河南省骨科医院(河南省洛阳正...科普号

踝关节扭伤很常见，平均每个人一生总会有扭伤经历。很多人扭伤后没处理好像也没事。可是去医院看病，医生往往让打石膏。可是踝关节扭伤需要打石膏吗？ 一般来说，踝关节扭伤有几种情况： 1、韧带损伤：从轻到重可以是1束或者几束韧带损伤。韧带损伤的恢复期一般是4-6周。这种必须打石膏。因为韧带就像橡皮筋，损伤后必须有静止环境来愈合。 2、骨折：若发生骨折，情况更复杂。无移位的骨折可以石膏固定。有移位的甚至需要手术。 3、扭伤一瞬间可能有部分病人保护意识比较好，没有伤到韧带，但是这种情况局部症状比较轻微，一般没有压痛。这种情况患者一般也不会去医院就诊。 所以说了这么多，踝扭伤后还是建议石膏固定。 为什么有些人没有打石膏也没事呢。因为韧带损伤有轻有重，这轻重个人很难判断。而过多的检查感觉又花钱费时间。如果扭伤后排除骨折，完全不管，可能10个人里面也会有几个没有问题。但是一旦有问题，后期踝关节疼痛就很麻烦。甚至经年累月不能好转。所以这个风险不值得冒。 综上所述，排除骨折等情况后还是起码要石膏固定一下。 当然现在有更舒适的支具可以替代石膏。

王女士，50岁，大拇指疼痛2年，就诊了10家医院，不乏三甲大医院。自己说风吹在指甲上就疼。痛苦不堪。不过那里看都说没问题。 患者来我院门诊。 唯一典型体征为大头针实验阳性。就是用大头针的钝端压在指甲相应部位，出现剧烈疼痛： 根据经验，我们诊断甲下血管球瘤。 小手术治疗。

距骨颈Hawkins3型骨折，距骨骨折合并距下，胫距关节脱位 胫神经外侧感觉范围 急诊手术中透视 内侧切口松解胫神经，同时复位骨折，固定。 肿胀重，不能直接缝合，留置缝合线。作为简易皮肤牵张器 伤口顺利闭合。

对于一个外科医生来讲，在手术台上埋头奋战好几个小时，辛辛苦苦做完手术之后最想要的是什么？ 是患者家属的连声的感谢？ 是护士妹妹们不断的夸奖？ 还是实习医生崇拜的眼神？ 不不不，都不是，是一瓶让你咕咚咕咚一口喝干的4℃的500ml的可口可乐。 可乐和外科医生的嘴，就像是丝袜和美女的腿——绝搭 想想吧，当你站在台上，几个小时甚至十几个小时的时间里，全身除了手几乎一动不动。 戴着口罩帽子不能喝一点水、不能吃一点饭，只能全神贯注地操作，一丝不苟、一刻不停。 更何况你还要调戏台上的器械护士，然后在巡回护士吃醋的时候安慰安慰她，你的嘴不停地调侃，偶尔还哼唱一首小调。 当你终于缝好最后一针，下了手术台，你的嘴巴才反应过来—— “老子他么干死了！”如同塔克拉玛干沙漠一样，渴望水的滋润。 彼时，是数小时肾小球滤过原尿膀胱充盈后血液渗透压上升的呼唤，是下丘脑渗透压感受器对钠离子的排斥，是大脑视前正中核神经元发出的-80毫伏的动作电位，千万个神经元的神经冲动沿着面神经到你的嘴巴里，汇成了对冰镇可乐的无限向往。 另一股信号冲动沿着脊髓、前角运动神经元、臂丛神经、正中神经和尺神经，以200米每秒的速度达到了末梢，无数的乙酰胆碱释放了，争先恐后地涌入了胞膜受体。“我家大门常打开，开放怀抱等你”，乙酰胆碱受体开放了，钙离子涌入了细胞内，和肌纤维结合，让你拇长屈肌收缩，抓起了那梦寐以求的可乐，精准地倒在了嘴里。 那一口冰可乐沾到舌头的瞬间，就仿佛鸟儿飞出了牢笼，江河汇入了大海，雨水落在了沙漠，这是自由的气息，这是回家的感觉，这是生命的大和谐。 相信我，与其送外科医生红包，倒不如在他们手术下台之后给他们递上一瓶500毫升的刚从冰箱里拿出来的4℃的经典可口可乐。当他拿到可口可乐的那一刻，我相信他会对你说：“你懂我。” 这可乐，必须是500毫升的，易拉罐的太少，1.5升的太多，500毫升不多不少正好。 