张玉京医生的科普号

问：男性患者，瓣膜置换术后，长期口服华法林，目前有生育需要，口服华法林是否影响怀孕或胎儿健康？ 答：华法林是瓣膜置换（尤其是机械瓣膜）置换术后常用的抗凝药物。研究表明，较大剂量的华法林可以通过胎盘屏障，对胎儿有一定的致畸作用。目前，华法林对精子的生成不造成影响，因此男性口服华法林可以生育。

直播时间：2024年08月12日19:59主讲人：张玉京医师宁夏医科大学总医院心脏大血管外科问题及答案：问题：张医生您好，我想问一下，吃靶向药物出现水肿怎么办？另外多久复查呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张主任，司来帕格加量，能用到多大量视频解答：点击这里查看详情>>>问题：小朋友1岁半做了体外循环室间隔缺损做完手术5个月还是和之前一样容易生病感冒肺炎气喘正常吗正常视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左后背肩胛骨附近下方发胀，感觉恶心，心慌视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问医生血压152/90脉搏66。耳根胸锁乳突肌到左胸乳头上方痛，腋下血管发胀，左上臂发胀是什么原因啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，您好，我想问一下必须要达到低风险吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张大夫，目前可以做padn手术了吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：冠心病，三支病变严重吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃安立生坦和西地那非出现血小板降低，怎么办啊视频解答：点击这里查看详情>>>

和医生约的“泡”叫做发泡实验，是右心声学造影的俗称。它的主要作用是发现卵圆孔未闭和鉴别是否因卵圆孔未闭而存在的心房水平右向左分流。 卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则被称作卵圆孔未闭（PFO）。成年人PFO 的发生率约为 25%。长期以来，PFO 不被认为是一种病。但是随着影像技术的发展，发现从右心系统形成的栓子可以通过PFO进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。若脑动脉系统发生栓塞，则表现为脑卒中或 短暂性脑缺血发作（TIA）。PFO封堵有助于减轻不明原因脑卒中事件。 根据发病率推算，我泱泱天朝的PFO发病人数不下3亿人，是不是每个病人都有可能出现脑卒中呢？这就需要通过右心声学造影来进行判断。右心声学造影是在经胸心脏彩超的监测下，在静息状态及 Valsalva 动作后注射激活生理盐水，通过观察左心腔微泡显影的多少，来判断右向左分流量。左心腔内微泡数量 >30 个/ 帧，或左心腔几乎充满微泡，心腔内浑浊，是大量右向左分流，左心腔内微泡数量10-30个/帧，是中量分流；1-10个，是少量分流；没有微泡，则是无分流。显影时间在 3~5 个心动周期内，右向左分流多来源于 PFO，超过 5 个心动周期多考虑为肺动静脉畸形通道。还可以通过经食管的超声和右心声学造影以及经颅多普勒超声声学造影进一步验证。 什么样的人需要进行右心声学造影检查呢？临床上对于年轻人（

黏液瘤是心脏最常见的良性肿瘤，多数在左心房，少数在右心房。不管左右心房，它一般会有一个长在卵圆窝上的蒂与房间隔连在一起。大多数是比较透明的黄色，有大有小，组织比较松脆，比较容易脱落，左房黏液瘤脱落会随着血流到达全身各处，引起相应的栓塞，比较严重的是脑梗塞，有一部分患者，并不是因为发现黏液瘤来就诊，而是因为脑梗死发现的黏液瘤。右房的黏液瘤脱落会导致肺栓塞，大面积的肺栓塞患者突发呼吸困难，严重时危及生命。左心房较大的黏液瘤还会阻塞左房室口，引起患者突发左室内无血，患者发生晕厥。因此，黏液瘤是个比较危险的病，一经发现，需要在短期内手术，避免出现栓塞。

今天门诊来了一位35岁的怀孕36周的瓣膜置换术后的患者。在怀孕期间，他一直坚持小剂量的口服华法林抗凝治疗。根据，孕期，检查的胎儿超声的结果。目前，胎儿的发育情况是正常的。在围产期还应该根据，需要暂停华法林的使用，改为分子肝素钙抗凝治疗。从目前的结果来看，口服小剂量的华法林没有影响到胎儿的发育。但是大剂量的华法林仍然具有致畸作用，不建议大量服用。希望她能生一个健康漂亮的小宝宝。

