2017-06-28 李长贵 易康伴侣 痛风权威专家—— 李长贵教授 明明正在吃降尿酸药物,血尿酸水平也降下来了,为什么痛风还是会发作?有没有方法预防? 李长贵教授,医学博士,主任医师,博士研究生导师,博士后指导导师,科技部重点研发计划首席科学家,科技部973计划前期研究专项首席科学家, 中华医学会内分泌学会高尿酸学组执行组长,海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会高级顾问兼痛风学组副组长,中国老年医学学会常委,中国老年医学学会高尿酸与痛风专业委员会主任委员,中华医学会山东省糖尿病学会副主任委员。 山东省泰山学者,山东省痛风病临床医学中心主任,山东省代谢性疾病重点实验室主任,青岛大学代谢病研究院院长,青岛大学附属医院代谢病科主任,全英文期刊《Gout and Hyperuricemia 》杂志主编,《中华内分泌代谢杂志》编委,《中华内科杂志》和《中华糖尿病杂志》特约审稿人。 1994年毕业于武汉同济医科大学,获内分泌专业硕士学位和学历,1997年毕业于上海第二医科大学,获内分泌专业博士学位和学历。1999年晋升内分泌专业副主任医师。2003年破格晋升为内分泌专业主任医师。2004年作为借聘专家在国家自然科学基金委员会工作半年。2007年,作为访问学者,在美国佐治亚州大学医学院学习1年。 近年来主要从事原发性高尿酸血症和痛风的基础及临床研究。作为课题负责人,在痛风病研究方向先后承担了科技部重点研发计划1项(首席),科技部973计划前期研究专项1项(首席),国家自然科学基金重点国际合作项目1项(负责人),国家自然科学基金面上项目4项(负责人)。获教育部科技进步二等奖1项(首位),中华医学三等奖1项(首位),上海市科技进步二等奖1项(第二位),山东省科技创新成果一等奖1项(首位),山东省科技进步二等奖2项(首位),山东省自然科学三等奖1项(首位),青岛市自然科学一等奖(首位)。近5年来第一或通信作者SCI收录杂志论著40余篇,其中1篇发表于Nature Communication杂志,累及影响因子近120分。 一、为啥降尿酸过程中痛风仍会发作? 痛风急性发作是降尿酸治疗过程中是最常见的并发症之一,原因如下: 血尿酸骤然下降 ↓ 血管中尿酸浓度急剧降低,关节腔及其周围尿酸盐晶体溶解 ↓ 关节腔及其周围尿酸反渗入血,血管中尿酸浓度急剧升高 ↓ 尿酸由血管反渗透入关节腔,引发痛风发作 因此,降尿酸引起的痛风发作又称“转移性痛风”。 二、转移性痛风有哪些临床特点? 1. 多发生在降尿酸治疗过程中,血尿酸水平明显好转时。 2. 表现为痛风突然发作、反复发作。 3. 可累及单个及多个关节。 4. 疼痛较以往轻,红肿一般不明显。 5. 偶尔出现高热、关节剧烈疼痛等症状。 6. 小剂量秋水仙碱治疗有效。 三、治疗过程中如何预防痛风的急性发作? 预防降尿酸过程中痛风急性发作的措施主要有两条: 1. 降尿酸药物从小剂量起始,每隔2~3周根据血尿酸水平缓慢加量; 2. 二是降尿酸治疗同时联合小剂量的抗炎止痛药物预防痛风发作。 问:什么时候开始使用预防药物? 最好在降尿酸治疗开始前2周或降尿酸同时开始服用。 问:预防药物需要使用多长时间? 一般用药时间为3~6个月。无痛风石患者尿酸达标[<360μmol/L]后继续用药3 个月,合并痛风石的患者在血尿酸达标[<300μmol/L,甚至<240μmol/L]后继续用药6个月。 