刘寒医生的科普号

近日，复旦大学附属中山医院胆道疾病中心副主任刘寒教授在厦门医院带领团队连续完成4例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。将上海本部成熟的技术平移厦门，术后患者均恢复良好，腹部不留疤，达到令患者满意的美容效果。小梅是个刚毕业的舞蹈老师，因反复腹痛做腹部彩超，发现有数枚胆囊息肉（最大达42mm），医生建议手术切除，可小梅却犹豫不决。她了解到即便是微创手术仍需在腹部切一小口，取出切除的胆囊，那么在腹部难免会留疤痕，影响美观。能不能将手术创伤做得更小一些，让腹部没有切口呢。带着疑虑，小梅找到了复旦中山厦门医院普外科副主任刘寒教授，希望能够得到更好的解决办法。刘寒教授经过综合评估，考虑到小梅对腹部美观的诉求，决定采用经脐单孔腹腔镜下实施胆囊切除术。经脐单孔腹腔镜手术是国际前沿微创技术。单孔腹腔镜利用脐部的天然皮肤皱褶将手术切口疤痕隐藏起来，术后几乎无痕，既能解决患者的胆囊问题又不损伤腹部，一举两得。无独有偶，45岁的杨阿姨在我院体检发现胆囊多发小结石，来到普外科刘寒专家门诊就诊，刘寒专家团队经过评估后为其施行经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术，手术仅有一个1.5cm左右的切口，杨阿姨术后6小时即可进食并下床活动，术后第二天便顺利出院了。通过特殊器械在脐部做一个既有观察孔又有操作孔的切口，操作的器械和腔镜均由这个小切口进入腹腔，完成全部手术步骤，再通过美容缝合使小切口隐藏在肚脐内，实现“美容级”微创。由于器械操作空间狭小，相互之间容易形成干扰，需要克服“筷子效应”，手术难度较传统腹腔镜手术明显增加，这对主刀医生的腔镜操作技能要求更高，在经验和技巧上提出了新挑战。单孔腹腔镜是传统腹腔镜的进一步升华，是微创与美容的结合，具有切口小、疤痕轻的优势，充分体现了微创性、安全性、经济性、美容性、舒适性等特点。同时，随着操作器械更新迭代，利用单孔多通道穿刺器的辅助也能进行机器人手术，操作更流畅、动作更精准，给外科治疗创造更多可能，也给患者更多选择与希望。

左肝外叶的解剖结构适合腹腔镜手术切除左肝外叶萎缩，大量结石，手术指证明确。术中使用ECA60，在扩张胆管近侧切断左肝静脉用白色钉，肝实质及肝管用蓝色钉同时切除胆囊、探查胆总管、术中胆道镜左肝管残余结石通过胆总管用胆道镜探查取出。正中小切口取出标本右侧孔放置T管，左侧孔放置引流管2根。术后一周出院，无并发症。

3D腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石、肝内外胆管结石具有损伤小，恢复快的优势。 减少手术戳创孔对医生的要求更高。但是对病人而言创伤更小。在保证手术质量和安全的基础上减少腹腔镜戳创是技术和能力的体现。目前三个独立的戳创孔最大的1.2cm*2，小的戳创孔0.5cm就能完成胆囊结石合并胆总管结石的治疗。既往有上腹部手术史的患者95%以上也可以使用微创技术治疗，效果更明显。 戳创孔甚至可以做得更小，最小的仅2mm。 对于肝内胆管结石的患者，微创手术建立取石通道，术后多次取石、碎石可以避免一次手术时间过长的风险。术后胆道镜取石一般不需要麻醉，患者可以自己观察胆道镜取石的全过程，无需禁食。

单孔腹腔镜胆囊切除术需要医生更多的耐心和更细致的技术，在小小的肚脐方寸之间完成单孔胆囊切除手术，减少了病人的腹部创伤，更加美观。要求是手术以后可以穿比基尼👙。自2023年6月开始，复旦中山胆道外科刘寒医生在上海复旦中山本部和复旦中山厦门医院开展单孔腹腔镜手术以来，共计完成单孔腹腔镜胆囊手术超500台。对于炎症重的病人，可以选择在剑突下增加一个辅助孔完成手术。

