认证: 黄邀 主任医师 台州医院 儿内科
最近,在我的微信群里有几个家长在问骨龄的有关问题,具有一定代表性,我在这里统一解答一下:骨龄是怎么回事?是不是骨龄越小越好?骨龄代表的是骨骼发育的年龄,正常应该与年龄一致,往往与性发育及其他内分泌功能成熟同步。骨龄太大提示发育过早,例如性早熟、肥胖症、肾上腺皮质功能亢进等,成长的空间较小。太小往往与生长发育迟缓有关,例如生长激素缺乏、甲状腺功能低下、维生素D缺乏、营养不良等,说明生长发育落后。所以骨龄太大太小都是不好的,不要认为骨龄小是好事情。当然如果身高还可以,骨龄小一点说明长高空间较大,比骨龄偏大的生长潜能更大。2.骨龄增大有什么坏处?该怎么控制? 真性性早熟、肥胖及部分内分泌系统功能亢进的孩子一般骨龄偏大,身高现在可能会比其他孩子高,但生长空间比正常骨龄的孩子小,所以成年身高反而会矮。还有肥胖等患儿骨龄也会增大。控制骨龄的主要办法是抑制性早熟,也就是打曲普瑞林、亮丙瑞林等针。中成药大补阴丸、知柏地黄丸、逍遥丸等中药和以前用于治疗早熟的空腹抑制性早熟的药都只能控制乳房增大等性征进展,没用抑制骨龄的作用。3.哪些生活方式有助于长高延缓骨骺闭合? 促进长高的主要生活方式包括加强纵向运动、平衡营养饮食、保证睡眠时间,也就是让孩子多跳跳、不挑食、早睡觉。其中纵向运动可以促进骨骺的软骨增生、避免骨骺愈合,促进长高、延缓骨龄,对女孩骨龄15岁以下,男孩骨龄17岁以下的孩子都是有作用的。4.吃钙片和维生素D会引起骨骺闭合吗?补充维生素D、适当补钙补锌不会促进骨骺愈合,所以骨龄不会增大。本文系施长春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着社会的发展,国民生活水平的提高,矮小儿童就诊渐渐增多,尤其是节假日时期,就诊孩子会急剧增加。在门诊,很多身材矮小儿童家长有这样的疑问:需要做什么检查?做这些检查的目的是什么?家长关注孩子的身高,但是,如果不了解这方面的医学常识,没有做好就诊前准备,常常不能合理的安排检查,导致浪费时间。另外,就诊时家长的问题都希望得到医师的解答,但由于门诊就诊时间有限,可能不能一一详细解答,故在此我对矮小儿童就诊的流程及注意事项、相关问题做些解答,供家长及孩子参考。 首先,测身高、体重,测身高时注意脱鞋、站直、放松。原因:通过医院专业的测量身高仪器,准确的测量孩子的身高,精确的。然后,问病史:家族情况,父母身高,母亲妊娠情况,孩子出生史、既往疾病及用药史等。然后是体格检查:包括智力、面容、体型、身材比例,及重要脏器检查,第二性征发育情况检查。 在下来就是实验室检查:①血尿常规,肝肾功能、血糖;②骨龄;③头颅垂体MRI检查(看脑垂体大小及有无占位性病变);④甲状腺功能、胰岛素样生长因子-1、胰岛素样生长因子结合蛋白-3检测;⑤生长激素激发试验;⑥染色体检查(必要时做);⑦肾上腺B超检查(必要时做)等。那为什么要做这些检查呢?1、骨龄片: 矮小儿童,首先需对左手腕掌指进行X线照片(骨龄片),以了解骨龄,判断孩子骨骼生长情况,骨骺闭合的程度(如果骨骺闭合,则再无治疗可能)和生长潜力,特别是通过详细评估骨龄并做成年身高预测很重要,知道不治疗到底能长多高,才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案。2、血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺素:检查是否有慢性疾病、甲状腺功能减退等引起的矮小症;如果肝功有异常提示要慎用或禁用生长激素,因为生长激素要通过肝脏代谢,会加重肝脏负担;空腹血糖异常要先查清原因或先治疗血糖问题。3、生长激素激发试验:生长激素在体内呈脉冲式分泌,平时值很低,只是在夜间深睡眠时出现3~5个高峰,夜间采血孩子可能会醒,且时间长采血次数多,因而不采用。随机采血无法检测到峰值水平,无法反应生长激素是否正常,故行生长激素激发试验。