王盛超医生的科普号

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超随着黄河医院甲状腺外科的成立、甲状腺弹性成像彩超的引进、甲状腺超声造影技术的应用及彩超引导下甲状腺结节穿刺组织活检的常规开展，近几年来，甲状腺癌的早发现率明显提高，行甲状腺癌根治性切除的病例明显增多。现就临床中患者常常问及的几个问题进行简单叙述。患了甲状腺癌就等于被判了死刑吗？绝非如此。其实，甲状腺癌并不像许多人想象的那样可怕。病人所患的甲状腺癌到底是不是性质温和、比较容易治疗，这取决于甲状腺癌本身的病理类型。分化越好的甲状腺癌，肿块的组织结构就越接近正常细胞。如果能在早期发现，并获得合理的治疗，效果往往会非常好。大多数病人能长期生存甚至治愈。乳头状癌和滤泡状癌即属于此类分化良好的甲状腺癌。与分化良好的甲状腺癌不同，甲状腺未分化癌侵袭性很强，是甲状腺恶性肿瘤中恶性程度最高的类型，就诊时约30％的病人已发生远处转移。大多数甲状腺未分化癌病人的生存期不到5年。 值得庆幸的是，上面提到的两种分化良好的甲状腺癌，占全部甲状腺癌的95％以上，而恶性程度最高的未分化癌，只占不到5％。患了甲状腺癌首选手术治疗吗？当然首选手术治疗。目前我院在豫西地区率先采用国际先进的甲状腺全切及颈淋巴结清扫技术，彻底治疗甲状腺癌。治疗甲状腺癌采取的方案是对患者施行甲状腺全切除术或甲状腺近全切除术，即患叶全切除加峡部切除术。对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行双侧甲状腺全切除术。另外要注意的是，滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到肺、骨等器官则较为常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，我们更倾向于采用全甲状腺切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。传统的手术方式治疗甲状腺癌，是将大部分甲状腺组织进行切除，保留部分甲状腺组织，然而此种手术方式尽管减少了术后并发症，但对肿瘤的预后存在一定风险。甲状腺全切手术治疗甲状腺癌主要有三大特点：一是可彻底清除肿瘤病灶，利用先进手术技术及手术仪器不仅可完整切除甲状腺，并且能够清晰地显露神经组织，避免手术损伤；二是遵循了综合治疗的原则，因为只有进行甲状腺全切手术，才有利于遏制癌细胞，进行下一步的131I摄入治疗；三是甲状腺去切术后，进行甲状腺免疫球蛋白（TG）的检测就可以作为检测术后复发的指标，避免了病人二次手术的痛苦，也降低了复发率。 甲状腺癌手术出血多吗？自从我院应用超声刀技术及双极电刀技术后，甲状腺癌手术出血量明显减少，一般手术全过程出血约5-10ml。超声刀是利用超声波来切割组织的先进手术器械。我科在甲状腺手术中广泛使用超声刀，使甲状腺手术能够更安全、更精细、更有效地进行。超声刀与传统手术器械相比，具有以下优点：1.切割组织时引起的副损伤小，有效防止对重要神经的损伤；2.切割同时可封闭血管，明显减少出血，缩短手术时间；3.创面渗出减少，术后引流液少，引流片留置时间短；4.无电流通过人体，不干扰心脏起搏器等电子元件的工作，更加安全。 甲状腺癌手术后需终生吃药吗？服用药物进行甲状腺激素的替代和抑制治疗，对术后的甲状腺癌病人而言，也是至关重要的。经过甲状腺切除术后，病人体内无法再产生甲状腺激素来维持身体的正常功能，所以，必须长期额外补充甲状腺激素。通过服用药物补充体内甲状腺激素的另一个目的，是为了保持体内促甲状腺激素处于较低的水平，这可以减少残余甲状腺组织和甲状腺癌细胞受到促甲状腺激素刺激，有效地防止肿瘤复发。临床上，对于术后的甲状腺癌病人，医生通常会给予左甲状腺素钠片。为了达到轻度甲亢的状态，左甲状腺素钠片须按照医生的要求，终生服用。所幸的是，这种药副作用很少，价格便宜，一天一次口服。本文系王盛超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

许多患者术前合并有其它疾病（如高血压、糖尿病等），正在服用某些药物。经常会遇到手术前麻醉医生访视患者，发现患者正在服用某种药物，手术只能推迟。很多患者不理解，甚至因害怕推迟手术，故意隐瞒正在服用的药物，以为侥幸“躲过一劫”，殊不知，这为手术麻醉安全留下了巨大隐患，可能造成严重后果。那么，手术前为什么停用某些药物呢？是不是所有用药术前都应该停用呢？麻醉为手术的顺利进行提供了保证，不仅在于保证患者术中无痛，更重要的是保证患者整个手术过程血压心率的平稳，绝大多数麻醉药物影响患者血压心率，而很多患者日常用药会增加手术患者的风险，给临床处理增加困难，危害患者生命安全。服用洋地黄类药物（地高辛、西地兰等）治疗心衰、房颤的患者，手术当天应停药。利尿药（双氢克尿噻、速尿、丁尿胺等建议术前一天查电解质，了解血清钾离子水平）、抗心率失常药（心律平、异搏定等）、抗心绞痛药（硝酸甘油、消心痛、倍他乐克、心痛定等）均应用至手术当日早晨，以一小口水服下。服用降压药患者应服药至手术当日早晨。但三类抗高血压药物需要特殊注意。①服用利血平（如降压0号）的患者如果手术中出现大出血或低血压时，血压将很难用药提升，导致严重的后果，术前应停用1周。