就如同体外循环医师的灌注液，1200毫升不多不少，多一分心脏太涨，少一分灌注不全。 这可乐，必须是从冰箱冷藏层，亦或是冰柜中刚拿出来的4℃的冰可乐，那塑料瓶的外面还沾着空气凝结的小水滴。 不能太冷，里面冻成了冰喝不到可乐，这不得急死那帮外科医生。 不能常温，常温的可乐就如同速冻的饺子，压根就没有灵魂。 4℃刚刚好，就像Santa Cruz抗体的冷藏条件一样，不要多一度、也不要少一度。 这帮外科医生，绝不会允许喝上一口常温的可乐，就像他们不会允许打结没有打紧、消毒没有彻底、麻醉不够平稳、无影灯不够明亮一样。 因为，他们深深地了解—— 冰可乐不长胖的秘密。 当500毫升4℃的可乐全部流入你的体内，经过口腔、食管，一路来到了胃中，你甚至能感受到它在你体内流动的感觉。 500毫升的可乐变成了37℃，你一辈子锚定的温度。 你默默的想起了那个公式，那个高中老师教你的公式： c是可乐的比热容，约等于水4.2KJ /(kg·℃) m是500毫升可乐的质量0.5kg △T是温度的变化，从4℃升高到37℃，升高了33℃ 可乐与人体热传导所消耗的能量Q=4.2*0.5*33=69.3KJ 69.3KJ的能量能使你的体温改变多少呢？ Q是人体吸收的热量69.3KJ c是人体的比热容，也约等于水4.2KJ /(kg·℃) m是人体的重量65kg 人体变化的温度是0.25℃ 一瓶可乐，让你的体温降低了0.25℃。 位于食道的内脏感受器感受到了温度的变化，沿着副交感神经一路传到了你的大脑。 “真他么爽！”你忍不住又咕咚咕咚来了几口， 你爽了，但你的下丘脑体温调节中枢不爽了， “体温变化老子不能忍”，于是它发出了80毫伏的冲动，一路传到了脊髓前角运动神经元，让你浑身的肌肉发出了不自主的收缩。 你打了个哆嗦，就像尿尿的时候那样。 因为屈肌和伸肌同时收缩，你的肌肉并没有像往常一样运动，只是原地抖动了一下。 肌肉收缩的能量并没有浪费，而是化作了热量，传遍了全身，让你的体温又升高了0.25℃。 “舒服了。”下丘脑体温调节中枢说。 你很快喝完了一瓶可乐，走出了手术室，对家属说， “手术很成功，你们放心吧。” 看着家属开心的样子，你也忍不住笑了， 真好，就像这可乐一样。

一 导读 前足痛在成人中屡见不鲜，是骨科门诊就诊的常见原因。但前足痛的鉴别诊断十分广泛，而且医疗培训中提及的前足部问题通常有限，导致许多医生难以充分评估主诉前足痛的患者。其中引起前足疼痛的常见原因就是今天所说的趾间神经瘤，又称 Morton神经瘤，其实该疾病并非真正的神经瘤，而是正常足趾神经在行经跖骨头之间时在神经外周产生的纤维增生，外观形似瘤样。莫顿神经瘤的确切发病机制仍有争议。人们普遍认为，莫顿神经瘤的发展可能是由足底神经对深横跖骨间韧带的反复压迫所致，并伴有随后的神经周围纤维化，是趾总神经的反应性退行性变。通过学习本文内容来提高对Morton 神经瘤的认识，减少对该疾病的漏诊与误诊。 二 解剖及病理学 跖间总神经在前足大约走行在相邻跖骨间，于跖骨头水平从跖间横韧带下方通过，之后神经分叉形成趾内外侧支即趾足底固有神经。跖间横韧带是诱发 Morton神经瘤的重要结构，它埋入了两侧的跖板中，其形态随步态的不同会发生动态变化，在步态周期中跖趾关节背伸时跖间横韧带紧张，而在其他时候跖间横韧带相对松弛。 Morton 神经瘤不是真正的肿瘤，是趾总神经受到长期卡压等慢性机械刺激后的瘤样病理变化，是神经内和神经周围的纤维组织增生，成纤维细胞和胶原纤维增多，外观形似瘤样。 跖间神经瘤的病理学表现归纳如下： ①神经周围纤维化； ②神经束内小动脉数量增加伴有由于基底膜呈多层改变，引起管壁增厚和玻璃样变性； ③神经纤维变性、脱髓鞘，轴突数量减少； ④神经内膜水肿； ⑤非炎性改变； ⑥标本常伴有囊性组织。 