什么是生长激素激发试验方法?a. 于清晨不运动、空腹进行。 激发试验前一晚开始禁食禁水,试验全过程禁食。 b. 两种药物激发试验(避免一种药物做激发试验有15%的假阳性)药物包括:胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴等,选择两种药物,其一为激发生长激素释放激素药物,另一为抑制生长激素释放抑制激素药物。c. 给药途径:口服和静脉。 分别采用口服和静脉两种用药方式,可减少因消化吸收原因影响口服药迅速起作用的可能。d. 激发试验采血时间及次数: :给药前采血一次测定基础生长激素值,给药后30、60 、90分钟分别采血测生长激素值。e. 结果判断:任一次GH峰值≥ 10ng/ml为正常;GH峰值 < 5ng/ml为完全缺乏;5ng/ml < GH峰值 < 10ng/ml为部分缺乏。(注:完全性缺乏是区别于部分性,并非是体内完全没有生长激素)4、染色体、磁共振:未发育女孩还要查染色体以排除“先天性卵巢发育不全症(特纳综合症)”,极个数男孩也可能需要检查染色体。一般都需要检查脑垂体磁共振(MRI)或CT,以排除垂体肿瘤等不适合应用生长素的因素。
个人原创文章,转载请注明出处谈到儿童矮小,很多家长首先想到的是“晚长”或“营养不良”,或是否是缺钙、缺锌、缺乏维生素等?但很少有人想到是否会缺乏生长激素。生长激素是专门“管”生长的,生长激素缺乏,肯定影响长高。近几十个来,由于国民经济的飞速发展,儿童营养状况和居民的膳食结构发生了翻天覆地的变化。现在的儿童,发育年龄普遍比上一代人早,虽然发育时间上还是有早晚之分,但“上大学还长个的”现象越来越少了;因吃不饱而造成营养不良的就更少见了。其实,轻度有营养不良,对身高影响并不明显,轻度营养不良,首先是变瘦,长期较严重的营养不良,才会影响长高。其实,“偏瘦的孩子更容易长高,偏胖的孩子更容易早熟”!没有几个长寿的是吃得多的,营养过剩,不仅影响长高,更影响健康。引起矮小的原因很多,要治疗首先要尽量查明病因,做出正确诊断,然后再考虑如何治疗。矮小儿童,首先拍骨龄片,以了解骨龄的大小和生长潜力,是“早长”还是“晚长”?详细评估骨龄还可以做成年身高预测,知道不治疗到底能长多高,才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案。对于需要治疗者,需要检查患儿自身的生长激素分泌情况。一、正常人生长激素的分泌方式与自身调节生长激素(GH)分泌:特点:脉冲式分泌,与年龄相关,青春发育中期分泌脉冲幅度最大,分泌量最多。频率:平均每3小时一次分泌峰,全天约8个脉冲;高峰:睡后一小时分泌达高峰,分泌量是一天总量的一半以上。分泌部位:垂体前叶分泌生长激素自身调节:受下丘脑分泌的两个神经激素调节:生长激素释放激素(GHRH),促进生长激素分泌生长激素释放抑制激素(SRIH)抑制生长激素分泌中枢神经系统通过多巴胺, 5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控GHRH和SRIH的分泌。二. 做激发试验的原因1. 生长激素在体内呈峰值分泌,平时值很低(0~5ng/ml都是正常),主要在夜间深睡眠时出现3~5个较高的分泌峰(夜间采血孩子可能会醒,且时间长采血次数需更多,因而不采用)。2. 随机采血无法检测到峰值水平,它不像甲状腺激素,平时在血液中浓度是基本恒定的激素,随时采血就可以检查。3. 只查平时值无法反应生长激素是否正常。三.生长激素激发试验方法生长激素-胰岛素样生长因子-1轴(GH-IGF-1)功能测定,以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验,由于准确度低,目前已很少应用,多数都直接采用药物刺激试验(见表2)1. 于清晨不运动及空腹进行。 .