癌症是严重危害人民生命健康的一类重大疾病。目前我国的癌症发病呈快速增长趋势,死亡率不断上升。最近国际抗癌联盟在中国举办第21届世界抗癌大会,我国卫生部部长陈竺在大会发言中说:“过去30年中国癌症死亡率增加了80%,每年因此去世的有180万人,癌症已成中国居民的第一死因”。癌症严重影响了家庭、社会的安定和经济发展。癌症病人所需高额医疗费及成千上万个病人因患癌症不能工作、提前死亡及需要家属陪护的直接和间接的经济损失巨大,癌症对人类生命健康造成的危害及给社会、经济带来的沉重负担,严重影响社会和谐与进步,癌症的危害越来越引起各级政府、社会各界和广大民众的广泛关注。一、形势严竣,责任重大(一)癌症防治现状不容乐观根据国际抗癌联盟发布的数据,2008年全球有1270万人患癌症,死亡人数高达760万。世界范围内因癌死亡的人数比艾滋病、疟疾和结核病加起来还要多。如果不采取有效措施,预计到2030年每年将出现2600万新增癌症病例,癌症死亡人数将达到1700万。1.中国:癌症发病率与病死率明显上升。与全球癌症发生的严峻形势相同,在我国从近几年开始,癌症已占据死因的首位。据全国肿瘤防治研究办公室2008年4月18日在《健康报》公布,20世纪70年代,我国每年死于癌症人口约70万,到90年代为117万,到2003年为150万,到2006年为160万。中华人民共和国成立以来,共进行过3次全国居民死因调查。有关癌症的数据显示,近30年间在城市死于癌症从20世纪70年代的91.8/10万上升到2006年145/10万,同时期的农村也由80.8/10万上升到130/10万,增幅均在六成左右。在0-64岁人口中,每死亡4人中,即有1人死于癌症。2.福建:每天有140人以上死于癌症。福建省癌症发病及死亡情况依然不容乐观。根据2008年《福建统计年鉴》提供的“福建省2007年前十位疾病死亡原因及构成”数据显示,在城市人口中恶性肿瘤死亡人数占全部疾病死因的30.5%,远高于第二位心脏病(17%)和第三位脑血管病(15.7%)。在农村人口中恶性肿瘤死亡人数也是名列前茅,占全部疾病死因的25.6%。我省城乡疾病死亡中癌症所占比例均高于全国的平均水平。按照我省当年人口总数3581万(其中城市人口占32.8%,农村人口占67.2%)和人口死亡率5.9‰统计,扣除其他非正常死因,全省仅2007年死于恶性肿瘤的就达到5.22万人,即平均每天有超过140人死于癌症!(二)癌症威胁着社会和谐进步1.癌症严重影响百姓的身心健康。“十个癌症九个埋,还有一个不是癌。”这是中国民间自古以来对癌症认识形象写照,是老百姓高度恐癌心理的真实体现。患了癌症的人,精神上痛苦、肉体上摧残、经济上压力难以言喻。有许多晚期癌症患者更明明白白地被医学临床裁定存活期只有3个月、6个月……令人胆战心惊。一人患癌,全家遭殃,四邻皆惊!癌症的威胁笼罩在人们的心头,弥漫在全世界的各个角落。2.癌症威胁着社会和谐与进步。近年来,随着社会经济的快速发展,我国人民的生活水平明显提高,但由于生活方式的急剧改变、竞争加剧、环境污染等因素,虽然科技不断发展,其他疾病被不断攻克,但原先在疾病谱和死亡谱中不显眼的恶性肿瘤却明显增长。患癌人数越来越多,治疗费用越来越高,死亡人数和死亡率有增无减。我省每年死于癌症有5.22万人,摧垮了5万多个家庭,这些家庭大部分是平民百姓。在昂贵的癌症治疗费面前这些中低收入家庭一人患病,四处举债,一夜返贫。改革开放以来党和政府为加快脱贫致富的不懈努力和所取得的成果被无情的癌魔不断吞食。在患癌的人员中,中年人占相当大的比例,他们是家庭的栋梁、社会的中坚、事业的骨干,人生最大的悲哀莫过于幼儿失去父母、老人失去子女、中年失去伴侣。癌症不仅严重影响劳动人口的健康,而且成为医疗费用上涨的重要因素。据有关部门估算,全国每年用于癌症患者的医疗费用高达数千亿元。癌症不仅严重影响着患者的生命质量,也严重影响着患者家属的生活质量。对一些癌症高发地区和高发家族,更引起人们的恐慌,制约着当地经济发展,影响社会和谐和进步。(三)重中间轻两头的现状亟待改善面对癌症防治的严峻局面,尽管各级政府在癌症的临床诊治方面投入了大量的人力、物力和财力,做了大量的工作,每年用于支持抗癌新药研发、癌症患者医保补助等各项费用超过千亿元,但仍难遏其发展!究其原因,癌症的防治是由癌症预防、癌症临床治疗以及后期的康复三大环节组成,三者必须并重,不可偏废!然而我们目前防治癌症工作却是重中间轻两头,把主要的精力和资源集中在癌症病人的临床治疗上,对前期的癌症预防工作和后期癌症患者的康复重视不够、投入不足,限制了我国癌症患者康复水平的提高。世界卫生组织的资料表明,1/3的癌症可预防,1/3的癌症可治愈,1/3的癌症可通过治疗延长生命。当前在防治癌症方面,一方面要加强预防癌症的宣传教育,普及百姓的防癌知识,改变不良生活习惯;政府要加大治理环境污染力度,提高食品卫生安全水平,加大控烟力度,改善百姓生活、工作环境和劳动条件;另一方面对癌症病人治疗后的康复要予以高度重视,集中必要的人力、物力、财力和政策,要充分发挥医疗卫生部门专业人员在癌症病人康复期的后续治疗指导的作用,更要了解、研究、总结、推广目前已遍布全国各地的由广大癌症患者自发形成的经几十年实践证明行之有效的群体抗癌、综合治疗的成功经验,整合部门和社会资源,给予抗癌群体大力帮扶和引导。二、关注弱者,倾听呼声(一)癌症患者奋起自救群体抗癌是癌症患者群体不向死神低头、不听命运摆布、团结一致、奋起抗争、综合治疗的成功实践。20世纪五六十年代,原中国画院著名画家、子宫癌膀胱转移患者郭林在经过六次手术仍面临绝境情况下,奋起自救,将青少年时期学习的童子功、古气功和“华佗五禽戏”,与中医理论和西医学相结合,经过自身十多年反复实践、改进,创编了一套治疗癌症和慢性病的新气功疗法。在成功地治愈自己癌病之后,她于20世纪70年代将新气功疗法(后称抗癌健身法)正式推向社会。郭林是提出和实践“气功可以治癌”、“治疗癌症应西医、中医、气功三结合”的第一人。在上世纪七八十年代,许多患者经手术、放疗、化疗之后仍无法控制癌的恶变,在医院无能为力的情况下,带着最后的一线希望找到郭林。他们中的许多人通过坚持习练新气功和综合治疗,奋力拼搏,获得了新生。这些患者发扬“自强不息、自娱自乐、自救互助”的“三自”抗癌精神,按照“以健康的精神为统帅,以自我心理调节为先导,首选西医,结合中医,坚持抗癌健身法锻炼,讲究饮食疗法,注重生活调理”,把心疗、医疗、体疗、食疗有机地结合起来的综合治疗抗癌方式,大大提高了5年生存率。1990年1月,郭林老师的学生、原海军政治部文化部部长、肺癌患者高文彬和直肠癌患者于大元这两位军人,在北京玉渊潭公园把习练抗癌健身法的癌友们组织起来,创建了中国第一个群众抗癌组织——北京抗癌乐园。同年7月,他们又创建了中国抗癌协会癌症康复会。在他们的影响下,群众性抗癌组织迅速发展到全国,许多省市甚至世界不少国家都成立了类似的群体抗癌组织,其中影响比较大的有上海市抗癌康复俱乐部、东北抗癌联军、江苏省癌症康复组织联席会、山东省抗癌联盟以及日本、马来西亚的抗癌乐园等。(二)团结互助,群体抗癌1.注重交流,改变观念。长期以来癌症成为笼罩在人们心头挥之不去的巨大阴影,没有得癌的怕得癌,得癌的等着埋。数十年来,全国上百万癌症患者通过参加群体抗癌,经过综合治疗获得新生,以自己的亲身经历证明癌症不等于死亡。许多康复协会的会员远远活过了被医学界认为只能活几个月论断,他们现身说法,以榜样的力量鼓舞着新病友改变观念,增强战胜病魔的信心。不少学者和康复组织将许多抗癌明星的典型事例和抗癌方法编入抗癌杂志和书籍,受到全国癌友的普遍欢迎,广大癌症患者争相传阅,从中汲取知识、汲取力量。许多地方的抗癌组织建立自己的抗癌网站,将身边抗癌明星事迹和抗癌知识、抗癌活动让更多癌友分享。近年来兄弟省市抗癌组织之间频繁交流,各种全国性大型活动也经常举行,传播最新的抗癌理念,使广大患者树立战胜疾病、乐观拼搏的信心。2.组织培训,抗癌健身。群体抗癌组织针对癌症患者消极情绪和悲观心理,动员他们走出医院、走出家门,到公园、到人少空气好的自然环境中进行有氧运动。组织患者习练经国家体育总局健身气功管理中心批准推广的抗癌健身法(原称郭林新气功)。几十年来北京抗癌乐园为北京以及全国乃至许多国家培训了数十万的抗癌患者。在北京抗癌乐园的影响带动下,全国各地康复组织纷纷举办培训班,组织数百万患者习练抗癌健身法。上海、苏州等地癌症康复俱乐部在90年代创办癌症康复学校,把许多曾经失去希望的人聚集在一起,从调整心理情绪、加强体能锻炼、提高免疫功能、均衡营养等方面传授科学抗癌康复知识。上海康复学校有4000多名患者(其中有800名系外籍外地)参加培训,吴孟超院士称“康复学校是医院常规治疗的完善、延续和补充”,2003年该校被世界卫生组织列为健康教育基地。广大癌症患者经过健身锻炼,放松入静、疏通经络、大量吸氧、调和气血,有效改善体质,控制乃至消灭癌细胞,逐步走向康复。3.医患结合,综合治疗。康复治疗是癌症患者临床医疗结束后的延续和完善。多年来各地群众抗癌组织努力为会员搭建医患结合的平台,帮助他们正确认识癌症,减少恐惧;引导他们综合治疗,科学抗癌。许多康复组织每年定期邀请本地或全国著名医学专家,从西医治疗、中医调理、膳食营养、心理调节、运动医学等方面进行科普讲座,为会员答疑解惑;许多地方聘请老专家、老中医当康复组织的爱心顾问,为会员进行义诊;不少地方政府和卫生部门出台了为癌症会员复查体检实行免费或优惠的政策,为会员检查提供快速便捷的直通车。江苏苏州在苏大附一、市中医、广慈肿瘤等五所医院支持下,建立了7个康复指导组和1个康复活动中心;新疆克拉玛依市确定16位专家在康复协会中担任副会长或常务理事,成立专家指导委员会,负责康复治疗、科普工作、学术研究等,指导、审定诊治档案和康复方案。医患结合促进医患的相互理解、情感沟通,减少隔阂,促进和谐,取得良好的健康效益和社会效益。4.丰富活动,愉悦身心。多年来,各地群众抗癌组织坚持开展丰富多彩的文体活动,自娱自乐,愉悦身心。每年组织会员开展春游和秋游,到公园、到郊外,融入自然,陶冶身心。每年为癌龄满5年的会员过“五整”生日,许多中晚期患者不仅活过了5年,而且活过了10年、20年,甚至更长的时间,过了多次的“五整”生日。群众抗癌组织定期评选抗癌明星,树立榜样。许多地方都成立文艺演出队、歌咏队,不仅自娱自乐,而且向社会展示癌症患者不屈不饶、顽强拼搏的精神风貌。2007年北京抗癌乐园举办“首都癌症患者迎奥运、建和谐、抗癌健身送欢乐大型公益活动”,被纳入奥林匹克文化节。江苏省康复协会先后举办文化艺术节,展示患者书画、编织、插花、收藏和手工制品,举行强身健体运动会,进行太极拳、抗癌健身功等表演,自编自导文艺节目下农村、进厂矿、入社区、到校园,感动社会。成都市先后举办了两届“爱心杯”关爱生命运动会。贵州省康复协会根据不同患者的才能和兴趣组成舞蹈组、歌唱组、时装模特组、摄影组等,开展各种丰富多彩的活动。山东淄博抗癌乐园组织锣鼓队、腰鼓队、时装队和生命绿洲艺术团,以各种方式活跃会员的精神生活。大家共抒抗癌豪情,同享生命喜悦。5.相互关心,自救互助。会员与群众抗癌组织同舟共济,生命相托,大家把群体抗癌组织当作自己的家,平时开展交流,分享成功经验,分担挫折教训,好医生共推荐、好方子共抄录;组织慰问危重病友,一束鲜花、一个红包、一句问候、一股暖流,相互搀扶、相互勉励、共度难关。一些地方通过问卷调查,会员普遍认为群体抗癌组织有较强的凝聚力,对群众抗癌组织工作满意率较高。(三)群体抗癌成效斐然1.患者心理明显改善。有关医学调查表明,癌症患者中约66%患抑郁症,10%患精神衰弱症,8%患强迫症。许多患者在接受手术放疗、化疗等常规治疗后,大都存在怕复发转移的心理。如果不能克服心理障碍,免疫系统就会加快受损,这对康复十分不利。很多患者从医院出来或完成医院手术、放化疗后,往往感到迷茫无助;有的觉得低人一等,瞒着亲戚、同学、朋友,带着沉重的精神枷锁生活,这些都使生活和康复质量受到不利影响。