三 发生机制 Morton神经瘤的发病因素尚不清楚，有血者人为神经瘤的发生是前足的趾间神经受到跖骨头、跖骨间深横韧带或跖骨间滑囊反复的挤压和摩擦所致，对神经组织慢性的累积性压迫性刺激可引发神经的微血管变化并导致局部缺血，最终引起神经的组织形态学改变，产生增生和膨大。人们普遍认为，莫顿神经瘤的发展可能是由跖骨间深横韧带对足底神经的反复压迫所致，并伴有随后的神经周纤维化。 跖间神经病变包括神经周纤维化、局部血管增生、神经内水肿和轴突变性。从宏观上看，它具有典型的纺锤形结构，闪闪发光的白色外观和相对柔软的一致性。组织学表现为神经周围软组织纤维变性，神经脱髓鞘和神经内膜纤维化。 注：Morton神经瘤的发生，临床观察显示与以下几个因素相关： ① 穿高跟鞋时，鞋跟增高，前足负重增加；穿着窄鞋，前足两侧的压力增加，这些因素均使跖间隙变窄并使间隙内压力增高，从而加重了趾总神经的受压程度。 ② 足拇外翻等足部病变也容易在步态中牵拉或压迫趾神经诱发此病。 ③ 跖、趾骨骨折，局部软组织损伤，骨关节脱位及前足压砸伤也可能促使生成神经瘤。 ④ 此外，局部的炎症、占位性病变也可形成。 ⑤ 某些职业或娱乐活动需要反复使用前足，包括跖趾关节反复背伸活动，例如芭蕾舞蹈演员或经常在崎岖路面行走者，也容易发生 Morton神经瘤。 总之，对跖间隙的反复挤压和牵拉类似于一种生物力学刺激，是产生 Morton神经瘤的直接因素。 四 流行病学 Morton 神经瘤好发于第3足趾与第4足趾之间（第3趾蹼区），约占80% ～ 95% 。第 2 、3 足趾间发病较少，约为 15%~ 20% ，第1及第4跖骨间隙发病罕见。同时存在两个 Morton 神经瘤的情况极为罕见。趾间神经瘤的男女发病率为1：5，可能与女性穿鞋偏紧窄导致足趾神经受压有关。Morton神经瘤单发居多，极少出现多个趾间神经瘤。患者女性的构成比可高达 90% ，男女比大约在5:1。发病年龄以中年女性居多，多数在40~ 60岁之间。 五 临床表现 ①患者多以前足底疼痛为主诉。 ②常见症状包括受累神经支配的两足趾感觉减退以及足底灼痛、刺痛、胀痛或压榨样痛(活动后加剧)。 ③偶有患者表现为受累趾蹼区旁两足趾麻木。 ④夜间痛的症状较为罕见。 ⑤患者多诉“感觉自己踩在一个鹅卵石上”或“感觉自己足底的袜子有个褶皱"，脱掉鞋子以及按摩脚掌可以使症状减轻。 ⑥穿高跟鞋或较紧窄的鞋子会使症状加重。 ⑦跖骨间压痛，横足挤压症阳性。 六 影像学检查 ①X线片对软组织病变分辨率不高，但作为基础的检查，有助于排除一些骨性病变。 ②B超检查目前已成为一种快速、价廉、可信度高的诊断方法，检查时典型的Morton神经瘤表现为境界清晰的卵圆形，恰位于跖骨间隙跖骨头近端的低回声团块，矢状位扫描可见其长轴与跖骨平行。然而超声存在一定假阴性，直径5 mm以下的神经瘤漏诊率较高，超声检出率的高低与操作者的经验手法、仪器、神经瘤大小等因素相关。 ③ MRI在诊断Morton 神经瘤更具优势，在T1加权象显示较为清晰。 七 鉴别诊断 ①Freiberg病； ②足底跖板损伤； ③跖骨应力性骨折； ④跖趾关节半脱位或脱位； ⑤跖趾关节滑囊炎； ⑥骨关节炎； ⑦周围神经炎； ⑧软组织肿瘤（如腱鞘囊肿、纤维瘤、结节性筋膜炎、神经鞘瘤以及腱鞘巨细胞瘤等）。 八 治疗 指间神经瘤有多种保守和外科治疗方法。保守的方法包括宽松鞋类，矫形鞋垫，局部封闭，口服NSAIDs和皮质类固醇注射等。手术可能是治疗莫顿跖痛最有效的方法，包括切除神经“神经瘤”及其分支。对于不适合手术或在等待手术时需要缓解的病例，建议采用保守治疗。 