四、痛风还是发作了,怎么办? 即使我们能够坚持饮食控制、合理应用降尿酸及预防痛风发作的药物,在降尿酸治疗过程中有时还是难以避免痛风的急性发作。 一旦痛风发作做好以下几点: 1. 不需要停用降尿酸药物,在药物加量阶段要暂停增加降尿酸药物的剂量,保持现有剂量,直到痛风急性发作缓解1~2周后再逐渐增加剂量。 2. 增加抗炎止痛药物剂量,具体的用药方法参照急性痛风性关节炎的治疗。要及早增加抗炎止痛药物的剂量,越早用药效果越好,有可能3片秋水仙碱就能终止一次痛风的急性发作(一旦有症状立即服2片,1小时后再服1片)。 3. 延长增加降尿酸治疗药物的间隔,可延长至4~6周增加1次,每次递增剂量减少,如别嘌醇可每次增加50mg、非布司他增加20mg。 总 结: 痛风急性发作是降尿酸治疗过程中是最常见的并发症之一,小剂量起始降尿酸药物以及预防性使用抗炎止痛药物可以有效预防痛风发作。
8月1日,国家卫计委出台了一个新的卫生行业标准:高尿酸血症与痛风患者膳食指导。 该标准规定了高尿酸血症及痛风患者膳食指导原则、能量及要营养素推荐摄入量。 该标准适用于对未合并肾功能不全等其他疾病的成年高尿酸血症及痛风患者进行膳食指导。 一、高尿酸血症与痛风患者膳食指导 总体原则 应基于个体化原则,建立合理的饮食习惯及良好的生活方式,限制高嘌呤动物性食物(常见食物嘌呤含量见下文),控制能量及营养素供能比例,保持健康体重,配合规律降尿酸药物治疗,并定期监测随诊。 建议避免的食物 应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。 对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者,还应禁用含酒精饮料。 建议限制食用的食物 1 高嘌呤含量的动物性食品,如牛肉、羊肉、猪肉等。 2 鱼类食品。 3 含较多果糖和蔗糖的食品。 4 各种含酒精饮料,尤其是啤酒和蒸馏酒(白酒)。总体饮酒量男性不宜超过2个酒精单位/日,女性不宜超过1个酒精单位/日(1个酒精单位约合14g纯酒精)。1个酒精单位相当于ABV12%的红葡萄酒145mL、ABV3.5%的啤酒497mL或ABV40%的蒸馏酒43mL。 建议选择的食物 1 脱脂或低脂乳类及其制品,每日300 mL。 2 蛋类,鸡蛋每日1个。 3 足量的新鲜蔬菜,每日应达到500g或更多。 4 鼓励摄入低GI的谷类食物。 5 充足饮水(包括茶水和咖啡等),每日至少2000 mL。 体重管理 超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。 饮食习惯 建立良好的饮食习惯。进食要定时定量或少食多餐,不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类。少用刺激性调味料。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。 二、能量及营养素推荐摄入量 能量 摄入能量以达到并维持正常体重为标准。应根据患者性别、年龄、身高、体重和体力活动等估计能量需求。 