为癌症患者找回欢乐、找回健康,成为群体抗癌活动的宗旨与主要内容。患者普遍希望曾经有过与他们同样经历并已走出困境的人指点和帮助。抗癌组织推行的“话疗”正是顺应了这种心理需求。癌友们经常聚在一起,相互倾诉、相互开导、相互启发、相互鼓励,特别是新患者很容易受到老患者的心理指导。大家在一起“话疗”,回去后心情就舒畅多了。此外,大家一起锻炼,一起唱歌跳舞,一起郊游,对释放不良情绪,找回欢乐十分有益。根据中国科学院心理研究所所长王极盛教授组织对参加群体抗癌的84名癌症患者涉及54个方面问题进行的问卷调查,其中对改善患者情绪、人际关系、不良认知,以及改善患者症状、睡眠、饮食等表示变好或很好的占较高的比例。参加群体抗癌组织与没有参加的癌者进行相比较,心理状况和康复质量明显不同。2.生存质量有效提升。据报道,2006年我国新患癌症病人220万,当年死亡160万,存活不到30%,第二、第三、第五年以后的生存率十分低下。相比之下,参加群体抗癌组织通过综合疗法的患者的康复情况则截然不同。据统计,在北京、太原、桂林、福州和滁州,抗癌乐园的患者5年存活率为80%,武汉的10年存活率达77.7%,在台湾坚持综合治疗和习练抗癌健身法的3年生存率高达95%。这在世界上任何国家、任何医院靠单一的医疗手段是达不到的。3.会员素质普遍提高。群体抗癌实践表明,绝大多数参加康复协会、抗癌乐园的病友都受到群体团结精神的鼓励和感染。一群原来陌生的人,为了战胜疾病走到一起,有力出力、有钱出钱,大家献计献策、互帮互助,气氛融洽,关系和谐,心情舒畅。会员们淡薄名利,乐于奉献,不取报酬,不计得失,不辞辛劳,涌现出一大批优秀的抗癌康复事业志愿者。4.弱势群体,强者风范。许多患者经受了手术、放化疗等各种常人难以忍受的折磨,失去了部分肝、肺、胃、肠等部分脏器和肢体,还要受癌症复发转移及死亡威胁,成为比残疾人更需要关爱的弱势群体,但他们在厄运面前敢于同命运抗争,热爱生命,感悟人生,积极向上。他们携手相助,走出困境,更以大爱走向病房、家庭、床头,慰问新病友,送知识、送关怀,为其他患者树榜样、增信心,树立精神强者的风范。5.奉献社会,感天动地。为政府分忧,替患者解难,促社会和谐。群体抗癌组织作为癌症弱势群体和政府间的桥梁,增进政府职能部门和癌症弱势群体间互相理解,参与政府主导的精神文明建设并发挥积极作用。江苏省无锡市开展新老患者结对子、手拉手、相扶相伴走向康复活动,把康复5年以上的会员选择为志愿者,成立康复志愿者服务队,本着“帮助一名癌症病人,就是帮助一个家庭;帮助一个家庭,就有四五个家庭受益”的愿望,使公益效果成几何级数放大,被省、市领导称为“这是一个了不起的创举”。仅无锡市2005年就有1000多名癌症病人经结对子后加入群体抗癌队伍,达到了“康复一人、幸福一家、和谐一片”的公益目的,感动了一批又一批新病人和家属。多年来全国许多群体抗癌社团被授予光荣称号,例如山东淄博抗癌健身乐园荣获首届“山东慈善奖”,受到山东省委、省政府的表彰;江苏江阴市康复协会被授予“文明单位”“先进社团”。各地群体抗癌组织成员康复后感恩回报、奉献社会,为构建和谐社会尽心竭力,得到各级领导和社会的广泛赞誉。纵观全国各地群体抗癌队伍所走过的历程,其主要经验有三条:一是领导支持,部门协作,形成扶持合力。多年来,全国许多地方群体抗癌组织得到各级党委和政府的关心、重视和支持。1998年9月26日,在北京市举行的中外抗癌明星“五整生日”庆祝会上,时任中共中央政治局委员,北京市委书记、市长贾庆林和多位领导到会。贾庆林同志说:“北京每年有一万两千人患癌症,就是要有你们这种精神,以后你们有事尽管找我。”全国政协副主席张怀西了解到江苏群体抗癌活动情况后评价道:“癌症康复社团是弱势群体的坚强组织,上为党和政府分忧,下为病友家属解难,追求‘康复一人,幸福一家、和谐一片’的社会公益目标。癌症康复组织的社会作用不可低估。”卫生部陈竺部长、张茅书记指出,“我国各地群体抗癌组织开展了许多卓有成效的抗癌活动,已成为医院医疗的继续和补充”。许多省市县级领导也在各种场合以不同方式对群体抗癌活动予以充分肯定和高度评价。许多地方政府部门加大对肿瘤防治工作的组织协调。上海市早在1986年就成立了由市卫生局主要领导牵头、相关部门负责人组成的“上海肿瘤防治研究协调组”,在此基础上于2000年建立了由市政府分管领导挂帅、多部门参加的“上海市公共卫生联席会议”制度。新疆克拉玛依市癌症康复协会由分管副市长、科协、卫生局、民政局、市中心医院主要领导担任荣誉会长,做到协会大事有人关心,重大活动有领导参加,遇到困难有人帮。许多地方政府部门从政策、人力、物力、智力、财力等方面支持群体抗癌组织。北京市帮助抗癌乐园解决了办公用房,要求各公园按优惠价格给会员办年票;上海市将烟草公司旧办公楼调剂给康复协会作为癌症康复学校教学用房;江苏省各市县每年由财政拨款扶持达5-10万元;安徽省安庆市将康复协会办公活动场所设在风景秀丽的菱湖公园内,面积有300多平方米;山东淄博在风景优美的莲池公园拨给一间别墅式建筑作为康复协会办公和接待场所;江西九江市在市肿瘤医院安排一间办公室并提供专项工作经费,每年为会员免费体检一次,市工商银行15年来为康复协会免费提供活动场所,出游车辆、聚餐活动费用;杭州余杭区在市第一医院为康复协会提供办公室,所有办公设施、办公用品、办公通讯、邮件、文件打印等开支均由医院提供,各类会议和活动的场所均由院方免费提供,此外区财政、科协、卫生局每年均下拨一定的工作和活动经费,区辖街道、镇政府每年拨款2万元,慈善总会每年捐助5万元。二是医患合作,呵护生命,形成康复合力。上海市早在上个世纪50年代就开展了癌症防治基础建设。在建设综合性肿瘤医院和肿瘤研究所的基础上,于60年代开展了三级肿瘤防治网的建设,开展肿瘤普查、病因探索、高危人群监测和防癌知识宣传等工作。80年代始先后制定了“七五”、“八五”、“九五”肿瘤防治规划,全面建成由城市到农村的的肿瘤防治网,开展以常见癌症为主的早期发现活动,肿瘤防治网络初具规模,工作初见成效。到20世纪末,确立了政府对公共卫生全面负责,建立预防为主公共卫生长效机制,发挥疾病预防三级网络优势,开展社区疾病综合防治等主要策略。2005年建立首个“肿瘤病人社区支援中心”,推动社区癌症病人服务,为社区癌症患者提供贴心的低价的人性化服务。2006年建立和完善全市肿瘤病人随访管理系统,目前对全市19.6万现患病人实施三级随访制,成立癌友俱乐部、癌症康复学校、区县级癌症康复协会、医院癌友联谊会四种方式的康复组织并进行科学指导。开展专项调查,例如“恶性肿瘤疾病负担的研究”、“现患癌症病人生存状况调查与分析”、“肿瘤防治宣传周健康教育效果评价”、“社区癌症患者生活质量及其影响因素”等调查。加强科学评估,为政府决策提供依据。在控制吸烟方面采取立法、执法、管理、宣传和健康教育等综合措施。新疆克拉玛依开展了包括建立癌症会员诊治档案、编制会员年度康复方案、建立专家咨询日制度、坚持对危重病友实行重点服务、定期组织癌症会员复查等工作,开展癌症康复医学的研究。康复会成立了医患结合的科技项目组,与120多个单位联合组成260多人的调查队伍,在全市常住人口范围内,对过去10年进行癌症流行病和癌症康复调查,摸清了癌症在该地区发生发展的趋势,带有特色地诠释了癌症治疗的一些观点和疑点,丰富了癌症综合康复方法和途径,提出了癌症防治与康复的建议。三是区域合作,共建平台,形成社会合力。江苏省各市县现有癌症康复社团一级法人组织24个。为了实现信息互通、资源共享、维权增益,共同开创全省癌症康复事业,于2005年成立江苏省癌症康复组织联席会,共同面对当前日益严峻的癌症预防形势和艰巨的康复任务。2003年由江苏、上海和浙江长三角15个城市建立康复组织联席会,目前有群体抗癌会员组织70多个,为各地团结抗癌搭建一个合作交流的平台。深圳市癌症康复会和中国癌症基金会联合倡议发起,全国58个癌症康复会参加的为期三年“弘扬丛飞精神——大爱无垠”慈善万里行活动,以及一系列“关爱生命,科学抗癌”活动,与政府同步,服务社会、服务癌友,充分发挥康复组织群体优势和存在价值。为促进珠三角地区癌症康复组织的大发展、大联合,服务海内外,深圳、香港和惠州互相合作,优势互补,共同发起“春暖阳光工程”,通过特区窗口和国际自由港的特定地域优势,彰显康复组织“公益性、社会性、科学性、群体性、关爱性和服务性”的丰富内涵,整合社会资源,呼唤社会大爱,感动、动员更多的爱心企业、爱心人士支持和参与关爱癌症弱势群体。还有东北三省成立的东北抗癌联军、山东省成立的抗癌联盟等一批横向联系抗癌社团,为共同抗击癌魔发挥越来越大的作用。各地群体抗癌活动轰轰烈烈,硕果累累。(四)抗癌大军会师北京在国家领导和卫生部领导关心支持下,由北京、上海、江苏等群体抗癌组织和国际郭林气功文化研究会发起,全国肿瘤防治研究办公室、中国生命关怀协会、中国红十字基金会、北京市工委、北京市红十字学会、北京市卫生局、首都精神文明办主办的“中国群体抗癌与癌症康复研讨交流大会”,于2010年4月18日在全国政协礼堂开幕,参加开幕式的有来自全国各省市和海外100多个群体抗癌组织代表与来宾共一千多人。全国人大原副委员长顾秀莲、何鲁丽,卫生部和发起单位、主办单位的负责人等出席,并发表重要讲话。卫生部陈竺部长、张茅书记发来贺信,指出“应对重大疾病的挑战,既要靠医学临床治疗技术水平的提高,也要形成政府、社会和个人共同面对的局面,更加重视精神和互助的力量”。贺信还指出:“20年来我国各地群体抗癌组织开展了许多卓有成效的抗癌活动,把医学治疗与心理、体能、食物等疗法有机结合起来,大大提高了癌症患者生存率,改善了生活质量。”“相信我国群体抗癌组织一定会在癌症防治事业中更好地发挥作用,为维护人民健康作出积极贡献。”这次大会有来自解放军总医院等的著名医学专家、清华大学等高校的专家学者作专题报告和讲座,有来自全国和世界各地群众抗癌组织的工作交流,有各地抗癌明星的典型经验介绍以及北京抗癌乐园生命绿洲艺术团的精彩演出。本次大会对传播防癌抗癌知识,进一步发挥群体抗癌组织作用,促进各地抗癌事业的发展,影响重大,意义深远。三、廾载春秋,风雨同舟(一)福州群体抗癌20年历程(略)(二)面对困难,路在何方癌症是人类的共同敌人,是当今人类的第一大杀手。面对穷凶极恶的癌症,是患者各自为战消极抵抗,是其他组织和人员袖手旁观无所作为,还是整合资源、共同抗癌?二十多年的历史证明,以癌症患者为主体的民间组织,自救互助、群体抗癌,已在一定的范围取得了阶段性的成果,振奋了人类战胜癌魔的信心,但仅仅依靠民间群体抗癌和患者自救是远远不够的。福州癌症康复分会现有700多位会员,与全省每年新增的5万多名癌症患者相比,微不足道。面对分布在社会各个角落的还在死亡线上挣扎的千千万万个癌症患者,须要整合全社会的资源,形成更广泛的群体抗癌合力,为人类生存营造安宁、祥和的环境。1.政府挂帅,统揽全局。党的十七大报告中胡锦涛同志提出“要加快推进以改善民生为重点的社会主义建设”,“提高全民健康水平”;“要强化政府责任和投入,完善国民健康政策,鼓励社会参与……为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力”。《中国癌症预防和控制纲要(2004-2010)》明确指出:“国家要建立政府领导,多部门合作和社会团体共同参与的癌症防治工作体制和协调机制,要形成以政府相关部门为主体,整合社会资源,有关方面分工合作的中国癌症预防与控制新局面。”多年来,党和国家集中力量办一些经济社会发展急需、关系人民群众切身利益的大事实事,让人民群众得到更多的实惠。为了防控非典和甲流感,国家不遗余力;为了抢救各地发生的矿难,抢救汶川和玉树地震、舟曲特大泥石流被埋人员,国家不遗余力,我们政府在每次灾难面前多次喊出一句口号:“要不惜一切代价抢救每一个能够抢救的生命”。这体现了党和政府对人民生命的高度负责的精神。这些天灾所造成的生命损失与我国每年有180万人死于癌症相比还是一个很小的数字。