Morton 神经瘤的治疗方案 ①鞋 避免高跟鞋及窄而尖的硬皮鞋，可选择宽松舒适的运动鞋。 ②矫形器 鞋垫，各种鞋垫可能承受发炎神经的压力。 ③理疗 ④NSAIDs 口服非甾体类消炎止痛药可以减轻足部发炎神经的疼痛和肿胀。 ⑤注射疗法 R类固醇注射，能迅速减轻疼痛和炎症。 R酒精注射也称为硬化注射，注射是通过化学破坏“使神经死亡”或“使神经失活”。 ⑥射频消融 超声引导下射频消融。 ⑦手术治疗 手术治疗：对上述措施没有反应的持续性莫顿神经瘤可以通过手术来治疗 ★保守治疗： 适当活动，避免过量；穿舒适的鞋并垫上鞋垫，给足趾提供柔软宽大的空间，可以有效缓解症状。在跖骨头的近侧放置跖骨垫可以减少跖趾关节过伸而使症状减轻。局部普鲁卡因封闭，口服非甾体类消炎药等止痛药物；局部注射硬化剂，如无水酒精或石炭酸。局部注射类固醇激素治疗，总体而言，保守治疗仅对早期的轻度病变有效，大部分IMN 仍然存在无法缓解、复发或加重的可能。 ★手术治疗 目前存在足背侧和跖侧两个手术入路进行跖间神经瘤切除，不少学者主张背侧入路， 但究竟哪种入路更优尚不明确。 跖侧入路：一般以受累趾骨间隙为中心在趾蹼的非负重区作3-4cm长横行切口，也有学者报道在足底沿神经瘤所在的跖骨间隙作纵行切口，从近节趾骨基底处开始，向近端延伸约3 cm，切开浅深筋膜，分离出趾总神经干及神经瘤，跖间横韧带术中予以切开。 背侧入路：分离时注意勿损伤腓浅神经发出至足趾背侧的感觉支。趾总神经干要分离至TIML近侧约2cm，连同神经瘤一起切除，切除时稍微施加牵张力，以免神经断端在跖骨头处发生粘连和压迫，引起疼痛或形成断端神经瘤。有部分患者切断跖骨间横韧带后，可见局部并无瘤体形成，可解除束缚压迫神经的各种因素，切开神经外膜，彻底松解神经。 神经瘤松解术 国外学者Dellon认为神经切除会造成神经功能的丧失，在治疗慢性神经卡压综合征的治疗中不作首选，同时他建议治疗的顺序应先为神经减压，其次为神经松解，如无法缓解症状，最后才建议行神经切除术。单纯切开跖间横韧带而不切除神经瘤的优点在于不会造成感觉功能的丧失，也不会形成残端神经瘤。但仅仅对于症状轻的患者，适应症窄。关节镜下神经瘤松解创伤小，损伤轻，恢复快，但学习曲线长，要求高。有学者认为单纯神经瘤松解术复发率仍然较高，因为长期积累的损伤所造成的神经瘤病理性改变，在解除压迫后并不能短期恢复；形成神经瘤的因素复杂多样，并不仅仅为单纯的神经压迫，因此即便对趾总神经作松解，症状有时候仍不能缓解。 神经瘤切除术 多数学者认为严重的、经保守治疗无效的Morton神经瘤患者行神经瘤切除术，此外神经瘤切除术也可作为松解术、经皮穿刺注射术失败后的补救性治疗。 复发的跖间神经瘤再次手术，在跖趾关节囊周围，大量的瘢痕组织可能包绕了复发的神经瘤，术中在近端切除神经瘤，对邻近的瘢痕组织进行清理，通常选择跖侧切口。需要注意的是神经残端切除的效果不如首次切除效果满意。对神经瘤切除手术后再次手术者应该谨慎，应该告知患者疗效可能不满意。 ★手术并发症 症状复发：可能由于误诊，切不完整或真性复发。 ①由于误诊或切除不完整导致的复发，多发生在术后12个月内。 ②术后一年以后症状复发，可能为残端神经瘤形成。 切口感染，血肿 切口远端趾蹼的麻木。