在我们的患者中有一部分马凡综合征，这个疾病是遗传病，那么它是如何遗传呢。 马凡综合征是常染色体显性遗传。马凡综合征患者(简称马凡)一般都是杂合子，纯合子很少见。一般情况下，一个马凡患者的父母亲有一方是马凡，他的兄弟姐妹中，有1/2的可能也患有马凡。如果他和一个马凡的患者结婚，孩子中间有3/4的可能是马凡，如果和正常人结婚，孩子中有1/2的可能是马凡，发病的几率和孩子是男是女无关。

早期发现、早期诊断、早期治疗对疾病的疗效、预后都具有重要意义，冠心病也不例外。如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病，以免延误病情。1、劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者；2、体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者；3、出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛；4、饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸者；5、夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者；熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者；6、性生活用力或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者；7、听到周围的锣鼓声或其他噪声便引起心慌、胸闷者；8、反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。

口服华法林是机械瓣膜置换术后常用的抗凝治疗方式。目前，有些育龄期女性在瓣膜置换术后仍然有生育的意愿，妊娠期抗凝也成为了不得不考虑的问题。在华法林的说明书中，我们看到：华法林能够进入胎盘，在器官成长期（怀孕6-12周）服用华法林可以导致胚胎病变，甚至可以引起中枢神经系统发展异常。说明书规定在怀孕6-12周及妊娠第III周期中段后禁止使用华法林钠。那么问题来了，妊娠期间如何抗凝治疗？ 目前，用于妊娠期抗凝的方案大致有三种（1）整个孕期使用华法林，分娩前停用华法林改为肝素；（2）妊娠第6周起停用华法林改为肝素，妊娠12周以后改为华法林，分娩前改为肝素；（3）整个孕期使用肝素。 首先来说第一种方案，孕期全程使用华法林。前面提到说明书认为华法林可以导致胚胎病变及中枢神经系统发展异常。但是有一些研究认为，小剂量的华法（小于5mg）对胎儿的影响比较小。在我管理的患者中，许多的女性口服华法林的剂量小于5mg，因此这一方案是合理的。 第二种方案，是大多数医生推荐的方式，我本人也认可。但也有一些报道提及，使用低分子肝素期间可能出现血栓栓塞，我的同事就遇到过一例。并且低分子肝素需要皮下注射，自行操作有一些难度。第三种方案和第二种的问题相似。 因此，瓣膜置换术后在怀孕期间，应该在产科和心脏科医生的指导下，制定合理的抗凝方案，及时监测凝血功能和心脏各结构和功能，分娩出健康聪明的孩子。