②服用排钾性利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米等）患者易引起低钾血症，麻醉过程中可诱发心律失常甚至心跳骤停，一般术前停用2-3天。建议术前一天查电解质，了解血清钾离子水平。③服用α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）的患者，在进行白内障手术时可能发生虹膜松弛综合症，故患者应在手术前告知医生此药的服用情况。阿司匹林和氯吡格雷通常用于冠心病、心肌梗死、中风、介入手术（如植入支架）的患者，降低心脑血管意外的风险，预防术后血栓的形成。冠状动脉支架术后的患者，如果在裸支架植入6周、药物洗脱支架植入12个月以内行手术治疗，则围术期应继续使用。没有冠状动脉支架的患者，术前停服阿司匹林1-2周（最好两周），停服氯吡格雷1周如未停用或者急诊患者，应避免椎管内麻醉。对于一些少量出血造成严重后果的手术（颅内手术、眼内手术、椎管内手术等），可以在术前停服氯吡格雷1周，噻氯匹定（抵克力得）2周。华法林主要用于预防深静脉血栓形成、心脏瓣膜置换术后需长期维持抗凝的患者，手术前需停药4-5天。肝素常用于围手术期静脉血栓栓塞的预防，并无抗血小板特性，也不能预防支架内血栓形成。通常持续应用至手术时，低分子肝素术前应至少停用12小时。溶栓/纤溶药物出血风险极高，绝对避免椎管内麻醉，根据阻滞部位谨慎应用外周神经阻滞。长期使用口服降糖药、中长效胰岛素的患者，术前1-3天应改用短效胰岛素治疗。由于术前禁食禁水，手术当日应停用所有降糖药物，以免引起低血糖。服用单胺氧化酶抑制药（如优降宁等）、三环类抗抑郁药（如阿米替林、多塞平等）的患者，须术前2-3周停药。服用抗甲状腺激素、抗癫痫药物（苯妥英钠）的患者，应用至手术日早晨。有些中草药中的成分会与麻醉药或其他药物发生作用，对手术患者有潜在危险性，术前需停用所有中药至少24小时。各类手术当日可以服用的药物，除缓释剂等外，所有药物建议研碎后于术前1----2小时用一小口水服下。总之，长期服用药物的患者在择期手术前应向医生详细说明用药情况，以便医生通过综合评估患者的病情做出用药调整，保障手术患者的安全。

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超常规术前检查血常规：判断病人是否有贫血、感染、血液系统疾病等；尿常规：是否有尿路感染、肾病；便常规：是否有寄生虫或肉眼不可见的便血；血生化：了解肝、肾功能和血糖、血脂、电解质水平；凝血功能：手术都会有创伤，如果身体的止血功能不好，不能做手术；感染免疫筛查：是否有乙肝、丙肝、艾滋、梅毒的感染情况，如有感染，手术室医护人员和器械都需要提前准备；血型、交叉配血：手术可能需要输血时，要化验血型，并进行交叉配血来提前准备。心电图：能反映一些患者自己不知道的心脏问题，有些问题需要先经过治疗才能手术；胸片或胸部CT:胸片能初步判定肺部无明显异常，如考虑甲状腺癌，需做胸部CT排除甲状腺癌肺部转移，因为肺是甲状腺癌最常见的远处转移部位。如果病人的年龄较大，还需要检查超声心动图和肺功能，动脉血气分析来进一步了解病人心脏和肺部的功能，心肺功能无明显异常才能进行手术。甲状腺手术相关检查1．彩超：是诊断甲状腺疾病的首选方法，可测定甲状腺的大小、鉴别甲状腺肿物的性质、了解结节的数目，并同时能发现颈部淋巴结有无肿大。彩色B超还可根据甲状腺的血流情况及弹性来判断病变的良恶性。彩超是甲状腺结节的检查中最常用、最经济、也是能提供诊断价值的检查方法。它的优点还有无创伤、无任何副作用、简单省时。彩超报告中，会对发现的甲状腺结节进行描述和分类。比如有些描述就是倾向于恶性的：低回声不规则结节，纵横比大于1，有点状强回声光斑，有丰富血流信号等等（当然不是说出现其中任何一条的描述，那么这个甲状腺结节就是恶性的）。然后根据具有上述几条典型的特征，来对发现的甲状腺结节进行分类，专业上叫做BI-RADS分类，从1类到5类，数字越小，越说明是良性可能性大，数字越大，越说明恶性可能性大。所以当你看到彩超结果上显示分类为1到3度时候，就应该放心了，至少不是需要马上穿刺或手术的情况，可以继续观察。如果分类结果为4类，说明有可能是甲状腺癌，还需要进一步检查或者穿刺，获得更多的诊断信息，如果进一步的检查仍然怀疑甲状腺癌的话，就必须进行手术治疗了。2．颈部CT增强或颈部MRI检查：除了能显示甲状腺的形态学改变和辨认肿大淋巴结之外，良好的图像分辨率还能显示甲状腺各血管的分布及直径，并对甲状腺肿物进行立体定位，为医生制定手术方案提供可靠依据。这种检查方法的优势在于可以看到甲状腺结节与周围组织的结构关系，得到的是完整的解剖关系的比邻结构图（这点不同于彩超得到的图像）。对于比较大的甲状腺结节，有无侵犯周围血管或组织，手术能否彻底切除，以及甲状腺结节位于胸骨后等情况，具有很高的应用价值。3．核素静态显像：口服131碘后对甲状腺进行扫描，根据摄碘能力将甲状腺结节分为冷结节，凉结节，温结节，和热结节。恶性结节一般为冷结节，如检查结果为热结节，则绝大多数可能性为良性，但结果如为冷结节，则良性恶性都有可能。因此，同位素检查对于甲状腺结节良恶性判断没有非常大的价值。4．甲状腺功能六项或八项：了解是否有甲状腺功能亢进或是减退，并用于诊断甲状腺自身免疫性疾病。