因此,许多省市的政府已经开始高度关注防癌抗癌问题并积极采取各种有效措施。我们认为,我省各级政府领导不仅要关注百姓的衣食住行,更要高度重视百姓的身心健康,坚持以人为本、以生命为本,充分发挥政府在带领社会各界共同抵御癌症侵袭的组织领导作用,把百姓的健康举过头顶,整合资源,健全机制,形成合力。2.部门协作,齐抓共管。抗击癌症是一个系统工作,需要各个部门携手合作,各司其职。为此,要强化“政府领导,部门协调,社会动员,群众参与”的工作策略,建议有关部门要加快制订我省、我市地方癌症防治规划,制定相关政策,明确各自职责,增加财政专项投入。要建立有多部门共同参与、实施的协调机制,充分发挥联席会议在本地区癌症控制中的横向协调作用,树立“大卫生”观念,细化工作内容,加大多部门合作,加大对各级医疗机构、科研机构、社团组织涉及防癌抗癌工作的指导,强化癌症防治基础性工作,有效促进癌症防治事业的发展。坚持预防为主,做到关口前移。有关部门应针对造成癌症发病根源的社会环境和精神环境予以有效的治理,包括环境污染问题、食品安全问题、控制吸烟问题、精神卫生问题等,加大治理力度。卫生、科技、教育和宣传部门应加大预防癌症科普知识的宣传教育力度,提高广大人民群众对产生癌症原因的认知水平。医疗卫生部门、各类专家应在普及防癌抗癌知识的宣传教育中发挥主导作用,运用各种有效宣传手段和媒体功能,宣传科学生活方式,减少患癌的风险,对癌症高发地区、高发病种和高危人群要加强监控,加大身体健康检查的力度和密度,做到早发现、早治疗、提高康复水平,真正使预防癌症的观念深入百姓思想,落实在行动中。3.医患结合,突出重点。我省是癌症高发区,癌症的发病率和死亡率均高于全国平均水平,要下大决心,改善被动局面。要抓住关键环节,做好基础工作和重点工作。要进一步完善肿瘤登记报告、健康档案信息化管理的建设,做好癌情监测、病例随访、综合治疗等基础工作,为癌症防治决策提供依据,为科学研究提供支撑;建立和完善省、市、县(区)、乡镇(街道)防治网络体系,积极推行癌症干预、癌症登记、早诊早治、健康促进和健康教育专项工作。不仅要重视癌症患者的临床治疗,更应把癌症患者术后康复治疗当作重中之重工作来抓。目前我国肿瘤患者术后复发率高达60%,死于肿瘤复发和转移的患者超过80%,许多癌症患者对术后出院往往是被动治疗、听天由命;更有一些医生存在门户之见,反对中西医结合、反对综合治疗、反对本学科以外的任何有益的治疗,把病人的生命当作自己医术提升的实验品。如果能重视康复期的康复教育和综合治疗,让患者掌握更多的知识,乐观面对、主动锻炼、积极配合,许多患者的生命是可以挽救的。大量的事实表明,群体抗癌、综合治疗在延长患者生命、提高患者生存质量方面已探索出一条行之有效的具有中国特色的康复道路。许多医疗机构和科研部门应主动与获得大量成功案例的群体抗癌组织配合,认真研究、科学总结其中规律,以提升我省防癌抗癌水平,造福千百万癌症患者。福州城区各类医学高等院校和重点医院、专科医院、肿瘤专业防治专题组的专家与群体抗癌组织会员中各类病种的患者开展对接,发挥各医学学科专家的指导作用,开展科普讲座,答疑解惑;加强中西、西医、心理治疗、膳食保健等各类与癌症综合治疗相关学科的配合,指导康复组织科学地开展工作,逐步建立癌症康复会员个体化的康复指导和行为干预工作。4.群体抗癌,任重道远。群体抗癌组织是由癌症患者组成的特殊的社团组织,多年来在癌症病友中、在社会上开展了大量默默无闻、帮困扶弱的公益工作。经过20年的发展,民间抗癌事业形成一定规模,为国家为社会分担了不少压力。像这样由病人自发组织、有一定社会影响力、纯公益性的“专业”团体,在国内其他病种中是很少见的;其在癌症病人中的作用是任何机构和部门都难以替代的。然而,一个涉及弱势人群多,没有编制、没有经费、没有办公场所、没有行政主管的弱势社团组织,其工作艰难程度可想而知。除了自身努力外,政府的扶持极为重要,特别是在目前,癌症发病率越来越高,死亡率居高不下,许多癌症患者时刻受到复发转移的威胁,徘徊在死亡线上。尽管癌症康复组织中的许多志愿者不计报酬、不讲名利、默默奉献,但是在开展工作过程中经常遇到诸如办公活动场所、经费筹措、参与社会活动资格、对外交流身份等一系列的问题,康复工作开展举步维艰。因此我们建议:一要健全康复协会,加强工作指导。我们迫切希望省、市政府像重视残疾人工作、艾滋病防治工作一样重视癌症群体康复工作和癌症康复组织建设工作。要明确抗癌康复组织的业务主管部门,解决抗癌康复组织的归属和管理问题;将抗癌康复组织业务指导和工作管理列入工作职责,纳入议事日程;政府有关部门定期听取汇报,加大指导力度;希望将福州市抗癌协会癌症康复分会由目前的二级社团组织升格为一级法人社团组织,即福州市癌症康复协会,并在此基础上充分发挥省会城市民间抗癌组织的引导带动作用,在条件成熟时与其他设区市民间抗癌社团一道组建福建省癌症康复协会或福建省癌症康复联席会;希望由政府分管领导和包括卫生、民政、财政、科技、教育、残联、慈善、红十字会、抗癌协会、各重点医疗机构、医学院校等单位的领导和有关专家担任名誉会长、常务理事等。二要提供优惠政策,扶持弱势群体。希望指定若干个技术条件好、专业水平高的医疗机构作为福州癌症康复组织会员定点健康体检单位,提供免费或优惠的政策支持,建立绿色通道,为会员提供便捷的服务;确定若干个医院的主要医疗科室和专家作为与癌症康复组织联络单位和医学顾问。在康复组织工作条件方面,希望能帮助解决以下三个问题:一是经费问题。目前福州抗癌乐园经费来源主要是向会员收取每人每年20元会费(原来每人每年10元)和部分爱心会员、爱心人士捐赠款;由于缺少活动经费,因此在开展各类讲座、培训,编印抗癌科普资料,进行兄弟地区交流,参加全国性大会以及组织全体会员大型活动常感难以为继。希望政府能将群体抗癌康复组织所需的工作经费列入年度财政预算,使抗癌康复组织在开展各项活动时能解除后顾之忧。财政安排相关部门的专项经费能在对口的项目上向癌症康复组织倾斜。二是办公场所问题。长期以来癌症康复组织召开理事会只能借助公园亭阁避雨遮阳,目前暂由爱心会员、爱心企业提供过渡性活动场所。许多新患癌症病友急需康复组织帮助,却苦于寻找无门。由于缺乏工作场所,许多服务性工作无法开展。癌症康复涉及千家万户,涉及老百姓切身利益,我们迫切希望政府相关行政主管部门参照其他省市做法,在机关、企事业单位,或在市内公园,或在市区内大型医疗机构,调剂使用办公用房,作为癌症康复组织工作场所。三是关于筹建癌症康复基地(学校)问题。目前我省癌症患者不断增加,许多癌症患者出院后对康复期的重要性和措施一无所知,为了帮助他们少走弯路顺利度过头几年关键时期,建议学习上海、江苏等地做法,筹建癌症康复学校。5.重视科研,优化康复。为提高肿瘤防治水平,更好地制定癌症控制规划、评价癌症防治措施和效果,为领导决策提供科学依据和指导,一些省市相继开展了有针对性的专项调查,例如开展“群体抗癌综合治疗活动,癌症患者康复情况调查”、“癌症患者疾病负担的研究”、“现患癌症病人生存状况的比较”等等。建议省、市相关的医学科研机构、医学院校与癌症康复群体合作,开展对通过习练抗癌健身法和综合治疗取得的效果与单独运用医疗手段治疗效果的比较等系列调查,为政府科学决策提供参考,为患者康复提供建议。6.社会支持,共建和谐。(1)强化舆论宣传、关注弱势群体。目前,一方面要通过各类宣传渠道加大普及各类防癌抗癌知识的力度,增强广大群众的健康意识,最大限度地减少癌症发病率;另一方面要宣传政府、医疗机构和民间抗癌组织在群体抗癌、增强癌症患者康复水平所开展的工作,消除人们恐癌心理,增强人们战胜癌症的信心。要把新闻触角伸向活跃在民间中行之有效、广受欢迎的群体抗癌组织,树立弱势群体的强者形象,使之走向前台,更好地为政府服务,为社会服务。(2)弘扬慈善精神,共建和谐社会。关注弱者,帮助弱者,从身边做起。当前各种自然灾害频发,全国人民积极响应党和政府号召,一方有难,八方支援,慷慨解囊,扶弱济困,彰显大爱。当我们面对身边亲朋好友遇到重大疾病在生死线上挣扎,当我们面对每年上百万癌症患者永远离去,我们能无动于衷吗?必须让政府各部门、社会各阶层,特别是人大代表、政协委员了解实情,让那些关爱弱势、扶持弱者的慈善机构、红十字会、残疾人联合会等组织和慈善家将目光投向癌症群体,伸出温暖手,体现社会的关怀,使弱者感到和谐社会的温暖。要建立必要的机制,让社会慈善机构及时了解癌症患者的困境,建立扶持癌症患者的慈善专项基金,帮助抗癌群体发挥更大的作用。
结直肠癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一,发病率占第五位,死亡率占第3位。多数患者发病时已经是转移性结直肠癌,失去手术时机,单独化疗或化疗联合靶向治疗是晚期结直肠癌的标准治疗手段,临床上,大多数晚期结直肠癌都经历多次多线化疗,患者的身心饱受多次化疗毒副作用的摧残,疗效仍不尽人意。药物相关基因指导下的个体化疗是肿瘤化疗最引人瞩目的发展方向。化疗药物作用于与细胞DNA合成复制、微管形成和代谢相关的关键酶类或因子。临床结果显示,每个化疗方案只能让20%左右的患者获益。化疗的疗效与病人药敏性、耐药性以及药物本身的毒性有关。近年来,大量临床研究发现每一种化疗药物都有与其对应的可评估疗效的相关基因(生物标志物),且疗效与它们的表达水平相关。目前研究较多的生物标志物包括TP53、ERCC1、BRCA1、RRM1、TYMS、STMN1、TUBB3、DPD、TYMP、TOP2A、UGT1A1等。该方法在提高化疗疗效的同时,也避免了不必要的毒性反应,
在全世界范围内,食管癌是癌症导致死亡的第6大死亡原因,我国食管癌的发病率和死亡率均位居前列,每年的发病人数占全世界的一半以上[1]。目前治疗手段以手术切除为主。但临床上术后复发率高达40-60%,5年生存率不足10%[2]。临床研究显示,食管气管沟淋巴结是食管癌非常常见的转移部位,但是由于其位置特殊,周围敏感器官较多,临床难于解决,常常为临床医师所忽视。食管癌的淋巴结转移率高,且常呈跳跃性,均与解剖因素有关,食管粘膜深层和粘膜下层均有丰富的纵行淋巴管网,两者交通,后者之侧支穿过肌层与外膜内侧的纵行淋巴管交通。因此早期肿瘤一旦突破基底膜至粘膜深层,癌细胞就可经上述通道上下流动,而跳跃性转移。所以病变侵润越浅,连续性转移越少,跳跃性转移却多。右侧均大于左侧。食管气管沟淋巴结上自甲状腺水平, 下至上纵隔, 且与喉返神经并行于食管气管沟内。因此一旦出现淋巴结转移,喉返神经易被侵犯,造成声嘶,严重影响患者的生活质量[3]。国内顾雅佳[4]首先报道了食管癌的食管气管沟淋巴结转移相当常见,针对食管癌淋巴结转移的特点,日本及国内少数单位已经开展了三野淋巴结清扫术,由于食管气管沟区神经、淋巴管丰富,大血管、脏器毗邻复杂,手术创伤大,术后并发症较多,目前国内临床推广难度较大,国内仍较多地采用传统的纵隔和腹腔两野清扫术。2000年,朱军等[5-6]提出通过术后照射食管气管沟区能显著降低食管气管沟区的淋巴结复发和转移,临床效果显著。阿帕替尼是我国自主研发的针对VEGFR-2的小分子抑制剂,目前应用于晚期胃癌的三线治疗,取得了非常好的疗效,目前临床研究显示阿帕替尼对晚期食管癌、晚期肺癌、晚期头颈部肿瘤,晚期妇科肿瘤均有明显疗效[7]。近期我国学者秦叔逵教授牵头的阿帕替尼二线治疗晚期肝细胞癌研究取得了非常好的疗效,与安慰剂相比较,小分子靶向药物阿帕替尼能够显著延长晚期肝癌患者的中位OS(阿帕替尼组8.7个月对比安慰剂组6.8个月)。同时阿帕替尼组的PFS较安慰剂组也明显延长(阿帕替尼组4.5月对比安慰剂组1.9月)。另外,阿帕替尼组的ORR显著高于对照组的(10.7%对比1.5%)。结果表明阿帕替尼治疗不仅具有较高的客观有效率,且获得明显的生存获益[8]。本科室在临床实践中发现,无论是中上段食管癌还是下段食管癌,均有较高的颈部尤其是食管气管沟淋巴结转移率。针对食管癌术后食管气管沟淋巴结转移特殊的位置及解剖结构,结合三维适形放疗是近年发展起来的精确放疗新技术, 它把先进的计算机技术应用于成像, 治疗计划设计,放射治疗设施和验证, 通过多个非共面野聚焦照射,瘤体达到比常规放射治疗高得多的剂量, 而周围正常组织可得到有效保护, 从而提高疗效, 减少放射损伤。本人认为,对于食管癌术后食管气管沟淋巴结转移灶尤其适合采用三维适形放疗技术,是三维适形放疗的最佳适应症[9]。因此,本研究采用阿帕替尼联合三维适形放疗治疗37例食管癌术后食管气管沟淋巴结转移的患者,疗效较好,总有效率达到86. 5 %,1年和3年生存率94.6 %和56. 7 %。同时未出现明显的放射性气管炎及放射性皮炎等急性放射性损伤,其中III~IV级放射性食管炎18.9%左右。与薛春泉[10]报道的结果相似,我们的结果说明明三维适形放射治疗食管气管沟淋巴结转移能有较好的疗效, 有效的保护正常组织。综上所述, 临床上食管癌术后食管气管沟处淋巴结转移并不少见,需引起临床医生的高度重视,针对食管癌术后出现的单独食管气管沟淋巴结转移,采用阿帕替尼联合三维适形放射治疗技术治疗食管癌术后食管气管沟处淋巴结转移是一种安全有效的方法, 能缓解临床症状, 提高生活质量, 减少正常组织损伤,延长生存时间。