阜外医院 外科 董超关于水的问题清醒后，刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴，非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后，体内的内分泌系统起了变化，会让人感觉很渴。电影里，人受了重伤，总要水喝，也是这个道理。但是病人在医院里，有医护人员的监护，有静脉输液，病人一般不会缺水。所以说，这种渴是假的。这时如果喝多了水，水进入肠道后被吸收到血管中，成为血液的一部分，血容量就会增加，心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症，这些多余的水就会跑到组织间隙，导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽，咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以，手术后喝水多了，会导致很多问题。水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴，带入食物，带出体内的废物。没有一定量的水，病人不会恢复好的。那么，一天喝多少水合适？怎么喝好呢？我们所说的“一天”，是指24小时，不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水，包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等，都应该算作“入量”。对于一般成人来说，如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况，每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样，用小药杯，一次少量，一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能还要输白蛋白，提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠，可能会导致低血钾，还会增加费用。关于饭的问题俗话说得好，人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌。心脏手术后，病人失了血，伤了肉，必须有足够的营养才可以康复。手术后，有些病人没有食欲，不想吃饭。家属应该鼓励病人进食，做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主，包括各种瘦肉（鸡鸭猪牛羊肉均可），鸡蛋（尤其是蛋清），酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃过多的淀粉类食物，不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可，每天可吃五顿，少吃多餐。如果一顿吃得多了，消化系统负担重了，会加重心脏负担，还可能影响呼吸。如果术后饮食不好，营养不良，被迫静脉输注高营养液体和白蛋白，医疗花费会也会增加很多。关于咳嗽的问题心脏手术后，肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除，会影响肺部的气体交换，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施，一个是有效的咳嗽，二个是体疗（翻身和拍背），三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术，伤口比较疼，咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法，是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子，如LP等，很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的，系在胸部，尽量靠近腋下，不要系在腹部。应该系得稍微紧一些，让带子吃些力。手术中被纵行锯开的胸骨是被不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况的发生。另外，病人术后积极下床活动，可以明显改善肺部的情况，避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的，必要时可以服用止痛药物。关于大便的问题手术前禁食，手术后吃得少，活动少，导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了，其中的水分会被肠壁吸收，大便变干，导致排便困难，个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以，手术后应该每天积极排便，不一定排很多，只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量（糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了），多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。关于睡眠的问题有些病人年纪大了，睡眠本身就减少了，手术后回到病房，白天的时候，一会儿睡一小觉，一天三、四回。到了晚上，睡不着了，翻来覆去，影响休息，第二天没有精神，白天又睡，影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了，一躺下就咳嗽，影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。关于疼痛的问题心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后，要用撑开器将伤口撑开，冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高，游离胸廓内动脉。因此，除了胸骨的锯伤外，胸壁组织会有些挫伤，甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的，程度可以不同，强忍则是不必的。手术后24小时内，由于手术中麻药（主要是芬太尼类药物）的作用尚未消失，一般病人并不觉得疼痛。但是，第二天开始，疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂，口服、注射或持续泵入。不用太担心，因为有医护人员的控制，很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大，范围很广，没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况，就可以放心使用止痛药物，没有必要害怕一些不太可能的副作用。关于发热的问题如果心脏内没有感染性病灶，一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是，几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染，这种发热通常持续3-4天，最长可以持续2周。分析其原因，一是体外循环对机体的影响，二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先，病人的体温一般都在37.5 C°左右，大多数不超过38.0 C°，38.5 C°以上的非常少见。第二，病人在发热前没有寒战或发冷的现象，通常是感觉身体微微发热。第三，病人没有中毒症状，如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四，吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五，病人血像不高。所以，病人手术后发热不必紧张，只要注意上述情况，好好测量体温，如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物（如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等），一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎，导致严重并发症，故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时，会加强抗生素治疗。这些都是我当心脏外科医生二十多年的经验，供你们参考。如果你看完后说：“我没有这些问题。”那么你已经做得非常棒了。如果你说：“说得太对了！我为什么没有早点儿看到呀！”，那只能说我们的缘分不够。但是你还是可以把你的亲身经验和这篇文章的内容转达给你身边其他将要接受心脏手术的人，让他们少走弯路。最后，祝你们手术及术后康复顺利。

Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药？有没有其他解决办法？机械瓣的瓣叶是碳合金做成的，它的边缘是涤纶布，比较粗糙，如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝，没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗？无论使用机械瓣还是生物瓣，所有换瓣的患者都需要抗凝治疗，但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗？现在接受瓣膜修复的患者较多，尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环，这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下，瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后，心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面，使其变得光滑，所以术后不需要终生抗凝，这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后，抗凝复查要查哪些指标呢？医生所说的“抗凝强度”是指什么呢？换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值，根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适，需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林，多久复查一次凝血功能？换了机械瓣或者生物瓣之后，术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间，每天都要监测凝血酶原时间和INR值，据此调整抗凝药（华法林）的剂量。患者出院时，INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后，由于生活习惯和饮食的改变，可能会影响INR值，建议出院后3~5天复查一次凝血功能，如果INR值稳定后，可以延长监测的时间间隔，改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定，可以再次延长监测时间，改为每2周测一次。监测2、3次以后，如果比较稳定了，可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定，1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗，分别要达到什么样的效果才合适？机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者，抗凝强度基本一致，只是抗凝时间有所差别，生物瓣置换和瓣膜修复，抗凝的时间比较短，机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高，对于二尖瓣置换的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗，容易出现出血并发症，因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快，血栓形成的几率比二尖瓣位小，目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复，但仍有一小部分患者无法修复，做了三尖瓣替换，因为三尖瓣处于右心系统，血流速度比左心系统的二尖瓣慢，所以抗凝强度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜，对抗凝强度的要求和机械瓣一致，大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药（肝素、阿司匹林、华法林等），凝血功能查的都一样吗？肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同，凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术，可能需要双重抗凝，即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值，来确定华法林用量是否合适；使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术，还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗？外地患者在北京做了手术，需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样，可能存在测量结果的微小差异，但是差别不大，所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置（二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣）进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样，我该听谁的？因为地域、人群差异等原因，不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是，抗凝治疗的标准是一个范围，而不是某一个点，所以只要INR值维持在这个范围内，安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后抗凝，多久复查一次？》《瓣膜术后抗凝，应该如何调整药量？》《瓣膜术后吃华法林，有哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。