5．甲状旁腺激素：用于诊断甲状旁腺病变，辅助医生对术后可能出现的低血钙症状做出判断。6．气管软化试验：甲状腺是位于气管前方及两侧的器官。当甲状腺的肿瘤生长了一定的时间或者到一定大小，可能会压迫气管，甚至导致气管软化，但是因为甲状腺肿瘤的支撑作用，没有出现气管塌陷或者狭窄的临床表现，但是当术后突然彻底切除肿瘤，解除压迫，则可能导致气管出现塌陷，进而危及生命，因此对于一定情况下，术前需要进行气管软化试验检查，提前了解发生此类并发症的可能性。术前摄X片检查可辅助医生判断并在制定手术方案时考虑气管软化的情况。7．喉镜检查声带：甲状腺术后可能会出现发音嘶哑、音调低沉的现象，术前检查可排除声带自身病变导致的可能。做甲状腺手术为什么和咽喉部有关系呢？因为在甲状腺手术中，有一对非常重要的神经需要进行保护，那就是喉返神经。喉返神经走行于甲状腺的深面，可以想象甲状腺就是枕在喉返神经上面的。喉返神经通常的位置位于气管两旁，左右对称各一支，支配声带的运动，我们发出的声音就是通过声带的紧张或松弛度来控制的，由此可见，喉返神经是多么的重要。而在甲状腺手术中，存在损伤喉返神经的风险，尤其在进行双侧甲状腺手术时，双侧的喉返神经都存在损伤的风险，一侧的喉返神经损伤，就会出现声音嘶哑的情况，而双侧的喉返神经损伤，则可能出现声门关闭、窒息甚至死亡的情况。因此我们在术前需要了解患者的声带运动情况是否正常，如果术前患者的声带以及出现一侧的问题，那么手术中，对侧的喉返神经保护则非常重要。 以上介绍的是一些常用的检查方法，此外，临床医生还会根据患者的具体病情来决定是否做别的一些辅助检查，如：甲状腺穿刺活检、甲状腺核磁共振扫描、气管镜、食管镜检查等。

甲状腺结节临床多见，4%人群体检可触及结节，50%人群行超声检查可发现结节，50%尸检能够发现结节，其中5%的甲状腺结节为恶性。甲状腺恶性肿瘤包括原发性甲状腺癌、转移癌和肉瘤，其中绝大多数为原发性甲状腺癌，日常生活及工作中提及的甲状腺恶性结节多指原发性甲状腺癌。依据组织构成，原发性甲状腺癌分为乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、滤泡细胞癌、髓样癌及未分化癌，其中PTC占80%～88%。经外科手术和131I治疗，甲状腺癌的5年生存率达97%，10年生存率达96%，对于低危的PTC，5年和10年生存率可达近100%。30%～90%的PTC在确诊时伴有颈部淋巴结转移，淋巴结转移是局部复发的重要风险因子，其危害较原发灶更为严重。因此，依据临床资料及影像特征，尽早将少数原发性甲状腺癌从众多的良性结节中鉴别出来，并对其进行分期、预测侵袭性和随访，对制定治疗方案和改善预后均具有重大意义。目前，针对甲状腺结节主要的影像检查方法包括超声、超声引导下细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）、CT、MRI和核素检查等，这些检查方法各有优势及不足，制定合理的影像检查流程至关重要。为此，中华医学会放射学分会头颈学组和《中华放射学杂志》编辑部组织影像科、核医学科、超声科、内科和外科相关专家，经过多次讨论，形成了此版甲状腺结节影像检查流程专家共识供广大临床和影像医师参考，今后还将根据大家的反馈不断完善和改进。各种影像检查方法介绍及其诊断价值一、超声检查1.检查方法：观察颈部淋巴结时需要7.5 MHz或以上频率的探头。受检者仰卧位，观察甲状腺结节的数目、大小、形态、边界、周边声晕、内部回声、钙化、结节内部和周边血供，采用国际7分区法对双侧颈部淋巴结进行评估。2.优势及不足：（1）优势：具有价格低、无创、无辐射、实时成像等优势，是甲状腺结节检查和监测的首选检查方法。（2）不足：对操作者的习惯和经验依赖性强；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结转移的评估受限；对胸骨后甲状腺病变、滤泡性结节、较大甲状腺结节以及评估其与周围结构的关系受限；对孤立性粗钙化和厚壁环形钙化的判断存在一定困难。3.良、恶性结节的主要声像图征象：（1）良性结节：形态规则、等高回声、有声晕、囊性为主、海绵状外观、周围环形血流和弹性评分为1～2级（4级评分法）。（2）恶性结节：实性为主、低或极低回声、形态不规则、前后径/横径≥1、有微钙化、中央血流模式、频谱多普勒阻力指数（resistance index，RI）≥0.75，弹性评分为3～4级（4级评分法）。4.颈部淋巴结转移的声像图征象：低回声（PTC转移可为高回声）、最小径/最大径≥0.5、淋巴门回声消失、囊性变、有微钙化、血管杂乱。淋巴结最小径是预测转移的重要征象，一般>5 mm。二、FNAC1.检查方法：受检者取仰卧位，术前超声确定靶结节位置及进针路线。选取22～25 G穿刺针，在超声引导下，穿刺针达到预定部位后，反复提插穿刺针活塞，以便获取更多的细胞标本。2.优势及不足：（1）优势：FNAC诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可取得细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准。（2）不足：FNAC对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高。