姓名: 性别: 年龄: 科室:房号: 床号: 住院号: 诊断: 影像导向下125I粒子植入术是肿瘤局部治疗的新方法,具有控制肿瘤、缓解症状、减轻痛苦、延长生命的作用,已成为肿瘤综合治疗的重要手段之一。但该手术术中及术后可能发生以下一些意外和/或并发症,特向患者以及家属(或单位)阐明:1. 麻醉意外,严重者可导致休克;2. 术中使用药物过敏引起皮疹、喉头水肿、窒息等,严重者可引起过敏性休克危及生命;3. 手术应激促使发生的心、脑血管意外,严重者可引起心衰或肢体感觉运动功能障碍,甚至死亡;4. 手术无法按既定计划完成需变更处理;术前不可预知事件发生造成身心创伤;5. 引起气胸或血气胸;肠道、脏器损伤造成肠道破裂穿孔、胰瘘、腹膜炎;6. 血管损伤引起大出血、失血性休克,甚至危及生命;7. 肿瘤沿针道种植、肿瘤破裂出血;8. 术后可出现发热、感染、胸痛、咳嗽、咯血等;9. 粒子移位,致异位栓塞,如脑梗塞,肺栓塞,肢体末端栓塞;10.肿瘤复发或进展;11.其它我们的医护人员将严格按照规程进行介入操作治疗,努力避免上述意外和并发症的发生。在发生上述意外和并发症时会采取积极地治疗补救措施,同时敬请患者家属(或单位)谅解。并保证在出现上述并发症时,不追究医务人员的责任。如同意介入治疗,请您签字,谢谢。病人或委托人签名: 经治医师签名:年 月 日
· 颈内静脉穿刺的进针点和方向,根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可分为前路、中路、后路三种。 前路 体位: 病人仰卧,头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分仲展,面部略转向对侧。穿刺点及进针: 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,在颈总动脉外缘约0.5cm处进针,针干与皮肤呈30°~40°角,针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总动脉。 中路 体位: 同前路 穿刺点与进针: 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点,颈内静脉正好位于此三角形的中心位置,该点距锁骨上缘约3~5cm,进针时针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功,将针尖退至皮下,再向外倾斜10°左右,指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘,常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉,可以避开颈总动脉,误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅,穿刺成功率高。 体位: 同前路,穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针: 在胸锁乳突肌的后外缘中,下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉
肿瘤的放射治疗经历了从经验模式到循证模式的革命性变化,基于循证医学的各类指南为肿瘤的放疗提供了依据然而,循证模式以统计学数据为基础,针对的是患者群体,这就导致了相同分期的不同患者在接受相同的放射治疗后,其肿瘤控制和正常组织损伤差异明显,说明以群体化的信息指导每位患者的治疗是有缺陷的,忽略了肿瘤和正常组织的个体差异因此,为提高肿瘤放射治疗的疗效,需要针对这些差异量体裁衣,实现放疗的个体化个体化放疗是指在肿瘤放疗的全过程,基于获取的患者及肿瘤相关信息,合理利用现代放射治疗技术和生物物理方法,实现适于患者及肿瘤特异性的放射治疗,从而获得更高的放射治疗收益它代表了放疗未来发展的方向1.基于生物因子的个体化放疗患者及其肿瘤的诸多生物学因素,能够在不同程度上预测放射损伤放疗敏感性和疗效,使我们在制定放疗方案时,除了考虑临床分期肿瘤病理类型等因素外,可以结合生物学特征因子,对其进行风险及疗效评估,进而优化放射治疗方案,在生物学层面实现肿瘤的个体化放射治疗1.1生物因子对正常组织损伤的个体化预测研究表明,肿瘤患者体内诸多生物因子的变化与放疗引起并发症存在着显著相关性,提示我们需要关注个体患者在治疗全过程中表现的生物因子特征及其变化情况,从而及时调整治疗方案,降低并发症风险,实现肿瘤放射治疗的个体化1.基因水平的正常组织损伤个体化预测将单核苷酸多态性(Single Nucleotide Polymorphism,SNP)用于早期预测并筛选放射损伤易感患者是目前的研究热点以非小细胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer,NSCLC)放疗为例,近年来相继报告了TGF-1[1]碱基切除修复基因[2]ATM[3]P53[4]炎症相关基因[5]等基因的SNP与发生放射性肺损伤的风险密切相关然而也有研究认为,可能是由于样本量较小或放射损伤评价指标存在差异,导致SNP与放射性损伤的相关性结果往往难以解释与比较[6]为此,国际上已成立放射基因组学协会,但相关研究仍处于候选基因筛选阶段,无全基因组扫描(Genome-Wide Association Studies,GWAS)相关成果发表我国拥有丰富的放疗患者资源及外周血标本,提示我们可以建立或加入协作组织进行此方面的研究,在扩大样本量的同时减少治疗异质性加强损伤评价标准化,使基于SNP水平的放射损伤易感性研究更加规范可信,进而建立起具有我国种族群体特异性的SNP与放射性损伤预测关系,指导个体化放疗MicroRNAs可能会通过影响DNA损伤的修复细胞周期细胞凋亡与放疗相关的信号转导通路及肿瘤的微环境等方式影响肿瘤及正常组织的放疗敏感性[7]虽然Liu等[8]发现miR-34a能够被射线诱导产生并在血清中稳定存在,是放射性损伤发生的预测指标,但目前相关研究多集中于细胞系和动物实验,尚缺乏指导个体化放疗的临床研究另外,目前的放疗敏感性相关研究仍限制在一个或多个候选microRNAs层面,未行系统的分子网络与放疗敏感性关联分析研究针对这一问题,结合我国大量的患者及血液标本资源优势,希望未来的研究突破体外和动物实验的限制,开展大样本多中心的在体放疗耐受及敏感性对照研究,建立起中国人自己的预测放疗敏感性microRNAs分子网络,指导个体化放疗蛋白质水平的正常组织损伤个体化预测细胞因子是由多种细胞所产生的一大类蛋白质或小分子多肽以放射性肺损伤(Radiation-Induced Lung Injury,RILI)为例,细胞因子持续升高介导了正常肺组织受照射后的细胞反应[1],包括血液中TGF-b1白介素[9,10]等,其中TGF-b1是介导RILI尤其是放射性肺纤维化关系最为密切的细胞因子之一动物试验及临床观察资料显示在放疗中期(4周左右)及结束时,血浆及支气管肺泡灌洗液中TGF-b1升高与RILI显著相关[11]然而,该结果尚存在争论[11],说明基于传统的单个蛋白质分子或细胞因子进行研究,无法满足放射损伤个体化预测的要求因此,如何找到与特定病理变化相关的分子,建立与放射损伤密切相关的蛋白分子网络指导放疗方案优化,是一个亟待解决的问题代谢水平的正常组织损伤个体化预测代谢组学是通过考察生物体受刺激或治疗前后代谢产物图谱及动态变化来研究其代谢网络的一种技术与放射治疗损伤相关的研究主要是关于呼出气中一氧化氮(NO)浓度能够预测RILI的报道[13,14]McCurdy等[12]报道,有症状和无症状的RILI患者,在放疗结束时与放疗前的呼出气中NO浓度比分别为3.0和0.78(p=0.006)另一项研究也得出了类似的结果,并发现呼出气中NO浓度的升高早于RILI的症状33天这些研究都表明呼出气中NO浓度可能成为RILI预测指标代谢组学具有敏感性高的特点,能在治疗期间及时识别可能发生放射损伤的患者并给予早期干预代谢组学在肿瘤治疗方面的相关研究是近几年研究的热点之一,但在放射治疗损伤相关性方面的研究尚少,随着核磁共振和质谱分析技术的迅猛发展以及代谢组学定量方法精度的提高,放射代谢组学将可能从概念变为现实,为深入指导肿瘤患者的个体化放疗方案提供理论基础1.2生物因子对放疗敏感性的个体化预测放射敏感性(Radiosensitivity)被认为是4R基础之上的另一个R,主要受细胞的固有辐射敏感性肿瘤细胞的乏氧细胞比例DNA损伤后修复能力等因素的影响不同肿瘤放射敏感性差异明显,有针对性地设计个体化放疗方案来提高疗效就显得尤为重要1.2.1基因水平的放疗疗效个体化预测Wang等[13]研究表明,食管鳞癌(Esophageal Squamous Cell Carcinoma,ESCC)组织标本中miR-22表达水平与接受放疗患者的生存有关,进一步体外研究发现:miR-22表达增加了ESCC对射线的放疗敏感性;与NSCLC放射抵抗组相比,放射敏感组有5个miRNAs表达上调,7个miRNAs表达下调[14]然而,相关研究面临着一定困难,表现为标本量较少,难于满足检测需求;目前研究多集中于外周血标本,但外周血标本中microRNA表达峰度往往较低,影响了预测肿瘤放疗敏感性的特异性和灵敏度因此,以microRNA指导个体化放疗尚不成熟期望将来的研究能建立放疗前中后各阶段相关microRNAs表达谱,通过相关检测评估,实现对肿瘤放射敏感性的个体化预测研究表明,DNA甲基化预示好的放疗预后基因包括ATM[15]CDH1[16]E-cadherinMGMT[17],去甲基化预示好的放疗预后基因包括TIMP3[18]RASSF2ASCGB3A1[19]令人感兴趣的是,这些治疗相关的甲基化基因大多数参与了DNA损伤修复及WNT与PI3K/MAPK信号通路,表明这些通路在放疗疗效中的重要地位然而,需要注意的是,DNA甲基化并不能使所有的患者受益,因为同一类型肿瘤患者也出现了不一致的结果,所以未来的研究需要筛选与DNA甲基化相关且对放疗耐受或敏感的肿瘤患者,进而有针对性地调整处方剂量高通量甲基化检测手段的发展为建立我国种群的放射表观遗传学指纹图谱奠定了基础,也可在此基础上,通过应用反义或其他技术给予不同的干预策略,从而实现个体化治疗1.2.2蛋白质水平的放疗疗效个体化预测近年来,相关组织开始应用蛋白质组学方法研究肿瘤辐射效应及辐射敏感性的机理以食管癌放疗为例,Okumura等[20]对预测ESCC放化疗敏感性的相关生物标志物作了综述分析,报告了抑癌基因(p53p21)细胞周期相关基因(CyclinD1,CDC25B,14-3-3sigma),DNA修复分子(p53R2ERCC1)VEGF与放化疗敏感性的相关性通过蛋白质组学鉴定这些对放疗敏感或抵抗的相关蛋白及其组合,不但可以增加对杀伤肿瘤细胞分子机制的认识,还可以在放疗前辅助选择适应治疗的个体,避免无效和/或过度治疗然而,此类研究结果一致性差,预测效力可能随着肿瘤负荷不同而改变另外,目前的研究成果大多限于单个或某几个蛋白质放疗疗效相关性研究,尚缺乏基于蛋白质分子网络的相关研究鉴于此,期望能以国际放射协助组织为首开展多中心合作,通过检测放疗前后肿瘤细胞表达的全部蛋白质及其功能状态,区分肿瘤细胞特定分子表型与肿瘤放射治疗的疗效关系,指导临床医师有针对性地给予个体化处方剂量1.3基于生物因子个体化放疗展望目前,大分割立体定向放疗已成为早期NSCLC以及寡转移瘤的常见治疗方式,而随着分割剂量的提高,晚期损伤的发生率也会随之增高因此,将来的研究必将对大分割放疗生物因素进行探讨随着代谢组学定量方法精确度的提高以及各种组学数据的成功对接,系统生物学方法的应用必将更全面地揭示肿瘤发生-发展各个环节的奥秘,减少与肿瘤正常组织放疗反应的不确定成分,这也为开展基于生物学因素的个体化放疗临床实践提供了理论基础,是未来发展的方向2.