激发实验前一晚22点后开始禁食,可以适量喝水,但不能喝饮料,于第二天清晨8点前空腹采血,之后用药,后面每半小时采血一次,进行化验,全过程不能吃东西,可少喝水,保持安静,孩子能进入睡眠状态更好。2. 按照生长激素缺乏症的诊疗规范,必须是分别做两种药物的生长激素激发试验(避免一种药物做激发试验有15%的假阳性);3.激发试验药物:药物(在胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴、吡定斯的明、GHRH等药物中选两种)。4.激发试验给药途径:口服和静脉,分别采用口服和静脉两种用药方式,可减少因消化吸收快慢不同,影响口服药物的作用时间。卫生部《矮小症临床路径》中要求,静脉用药方式必选一种。5.药物选择:生长激素激发试验药物的作用机理主要为两类,一类是通过促进生长激素释放激素(GHRH)的分泌,来促进生长激素分泌峰的出现,另一类是通过抑制生长激素释放抑制激素(SRIH)的释放,反过来促进生长激素分泌峰的出现。部分人群可能对一种激发方式的敏感性不够,而另一种激发方式可能正常。我院生长激素激发试验所用药物为不同时间内,分别口服可乐定和静脉滴注精氨酸。可乐定有一定的降血压作用,需定时测量血压,精氨酸是一种氨基酸,快速静脉滴注可通过抑制生长抑素,反过来激发生长激素的分泌。6.激发试验采血时间及次数:①给药前采血1ml一次测定基础生长激素值,标记为可乐定0分钟②口服可乐定后每半小时采血1ml,分别标记为可乐定30、60、90分钟;③可乐定90分钟采血结束后冲管,直接静脉输注精氨酸溶液,保证半小时之内输液结束。第一滴精氨酸滴入体内记时间,半小时后采血1ml分别标记为精氨酸30、60、90、120分钟。标准的生长激素激发试验需要在不同时间段,用两种药物(静脉用药方式必选一种),分别做2次激发试验,总共需要采8-9个时间点的血,去测生长激素水平。只用一种药物激发,或是两种药物同时用(可能有叠加作用),或是只选择两种口服药(存在消化道吸收快慢影响),或两种药物是同一种作用机理的激发试验,都是不规范的,可靠性不高。7.生长激素激发试验结果判断:整个激发试验过程中,只要有一次任一次生长激素(GH)峰值≥10ng/ml为生长激素不缺乏;5ng/ml<GH峰值<10ng/ml 为生长激素部分缺乏;GH峰值<5ng/ml 为完全缺乏(不代表体内完全没有生长激素,主要是了与部分性区别)。四.激发试验过程出可能出现的问题1.孩子做激发试验为什么出现头晕现象?答:因为可乐定也是一种降压药,需定时测血压,还有一定的嗜睡作用。但可乐定代谢也较快,我们先做可乐定试验,后做精氨酸试验,全部结束时,血压会有所回升,但还难以达到正常。中途上卫生间时需要有家长陪同。试验结束时,起床稍慢一点,如果头晕,稍躺一会儿就可以了,一般不需要特殊处理。2.采血过多会不会对孩子的身体产生伤害?答:我们采血总量不超过15ml。红细胞也要新陈代谢的,人体的脾脏就是用来破坏成熟红细胞,每天破坏30ml左右,我们抽了血之后,脾脏就会代偿性的少破坏一些,对孩子不会造成损伤。五.为什么有些孩子生长激素激发试验正常,还是长不高?还需要用生长激素?可能与以下几方面原因有关:①生长激素激发试验为使用药物后(非生理状态下)的测试结果,不能反应所有人的正常分泌状态;②生长激素分泌还受神经内分泌因素和青春发育状态的影响,不能保证每次激发试验的结果都完全相同;③生长激素分泌峰值正常,不代表一天分泌峰的数量也正常,也不代表生长激素分泌总量也正常。④不同人分泌的生长激素还存在活性方面差异,分泌量正常,如果活性不够,也会影响生长;⑤生长激素只是整个GH-IGF-1轴的一个部分,生长激素激发试验正常,不代表整个生长激素轴都正常,如果生长激素受体的敏感性不够,转化为IGF-1障碍,细胞内信号传递有问题,都可能影响正常生长;⑥生长激素正常,但分泌水平偏低,可能也造成身高正常速度正常但偏慢,成年身高也不属于矮小,但偏低;⑦其他病因可能。如果自身生长激素活性低,或受体敏感性下降,还是有可能需要使用生长激素。