三、CT1.检查方法：受检者取仰卧位，头部充分仰伸，双手尽量向足侧拉伸。扫描范围从颅底至主动脉弓水平。层厚3.0～5.0 mm。根据需要进行不同层面重建，重建层厚≤1.0 mm。增强扫描采用高压注射器以2～3 ml/s流率经肘部静脉团注对比剂80～100 ml，注射对比剂后45～55 s行单期扫描，25～30 s及45～55 s后行双期扫描。2.优势及不足：（1）优势：对操作者的经验依赖性小；可对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后间隙组淋巴结进行观察；可对胸骨后甲状腺病变、较大病变以及其与周围结构的关系进行细微观察；通过观察强化程度可对滤泡性病变进行初步判断；有利于观察环状钙化内部与周围甲状腺组织，判断病变良、恶性，有利于预测孤立性粗钙化的良、恶性。（2）不足：射线暴露；价格相对较高；软组织分辨率较低，不适用于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并结节的患者；碘过敏、甲状腺功能亢进及术后短期内需行131I治疗是CT检查禁忌证；无法对淋巴结内微转移及最大径<5 mm的淋巴结性质进行判断。3.良、恶性结节的CT征象：（1）良性结节：边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化。（2）恶性结节：边界模糊、形态不规则、有“咬饼”征及微钙化，增强后边界较平扫模糊。4.颈部淋巴结转移的CT征象：高强化（CT值≥40 HU）、淋巴结最小径/最大径≥0.5有囊变、微钙化、簇集状淋巴结（同组淋巴结≥3枚），淋巴结大小的阈值同超声。四、MRI1.检查方法：（1）设备及体位：采用1.0～3.0 TMR设备，高分辨率多通道环形线圈。患者取仰卧位，扫描过程中勿吞咽。（2）扫描参数：行横断面快速自旋回波T1WI、T2WI和冠状面T2WI扫描。层厚3.0～4.0 mm，层间距0～1.0 mm，FOV 22 cm×22cm。DWI采用多b值（如300、500、800 s/mm2），层厚4.0 mm，层间距0～1.0 mm，FOV 22 cm×22 cm。动态增强扫描采用高压注射器以2～3 ml/s的流率注射对比剂0.1 mmol/kg体质量，注入对比剂后立即行连续动态增强扫描，每个期相的扫描时间为3～5 s，共采集30～100个期相，扫描时间3～5 min。2.优势及不足：（1）优势：对操作者的经验依赖性小；无射线损伤；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结的判断较好；通过多方位、多参数成像，可更好地观察胸骨后甲状腺病变、较大病变与其周围结构的关系、病变内囊变和出血等情况；可通过动态增强扫描、DWI等功能成像对结节良、恶性进行较准确评估。（2）不足：分辨率不高，仅适用于最大径>1 cm的结节检查；MRI检查禁忌证较多，如病情危重、幽闭恐惧症及有心脏起搏器者；对钙化不敏感，影响对良、恶性结节和淋巴结转移的判断；检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响。3.良、恶性结节的MRI征象：（1）良性结节：边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化，速升速降型的灌注曲线、较高的ADC值。（2）恶性结节：边界模糊、形态不规则、“咬饼”征、增强后边界较平扫模糊、渐进型的灌注曲线、较小的ADC值。五、核医学检查1.检查方法：静脉注射高锝酸盐99mTcO4－后20min显像（平面显像活度为74～185 MBq，断层显像活度为296～370 MBq）。使用单光子发射计算机断层成像（single photon emission computed tomography，SPECT）设备进行断层图像采集。原始图像经重建后获得横断面、矢状面和冠状面断层像。甲状腺癌转移灶显像通常在已经接受过131I治疗、完全清除残余甲状腺之后进行。空腹口服131I（活度为74～185 MBq）48 h后采用高能通用型准直器，进行前、后位全身显像，必要时进行局部断层显像。2.优势及不足：优势为在单发或多发结节伴有血清促甲状腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断结节是否有自主摄取功能。不足是受SPECT显像仪分辨率的限制，甲状腺核素显像仅适用于评估最大径>1.0 cm的甲状腺结节。3.良、恶性结节的判断：根据结节的放射活性高于、相近或低于周围正常甲状腺组织（或无放射性分布），将结节分为热结节、温结节和冷（凉）结节。单发热结节主要见于功能自主性甲状腺腺瘤，一般不需FNAC；多发性热结节可见于各结节功能不一的结节性甲状腺肿。温结节主要见于功能正常的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和慢性淋巴性甲状腺炎。冷（凉）结节主要见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、出血、钙化及局灶性亚急性甲状腺炎。单发冷（凉）结节癌变发生率较高，多发冷（凉）结节癌变发生率则较低。