基于生物-物理模型的个体化放疗放射生物-物理模型是在放射生物基础实验及放疗临床观察的基础上,通过统计分析建立起来的定量描述肿瘤及正常组织变化与辐射剂量-体积内在联系的数学结构表达式,经历了从群体描述逐步细化到个体描述的发展过程2.1个体化的正常组织并发症概率(Normal Tissue Complication Probability,NTCP)模型NTCP模型描述了正常组织受照射剂量-体积参数与该组织表现并发症概率的关系若能利用具有个体针对性的模型参数预测正常组织出现放射损伤的概率,就可以在治疗实施前,对个体患者的放疗方案进行有针对性的修改和调整,从而更加有效地保护危及器官2.1.1具有群体针对性的NTCP模型Burman等[21]拟合了27种器官的NTCP模型参数,长期以来被广泛引用然而,其结论无法兼顾不同患者群体间的生物特征差异BelderbosChapet和Zhu[22]分别针对来自荷兰美国和中国的肺癌放疗患者,拟合了预测急性放射性食管炎的NTCP模型参数,结果间均存在较大差异,表明同一器官在不同患者群体中表现出不同程度的放射敏感性因此,在使用NTCP模型对并发症概率进行预测时,不宜盲目引用文献中报道的模型参数,应当多方面考虑支持文献研究的样本与待预测的患者群体是否有共性在有条件的情况下,最佳的解决方案是有针对性地拟合具有群体特异性的NTCP模型参数,以此来对后续接受治疗的患者进行并发症预测2.1.2具有个体针对性的NTCP模型在获得了具有群体针对性的NTCP模型参数后,才可以考虑真正意义上的并发症个体化预测,把患者自身特点(是否有吸烟史糖尿病史手术史等)治疗方案生化指标病理分期等个体因素引入模型,使具有相同DVH曲线的患者可以通过个体因素的干预,预测出不同的并发症概率,使模型对更小的患者群体具有特异性Tucker等提出了一种广义的Lyman NTCP模型,在传统模型3个参数的基础上引入有否吸烟史这一非剂量学因素,并通过分析一组NSCLC患者出现RILI的随访数据,拟合得到有否吸烟史对应的DMF因子值随后,Tucker[23]又将SNP引入改进的多变量NTCP模型,利用生物指标进一步补充单纯剂量学因素的局限性上述两项研究根据患者个体情况进行多因素引导下的并发症概率预测,体现了除剂量学因素之外的患者个体特征,提高了NTCP模型的实用价值及其准确性有研究将传统的NTCP模型与L-Q模型相结合,引入/因子作为另一个模型参数,可以对具有不同分次剂量的患者群体进行更有针对性的并发症预测[]随着个体因素涵盖范围数量的不断扩展,引起并发症的诸多显著因素将被逐步细化,使得NTCP模型可以引入更多的参数,从而递进地描述更小的并发症群体,最终实现对极小群体患者并发症的预测然而,上述研究存在着一个共同问题,即有限的样本数量与复杂的模型参数之间的矛盾因此,该类研究需要较大数量的入组患者数和详细的特征记录支持提示我们可以建立协作组,发挥多中心研究的优势,在尽可能保证治疗标准均一化的前提下开展协作研究2.2个体化的肿瘤控制概率(Tumor Control Probability,TCP)模型一方面,不同患者的肿瘤组织间存在不同的放射敏感性;另一方面,同一患者的肿瘤内部,不同位置的癌细胞由于克隆细胞密度和乏氧情况的差异,也表现出不同的放射敏感性这就要求我们在对患者设计治疗方案时,应当注意患者个体间和个体内部存在的差异以生物效应剂量换算和功能影像带来的生物学信息为基础,获得个体化的剂量分割方案和靶区剂量分布,是两种提高放疗疗效的个体化治疗方案2.2.1生物效应剂量换算的个体化方案Tai等[25]回顾分析了五组接受不同剂量分割方案的肝癌放疗患者数据,拟合得到了针对肝癌细胞的/因子,并以此设计了一组治疗原发性肝癌的超分割剂量策略实验结果显示,利用拟合得到的/因子进行生物效应剂量计算,获得了更高的剂量提升空间,在保证并发症概率低于10%的情况下,将肝癌患者的一年生存率提高至约80%然而,该研究入组患者的肝肿瘤直径平均在8~10cm,而不同的肿瘤大小密切影响着生存率和并发症概率,因此利用本文给出的模型参数进行生物效应剂量评估时,应充分考虑适应症范围,提示个体化方案的应用需严格控制适用人群2.2.2优化靶区剂量分布的个体化方案:大量文献展望了对肿瘤个体实施非均匀剂量照射的优化方案以South[26]的工作为代表,提出了一个应用个体化功能影像生物学信息设计个体化放疗剂量分布的理论框架,即针对功能影像提供的肿瘤内部克隆细胞密度信息和乏氧信息,利用IMRT提供的非均匀剂量投射技术,对肿瘤内部设计个体化的剂量投射方案在实施放射治疗前和每一个阶段之间,都采集功能影像,并观察克隆细胞密度和乏氧情况的变化,以此为基础,对每一个患者拟合其特有的放射敏感性对应/参数,并及时调整IMRT放疗计划,使剂量投射更具有个体针对性随着功能影像的发展及相关研究的逐步深入,期待这一工作的准确性可以逐步提高,最终真正实现基于功能影像的靶区剂量分布个体化优化方案2.3基于生物-物理模型的个体化放疗展望Li等[27]对比了用生物因子进行IMRT优化的三种商业放疗计划系统(CMS MonacoTMPhilips PinnacleTM和Varian EclipseTM),其调强计划设计模块均可以引入NTCP和TCP模型构建目标函数若能够针对个体患者提供具有特异性的模型参数进行计划优化,就可以针对其正常组织及肿瘤的个体化特点,为患者制定出量体裁衣的放疗计划然而,目前针对中国患者群体及其个体特点建立生物-物理模型的相关研究还很少,需要我们尽快建立起面向国人的生物-物理模型数据库,利用生物调强技术为患者制定出更合理更有针对性的放疗计划3.解剖-功能影像引导的个体化放疗3.1功能影像参数对放疗疗效的个体化预测在治疗前和治疗的早期阶段,可通过多模态影像对放疗敏感性进行预测,并在放疗过程中对靶区及其周围解剖结构进行适时的监测,于必要时采取针对性的个体化干预措施传统CT或MR影像提供的解剖学信息很难将坏死或纤维化成分与肿瘤组织区分开,而功能影像能够提供肿瘤摄取和代谢等信息,是预测肿瘤治疗疗效的重要影像学手段例如,FDG-PET参数中的标准摄取值(Standard Uptake Value,SUV)和肿瘤代谢体积(Metabolic Tumor Volume,MTV)在进展期NSCLC同步放化疗前后的变化,是放化疗敏感性的重要预测因子[28,29],其敏感性为81-97%特异性为64-100%弥散加权(Diffusion-Weighted Imaging,DWI)MRI成像能够定量水分子的弥散能力,表观弥散系数(Apparent Diffusion Coefficient,ADC)值能够预测放化疗敏感性和远期局部控制率例如头颈部鳞癌放化疗过程中,ADC值的降低预示着局部区域失败,而ADC值明显上升者完全缓解率较高,其敏感性80%特异性100%准确度90%[30]另有研究显示,治疗前后ADC值的变化幅度与2年局部控制率有相关性,而治疗前后肿瘤绝对体积的变化与2年局部控制率没有相关性,因此,DWI MRI参数是较解剖影像更准确的预后预测因子[31]另外,可以采用解剖-功能多模态图像多参数联合提取肿瘤区域特征的方法对放疗疗效进行预测,例如治疗前后FDG PET/CT图像肿瘤SUV和CT图像肿瘤CT值的变化,或治疗前后FDG PET/CT图像肿瘤SUV和动态增强MRI成像参数K(trans)联合,以期进一步提高预测治疗敏感性和预后的准确性3.2个体化的呼吸运动控制技术目前,解决呼吸运动问题的主要方法包括个体化内靶区(Internal Target Volume,ITV)勾画屏气(包括腹部加压屏气深吸气呼吸控制等)加速器门控放疗和实时跟踪放疗等技术然而,患者的临床特征差异较大,例如,约60%肺癌患者呼吸重复性好;约20%肺癌患者呼吸重复性较差,但呼气末肿块位置稳定;约20%肺癌患者呼吸重复性差,且呼气末肿块位置不稳定[32]针对此类患者,可以根据呼吸重复性指标分别采用呼吸跟踪放疗呼气末加速器门控放疗和个体化ITV勾画技术因此,应当建立呼吸运动综合分析与个体化控制技术平台,根据患者的个体化情况优化确定最佳呼吸运动控制方法,以实现效率与效能的平衡这是目前**和上腹部肿瘤放疗亟需解决的问题之一3.3.自适应放疗3.3.1自适应放疗的个体化特征自适应放疗是一个闭环系统,指的是在放疗过程中,通过(对靶区和射野进行)监测,获得系统性反馈信息,并以此对放疗计划进行调整的治疗流程[33],这本身就体现了个体化治疗的思想由于系统误差在对放疗准确性的影响方面起到主导作用,因此,自适应放疗技术能够针对患者个体特点显著提高放疗准确性,从而有针对性地提高靶区剂量和/或降低危及器官受量[34]3.3.1多阶段自适应放疗需要注意的是,分次放疗过程中靶区和周围危及器官是持续发生变化的,单次修改放疗计划很难满足临床要求,需要根据变化情况进行多阶段自适应放疗,其频率取决于肿块和危及器官的变化速度Schwartz等[35]对头颈部肿瘤分阶段自适应放疗技术进行了探索,发现36%的患者需要进行第2次自适应重新计划自适应计划调整的触发次数不同,主要原因是肿瘤和腮腺体积变化速度和幅度不同目前,多阶段自适应放疗仍处于起步阶段,相关技术流程亟待建立3.3.2自适应放疗的实现形式目前,基于解剖-功能影像信息的自适应放疗有以下三种实现形式:(1)放疗计划在线重新制定(online replanning)即通过在线获取患者治疗体位图像,在患者不离开治疗床的情况下,以在线图像和初始放疗计划为基础,对治疗计划进行重新调整优化和评估其关键是如何快速准确地制定优化评估新计划该领域的研究热点在于开发快速三维图像形变配准技术,以及基于该技术的靶区自动/半自动勾画射野形状修饰剂量计算技术,以及自动/半自动的计划评估手段(2)离线自适应计划校正技术实现离线自适应计划校正的关键在于如何确定计划校正的合适时机适应性计划校正的触发有赖于对累积剂量的分布的逐分次监测,以及累积剂量与初始计划之间的对比,即剂量引导放疗,是自适应放疗的研究热点之一该触发机制的建立,需要对各种肿瘤的解剖学和生物学变化规律进行深入研究,借助肿瘤生物-物理学手段,建立相应的生物学模型,当靶区和/或危及器官的系统性偏移达到相应的阈值,即触发离线自适应计划校正(3)在线离线相结合自适应放疗技术现阶段,由于在线计划技术仍不成熟,存在一定残余误差对于这部分误差,可以离线进行评估,并通过剂量补偿技术对该部分剂量缺陷进行补偿,从而达到在线计划优化的效果,即在离线结合自适应放疗技术由于该技术耗时多,效率差,因此,临床实践中,仅适用于放疗分次数较少的患者3.4.解剖-功能影像引导的个体化放疗展望近年来,医学影像技术与放疗技术融合的发展趋势表现在:(1)放疗定位图像的多元化,即定位图像由CT单一模式向MRPET等多种模式拓展;(2)四维成像方式的改进不但对基于体表标记甚至无标记体表跟踪的4D CT成像算法进行着积极探索,而且正在开展4D MR4D PET甚至在线4D CBCT成像与图像后处理方面的研究;(3)不断优化图像质量,特别是在线采集图像质量的优化,有利于评估在线放疗剂量和进行在线放疗计划优化4.结语限于篇幅,部分个体化技术未提及,如生物学因子的转录组学生物-物理模型中的无参数模型解剖-功能影像中的病理超声影像等总之,个体化放疗的开展,需要生物因素生物-物理因素和影像学因素的有机结合个体化放疗的未来不局限于上述问题,它要求我们综合利用个体化技术,在充分考虑患者个体差异的基础上实现较高水平的个体化治疗