其他还有一些原因,如性早熟、甲状腺功能减低,虽然抑制性发育或使用甲状腺素后,有可能正常生长,但如果此类疾病治疗较晚,已经与相应骨龄的平均身高落下一定的差距,还是需要使用生长激素才有可能追回。美国FDA于2003年正式批准,生长激素可用于治疗非生长激素缺乏的矮小症患者,是否需要使用生长激素,关键还要看预测成年身高。六、骨龄提前者真的不需要做生长激素激发试验能就用生长激素吗?也有一些儿童因早发育、肥胖或其他原因造成骨龄明显提前,预测成年身高过低者,可能需要生长激素治疗。目前有些医生认为:”骨龄提前者,生长激素肯定不缺乏,不用做生长激素激发试验“的观点是不正确的。判断生长激素缺乏与否的依据不是骨龄大小,而是生长激素激发试验的结果。虽然生长激素缺乏者骨龄常常落后,但生长激素不直接促进骨龄增长,促进骨龄增长的主要是雌激素(男孩也一样),只是在生长激素、甲状腺素等不足时,雌激素促进骨龄的作用受到影响。生长激素缺乏者,一样可能因为早熟,肥胖、甲亢或其他病因造成骨龄提前。即使生长激素不缺乏,还有不同分泌水平问题。如果对患儿自身生长激素分泌水平都不清楚的情况下,即使使用生长激素,也很难掌握好正确的剂量。同样的药物,还有不同的用法、用量、剂量调整和安全性监测的问题。由于这方面治疗,都是长期过程,要想取得好的治疗效果,需要从多方面努力。
在日常门诊中,有一些女童被诊断为特纳氏综合征。但很多家长并不了解特纳氏综合征的表现和危害: 特纳氏综合征是一种相对常见的染色体疾病,其特点仅发生在女孩身上,表现为身材矮小,无功能卵巢致性发育不良和不孕。虽然卵巢功能低下,但其他性器官和生殖器官(子宫和阴道)正常。该病的其他临床表现是蹼颈(多余的皮肤皱褶);形态异常的指甲;新生儿期手足水肿;主动脉狭窄及其他心脏异常,如瓣膜异常;婴儿可能出现喂养问题;所有患儿都有可能出现认知和行为障碍。 通常,女孩在儿童生长期间明显比同龄女童矮10厘米以上,做染色体核型分析可发现该征。另外,孩子出生时(有手足水肿、心脏和血管畸形等)也可能发现部分特纳患儿;甚至,有时孕期超声发现异常,然后用羊膜穿刺术取样检测胎儿周围的液体,或用绒毛取样检查早期胎盘来做染色体核型分析发现此征。 身材矮小是特纳氏综合征最常见的特征,患儿通常出生时就瘦小,但起初生长速度还算正常。但到3-7岁时生长速度明显减慢,与伙伴的差别变得越来越明显。未经治疗的特纳氏综合征患者的平均身高约142厘米。 特纳氏综合征患者的生长障碍有几个原因,包括子宫内的生长不良、未治疗患者青春期生长冲刺缺乏,还可能有骨骼异常。特纳氏综合征患儿的生长激素水平通常正常。但用生长激素治疗可改善生长和身高。若在童年期得到合理治疗的孩子,最终身高能提高8厘米左右。 特纳氏综合征患儿的智力在正常范围内,无明显智力缺陷。在学校表现一般不错,甚至有很多女孩很优秀,也有人有特定学习障碍,阅读年龄通常提前,而书写年龄有延迟。缺乏空间想象力的患者在学习代数和几何时会特别困难。有些特纳氏综合征患儿在运动时显得不协调和不灵活。随着年龄的增长,通过耐心的练习可改善这些问题。 特纳氏综合征患者最主要的特征除身材矮小外,就是卵巢功能低下,及由此引起的性发育障碍。如果不进行雌激素替代治疗,青春期就不会出现或仅有乳腺的小部分发育,然后就停止了。因为卵巢无功能,所以不孕是特纳氏综合征妇女最常见的问题。目前,在欧洲和一些医学发达国家特纳综合征患者有通过接受卵母细胞移植(OD)治疗不孕成功的报道,但妊娠期间需严密监测防止主动脉夹层瘤破裂、先兆子痫及其并发症导致死亡的危险,还要防止胎儿窘迫和宫内生长迟滞发生。特纳孩子矮小问题是完全可以解决的,但家长一定要重视,要早诊断早治疗。首先,要关注孩子的身高发育,发现孩子明显矮于同龄儿童,一定要及早到医院进行详细检查,如头颅拍片、骨龄拍片、甲状腺功能测定、染色体检查等。查明矮小的病因后,根据其原因在有经验的专科医生指导下正确治疗,一定不能乱求医、乱用增高药。国内生长激素产品信息(数据截至2019年4月)