一、什么是拇外翻？拇外翻是足部最常见的疾病之一，是拇趾最多发的疾病。拇外翻是医学名词，此外还有“大脚骨”等说法。拇趾正常外翻角度是0-15度,外翻超过15度,属于拇外翻。这个角度就是下面图片中的角度。二、拇外翻的病因是什么？1、遗传性因素：一般为母亲遗传给女儿。2、穿鞋因素：高跟鞋。3、继发于其他疾病：（扁平足、痛风性关节炎、类风湿性关节炎。等）三、哪些拇外翻需要治疗？1、行走时甚至夜间休息时局部疼痛。很多人描述像“抽筋疼”“刀割疼”“烧灼疼”等疼痛性质。2、虽然平时不疼，选鞋子非常困难。3、虽然平时不疼，但畸形逐渐加重。4、有美容要求者。四、发现有拇外翻趋势后自己需要怎么办？五、哪些拇外翻需要手术？保守治疗无效，症状明显，无手术禁忌症的均可。能不能手术需要足踝外科专科就诊检查。六、拇外翻手术需要住院吗？为了保证手术效果及安全，术前需要化验检查，术后需要消炎、换药。拇外翻需要住院3天。七、拇外翻能不能做微创？拇外翻手术方法有很多种，具体那种手术合适需要结合拍片情况、症状、年龄等等因素决定。但目前拇外翻无论做那种手术。一般创面都不大。八、拇外翻手术很痛吗？目前我们应用快速康复技术及无痛理念，使拇外翻术后疼痛基本可以控制住疼痛评分4分以内。九、拇外翻手术怎么麻醉？拇外翻手术可以麻醉一个脚，也可麻醉一条腿，也可以麻醉双下肢，也可以全麻。可结合身体情况及个人意愿选择。十、术后多久可以下地？术后1天即可下床，穿特制鞋。术后1月可见穿自己鞋。其他还有不明白，可门诊就诊，或网上诊室咨询。

1、保踝外科技术包括关节镜清理，韧带重建，关节牵伸和截骨术。 2、踝上截骨治疗内翻型关节炎作用机制在于矫正原先负重力线的内移，负重外移分散应力，避免踝内侧应力集中。 3、对于内翻型踝关节炎，踝上截骨术对于2期或3a期的患者非常有效，但对3b期患者的临床结果不令人满意。 4、尽管踝上截骨术的指征非常有限，但可以实现疼痛的缓解和关节功能的维持。 踝关节的骨性结构较稳定，同时外力可通过邻近的关节分散，减少了发生原发性骨关节炎的可能性。然而，踝部的承重面积比膝部的承重面积小，单位面积的负荷相反较高。 因此，一旦发生结构异常，骨关节炎就容易发生。踝关节容易受到损伤，骨折后关节炎占踝关节骨关节炎的比例很高。最常由踝骨折或pilon骨折引起。胫骨远端关节面内翻畸形或关节不稳定引起踝关节的形态异常是另一个可能的原因。同时如扁平足或畸形足所伴有足部的形态异常。 保踝外科 保踝手术技术包括关节镜下清创，韧带重建，踝关节牵伸和截骨术。关节镜清创对于前踝软组织和骨性撞击产生良好的效果。然而，这种方法对于重度关节炎治疗效果有限。软骨完全丢失的患者，单独使用关节镜清创症状不容易获得改善。 据报道，韧带重建对于治疗伴有关节不稳定的早期骨关节炎是有效的。Noguchi考虑存在胫骨远端关节面轻度内翻畸形的患者，强调了外侧韧带不稳定是踝关节骨关节炎的原因。然而，Lo¨fvenberg及其同事报道了18岁至23岁的46例陈旧性踝关节韧带损伤的长期自然病程，只有6例发生骨关节炎（13％）。该报告表明，韧带功能不全不一定导致骨关节炎，并且胫骨远端关节面的内翻畸形等形态学原因也起重要作用。 Sugimoto及其同事指出，胫骨远端关节面的内翻畸形经常出现在患有踝关节慢性外侧韧带损伤的患者中，并且这些可能相互影响。因此，所伴有的骨性力线异常是韧带重建的一个适应征。 创伤后关节炎很常见，关节牵伸成形术也可以考虑用于青年患者由于关节表面不规整引起的重度关节炎的保关节治疗。下肢力线正常是其先决条件。然而，由于作者专注于重新调整力线，此文内容只局限于踝上截骨。 踝上截骨治疗踝关节炎的历史 相对应于“高位胫骨截骨术”来治疗内翻型膝关节骨性关节炎，用于治疗内翻型踝关节炎的踝上截骨术也称为“低位胫骨截骨术”。适应症包括脊髓灰质炎和先天性马蹄内翻足的残余畸形，以及腓骨异常引起的踝关节外翻畸形。这种方法也适用于类风湿性踝关节炎和血友病性关节病。但本文仅关注由于踝关节力线异常引起的踝关节炎。踝上截骨术已被用于治疗创伤后畸形愈合引起的踝关节骨性关节炎。 Graehl及其同事对8例胫骨远端畸形愈合有症状的患者进行了踝上截骨术。