18F-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态，高18F-FDG摄取的甲状腺结节多为恶性。六、甲状腺癌颈部淋巴结转移的影像评估比较超声和CT是评估甲状腺癌颈部淋巴结转移的常用方法。超声评估侧颈部淋巴结转移优于CT，而CT判断中央组淋巴结转移优于超声，二者联合可以提高诊断敏感度，从而降低漏诊率。甲状腺结节影像检查流程一、甲状腺结节初诊及术前影像检查流程（图1）甲状腺结节术前影像检查流程图中，超声、FNAC和外科手术是核心环节。1.超声：经触诊、颈部或胸部CT等偶然发现甲状腺结节后，根据超声声像图征象将结节分为3类：（1）声像图高度怀疑恶性结节者，直接进行外科手术治疗。（2）最大径>1.0 cm或有风险因素的结节，建议行FNAC检查，可进一步行CT、MRI检查。其中CT检查适用于胸骨后甲状腺病变、巨大结节性病变、与周围结构关系的评估、粗钙化或厚壁环状钙化性质的判断等；MRI检查（尤其是DWI和动态增强MRI）可以更好地对原发灶及转移灶进行评估。对CT、MRI确定为良性的患者进行临床及超声随访，对CT、MRI显示可疑恶性或不确定的患者进行FNAC检查。（3）最大径≤1.0 cm且无危险因素的结节，建议临床及超声随访，1～2次/年；最大径≤1.0 cm且具有风险因素的结节，建议进行FNAC检查。2.FNAC：经超声或CT、MRI筛选为可疑恶性或不确定的结节，进一步行FNAC检查。FNAC确定为恶性的结节，建议外科手术治疗。对FNAC未能确定的结节，进行多学科协作讨论（multi-disciplinary teams，MDT），对其性质进行综合判断；建议6个月后重复FNAC检查，如果为良性结节，进行临床及超声随访，对于重复FNAC检查认为恶性或仍未能确定的患者，建议外科手术治疗或随访。3.手术前评估：手术前、后，超声、CT、MRI和核医学检查各具价值。超声用于手术前、后原发灶和颈部淋巴结的评估。CT可以明确结节范围、病变与气道等周围结构的关系、并发症等，对无碘对比剂使用禁忌证的患者，包括准备在术后短期内行131I治疗的患者，术前可行增强CT检查。术前MRI（尤其是DWI和动态增强MRI）主要用于评估结节范围和颈部淋巴结转移情况。术前SPECT主要用于高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎、异位甲状腺、全身转移等情况的评估；PET-CT主要用于评估全身转移和复发，PET-MRI主要用于评估术区及淋巴结情况。二、甲状腺结节术后复查及随访影像检查流程（图2）甲状腺结节术后复查流程中，通过超声和实验室检查TSH等进行筛选，将患者分为以下3组。1.高度怀疑转移组：有典型的淋巴结转移影像征象（如钙化、囊变伴有壁结节等），对患者行CT、MRI检查，在进一步明确病变性质的同时，对病变与周围的结构进行判断（如侵犯、融合等），为制订二次手术方案提供依据。术后依据病灶残留情况选择131I治疗，治疗后行内科治疗及随访。2.怀疑、不能确定组：对超声表现不典型或不确定者，行FNAC检查。结果为恶性者，后续处理同高度怀疑淋巴结转移组；结果为良性者，进行内科治疗及随访。3.无转移组：进行内科治疗及随访。三、MDT甲状腺疾病的MDT主要由内分泌科、超声科、放射科和核医学科、外科组成，主要针对疑难和复杂的甲状腺病变进行探讨，制订诊断及进一步治疗方案。1.内分泌科：对甲状腺功能情况进行总体评估及制定相应的药物治疗方案；对甲状腺结节的性质初步判断，并与超声科联合，对怀疑恶性或性质难以确定者，进行超声引导下FNAC检查。2.超声科：通过影像特征对结节的危险程度进行初步判断，并对结节大小、位置、与邻近结构关系及周围淋巴结情况进行观察，对甲状腺整体病变情况进行评估。3.放射科：多用于超声难以判断的复杂甲状腺病变，如结节较大、周围侵犯、胸骨后病变、粗钙化、厚壁环状钙化等，以及高度怀疑恶性结节而需对中央组、上纵隔组淋巴结转移及远处转移进行评估的患者。4.核医学科：诊断方面主要用于评价甲状腺结节的功能状态以及临床怀疑甲状旁腺功能性病变患者；治疗方面采用131I，对分化型甲状腺癌全切或近全切术后复发风险较高的患者进行辅助性清除术后残留甲状腺组织治疗，对于131I治疗后复发的分化型甲状腺癌患者，经再次手术切除病灶后仍有证据提示存在肿瘤转移灶者，可进行清除病灶治疗。5.外科：综合患者病史以及超声科、FNAC、放射科、内分泌科和核医学科的全面评估，确定适合的治疗方案，并对术后的辅助治疗提出建议，并随访。四、小结超声、CT、MRI、核医学以及超声引导下FNAC各有适应证，只有熟练掌握各检查方法之间的优势及不足，取长补短，才能同时降低甲状腺恶性肿瘤的误诊率和漏诊率，达到最优化诊疗，从而更好地为广大甲状腺结节患者服务。建议参照本专家共识，指导临床实践，规范标准化检查流程，继续加强循证医学研究，早日制定临床应用指南。