自从2004年发现表皮生长因子受体(EGFR)基因活化突变与EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效相关以来,已有多项前瞻性临床研究证实,EGFR活化突变阳性的NSCLC患者对EGFR-TKI的反应率显著高于EGFR野生型NSCLC患者,无进展生存(PFS)期和总生存(OS)期也显著延长。但尽管如此,大部分EGFR突变阳性患者的PFS不超过12~14个月,即对TKI发生了耐药。获得性耐药的机制及其临床应对策略成为靶向治疗领域的又一研究热点。 耐药机制 机制1:耐药突变 T790M突变是EGFR20外显子中的一个点突变,是目前较为认可的耐药机制之一。 T790M导致TKI耐药的机制尚不完全清楚。最初的研究显示,T790M可能改变了激酶区腺苷三磷酸(ATP)结合口袋的晶体结构,封闭了TKI与激酶区的结合。最新研究显示,L858R合并T790M突变对ATP的亲和力比单纯L858R强,而TKI是ATP竞争性激酶抑制剂,故导致TKI与激酶区结合率降低。 关于T790M的争议之一是,该突变是在TKI治疗后产生还是原本就存在、经TKI治疗选择后才被发现。最初,T790M只在TKI治疗失败的NSCLC患者标本中被发现,但随后在未经任何治疗的标本中也被发现,故目前认为,该突变也存在于未经TKI治疗的肿瘤组织中,但仅见于少数细胞克隆,由于这些细胞克隆对TKI的抵抗性而在治疗后被选择出来。 与T790M相似的耐药突变还有D761Y、L747S和T854A等,这些突变统称为“非T790M继发突变”,其总发生率低于5%。 机制2:旁路激活途径 MET扩增是2007年发现的又一EGFR-TKI获得性耐药机制。 MET是一种跨膜酪氨酸激酶受体。在对TKI获得性耐药的EGFR突变阳性NSCLC患者中,约20%有野生型MET基因扩增,且大部分在治疗前无MET扩增。MET联合ErbB家族成员,绕过EGFR活化下游AKT介导的信号通路,促进肿瘤细胞生长,抑制其凋亡。在体外实验中,通过RNA干扰技术抑制MET信号通路,可恢复耐药者对吉非替尼的敏感性。同时抑制EGFR和MET,可克服MET扩增介导的TKI耐药。 其他还有些受体与MET作用类似。最近的体外TKI耐药模型显示,胰岛素样生长因子1受体(IGF- 1R)也可绕过EGFR,激活其下游信号通路,但由于技术原因,很难在患者标本中进行IGF-1R活化检测。这些绕过EGFR、激活其下游信号通路的耐药机制统称为“旁路激活途径”。 对TKI耐药的EGFR突变阳性患者,约30%~40%既无继发突变,也无MET扩增,这些患者的耐药机制还在探索中。 临床策略 策略1:继续使用EGFR-TKI 对于TKI治疗耐药、EGFR突变阳性NSCLC患者,继续使用吉非替尼或厄洛替尼似有一定临床获益。横内(Yokouchi)和里利(Riely)报道的两项研究显示,进展后再次使用吉非替尼或厄洛替尼,可减慢临床恶化速度,稳定部分进展病灶,但大部分患者仍继续进展。 另一经常探讨的问题是吉非替尼治疗进展后,换为厄洛替尼是否有效。这一设想的根源在于,吉非替尼的临床使用剂量是250mg/d,低于其最大耐受剂量(1000mg/d),血浆稳态浓度不超过0.5μmol/L;而厄洛替尼的临床使用剂量(150mg/d)正是其最大耐受剂量,血浆稳态浓度超过1.5μmol/L。临床前体外研究显示,抑制含有T790M突变或MET扩增的EGFR突变阳性NSCLC细胞株的吉非替尼或厄洛替尼浓度须超过5μmol/L。对吉非替尼耐药的EGFR突变阳性肿瘤大多伴有T790M突变或MET扩增,目前认为,这样的肿瘤对厄洛替尼也有交叉耐药。 韩国两项Ⅱ期临床研究显示,对于吉非替尼原发或获得性耐药患者,厄洛替尼(150mg/d)的抗肿瘤活性非常有限,80%以上患者疾病很快进展。但对于因出现L747S突变而对吉非替尼耐药者,厄洛替尼可能有效。 总之,TKI进展后继续使用TKI似有一定益处,但获益程度非常有限。 策略2:开发新型EGFR-TKI 临床前研究显示,EGFR不可逆抑制剂可在体外抑制T790M,此后,很多EGFR不可逆抑制剂被研制出来,称为“二代EGFR-TKI”,目前已从临床前研究逐渐走向临床,研究较多的有neratinib、XL647、BIBW2992和PF-00299804。 Neratinib是泛ErbB(EGFR、ErbB2和ErbB3)不可逆TKI。基于Ⅰ期研究结果,目前正在开展临床研究,探讨在吉非替尼或厄洛替尼治疗后进展的NSCLC患者中,neratinib(240mg/d)是否能克服T790M突变或MET扩增导致的TKI耐药。但一些临床前研究显示了不利结果,一种EGFR19外显子缺失的细胞株PC-9在暴露于neratinib时,产生了T790M突变;在鼠L858R-T790M肿瘤模型中,单用neratinib未使肿瘤缓解。故neratinib对T790M突变者是否有效尚不得知。 XL647能不可逆抑制EGFR、人表皮生长因子受体2(HER2)、血管内皮生长因子受体2(VEGFR-2)和EphB4,在L858R-T790M突变模型中,可抑制肿瘤生长。 2008年,一项关于XL647的Ⅱ期临床研究初步显示,在34例吉非替尼或厄洛替尼治疗缓解超过3个月后发生疾病进展或伴有T790M突变的NSCLC患者中,用XL647(300mg/d)治疗后,仅1例部分缓解,该患者不吸烟,19外显子缺失,血浆中无T790M突变;而T790M突变阳性的患者无一缓解,大部分在2个月内进展。 BIBW2992是EGFR和ErbB2的不可逆TKI。在Ⅱ期临床研究中,BIBW2992使有19外显子缺失,L858R、L861Q及G719S/S768I突变患者出现缓解。一项BIBW2992三线治疗化疗失败、吉非替尼或厄洛替尼获益后进展NSCLC的临床研究正在开展。BIBW2992对比安慰剂,三线治疗吉非替尼或厄洛替尼治疗失败NSCLC的随机Ⅱb/Ⅲ期临床研究也在进行中。这些研究将有助于确定BIBW2992能否给吉非替尼或厄洛替尼耐药患者带来益处。 PF-00299804是泛ErbBTKI抑制剂。在Ⅰ期临床研究中,1例T790M突变阳性者出现疾病缓解。PF-00299804(45mg/d)治疗KRAS野生型、化疗和厄洛替尼治疗失败NSCLC患者的Ⅱ期临床研究正在开展。 策略3:针对其他靶点治疗 由于“旁路激活途径”在EGFR-TKI耐药中发挥重要作用,针对这些旁路的靶向药物不断涌现。 MET-TKI可能在伴有MET扩增的患者中发挥作用。临床前研究显示,EGFR-TKI与MET-TKI联合,对EGFR突变阳性且伴有MET扩增的细胞株有效,但两者单独使用均无效。一个重要的问题是,约一半具有MET扩增的患者同时具有T790M突变,故MET-TKI可能需要与T790M抑制剂联合。 XL184是一种新型TKI,对MET、VEGFR-2和RET有抑制作用。 其他MET抑制剂,如ARQ197、PF-2341066、SGX523等,也有相关临床研究在进行。 PF-2341066是一种选择性c-MET和ALK受体酪氨酸激酶抑制剂,在Ⅰ期临床研究中展示了较好的肿瘤控制效果,尤其是对ALK-EML4融合基因阳性患者。关于PF-2341066的Ⅱ/Ⅲ期临床研究正在开展,其已然成为靶向治疗领域的一个新热点。 针对其他可能的旁路激活途径,一些药物,如IGF-1R抑制剂、热休克蛋白90抑制剂等的相关研究也在进行之中。
一、基因检测点评者:上海交通大学医学院苏州九龙医院张凤春、徐迎春(研究1~2,基因检测)1、21基因RS有助筛选适合辅助化疗的淋巴结阴性、ER阳性者( J Clin Oncol. August 10, 2006; 24(23):3726-3734)21基因复发评分(RS)检测首次将个体化治疗理念用于临床,是基础研究成果应用于临床个体化治疗的有益尝试,在国际学术界引起了不小轰动,相继获得多部指南的推荐。但考虑到价格昂贵、不同种族间存在遗传异质性、结果来自回顾性研究、只涉及个别化疗方案以及针对的群体比例不足10%等因素,这一检测尚未在我国得到普遍开展,仍需进一步验证。2、21基因RS有助筛选适合辅助化疗的淋巴结阳性、ER阳性者( Lancet Oncol. January 2010; 11(1):55-65.)SWOG 8814、TransATAC研究提示,在雌激素受体(ER)阳性、淋巴结阳性患者中,RS同样可预测辅助化疗获益程度。可见,21基因RS在判断辅助化疗获益方面较传统方法有一定优势,是个体化治疗道路上的有益尝试。通过RS可将低复发风险者从传统治疗中筛选出来,从而避免过度治疗。但这些仅是初步结果,进一步的研究——前瞻性RxPONDER研究(SWOG S1007)已于2011年1月启动。二、预防/原位癌点评者:美国纽约州立大学北京世纪坛医院卢敏(研究3~4,预防/原位癌)3、对于DCIS,保乳术后放疗+ TAM者长期预后佳( J Natl Cancer Inst. Published on-line March 11, 2011. )NSABP B17、B24研究结果为保乳手术的广泛开展奠定了基础:对于导管原位癌(DCIS)患者,如果在保乳术后给予放疗和他莫昔芬(TAM)内分泌治疗,可减少浸润性同侧乳房肿瘤复发并改善生活质量。目前这种治疗方式在欧美国家已相当普及,但在国内因患者的“恐癌心理”而使应用受限。不过我们相信随着知识的普及和进步,这一术式会逐渐得到大家的认可和接受。4、依西美坦可降低绝经后女性乳腺癌发生危险( N Engl J Med. June 23, 2011; 364(25):2381-2391. )在美国肿瘤科医生的日常实践中,乳腺癌的预防是个重要话题。既往用于乳腺癌预防的药物TAM和雷洛昔芬(已得到NSABP P1、P2证实)均有一定的缺点。而这项NCIC CTG MAP.3研究则为依西美坦成为新的预防药物提供了依据。但由于多方面原因,预计对比TAM与来曲唑预防作用的NSABP P3研究未得到美国国立癌症研究所(NCI)的批准。在中国,我们需要考虑如何将这些数据转化到治疗实践中去。相信在不久的将来,乳腺癌的化学预防将进入中国肿瘤科医生的日常实践。三、局部治疗点评者:山东省肿瘤医院王永胜(研究5~6,局部治疗)5、对于部分低危老年患者, 保乳术后可免行乳腺放疗(N Engl J Med. September 2, 2004; 351:971-977.)C9343研究证实对于≥70岁的Ⅰ期ER阳性乳腺癌患者,保乳手术后全乳放疗组与非放疗组的生存没有显著差异。该研究后续的中位随访8.2年的分析及另一项设计类似的研究均验证了以上结果。作为改变临床实践的研究,该论文2004年发表后已被科学引文索引(SCI)引用254次,并作为修订依据被美国国立综合癌症网络(NCCN)等多部指南和共识选用。这些指南和共识推荐,对≥70岁、临床淋巴结阴性、ER阳性的乳腺癌患者,施行保乳手术+TAM或芳香化酶抑制剂(AI)治疗而无需行乳腺放疗。