所有患者均有内翻畸形，平均角度为15°。 Takakura及其同事使用截骨术治疗由于骨折引起的踝关节内翻骨关节炎，Hintermann及其同事采用截骨术治疗因旋前外旋型骨折后残余外翻型骨关节炎畸形，均取得良好效果。 特发性骨关节炎分为内翻和外翻型。 Takakura 首先报道了5例患者踝上截骨术治疗踝关节骨关节炎的结果，其次是来自亚洲各地的其他报道。 Teramoto及其同事报道了使用胫骨远端斜截骨术治疗外翻类型，但这种技术仍处于病例报告水平。大多数病例涉及外翻畸形类型并4期胫后肌腱功能不全，踝上截骨术的适应症仍是有限。 Pagenstert及其同事全面阐述下肢力线和包括其他部位的截骨描述，如除了踝上截骨术外还有跟骨截骨术。 特别是创伤后患者也可能有一系列的退变因素，当然必须采取整体观念。 由于该领域的研究成果还不是很充分，预计未来会有进一步的研究。 踝上截骨的原理 与膝关节软骨细胞不同，踝关节的软骨细胞自然特性上可以抵抗变性，如果受损也容易修复。因此，如果在关节内产生有利的软骨修复生物力学环境，截骨术被认为是非常有效的。 由于创伤后关节炎的病例的退变水平和病理程度不同，作者在此描述了踝上截骨对内翻型关节炎产生影响的机制，这在大量病例中得到了较好的研究。 内翻型关节炎的形态特征在于胫骨远端关节面内翻畸形。关于胫骨远端关节表面的内翻畸形到何种程度会引起踝关节炎的问题。Oneda及其同事使用刚体弹簧模型对踝关节骨性关节炎进行了生物力学研究。他们指出胫骨远端关节表面的内翻畸形本身不会导致踝部的内侧应力集中，但负重力线的内移是重要的。 距下关节对于保持距骨相对于胫骨的正常位置起着重要作用.。Hayashi及其同事研究了内翻型关节炎的距下关节，并在终末期观察到补偿功能失效。 至于矢状平面，Tarr及其同事发现胫骨远端畸形明显改变了全胫距接触面积，接触形状和接触部位。 对于15°的前弓，畸形率变化多达42％，后弓15度畸形率接近40％。 踝上截骨的适应症与局限性 对于内翻型关节炎，分型对于手术适应症很重要。踝关节内翻型骨关节炎的病情分为4期：关节间隙无狭窄，但早期硬化和骨赘形成（1期），内侧关节间隙变窄（2期），关节间隙闭塞，软骨下骨接触内侧（3期），整个关节间隙闭塞，完全骨接触（4期）。 3期进一步分为阶段3a和3b。在前者中，关节间隙的闭塞在内踝关节面，而在后者中，关节间隙的闭塞被推进到了距骨穹顶的顶部。 低位胫骨截骨术对2期或3a期患者有效，但3b期患者的临床结果不理想。如行截骨术至少距骨顶部软骨残留是必要的。 Teramoto及其同事报道了一种无腓骨截骨的胫骨斜形截骨术切骨术治疗3b期关节炎的良好效果。3b期中有时会有踝穴增宽并且具有大的距骨倾斜角。该截骨术的目的是缩小增宽的踝穴。不管是否腓骨截骨踝部压力分布会发生改变。什么类型的截骨术最适合骨关节炎是其研究方向。 因为踝上截骨术是重新调整力线而获得良好效果，对于关节炎的结构力线异常需要准确的评估。使用负重位的前后位（AP）和侧位进行X线评估。测量TAS角和TLS角。这些测量分别显示了内翻角和关节前开放角。 在患有关节炎的患者中观察距骨的内翻倾斜。负重前后位片中内翻倾斜角为胫骨远端关节面和距骨关节面夹角。如果负重位距骨内翻倾斜角为5° 或者更少，单独通过截骨术就可以获得良好的结果。 但是，无关节间隙且内翻倾角超过10°也可以达到正常的关节空间。 Lee及其同事认为术前距骨内翻倾斜角7.3角以下可获较好预期效果。 不能期望通过踝上截骨改善踝关节的运动范围。 因此踝上截骨适应于保留有踝关节活动的患者。尽管该手术的适应症有限，但可以通过该手术同时实现疼痛的缓解和关节功能的保持。 