在轻体力活动水平情况下(如坐姿工作),正常体重者每日给予25 kcal/kg~30kcal/kg能量,体重过低者每日给予35kcal/kg能量,超重/肥胖者每日给予20 kcal/kg~25kcal/kg能量; 在中体力活动水平情况下(如电工安装),正常体重者每日给予30 kcal/kg~35kcal/kg能量,体重过低者每日给予40kcal/kg能量,超重/肥胖者每日给予30kcal/kg能量; 在重体力活动水平情况下(如搬运工),正常体重者每日给予40kcal/kg能量,体重过低者每日给予45 kcal/kg~50kcal/kg能量,超重/肥胖者每日给予35kcal/kg能量。 采用体质指数(BMI)判定体重状况,其标准为:BMI<18.5kg/m2为体重过低,18.5≤BMI
科学护肾四件套之一 均衡膳食,防病入口 1、限制红肉摄入 红肉,也就是我们平常说的畜肉,包括猪肉、牛肉、羊肉等。已有研究表明,吃下太多的红肉,会增加动脉硬化、痛风、肾脏疾病的风险。 我们每天肉食1~2两,就足够满足人体需求。可以用鱼类、家禽类代替一部分红肉的摄入。 同时,尽可能采取健康的烹饪方式,而少用熏制、烧烤、油炸或腌制这些方式。 2、戒烟、限酒 抽烟以及吸二手烟、酗酒,危害人体健康,香烟中的尼古丁也会使肾脏血管变硬,让血压变得难以控制,损害肾脏健康。 戒烟、限酒,共同保护肾脏健康。 3、减少盐分、不吃不洁饮食 减少饮食中的盐分,能够帮助我们减轻肾脏负担。特别已有肾病疾病的患者,需要特别注意自己饮食中的盐。 在外就餐,总让我们摄入过多的盐,且卫生也难以保证,不干净的饮食增加肠道感染风险,诱发肾病加重。 多回家自己做饭。 科学护肾四件套之二 适量运动,增强体质 我们现代人,体力活动严重缺乏,虚弱的身体,成为各种慢性病滋生的“温床”。 体育锻炼减少,导致人体肌肉受损、肌肉含量减少、机体功能受限,人会感到乏力、疲惫、行动迟缓、体力不足。 这样持续虚弱的后果是,年纪轻轻就被各种慢性病缠身,如高血压、心血管疾病、糖尿病、尿酸高,从而损害肾脏健康。 生命在于运动,让适量的运动,增强我们的活力,增强我们的体质,重塑健康! 科学护肾四件套之三 拒绝滥用药物 各种药物的滥用,包括抗生素、止痛药、中药、各种保健品等,使得代谢这些药物、保健品的肾脏,不堪重负。 就连大家普遍认为,“中药”无毒无害、没有副作用,其实也非如此。部分中药,可以导致非常严重的肾脏损害。 为了肾脏健康,用药请谨慎,保健品请谨慎,不要等到肾功能恶化才后悔不迭。 科学护肾四件套之四 作息规律 拥有一颗平常心 睡眠不好,可加重多种身体问题,包括肾脏疾病。 我们人体内脏器官按照规律的生物钟行事,因此,我们也需要遵从这样的规律作息---白天劳逸结合,晚上保证7~8小时充足睡眠,这对保护肾脏健康,有重要意义! 情绪与健康息息相关。 中医里有说七情致病,“怒伤肝,恐伤肾”......任何情绪积攒到一定程度,就会在身体有所显现。而现代医学研究也认识到,不良的情绪,如焦虑抑郁,对身体健康会产生极大的坏影响。 世界各地的健康的长寿老人,往往都拥有一颗平常心,即便生活在战争年代,吃不饱穿不暖,他们也懂得人生不如意十有八九,拥有一颗平常心,去对待身边的不如意之事。 说到底,人生短短数十载,弹指一挥间,那些功与名,伤与痛,终究都要化为尘土。学会与自己和平相处,接受并不完美的自己,才是人生的真正开始。 而身体的伤痛,重新定义了我们,定义了人生,在艰难的人生里,保持内心的坦然与安乐,是每个人终究要学会的命题