6、对于部分SLN阳性者, SLNB生存不劣于ALND(JAMA. 2011; 305(6):569-575.)前哨淋巴结活检术(SLNB)已成为临床腋淋巴结阴性乳腺癌腋窝分期的金标准。Z0011研究证实接受保乳术+全乳放疗+全身治疗后SLN1~2枚阳性的T1/2N0M0者可免除腋窝淋巴结清扫(ALND)。该结果2010年首次报告后即得到2011年圣加仑(St.Gallen)专家共识的认可,并在正式发表后迅速被SCI引用138次,还被2012版NCCN指南作为Ⅰ级证据对SLN阳性者腋窝处理进行了修订。由于国内SLNB临床应用尚处于推广和普及阶段,经验丰富、操作规范的单位可考虑对满足上述条件者免除ALND。四、新辅助化疗点评者:北京大学第一医院段学宁(研究7~8,新辅助化疗)7、术前治疗可能用于因肿瘤较大不能手术者的初始治疗(J Clin Oncol. July 1, 1997; 15(7):2483-2493.)8、术前4周期AC序贯4周期 多西他赛可提高PCR率( J Clin Oncol. November, 2003; 21(22):4165-4174. )有关乳腺癌新辅助化疗的探讨已历时40余年,有肯定、争议甚至否定,但我们已从盲动走到了理智。而NSABP B18、B27试验结果为该领域发展起到了“里程碑”式的作用,并为后续的争论埋下了伏笔。迄今为止,以降期切除、降期保乳为目的的新辅助治疗已得到肯定。如何提高PCR率仍是热门话题。而NOAH、NeoShere、GeparQuinto等以人表皮生长因子受体2(HER2)阳性者为对象的研究结果证实了新辅助治疗的作用,同时也提供了新思路,即在寻求PCR的同时,对那些疗效不佳者的关注可能更体现该治疗的优势,而这正是目前辅助治疗所谓的“盲区”,掌控并提高全身治疗反应、消灭辅助治疗的“盲区”是新辅助治疗的“责任”所在。将来,若能以新辅助治疗方案为依据进行辅助治疗方案的选择,我们在期待的同时,现在应该做些什么?五、辅助化疗点评者:天津医科大学附属肿瘤医院张瑾(研究9~15,辅助化疗)9、长期随访结果证实CMF辅助化疗联合方案疗效( N Engl J Med. April 6, 1995; 332(14):901-906. )这项CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶)辅助治疗乳腺癌患者的随机对照研究的20年随访结果,在证实该方案有效性的同时,更重要的是奠定了辅助化疗在乳腺癌治疗中的作用和重要地位,为乳腺癌患者术后常规接受辅助化疗提供了有力的循证医学依据。而到了20世纪90年代末和21世纪初,乳腺癌的辅助化疗分别进入了蒽环类药物和紫杉类药物时代,CMF方案已不再是乳腺癌的首选治疗方案,但是仍不能否认该研究在验证乳腺癌辅助化疗疗效方面发挥的重要作用。10、剂量密集方案显著改善转归,序贯方案与同步方案等效(J Clin Oncol. April 15, 2003; 21(8):1431-1439.)这项CALGB 9741研究经过中位3年的随访后,除了证实剂量密集方案较常规方案更能改善乳腺癌患者的预后,还发现了序贯方案的意义。该结果动摇了“对淋巴结阳性的乳腺癌患者,术后辅助化疗应采用每3周为1个周期”的传统观点。之后随访7年的结果也同样验证了这一结果。因此,无论是同步联合还是序贯治疗,含紫杉醇剂量密集方案都显著优于常规3周方案。这也为今后应用含紫杉醇辅助方案时提供了另一种更有效的选择——剂量密集方案。11、CA完成后序贯4周期紫杉醇辅助化疗可改善患者总生存( J Clin Oncol. March 15, 2003; 21(6):976-83)CA方案是90年代的标准治疗方案之一。本研究目的包括两个:4个周期CA方案(环磷酰胺+多柔比星)的疗效是否会随着蒽环类药物剂量增加或联合紫杉醇而改变。结果证实了在CA方案后序贯紫杉醇的有效性和安全性,证明紫杉醇联合CA是早期乳腺癌的可选方案之一,奠定了紫杉醇作为早期乳腺癌辅助化疗用药的基础,为临床上首选紫杉类药物治疗早期乳腺癌提供了理论依据。12、既往被证实降低5年复发率的药物可显著降低15年死亡率(Lancet. May 14, 2005; 365(9472):1687-1717)这项针对1985-2000年194项随机对照研究的荟萃分析,明确了全身辅助化疗、内分泌治疗和卵巢切除的合理应用使乳腺癌复发、死亡危险下降超过50%,且无论是否服用TAM,在治疗后0~4年或5~14年时,化疗所致死亡危险下降比例是一致的,即并不能通过TAM修正。而2012年最新荟萃分析将上述发现扩大到新的紫杉醇试验中,表明无论是ER状态还是年龄都不是辅助化疗疗效的预测因子。可见,乳腺癌全身辅助化疗和内分泌治疗在很大程度上降低了乳腺癌的5年、15年复发率和转移率,是乳腺癌术后治疗不可或缺的部分。13、TC方案术后辅助化疗的5年DFS优于标准剂量AC方案( J Clin Oncol. December 1, 2006; 24(34)5381-5387.)与众多辅助化疗研究不同,该研究入组了部分腋窝淋巴结阴性者。在此之前,4个周期AC(多柔比星+环磷酰胺)方案是乳腺癌标准辅助化疗方案,没有任何一个4周期化疗方案被证实优于AC方案。而该研究结果在证实4周期TC(多西他赛+环磷酰胺)方案有效性的同时,还发现对于老年或既往有心脏基础疾病的患者,TC方案可能是更适宜的治疗选择。正是基于这一结果,2008版NCCN指南在术后辅助化疗章节增加了TC方案。而已于2009年2月发表的该研究最新随访结果(中位随访7年)与先前结果相似:TC组无病生存(DFS)显著优于AC组。14、标准AC辅助化疗后紫杉醇周疗可改善患者总生存(N Engl J Med. April 17, 2008; 358(16):1663-1671. )前期研究结果已经证实了紫杉类化疗方案在乳腺癌辅助治疗中的重要性,而有关这类药物的具体应用选择仍有疑问。本研究就是为了探讨紫杉类药物(包括紫杉醇和多西他赛)在辅助化疗中的最佳应用方式。结果证实,与标准紫杉醇3周×4个周期方案相比,紫杉醇周疗(每周×12周期)方案和多西他赛3周×4个周期方案可显著改善患者DFS,且紫杉醇每周×12周期方案还可显著改善患者总生存(OS,P=0.01);并且,乳腺癌患者从紫杉类药物中的获益与甾体类受体状态无关。因此,参照这一结果,蒽环类药物化疗后序贯应用紫杉醇每周治疗方案成为乳腺癌术后辅助化疗的标准治疗方案。15、对于≥65岁患者,标准辅助化疗方案优于卡培他滨( N Engl J Med. May 14, 2009; 360(20):2055-2065. )在国际、国内研究中,针对老年乳腺癌患者辅助化疗疗效的数据资料相对较少。这项中位随访3年的研究发现,卡培他滨组复发、死亡风险是标准联合化疗(CMF或AC方案)组的2倍。而且在亚组分析中,对于ER阴性的老年乳腺癌患者,单药方案与联合方案的差异也较大。因此,对于65岁及以上的乳腺癌患者而言,单用卡培他滨化疗方案治疗早期乳腺癌的疗效不及传统多药联合化疗,尤其对于ER阴性的老年患者。但在该研究中,我们不知对照组是CMF方案还是AC方案,所以尚无法得知卡培他滨单药方案与CMF方案治疗老年早期乳腺癌的比较结果。六、HER2+乳腺癌辅助治疗点评者:复旦大学附属肿瘤医院吴炅(研究16~17,辅助抗HER2治疗)16、AC方案序贯曲妥珠单抗+紫杉醇可改善术后转归(N Engl J Med. October 20, 2005; 353(16):1673-1684. )NSABP B31、NCCTG N9831研究希望了解辅助治疗阶段,曲妥珠单抗是否可更早地使用,即在化疗期间联用是否能减少复发和死亡风险。这两项研究中,各组化疗方案基本一致,故美国FDA批准将二者合并进行分析。结果化疗联合曲妥珠单抗显著减少了复发、特别是远处转移的风险,更为重要的是,死亡风险下降了约30%。因为研究组是在蒽环类化疗后采用曲妥珠单抗与紫杉醇联合给药,故不良反应也是重要观察指标。结果显示,联合组心脏不良事件较对照组增加了3%,且发生这类事件的时间主要集中在与紫杉醇联用期间。N9831研究中另一个值得关注的问题是,曲妥珠单抗与紫杉醇的联合是应该同时开始,还是应序贯在紫杉醇之后?后续6年的中位随访发现,曲妥珠单抗与紫杉醇同时开始应用较序贯在紫杉醇之后应用的6年DFS率提高了4.3%(P=0.02)。因此,目前推荐在辅助治疗中,曲妥珠单抗可与紫杉醇同时开始应用。17、辅助化疗后曲妥珠单抗治疗1年可改善生存( N Engl J Med. October 20, 2005; 353(16):1659-1672. )继该研究(HERA)结果公布后,曲妥珠单抗治疗1年后续随访结果显示出降低复发风险方面的优势,这也是既往20年间辅助治疗领域非常令人鼓舞的进展,堪比他莫昔芬(TAM)。后续2年随访数据表明,曲妥珠单抗1年治疗能带来总生存(OS)方面的显著获益,而4年随访数据也证实获益显著且持续,但1年、2年治疗有何差异,目前还无相关报道。后续3.6年随访报道证实,曲妥珠单抗1年治疗组心脏不良事件发生率仍较低。七、辅助内分泌治疗点评者:复旦大学附属肿瘤医院陆劲松(研究18~22及29,辅助及解救内分泌治疗)18、阿那曲唑对绝经后早期患者有效(Lancet. July 22, 2002; 59(9324):2131-2139. )ATAC研究后续中位随访120个月的结果显示:阿那曲唑组无病生存(DFS)得到显著改善,但OS无差异。作为最早探索乳腺癌术后起始应用芳香化酶抑制剂(AI)辅助治疗的试验,ATAC为AI进入辅助治疗提供了重要的循证医学证据,使5年AI成为乳腺癌术后辅助内分泌治疗的标准方案,并被写入所有乳腺癌治疗指南。另外,该试验同时证明AI与TAM联用的效果不佳,不应作为推荐的乳腺癌内分泌治疗方案。19、2~3年TAM后依西美坦治疗可改善DFS(N Engl J Med. March 11, 2004; 50(11):1081-1092.)该试验(IES)是一项显示辅助内分泌治疗采用TAM转换为AI较TAM有生存优势的大型国际多中心随机临床研究,提示对于早期乳腺癌患者,与TAM 5年治疗相比,2~3年TAM治疗后转换为依西美坦治疗(共5年)的DFS更优,且患者耐受良好。因此,本研究结果为服用TAM的患者接受AI转换治疗方案提供了有力的循证医学证据,使得这一转换用药策略成为乳腺癌辅助内分泌治疗的新标准,并被写入各大乳腺癌辅助治疗指南。20、AI初始及序贯辅助治疗模式的尝试( N Engl J Med. December 29, 2005; 353(26):2747-2757. )该研究中位随访8年的转换性分析发现,与单用来曲唑相比,来曲唑序贯TAM治疗和TAM序贯来曲唑治疗有相似的疗效。作为比较TAM、AI相互转换与AI疗效的研究,BIG 1-98研究首次回答了已争论很久的“AI是序贯模式佳还是初始模式佳”的问题,使得AI初始治疗及其与TAM序贯治疗的内分泌辅助治疗模式被写入美国国立综合癌症网络(NCCN)等指南,对于内分泌治疗策略的制定有着重要影响。21、TAM 5年后来曲唑治疗可改善DFS(J Natl Cancer Inst. September 7, 2005; 97(17):1262-1271.)MA.17试验结果使乳腺癌辅助内分泌治疗时间超越了5年的标准界限。特别是对于淋巴结阳性并具有高复发风险的雌激素受体(ER)阳性患者,可从延长内分泌治疗时间中获得更大益处。这项试验首次为后续强化的内分泌治疗策略提供了证据,证明了AI可以使乳腺癌患者通过后续强化辅助治疗而受益。这一治疗策略也因此被写入了NCCN指南,对于内分泌治疗新策略的产生和制定具有重要的影响。22、荟萃分析证实5年TAM的长期益处(Lancet. August 27, 2011; 378(9793):771-784. )TAM用于乳腺癌内分泌治疗已有30年历史,该分析发现,在ER阳性患者中,5年TAM治疗是独立于孕激素受体(PR)状态、年龄、淋巴结状态及化疗的独立预后因素。