截骨的方法类型 开放楔形截骨，闭合楔形截骨，斜形截骨和穹顶截骨术。钢板或使用外部固定器作为固定装置。 用于内翻型骨关节炎的外侧闭合楔形截骨术在技术上是困难的，由于外侧面存在腓骨，该方法因会缩短外侧面而减弱腓骨肌力。对于内翻型关节炎开放式楔形比闭合楔形方法更好。对于内翻型关节炎，前内侧开放式楔形截骨术用于矫正远侧关节表面的内翻和前侧TLS角过少。一些医生选择内侧开放式楔形截骨术治疗内翻型骨关节炎。 如因损伤引起的内翻畸形果没有软骨损伤，则应将TAS角度的校正限制在正常值内，但如果踝部有关节软骨消失过度矫正被认为是合适的，因为所有负荷必须由外侧面的软骨关节面支撑。内翻畸形的过度矫正比矫正不足带来了更好的效果，特别是对于重度关节炎。有关过度矫正多少就足够了的讨论。作者的目标是TAS角度为96-98度。然而，Lee和他的同事报道矫正过度并不能矫正距骨大的内翻倾斜，有时还会导致外侧足疼痛。因此，他们试图达到95°的TAS角，如果仍残留畸形的话他们会通过跟骨截骨矫正。至于TLS角度，过度矫正限制了踝关节的背屈。 TLS矫形角度在81-82度。 该方法的截骨部位在内踝尖上5cm处。矫正的程度通过植骨块的形态来调整。术前规划截骨时可测量楔形移植骨的外边缘和侧边缘的长度。通常从髂骨取骨。根据内翻型骨关节炎，移植骨的内侧高度通常为6至8mm。 至于创伤性关节炎，通常应该在损伤部矫正。 Hintermann及其同事采用内翻截骨治疗旋前 -外旋型踝关节骨折畸形愈合。他们的目的是矫正内翻2-4度。踝骨折手术时腓骨的解剖复位是手术的关键。如果腓骨缩短会发生距骨外侧移位。因此，延长腓骨是复位的必要条件。Reidsma及其同事报道踝骨折畸形愈合矫正截骨术的长期结果显示轻度的创伤后关节炎并不是禁忌症，而是用于重建手术的一种适应症。他们发现，重建的时间与结果呈负相关。 如何决定何时行截骨或关节置换 虽然对关节融合和关节置换有一些对比性的研究报告。但无一篇截骨和全踝置换的对比报告。严重踝关节力线不正是很难行全踝置换。因此，在全踝置换前先行截骨力线调整是必要的。相反，对于力线正常的踝关节炎没有踝上截骨的指征。由于踝上截骨术的长期临床结果尚不明确，因此作者参考了高位胫骨截骨术的结果。HTO的理想候选者是年轻患者（

引言 前足痛在成人中屡见不鲜，是骨科门诊就诊的常见原因。但前足痛的鉴别诊断十分广泛，而且医疗培训中提及的前足部问题通常有限，导致许多医生难以充分评估主诉前足痛的患者。其中引起前足疼痛的一个原因就是今

现在特殊时期，呆在家就是为国家做贡献。减少医务人员的负担，并且医院这地方，在这个特殊时期，总觉得不安全，能不去还是不去。但是意外总是不期而遇，突然崴脚了，平时崴个脚不算事，大不了去医院挂个号拍个片，有事没事一看便知。现在怎么办呢？有几点建议可以供大家参考：分辨伤势轻重.轻度崴脚只软组织的损伤,稍重的就可能是外踝或者第五跖骨基底骨折,再重的还可能是内,外踝的双踝骨折,甚至造成三踝骨折.轻的可以自己处置,重的就必须到医院请医生诊断和治疗.所以,分辨伤势的轻重非常重要.(1) 区别扭伤地点：若平路扭伤，可能相对较轻，楼梯或不平路扭伤相对较重。(2) 区别扭伤时速度：若走路扭伤，可能相对较轻，跑步或运动扭伤，一般相对较重。(3) 自身的体重：一般体重较重的可能扭伤较体重轻的病情重（当然灵活的胖子可能例外）。(4) 区别扭伤地点：若平路扭伤，可能相对较轻，楼梯或不平路扭伤相对较重。(5) 区别扭伤后肿胀：一般来说扭伤后无肿胀，相对较轻，有明显肿胀相对较重。(6) 区别扭伤后压痛点：一般损伤部位就是压痛最明显的部位，所谓压痛是指用一根手指在脚踝周围按压，若存在明显压痛点，并且疼痛剧烈，一般较重，存在多个明显压痛点提示较重。