慢性肾脏病因其不可逆性,决定了必须长期及终身治疗,病程长和持久治疗易导致病人产生多种不良情绪。通过10年的治病过程,我认为,慢性肾病患者在治病过程中要坚持“五个要”。做好这“五个要”可使病人在治病过程中积极配合医生,对延缓病程进展起到积极作用。 一 要树立长期治疗,战胜病魔的信心慢性肾脏病治疗是一个长期的过程。 在这个过程中还有一些反复,表现在化验指标起伏不定。这时病人不能有急躁,企求快速改变症状的想法,要有一个长久治疗的心理准备。要按照医生要求,坚持规范治疗。这种规范治疗,包含定期门诊,按医嘱用药,不中断用药等。只有这样才能在医生的指导下将病情控制在理想的状态之中。 二 要遵医嘱,严格按照医生的要求服药。 病人看病的过程也是听从医生讲解病性、指导服药的过程。医生给病人看病,指导病人服药,均是以丰富的从医经验和科学依据为基础,对病人来讲是一个专业人士,而病人在诊疗过程中,相对医生来讲不专业,应听从医生的指导,摆正自己的位置,认真按医生要求服药和注意相关事项,最大限度地服从医生,不能随心所欲地自由增减治疗药物的各类和数量,使疗效达不到应有的效果。 三 要跟定一个医生,最好不要频繁换医。 中医讲究一人一方,针对性强。各位医生都有自己的一套治疗理论和治疗经验。一位病人从初次看病起,最好就要跟定一位医生,这样医生从开始就能了解病人的情况,并全程跟踪治疗过程,从而全面掌握病人病情发展的全貌,可有针对性地提出和制订诊疗措施,并根据病人病情发展的变化及时调整诊疗方案,保证诊疗效果的最大化。 四 要按照肾科护士的要求,调整饮食结构,坚持低蛋白饮食。 慢性肾脏病治疗过程要求病人配以低蛋白饮食,这是肾脏病人必须注意的事项。病人要坚持低蛋白饮食结构,吃优质蛋白,限制蛋白摄入量,可延缓肾脏病发展进程,让肾脏病的发展慢一些,再慢一些。由于饮食结构的整体比较复杂,且具有专业性,必须掌握各种食材的营养成分和微量元素组成,而一般病人并不具备这种知识。这时,病人就要听从省中肾科唐护士、李护士的专业指导,合理调整自己的饮食结构,以便吃得对,吃得好,在保证身体所需营养和热量的同时,减少肾脏负担。降低蛋白的排泄,减轻肾脏负担。 五 要家庭成员的配合,一起做好病期管理工作。 由于肾脏病发展的长期性和不可逆性,注定其治疗过程尤为漫长。这时病人病期管理工作将是一个重要课题,这种管理包括服药管理饮食管理、日常起居管理等。病人的坚持虽十分重要,但家庭成员的配合不可或缺。特别是在日常饮食中,做低蛋白食品既费心又费事,没有一定的定力是坚持不下来的,这时,家庭成员要积极协助病人,帮助他做好病期管理工作,做他生活中的好助手,协助他管理并监督其行为
尿潜血与肾炎 在门诊经常遇到一些患者反复问同样的问题,尿潜血有(+)号是肾炎吗?有些人长期被尿潜血几个“+”号困扰,担心自己得了严重的肾脏病,将来会发展为成尿毒症。 尿潜血究竟是怎么回事? 尿潜血是尿常规中的一项,是医院里最常见的检查项目。尿潜血检验的原理是一种化学反应方法,医学上称之为干化学法。尿潜血使用的是“血红蛋白类过氧化物酶法”,灵敏度是150-300微克/升。 红细胞的主要成分是血红蛋白,如果尿里有血红蛋白,在实验里就会发生化学反应,尿潜血就出现阳性,或者说几个“+”号,说明尿里可能有红细胞。但不能说一定有红细胞,或者说有血尿,或者说是肾炎血尿。 第一,尿潜血检测的是尿中的血红蛋白。 血红蛋白虽然是红细胞的主要成分,但不等同于红细胞。譬如有些原因导致血液里的红细胞溶解破坏,释放出大量血红蛋白,血红蛋白就会通过肾脏,从尿液里排出去,查尿常规时就会发现尿潜血多个(+)号,但并不能代表尿里有红细胞,或者说尿血。 