但ER阴性者不能从TAM中获益或获益甚微。该分析肯定了TAM在ER阳性患者治疗中的地位,5年TAM辅助治疗可明显降低15年复发率、死亡率,使得5年TAM目前仍是辅助内分泌治疗的重要选择,仍被各大指南所推荐,尤其对于绝经前激素受体阳性者。29、非甾体类AI失败者氟维司群与依西美坦等效( J Clin Oncol. April 1, 2008; 26(10):1664-1670.)对于芳香化酶抑制剂(AI)失败的晚期患者,临床上并无标准治疗。氟维司群的出现提供了新选择。一系列试验证实,对于他莫昔芬治疗失败者,氟维司群与阿那曲唑疗效相当,而对于非甾体类AI失败者,氟维司群与甾体类AI依西美坦疗效相当。另外,大剂量氟维司群(500 mg)疗效更优。但如何选择剂量、如何选择合适的患者还需更多的研究提供更丰富的证据。无论如何,新的有效药物的诞生,总是能够给患者带来新的希望。八、转移性乳腺癌化疗点评者:中山大学附属肿瘤医院刘冬耕(研究23~25,解救化疗)北京大学人民医院王殊(研究26~28,解救化疗)23、XT成为蒽环类治疗失败MBC重要选择(J Clin Oncol. June 15, 2002; 20(12):2812-2823.)与传统联合化疗相比,多西他赛可改善无进展生存(PFS)和OS,是蒽环类方案失败后最有效的单药。XT(卡培他滨+多西他赛)至今仍是乳腺癌一线联合化疗的主要方案。但研究没有将其与单药序贯进行比较,而实际上单药序贯疗效与其相当,且安全性更好,更适合转移性乳腺癌(MBC)的姑息治疗。在10年后的今天,对于姑息化疗更强调治疗获益与安全性及生活质量的平衡,根据分子特征和病情需要(肿瘤负荷、进展快慢、症状轻重、有无危及生命的临床状况)确定联合化疗或单药序贯化疗已成为共识。24、紫杉醇、多柔比星联合与序贯模式的比较(J Clin Oncol. February 15, 2003; 21(4):588-592.)该研究比较了联合化疗与序贯单药化疗的疗效和安全性。结果显示联合组较单药序贯组提高了客观有效率(ORR),但患者生存时间并没有显著延长,生活质量改善也不明显。研究认为联合化疗并不都优于单药,特别是在改善生存方面。而且由于MBC的不可治愈性,单药序贯模式可能是更好的选择。这项研究无论在当时还是今天都有很重要的意义,对乳腺癌姑息性化疗方案由强调联合、提高有效率到注重生存时间和生存质量,甚至注重患者选择意愿的共识形成起到了重要的推动作用。25、白蛋白结合型紫杉醇成为MBC治疗重要进步(J Clin Oncol. November 1, 2005; 23(31):7794-7803.)白蛋白结合型紫杉醇是白蛋白包被的纳米紫杉醇微粒,该剂型可减少过敏反应,增加治疗剂量,提高疗效,减少不良反应。这项随机对照临床试验,在没有用过紫杉类或紫杉类辅助治疗结束1年后出现转移的患者中,对白蛋白紫杉醇与原研药物溶剂型紫杉醇进行了比较,结果显示前者显著提高了ORR,而且在没有预防过敏的情况下,未发生严重的过敏反应。这项技术是细胞毒药物研发的重要进展,提供了一种新的思路和方向,不仅改善了紫杉醇的毒性效益比,也为今后其他细胞毒药物的尝试提供了依据。26、Eribulin可改善多重治疗后MBC患者OS(Lancet. March 12, 2011; 377(9769):914-923. )根据该研究结果,eribulin先后获得美国FDA和欧盟认证,用于既往接受过蒽环类和紫杉类治疗MBC的三线治疗。该研究有一些独到之处:①虽然因MBC患者预后差而鲜有研究以OS为主要研究终点,但该研究有所突破并显示了生存益处;②对照组未选择固定药物或方案,而是根据医生选择而定,比较真实地反映了临床现状;③入组患者99%接受过紫杉类和蒽环类治疗,73%接受过卡培他滨治疗,接受过中位4线治疗,这种情况与临床实际非常接近,因此该研究结果对临床实践有很好的指导作用。27、紫杉类周疗较3周疗法对MBC更有效(J Clin Oncol. April 1, 2008; 26(10):1642-1649.)紫杉类剂量密集疗法在辅助治疗、新辅助治疗、解救治疗中均有广泛应用。NCCN指南推荐的AC-T(多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉类)均为2周或单周的剂量密集疗法。在解救治疗领域,尽管本研究在设计上略有瑕疵,但其结果表明了紫杉醇单周方案在有效率(RR)和PFS上均优于3周方案。有趣的是,紫杉类药物剂量密集方案的获益均较一致地出现在紫杉醇而非多西他赛治疗中,提醒大家在临床应用时应加以注意。28、吉西他滨对蒽环类治疗失败MBC有益(J Clin Oncol. August 20, 2008; 26(24):3950-3957.)GT(吉西他滨+紫杉醇)是一个大家熟知的经典解救方案。据此研究结果,美国FDA批准其作为蒽环类治疗失败MBC的一线方案,2005年被写入NCCN指南。但须注意的是,研究并未对联合与序贯模式进行比较,目前还没有证据证明前者优于后者。另外,因研究启动较早,入组患者均为辅助治疗蒽环类失败者,无法评估既往用过紫杉类患者。此外近年来,多项大规模随机对照临床试验证实了密集紫杉醇方案的疗效,而本研究采用的是紫杉醇3周方案,GT方案与密集方案相比是否依然有优势,联合方案中单周应用紫杉醇是否有更佳的疗效,仍有待进一步的研究。九、HER2转移性乳腺癌点评者:中国医学科学院肿瘤医院袁(研究30~32,解救抗HER2治疗)30、曲妥珠单抗使HER2阳性者一线化疗增效(N Engl J Med. March 15, 2001; 344(11):783-792.)当年,该研究引起了巨大轰动,奠定了抗HER2靶向治疗联合化疗的基础,也成为多部乳腺癌治疗指南的制定依据。曲妥珠单抗联合化疗的明确相加或协同作用,被后期多项研究证实,直至曲妥珠单抗成为HER2阳性乳腺癌患者的标准治疗,改变了患者预后和治疗规范。不过,研究显示出的曲妥珠单抗联合蒽环类药物明显增加心脏方面不良反应的结果,强烈提示在曲妥珠单抗联合化疗的方案中应避免与蒽环类药物的联用。31、拉帕替尼对曲妥珠单抗耐药者显效(N Engl J Med. December 28, 2006; 355(26):2733-2743. )转移性乳腺癌最终会对曲妥珠单抗产生耐药。该研究为这个问题找到了答案。拉帕替尼与曲妥珠单抗有不同的作用机制和耐药性。该项研究也成为继曲妥珠单抗应用于临床以来的重大进展,为曲妥珠单抗耐药的患者提供了更多治疗选择。此后的多项研究亦显示,在抗HER2靶向治疗失败后,继续采用抗HER2靶向治疗的患者优于停用靶向治疗者。拉帕替尼联合卡培他滨成为曲妥珠单抗耐药后的标准治疗之一。32、两种靶向药物联合后PFS显著改善(J Clin Oncol. March 1, 2010; 28(7):1124-1130.)作用机制不同的两种抗HER2靶向治疗的联合是否能较单一靶向药物有更强的对抗曲妥珠单抗耐药的作用?这是继拉帕替尼被证实具有对抗曲妥珠单抗耐药性之后,提出的又一问题。该研究为曲妥珠单抗耐药者提供了又一有效且耐受佳的方案,尤其是对于那些已经历多程化疗者,可有不含化疗药物的选择。更重要的是,研究开创了两个靶向药物联合治疗乳腺癌的先河,自此多项研究开始致力于不同组合的疗效和不良反应。十、贝伐单抗治疗HER2阴性转移性乳腺癌点评者:浙江省肿瘤医院王晓稼(研究33~34,HER2 阴性患者的解救治疗)33、一线紫杉醇中加入贝伐珠单抗可延长PFS期(N Engl J Med. December 27, 2007; 357(26):2666-2676)2005年,根据E2100令人振奋的中期结果,美国FDA接受了贝伐珠单抗治疗进展期乳腺癌进入加速审批程序的申请。2007年,该研究最终结果公布。作为抗血管生成药物首次在晚期乳腺癌患者中获得PFS的大幅改善,FDA对总生存(OS)改善寄予厚望。2008年初,尽管OS期未显著延长,高血压、出血等副作用增加,FDA仍在争议中批准了贝伐珠单抗联合紫杉醇一线治疗进展期乳腺癌适应证,由此埋下了日后备受质疑和争议的种子。34、一线多西他赛中加入贝伐珠单抗可改善PFS(J Clin Oncol. July 10, 2010; 28(20):3239-3247.)另一关键性AVADO研究与E2100一样,仍未显示出在OS方面的优势。在审阅了连同RIBBON-1在内的三项关键研究后,美国FDA咨询委员会于2010年7月20日以12对1的比例建议撤销贝伐珠单抗治疗乳腺癌的适应证,并于2011年11月18日,正式宣布撤销贝伐珠单抗治疗乳腺癌的适应证批准,由此燃起了在缺乏OS获益的情况下,PFS等指标的显著改善能否作为替代终点来预测乳腺癌患者生存获益的争论。
在亚洲地区,结直肠癌逐渐成为癌症致死的主要疾病之一。1999年,台湾省的新发结直肠癌病例为5600例,死亡3100例。约30%~40%的结直肠癌患者在确诊时已出现远处转移,即使是早期患者,也有约50%的将会出现复发、转移或发展为晚期结直肠癌。化疗是目前减缓转移性结直肠癌疾病进展、延长生存期的有效治疗手段。长期以来,主要采用“单药治疗”对晚期结直肠癌进行治疗。1990年以前,人们对5-FU以及5-FU为基础联合方案进行了广泛深入的临床研究,其中5-FU联合亚叶酸(LV)方案(5-FU/LV)已成为标准治疗方案之一,该方案明显提高了晚期结直肠癌的临床缓解率。尽管5-FU/LV高效低毒,应用广泛,但并未延长患者的生存期。新一代细胞毒药物伊立替康、奥沙利铂的出现,改变了结直肠癌的疗效。伊立替康或奥沙利铂联合5-FU成为新的结直肠癌治疗的标准方案,显著提高了患者的疾病缓解率和生存率。此外,口服氟尿嘧啶药物UFT及卡培他滨的开发与应用,也给转移性结直肠癌的治疗提供了更多的选择。依靠传统的细胞毒类药物难以取得疗效上的突破。近年来对血液系统恶性肿瘤和实体瘤的分子靶向治疗,开创了晚期结直肠癌治疗的新纪元。抑制血管生成是目前最活跃的研究方向之一,bevacizumab(BV)是一种抗血管内皮生长因子受体的人源化单抗,与单纯使用5-FU/LV比较,BV联合5-FU/LV可提高既往未接受化疗的晚期结直肠癌患者的生存率和肿瘤无进展生存率两组的生存期存在显著差异4个月 。除血管生成抑制剂外,其他一些潜在的靶向活性药物也正在研发中,其靶向目标有酪氨酸激酶受体、非受体激酶、细胞外基质降解酶等。在未来的10年中,将会出现一些新的靶向药物,并用于晚期结直肠癌的联合治疗。
肿瘤热疗已成为继手术、放疗、化疗之后的一种全新的治疗肿瘤“绿色疗法”。由于热疗是一种纯粹的物理疗法,克服手术的创伤,无化疗、放疗的毒副作用,在高温“烧死”癌细胞的同时,人体正常组织不受损伤,被誉为肿瘤治疗的“绿色疗法”,成为当今新兴的肿瘤治疗新手段,尤其与放疗、化疗配合使用,能够相得益彰,取长补短,大大提高肿瘤的治疗疗效。肿瘤热疗的适用范围很广,适用于头颈部以外的全身各器官和组织的肿瘤如:肺癌,肝癌,胃癌,大肠癌,乳腺癌,卵巢癌等等。尤其适合与放疗、化疗配合应用,疗效更佳。对于盆腹腔肿瘤术后及恶性胸、腹水采用局部热灌注化疗疗效最佳。当然也要注意一下有些病人不适合进行热疗:高血压、冠心病及心功能不全、植入心脏起搏器患者、有无法控制的出血倾向的患者。针对我院收治的越来越多的肿瘤患者,在使用手术、放疗与化疗治疗肿瘤的同时,为了满足肿瘤病人更高的治疗需求,进一步提高肿瘤治疗的疗效。经过多方调研,同时多次派遣医技人员到南京鼓楼医院培训与学习。我院肿瘤科终于在2008年成功引进国内先进的HY7000型射频肿瘤热疗机。两年来,已经有多达200位肿瘤患者接受肿瘤热疗技术,尤其当与化疗或放射治疗联合应用时,初步结果显示肿瘤控制效果显著,治疗后复查显示肿瘤体积明显缩小。因此,我科准备进一步开展各种肿瘤的热疗研究,积极申报课题和科技奖项,为提高宿迁市肿瘤治疗的整体水平作出贡献。