体等。如果精子未能成功激活卵子，后续的受精过程仍然不能完成。 精子因素 在试管婴儿的发展初期，往往把受精失败的原因归咎于卵子质量，随着越来越多的学者验证，精子的质量在受精过程中承担的角色越来越不容小觑。精子因素主要分为数量不够多和质量不够好。 精子数量不够的患者正常情况下很难自然受孕，往往需要通过人工授精、体外受精(IVF)或者单精子卵浆内注射(ICSI)技术的辅助。精子的质量不够往往是IVF受精失败的主要原因。有的患者精子顶体存在缺陷，精子与卵子的颗粒细胞及透明带无反应，导致受精失败。另外，卵子激活失败与精卵融合障碍往往也与精子的质量密切相关。 受精障碍如何解决 受精一旦失败，可能出现的结果是没有胚胎可移植，患者被迫放弃本周期，令人难以接受。但现实中，受精失败是无法完全避免的，所以有的国家几乎80%以上的试管婴儿都用预防性ICSI授精，造成相当大的过度医疗;还有一种单精子注射补救的办法，把精子加入卵子后观察6小时，如果还没有看到第二极体的受精征象，就补救ICSI授精，这个方法大大缓解了医生和胚胎师的压力。IVF受精率低或者完全受精失败时，及时ICSI补救可部分挽回患者的损失。另外，也可等下个周期重新直接做ICSI。 对于ICSI受精失败的患者，人工卵母细胞激活也可使部分激活失败的卵子正常受精、卵裂。该技术已在我们江苏省人民医院生殖中心正常开展，并取得了不错的成绩。 如果上述办法仍不能改变正常受精的结局，供卵或供精恐怕是目前最后的选择，但令人纠结的是不明原因的受精失败，是精子还是卵子的错?

女性了解排卵日方法很多，包括排卵试纸、基础体温、宫颈粘液分泌等等，目前为止阴道B超监测法是最直接、最准确的。阴道B超监测什么时候做？一般在月经周期第10天左右开始监测，观察卵泡直径的变化，在排卵前4天的卵泡直径平均每天约增3mm，在排卵前卵泡成熟约18-25mm，排卵后卵泡消失，连续监测可见在排卵前卵泡不断长大，当最大的卵泡消失时，提示发生排卵。注意：每次检查尽量憋尿，憋尿效果最好。到正规医院检查，建议每次检查都是固定医生查看报告。B超监测排卵一定要注意连续性，不能一看到有优势卵泡或成熟卵泡即停止监测，要一直监测到排卵发生为止。B超监测排卵出现的情况有些备孕妈妈不清楚做检测的次数和情况，这里以28天周期来讲一下：第1次B超：在月经的第8天左右，了解有多少个卵泡同时发育，以及较大卵泡的直径。第2次B超：在月经第10天左右，可以看到1-2个优势卵泡，并能计算卵泡生长的速度。第3次B超：月经第13天左右，恰恰在排卵前，这时B超会出现卵泡周围透声环，有经验的医生会告诉你，卵泡应该在24小时内排卵。第4次B超：刚刚排卵后第14天左右，卵泡已经消失或显著缩小5mm以上，子宫直肠隐窝内可见液性暗区4-6mm，甚至更多。建议：可以每隔2天进行一次检查，检测卵泡增大速度，当排卵接近成熟。在大小16mm时候，可以每天检测，直至卵泡成熟。哪些备孕女性特别需要B超监测排卵不是每一位备孕女性都需要B超检测排卵，夫妻可先尝试自然怀孕，如长期没有怀上或者以下这三种女性建议通过B超监测找到自己的排卵日安排同房。第一种：内分泌失调内分泌失调女性常见是多囊卵巢综合症，一般通过药物治疗促排卵，然后用B超监测患者的排卵情况。第二种：免疫性不孕有抗精子抗体很高的女性，日常同房建议使用避孕套，然后用B超监测排卵，在排卵的那几天受孕。第三种：月经不调月经不调、紊乱的女性，因为排卵不规律，通过B超监测了解自己卵子的发育情况，一般从月经开始计算的第8至10天起，到医院监测卵泡发育安排同房。