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超协助大夫完善有关的实验室检查（抽血化验）及诊断仪器检查（如彩超、CT、磁共振、核医学检查等），以制定出最适合您的治疗方案。所有检查最好是在一周以内的报告，住院期间不要带回家或宾馆，常规放在床旁，以便医生随时查看病情。告诉大夫您的过敏史，防止应用过敏药物导致休克。不要向医生隐瞒任何病情，包括是否有精神疾病（尤其是服用抗抑郁药和安眠药），是否做过其他手术，这些都会影响你的手术。告诉大夫您平时合并疾病及服用的药物，有些药物围手术期不能使用，常见的有抗血小板的阿司匹林肠溶片及氯吡格雷、降压药复方利血平片及ACEI类药物、抗凝药华法林等。在碘剂X线造影（如增强CT）前，使用二甲双胍的糖尿病患者需要暂停使用二甲双胍，以防止乳酸酸中毒发生。（详见本网站的文章《哪些药物手术前应该停用》）。糖尿病患者则需要咨询内分泌科医生，控制血糖，要不然影响术后愈合。肝肾移植患者术后服用免疫抑制剂的术者最好咨询移植科医生免疫抑制剂的用量。女性病人需告知医生末次月经的准确时间，因为月经期间不宜手术，如果已绝经则无需告知。甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很多病人不适应这个体位，术前要加强练习，尤其是伴有颈椎病的病人。手术前住院后即应进行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。方法是术前3天开始练习，将枕头垫于肩下平卧，头向后仰，抬高床头5°～10°，时间由短到长，以无不适能坚持2小时为宜，目的是减少术中的不适。需要注意的是，餐后2小时内应避免练习，防止发生呕吐。训练床上大小便及深呼吸。因为有些甲状腺手术后各种引流等会影响病人的活动，故需要在床上解决大小便之问题，而有效的深呼吸及适当咳嗽可减少术后并发症的发生，应先做预防练习。手术前的晚八点后不能进食，晚十点后不能进水，手术前6～8小时内禁食禁水，目的是为了防止在麻醉或手术过程中胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的药物可用小口水服下，如降压药等。手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用地西袢（安定）类药物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。术前一天或手术当天要洗澡，以防发生手术切口感染。进手术室前，要取下活动性假牙及松动的牙齿，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。眼镜、隐形眼镜、饰品等在进手术室前应摘除，交给亲属保管。进入手术室前应排空大小便。进入手术室应带上保存在您身边的检查，如CT片、磁共振片等，同时把您身边的检查报告在手术前全部交给医护人员放在病历夹中。

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超1、病人手术后麻醉未清醒时取平卧位，完全清醒后最好取半坐卧位，目的是有利于呼吸道分泌物及切口渗出物的引流。2、注意保持引流管畅通，根据手术方式、引流量、引流颜色，一般3～4天后可拔除。如病人出现气憋，可能是引流管堵塞，引流液排不出而压迫气管所致。应立即找医生、护士处理。3、甲状腺手术后少数患者会出现颈部出血，一般多发生在甲状腺术后第一天；由于颈部空间小，如果出血，形成的血肿会压迫气管，导致窒息。因此，甲状腺术后48小时内需要严密观察患者的呼吸情况、引流液情况和颈部肿胀情况，如果患者出现呼吸困难、颈部引流管引流出大量鲜血（大于200毫升）、颈部肿胀，应立即通知医护人员，及时处理。必要时急诊二次手术止血治疗。4、术后出现呕吐，多由颈椎病引起，应及时清理干净，以防污染物污染伤口和敷料，并注意保持颈部水平位置，避免后仰或前屈过度，影响正常愈合。同时立即找医生、护士处理。必要时给予甲氧氯普胺针等止吐治疗。5、患者从手术室出来后，一般仍未完全清醒，全身乏力，不愿主动活动双下肢，双下肢肌肉内血流缓慢，易导致双下肢深静脉血栓，血栓一旦脱落，可引起肺栓塞导致患者突然死亡，故手术当天家属应当定时叫醒患者主动活动双下肢，预防双下肢深静脉内血栓形成。6、注意呼吸的情况，帮助或鼓励病人咳痰，以免粘痰在气管内滞留，引起呼吸道感染。术后6小时后可含化金嗓子含片、西瓜霜含片等减轻咽喉部不适感。糖尿病患者不易含化金嗓子含片、西瓜霜含片等。患者也可嘴里含一小口香油（最好仰卧姿势），随着唾液的增多徐徐咽下，晚睡前、早起后各含咽一次，一般2～3天咽喉疼痛症状可明显缓解。7、如手术前甲状腺肿块较大，长期挤压气管，致使气管软骨软化失去支撑，造成气管塌陷，痰液阻塞，在短时间内病人会出现呼吸困难，甚至窒息。此时应立即行气管切开。8、术后可慢慢由流食、半流食过度到普食，注意营养搭配，避免刺激性食物。一般术后6小时即可进流质饮食，应先喝温凉开水，如无呛咳，可开始进食流食。若出现呛咳则暂停进食。进食时要求取坐位或半坐卧位，咀嚼慢咽以防呛咳或吸入气管内;术后2~3天可进半流食。9、术后4小时内应注意有无高热、心慌、多汗、呕吐，甚至腹泻，面部口唇周围和手足有无针刺和麻木感。如有以上情况均应立即通知医生、护士处理。10、有些患者术后会出现口周和四肢的麻木甚至抽搐，这是因为甲状旁腺及其血供受影响引起，轻者口服钙剂并在饮食上限制含磷高的食物如牛奶、蛋黄、鱼等。一般2-3个月可恢复。11、手术当天应卧床休息,避免剧烈转动颈部,防止诱发伤口出血；术后第1天可离床活动,拔除伤口引流管后,可作颈部小幅度地活动,也可用手按摩松弛颈部,防止颈部肌疲劳；患者术后3天内少讲话,以防声音嘶哑。12、在变换体位时保护颈部：从床上坐起或弯曲颈总,移动颈部时,将手放于颈后支撑头部重量。通常术后第二天即可这么做。伤口愈合（术后2—4天）后,可做点头,仰头,伸展和左右旋转颈部,做颈部全关节活动（屈,过伸,侧方活动）,每天练习。 13、保持手术部位的清洁与干燥，避免磨擦、搔抓，避免接触刺激较大的肥皂、酒精等。男性忌刮皮肤毛发。14、如出现手足抽搐，四肢、口唇发麻，可静注葡萄糖酸钙或氯化钙;症状缓解可改用口服钙剂，每次1～2克，每日3次，维持到症状控制病情稳时才能停用。15、术后一般7天左右拆线。