第二,尿潜血检测的目标除了血红蛋白外,还有尿液里的肌红蛋白、对热不稳定酶、许多氧化剂、细菌等等,也会对化学试剂起反应,出现尿潜血阳性,也是几个(+)号,很显然,这个时候尿潜血的阳性绝对不是尿里有血、有红细胞,医学上叫做假阳性。 由上述可见,出现尿潜血阳性主要有两种情况: 1、尿里真的有红细胞,有就是红细胞尿。 2、血红蛋白尿或对尿中某些物质的化学反应出现的假阳性。而尿潜血假阳性的比例很高。这就是为什么有那么多人有尿潜血几个(+)号。 所以尿常规检查通常只用于肾脏疾病的筛查,把有肾脏病的患者尽可能的查出来,然后在进一步检查,目的是减少有病没发现,出现漏诊。换句话说,尿潜血只是说尿液可能红细胞,要确定是不是一定有红细胞怎么办?尿常规里还有一项是尿红细胞。这说明尿潜血和尿红细胞不是一个概念,而是两回事。 尿里有红细胞就一定是肾炎吗? 也不是,是不是肾炎主要看红细胞的数量和形态。医学上通常把在显微镜每个高倍视野超过5个红细胞(5/HPF),形态为变形红细胞才诊断为肾炎血尿。而且还要连续查2-3次,如果每次都是变形RBC血尿,这样,才可以临床诊断为肾炎综合征。 如果要进一步确诊到底是不是肾炎,那么就需要进一步做肾穿刺检查,及取出肾组织做病理检查,从而确定是什么病理分型的肾炎,或者不是肾炎。 尿里有红细胞的其他可能 除了肾炎尿中有红细胞以外,泌尿系感染、结石、肿瘤、膀胱炎、胡桃夹子综合征、某些免疫系统疾病等都可以有血尿出现,这就需要医生在临床上根据患者具体临床表现及化验单的结果来推断血尿的原因,而这就需要考验医生的临床经验了。
尿路感染(UTI)临床中最常遇到的感染性疾病之一。美国 2014 年 CDC 报告显示住院患者 UTI 治疗中抗生素应用比例高于 39%。UTI 的准确诊断和治疗显的尤其重要。但是,由于其在临床中的多发和抗生素的滥用,使得 UTI 的准确诊断和治疗往往被忽视。本文分享 Lucas 等发表在 2016 年 J Emerg Med 杂志上的临床中关于 UTI 最常遇到的十大疑问。 疑问一:尿液浑浊及气味异常,诊断为 UTI? 1. 女性患者单纯尿液浑浊不可诊断为 UTI。 2. 尿管导尿的患者,尿液腐败性气味不能诊断 UTI。 结论:单纯尿液颜色、清澈度及气味异常不可以诊断为 UTI 及开始抗生素治疗。 疑问二:单纯尿检细菌阳性(显微镜下细菌阳性或尿培养阳性),诊断为 UTI? 1. UTI 不是实验室诊断,所以诊断 UTI 首先考虑临床症状。 2. 尿细菌计数阳性不可以做为无症状患者的治疗依据。 结论:单纯尿检细菌阳性不是诊断 UTI 的依据。可能的原因为标本污染或者无症状性菌尿。 疑问三:患者尿检>5 个上皮细胞/低倍镜和尿培养阳性。由于患者尿培养阳性,是否可以不考虑尿检上皮细胞,诊断为 UTI? 结论:尿液中上皮细胞数>5 个上皮细胞/低倍镜,考虑标本污染,需要重新收集标本或者行导尿留取标本。 疑问四:尿液白细胞脂酶(leukocyte Esterase,LE)阳性,患者需尿培养,诊断为 UTI 及抗生素治疗? 1. 试纸法 LE 实验对脓尿有较高的特异度和灵敏度。单纯 LE 阳性不可以诊断为 UTI。无症状的 LE 阳性可能为无症状性菌尿,不是抗生素治疗指证。 2. LE 阴性,存在 UTI 症状的患者,仍需做尿培养。并且,进行尿道炎、阴道炎及性传播疾病检查。 结论:单穿 LE 阳性不可以做为 UTI 诊断的依据及开始抗生素治疗。 