否则相对较轻。(7) 区别扭伤瘀斑：瘀斑也就是我们说的淤青，若伤后很快出现瘀青，一般较重，若没有淤青，可能相对较轻。(8) 区别扭伤后畸形：畸形肯定提示较重，多数是骨折。(9) 区别扭伤后声音：伤后若听到明显咔嚓声，一般损伤较重。 2. 伤后还是尽量马上去医院就诊，若确实没有条件去医院，也可以暂时用以下方法处理： RICE原则包括四个步骤，即静卧，冰敷，加压，抬高。 “R”指Rest，静止休息，减少活动，如果是韧带损伤，坚持行走会加重韧带的撕裂。如果是骨折了的情况下还执意 行走，就会加重骨折端移位的风险。把本来简单固定就能治愈的损伤严重化，往往就需要手术治疗。不但增加了 痛苦，也增加了相应的经济负担。 “I”指Ice，在24-48小时内使用冰敷疗法,可使用毛巾包裹冰块敷于损伤处，或将冰块放到塑料袋里再倒入水后再放 到损伤处，注意不要将冰块直接敷在皮肤上以免冻伤，每次10-20分钟，2小时一次，这样做的目的能使局部血管收 缩，减轻出血带来的肿痛。 “C”指Compression，稍严重的扭伤则需要包扎，能减轻局部的肿胀防止进一步出血，而不能揉，或者喷红 花油等，会加重急性期损伤小血管的出血，导致肿胀疼痛的加重。但是对于包扎，我不建议加压包扎，因为个人 没有办法确定加压的压力大小，太紧的包扎可能导致肢体缺血的严重后果。所以这里将C理解为固定。就是利用手 边的工具，可以是绷带，或者夹板等，相对松松的将肢体固定，不让再动，加重损伤。 “E”指Elevation，在睡觉或休息时在脚下垫一个枕头，使患肢高于心脏约10公分左右即可，这样做可以促进血 液回流，达到减轻肿胀疼痛的目的。 “医学上将扭伤后24小时之内称为急性期，这个时期的处理尤为重要。不要热敷不要揉不要刚受伤就擦红花 油。“牢记‘RICE’原则，就可以从容应对踝关节扭伤了。” 当然，任何时候还是尽可能的去医院就诊！

问 ：我今年 67 岁，两个脚拇趾 10 余 年来逐渐外撇，脚拇趾根部内侧两个突起也逐年增大，近一年来，感觉突起的地方明显疼痛，严重影响行走，小一点的鞋也穿不了。这是怎么回事呢？ 答 ：您所述的这种现象就是临床上经常遇到的“拇外翻”。这种疾病多见于中老年妇女，与遗传及后天因素有关。80% 的患者有遗传因素且多数为母系遗传。后天因素有不适当的负重、站立行走过久、外伤、穿用鞋帮较硬的尖鞋、高跟鞋等原因，使行路时足前方过度受力，拇趾被挤向外侧，造成拇外翻的发生。其他如风湿、类风湿性关节炎、痛风等疾病反复发作，也可引起拇外翻畸形。拇外翻主要表现为畸形和疼痛，其畸形表现为拇趾外翻，向其它脚趾方向偏斜，而拇趾根部的跖骨头明显突出。 畸形严重时，趾骨头突出处可呈半球形，第二脚趾也因为挤压而向足背突起。疼痛主要是因为跖骨头的突出部分，长期受鞋帮的挤压、摩擦，使得局部皮肤增厚、骨质增生，并可在该处皮下产生滑囊炎，引起红肿、疼痛。另外，第二脚趾向足背突起，第二跖骨头下沉，也会引起跖骨头疼痛。 拇外翻的治疗手段包括乎保守治疗和手术治疗。轻度的脚拇外翻，疼痛也比较轻的者，可通过按摩脚拇指、向足内侧搬动脚拇趾等方法治疗。也可在脚拇指和第二脚指之间夹棉垫，或夜间时在脚拇指的内侧缚一块直的夹板，使脚拇趾变直。另外，经常在沙土上光脚行走，可以锻炼脚部的肌肉，延缓病情发展。而对于疼痛厉害、畸形严重的患者，一般采用手术治疗。为了防止发生拇外翻，平时买鞋时，应选购让脚趾有足够空间活动的宽头鞋子，以减少鞋面对脚趾所造成的压迫。另外多穿足弓设计良好的鞋子，尽量不穿后跟过高的鞋子，让您在行走时足部所承受的重量均匀分布于脚底，不会因受力不平衡而压迫到脚趾，造成足趾疲劳。 引用自食品与健康。