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超甲状腺手术后的恢复是一个漫长的过程，一般需要三个月时间。手术后一周内相对较为难受，包括切口疼痛，吞咽不适、头晕、呕吐等现象，一般一周后逐渐缓解。手术一周后，会出现颈部手术部位皮肤轻微肿胀、颈部紧绷感等不适，这一阶段需要三个月后才能慢慢恢复。以上所述均为甲状腺手术后的正常恢复过程，大家不必多虑，下面我们谈谈出院后有哪些注意事项。1．因为甲状腺手术一般术后6-7天即出院，此时石蜡病理报告结果个别还没出来，患者可在术后10天来院查阅石蜡病理报告结果，不可仅凭术中冰冻病理结果决定下一步治疗方案，因为术中冰冻病理和最终石蜡病理有一定误差，有时还会出现“良性”肿瘤变“恶性”肿瘤。2．目前一般甲状腺手术都采取皮内缝合技术，因此患者要在术后7天左右拆线，同时检查伤口愈合情况。出院后应注意保持伤口干燥，如有伤口渗血渗液或红肿热痛，应及时来院就诊。拆线后尽量不要仰脖子，避免伤口裂开可能，特别是伤口较大的患者。术后两周用清水洗澡，切口处勿用沐浴液、肥皂等。术后一个月可以用沐浴液。3．两周后练习颈部运动，轻微点头、仰头、伸展和左右旋转颈部。术后两周内避免体力劳动尤其搬重物，因其会加重颈部负担。术后脖子活动不便，应谨慎驾驶。4．甲状腺癌术后患者必须口服甲状腺素（如优甲乐），进行替代或抑制治疗。而部分行双侧甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐替代治疗，但单侧良性的甲状腺肿瘤患者多不需终生服药，因为剩余甲状腺组织产生的激素已能满足人体所需。口服左甲状腺素片建议每日清晨饭前半小时服用，否则影响药物吸收。需要服药患者术后1周之内即可开始服用左甲状腺素钠片。初始剂量根据病变性质及手术方式决定每天一片(50微克)或两片(100微克)，之后根据血清促甲状腺激素（TSH）的监测结果调整用药剂量。由于每位患者所患疾病的严重程度不同，医生会结合患者实际情况制定出不同的治疗目标，即就是TSH值要达到的范围。根据此目标，患者需要不断的调整服用左旋甲状腺素片的剂量，直至达标，初始治疗时，建议患者每4周左右去医院测定TSH，用来决定左旋甲状腺素片是否增量或减量；达标后可3～6个月复查甲状腺功能测定TSH，以保证TSH维持于目标范围。如果要开药或是自我感觉异常，可以随时复查。5．对于病理类型为结节性甲状腺肿或良性腺瘤手术未全部切除甲状腺的患者，术后应定期到门诊复查甲状腺超声和甲状腺功能，因为残存甲状腺组织有一定可能继发肿瘤，甚至再发恶性肿瘤可能。甲亢术后患者也应门诊定期复查甲状腺功能，注意有无复发或者甲状腺功能低下的情况出现。6．术后有合并声音嘶哑或饮水呛咳的患者，大部分是组织水肿神经受压迫、牵拉所致，一般都可在3-6月后恢复，不必过分忧虑，可口服神经营养药物加快恢复。7．随访内容：甲状腺超声和甲状腺功能是随访的主要内容，必要时可行CT和核素检查。甲状腺癌术后尚需定期复查普通胸部CT和全身骨扫描。8．对于甲状腺癌患者尤其是术后需要做碘131治疗的患者，禁止食用海带、紫菜等高碘食物。

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超1. 甲状腺结节手术后为什么说话正常但感觉比较吃力？这主要是因为甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，这样可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供，以致于会出现说话比较吃力的现象。但这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复而在术后3-6个月左右逐渐消失。2. 甲状腺结节术后一段时间为什么会出现手脚发麻？这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺的血液回流受阻出现淤血所致。出现手足麻木时往往可通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解，这一现象在术后1-3个月左右会随着血供的恢复或淤血的消退而逐渐消失。3. 甲状腺结节手术后为什么切口会肿胀发硬？这其实是术后切口正常的水肿反应所致。因为甲状腺结节手术中要大范围的分离切口上下的皮瓣，这极易造成切口周围组织的水肿。特别是那些中老年妇女，因为皮肤比较松驰而且脂肪组织较多，故切口很容易水肿。出现这一情况患者不必惊慌，一般术后2个月内随着水肿的吸收切口会逐渐恢复平整。