疑问五:患者尿液呈现脓尿,诊断为 UTI? 1. 白细胞减少患者,尿白细胞计数少。存在 UTI 症状时,即使尿白细胞不增高,也应进行尿液培养检查。 2. 尿白细胞计数 6~10 个/mL 时,要考虑患者是否有少尿或无尿等尿液浓缩。单纯依靠尿白细胞计数>5 个/高倍镜诊断 UTI 时,过度治疗率高达 44%。白细胞也会见于血尿的标本中。 3. 急性肾衰竭、性传播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出现脓尿。 结论:单纯尿液白细胞计数不可以诊断 UTI。 疑问六:尿液亚硝酸盐(NIT)阳性,诊断为 UTI? 1. 尿液 NIT 阳性高度提示细菌感染。但是,单纯尿 NTI 阳性无临床症状,不可以诊断为 UTI。 2. 尿液 LE 和 NIT 阴性可以大部分排除 UTI。 3. 尿 LE 和 NIT 阳性患者中,菌尿的敏感度为 48%,特意度为 93%。诊断 UTI 仍需相应的临床症状。 结论:单纯尿液 NIT 阳性不可以诊断为 UTI 及抗生素治疗。 疑问七:导尿的尿标本发现细菌,诊断为 UTI? 1. 98% 的长期导尿的患者存在菌尿,77% 为多种细菌。患者发生菌尿的平均时长为导尿后 1.8 周。 2. 长期导尿患者的脓尿和菌尿伴随相应症状时,应给予抗生素治疗。单纯脓尿和菌尿不是抗生素治疗的指征。 3. 长期尿尿患者的抗生素治疗可以延缓菌尿的发生,但也会导致耐药性的产生。泌尿科医生评估患者预防性用药受益大于危害时,可以给予患者短期的(2 周以内)的预防性抗生素治疗。 结论:长期导尿患者出现菌尿时,需要结合临床症状诊断为 UTI。 疑问八:可能进展为 UTI 的菌尿患者需进行抗生素治疗? 1. 老年非导尿患者菌尿比例:男性 15%~49%,女性 25%~50%。并且此比例随年龄增加而增加。 2. 无症状性菌尿患者多于症状性菌尿患者。 3. 无症状性菌尿与肾盂肾炎、脓毒血症、肾衰竭及高血压等无关。 4. 滥用抗生素会导致细菌耐药及其它副作用。 5. 一般人群中,单纯尿 LE 阳性、NIT 阳性或者脓尿不是抗生素治疗的指征。孕妇或者性泌尿系有创性检查及治疗的患者,应给予抗生素治疗。 6. 近期证据表明:复发性 UTI 的年轻女性患者,菌尿可以预防将来由其它类型细菌感染导致的 UTI。 结论:单纯菌尿不可诊断 UTI。抗生素治疗不应给予无症状患者。 疑问九:老年患者的跌倒和急性精神状态的改变常由于 UTI 导致? 1. 老年菌尿或者脓尿患者发生急性精神状态改变,如果未给予抗生素治疗时,24-48 小时后明显改善,应考虑其它引起精神状态改变的原因。 2. 非导尿老年患者的急性精神状态改变常与 UTI 的菌尿和脓尿相关。但是,也可存在其它导致精神改变的因素,应注意鉴别。 3. 跌倒不伴局部尿路症状的患者,考虑跌倒与菌尿和脓尿无关。 4. 伴痴呆或导尿的老年患者,菌尿的发生率较高。 疑问十:尿液中出现真菌或酵母菌,诊断为真菌性 UTI 并给予治疗? 1. 治疗非白细胞减少的导尿患者的无症状真菌尿是无临床意义。 2. 治疗真菌尿应首先替换或去除尿路中的置入物(如尿管)。 3. 除了移植受体,免疫抑制治疗患者或较高系统真菌感染可能的患者,真菌尿很少引起系统并发症。 4. 尿液真菌分离可以区分阴道或者外部真菌污染。如果患者存在明显症状并且排除标本污染,应给予抗真菌治疗。