01突发疾病2021年12月的一天，来自江苏省的郁阿姨突然发现自己皮肤变黄，小便颜色变深，一个月后黄疸症状逐渐加重，还出现了恶心呕吐的症状，到医院就诊，磁共振检查竟然是胆囊癌伴肝门部转移可能！此时郁阿姨几乎已经失去了手术的机会。鉴于当地医疗条件有限，郁阿姨决定到上海看病，多番打听下，最后求诊于中山医院著名胆道外科门诊。2022年2月通过细致的检查评估，郁阿姨最终被确诊为胆囊癌累及邻近肝脏，伴肝门区及腹膜后淋巴结转移，并且已经累及肝内总动脉、肝右动脉及部分门脉主干，这种情况下很难对肿瘤进行根治性手术切除。 02峰回路转——多学科专家共同制定“三步走”个性化诊疗方案考虑到目前国内外有不少晚期胆囊癌成功转化治疗的案例报道，经过中山医院胆道肿瘤MDT团队讨论，为郁阿姨量身定制"三步走”个性化诊疗方案。首先通过超声引导胆管置管引流（PTCD）缓解患者黄疸症状，改善肝功能不全的情况。下一步尽快开始术前综合治疗，自2022年3月7日起郁阿姨开始进行免疫+化疗，经过4个疗程的综合治疗，2022年6月再次评估发现肿瘤较前明显退缩，肝门部和腹膜后淋巴结明显变小，刘厚宝教授团队果断决定立即为郁阿姨实施手术。  03化险为夷 2022年6月16日，在麻醉科医生和护理部成员的配合下，刘厚宝教授及其团队为患者成功实施了肝叶部分切除+腹膜后淋巴结清扫术+胆囊切除术，手术顺利，术中出血仅50ml，术后在胆道外科医护团队精心照料下，郁阿姨恢复顺利，2周后顺利出院。胆囊癌是一种少见却恶性程度较高的消化道肿瘤，在全世界的发病率并不高，但是约有1/4的胆囊癌患者在中国，全国每1万人中就有5.4个患胆囊癌[1]。然而这个看似不起眼的癌症，疾病进展却异常凶险，五年生存率仅为5%，中位生存时间只有6个月，其中III-IV期胆囊癌的术后5年生存率仅为3%-29%[2]。胆囊癌起病隐匿，侵袭度高，大多数患者确诊时已经失去了手术机会。为了提高胆囊癌的生存率，一方面要想方设法提高胆囊癌早期诊断方法的灵敏度和特异性，另一方面就是要积极将不可手术的胆囊癌通过治疗转化为可以手术切除。近年来随着靶向+免疫+放化疗的综合治疗时代来临，越来越多的肿瘤特效药进入人们的视野。免疫检查点抑制剂（PD-1）在恶性肿瘤治疗中表现不俗，尤结直肠癌、黑色素瘤、肺癌、肾癌等。截止到2020.09已经有接近4400项有关PD-1/PD-L1的药物临床研究在进行，2020年的数量已经增长至2017年的3倍，而联合免疫治疗的临床研究数量和纳入研究的病例逐年上升，已经成为当前探索肿瘤治疗的主流模式[3]。目前PD-1/PD-L1在胆道肿瘤方面的治疗尚处于临床研究探索阶段。根据已有的研究数据，单用免疫抑制剂对胆道肿瘤的疗效并不乐观，目前仅用于一线化疗方案失败的晚期或复发肿瘤的治疗选择，联合化疗、免疫治疗成为当下晚期胆道肿瘤临床研究的主流。2022年ASCO会议上，一项针对Durvalumab在进展期胆管癌的亚洲多中心III期临床试验显示，Durvalumab联合GemCis化疗能在不增加不良反应的条件下，一定程度改善患者的总生存时间（OS）及无进展生存期（PFS），尤其2年总生存率几乎是对照组的2倍[4]。      近年，我们也惊喜地发现联合免疫治疗不仅能延长患者的总生存期，甚至使少数不可手术的晚期胆道肿瘤患者实现根治性手术的机会[5]。本中心近年来累计近数十例晚期胆囊癌经过转化治疗成功进行手术治疗的案例。目前，本中心正在开展多项针对晚期胆道肿瘤的临床研究，未来期待为广大病友带去福音。   面对抗癌这场没有硝烟的战争，我们的“武器”也越来越多，如何将这些“武器”对肿瘤进行精准有效的打击，需要外科、肿瘤科、放射科、病理科、放疗科等多学科团队协作，为胆囊癌患者提供个体化的精准治疗。参考文献：[1]W.Chen,R.Zheng,P.D.Baadeetal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CACancerJClin,2016,66（2):115-132[2]M.Kayahara,T.Nagakawa.RecenttrendsofgallbladdercancerinJapan:ananalysisof4,770patients[J].Cancer,2007,110（3):572-580[3]CombinationstakecentrestageinPD1/PDL1inhibitorclinicaltrials.NatRevDrugDiscov.2021Mar;20(3):168-169[4]https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/204876[5]ChenWX,LiGX,HuZN,etal.Significantresponsetoanti-PD-1basedimmunotherapypluslenvatinibfor recurrentintrahepaticcholangiocarcinomawithbonemetastasis:Acasereportandliteraturereview[J].Medicine(Baltimore),2019,98(45):e17832图片来自网络，侵删文案：陶颖  倪小健审阅：刘厚宝、刘寒编辑：王春艳