一般甲状腺手术切口1个月内像一条线一样比较细，术后1个月开始切口会逐渐增粗，术后3个月开始切口会有突起，至术后6个月达到高峰，然后切口会逐渐变平，颜色变淡，至术后1年，大多数切口会变淡而不明显的。甲状腺手术切口愈合的好坏与切口缝合时对合的好坏及个人的体质有关，与是否放置引流管没有关系。4. 为什么甲状腺手术后吞咽会有牵拉感，甚至有时会出现咳嗽？这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕，但实际的手术创面要比这一疤痕大的多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原，而疤痕反应的过程中疤痕会收缩牵拉创面附近的气管而造成吞咽时的牵拉感甚至会刺激气管引发咳嗽。5. 术后服用甲状腺素制剂有哪些副作用？长期服用对身体有无影响？服用甲状腺素制剂主要的副作用有头痛、心慌和高血压。甲状腺素制剂有两种，一种是由动物原料合成的，如甲状腺素片。这类药物由于杂质较多，故制剂不是很纯，服用时剂量不易掌握。另一种是由人工原料合成的，如优甲乐。这类药物由于制剂较纯，故服用时剂量容易掌握。但不管服用何种药物，都需定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药物性的甲亢。只要剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。6. 服用甲状腺素制剂有何注意事项？服用甲状腺素制剂最好在清晨起床后空腹，服药后半小时左右进食早餐，这样可使药物的副作用最小而疗效最好。同时，服用甲状腺素制剂时应避免与治疗胃病的药物一起服用，以免影响药效。7. 甲状腺结节手术后对饮食有何要求？甲状腺结节手术后为减少复发应少吃海鲜，并尽量避免进食含碘量丰富的食物，如海带、虾皮和紫菜等。

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超1、术后开始服用左甲状腺素钠片，如为甲状腺单侧叶全切，一般每日晨起空腹口服左甲状腺素钠片1片（50μg），如为甲状腺双侧叶全切，一般每日晨起空腹口服左甲状腺素钠片2片（100μg）。服用左甲状腺素钠片1个月后来院复查甲状腺功能，根据复查结果调整药量；连续两次化验结果均达到理想目标（每位患者理想目标不同），则可以每3-6个月化验一次。需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要服用4周后来院复查。2、早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。3、口服左甲状腺素钠片后，1小时内禁食维生素、高血压药及滋补品，4小时内禁食牛奶、酸奶等奶制品以及豆浆、豆腐等豆制品，避免影响药效。4、如果漏服一剂，可在第二天服用双倍剂量，如果漏服不止一天，应该坚持多天服用双倍剂量，直到补够漏服的剂量。5、优甲乐与人体分泌的甲状腺素分子式相同，绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状，但患者甲功可能正常，请咨询医师，有些方法可以缓解甚至消除症状。6、复查时要求空腹来院抽血化验，抽完血再服药。7、需TSH抑制治疗的绝经期女性，宜选用富含高钙的食物，如牛奶、鸡蛋、虾米、芹菜、豆制品等；富含维生素D的食物，如鱼肝油、蛋黄、菠菜、胡萝卜等。防止骨质疏松症，必要时口服钙剂。8、需TSH抑制治疗的有心脏基础疾病患者，尤其是年龄大于65岁，需定期监测血压、血糖、血脂、心电图，必要时行颈动脉彩超检查了解有无颈动脉粥样硬化，如有异常，及时就诊。9、孕期与非孕期的正常值参考范围不一样，所以需要用药治疗者，孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整。10、 更换为其他产品，如雷替斯，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。如果甲状腺已经全切，术后需做碘131治疗的患者，做碘131治疗之前就不服用或碘131治疗之前1个月停用优甲乐，原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。

一、什么是TSH抑制治疗?TSH是促甲状腺激素英文名称thyroid stimulating hormone的简称，TSH抑制治疗是指分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌）术后，应用甲状腺激素将TSH抑制在正常范围低限或低限以下的一种治疗方法。二、为什么要进行TSH抑制治疗?因为TSH抑制治疗能够抑制分化型甲状腺癌癌细胞生长，降低甲状腺癌复发率。三、如何进行TSH抑制治疗?口服甲状腺激素，首选左甲状腺素钠片（“优甲乐”、“雷替斯”、“加衡”），个别患者需要联合甲状腺片。为什么口服甲状腺激素就能抑制TSH呢？因为人体内甲状腺激素和TSH（由垂体分泌）是呈相反趋势（跷跷板关系），口服甲状腺激素后，血液中甲状腺激素水平升高了，TSH水平就会降低。TSH水平降低就抑制了分化型甲状腺癌癌细胞生长，从而降低甲状腺癌复发率。