符涛医生的科普号

编者按：晚期胃癌进展很快，必须要在最短的时间内找到最正确的治疗方法，争分夺秒。转化治疗，是晚期胃癌患者最后一次争取长期存活的机会，随着医学的进步，晚期胃癌患者也有了长期生存甚至治愈的可能，今天，我们就来谈谈转化治疗，守护住晚期胃癌患者最后一线生机。1. 什么是晚期胃癌？晚期胃癌患者还有救吗？胃癌，谈之色变，我们都知道这是一个很沉重的话题，普通老百姓往往称之为“绝症”，晚期胃癌更是其中的最大痛点，晚期胃癌患者就真的就没救了吗？今天，我们就来讨论一下这个令人关注的话题。东亚做为胃癌高发地区，是全世界胃癌治疗的主战场。而中日韩三国则是东亚胃癌高发的主要战区。中国每年约有70万例胃癌新发病例，约50万人死于胃癌。五年生存率非常低的主要原因之一是80%以上的病例在被诊断时已处于进展期阶段，部分患者甚至确诊时就已经是晚期。胃癌的分期反映了疾病的严重状态，与疾病的预后及生存时间关系十分密切，胃癌的分期主要由三个部分组成，原发肿瘤侵犯胃壁的深度、淋巴结转移的数量、是否存在远处转移等。根据上述三个因素，可以将胃癌分为1、2、3、4期，当肿瘤发生远处转移诸如肝转移、肺转移、腹膜种植转移及远处淋巴结转移等时，分期为4期即晚期，晚期胃癌往往伴有大量腹水，部分女性可能存在卵巢种植转移。我们知道，并不是每个胃癌患者都有手术根治的机会，很多患者就诊的时候就已经是晚期肿瘤，存在全身转移，那么晚期胃癌患者就真的没有救治的希望了吗？还要不要做进一步治疗呢？其实，晚期胃癌并不是就没有任何希望了，也未必就完全没有手术根治的机会。部分晚期胃癌患者通过治疗是有可能重新转化为可以手术的状态的，有些肝转移、淋巴结转移或者腹膜转移恶性腹水的患者通过接受转化治疗，肝转移及淋巴结转移有可能消失或者转化为可以切除的状态，腹膜转移及恶性腹水通过转化治疗，如果腹水消失、细胞学转为阴性、肉眼种植转移消失，同样是可以进行根治性手术切除的，随着治疗技术的不断进步，这一部分患者的数量也越来越多。即使没有办法转化为可手术切除状态，晚期胃癌患者仍然需要接受积极的抗肿瘤治疗，通过全身治疗是有可能明显控制肿瘤进展、延长生存时间从而实现“长期带瘤生存的”，随着胃癌分子靶向药物及PD-1免疫治疗的兴起，晚期胃癌的治疗效果越来越好，越来越多的患者实现了肿瘤的有效控制得到了长期生存时间，因此即使是胃癌晚期，也应当树立信心，积极配合医生治疗，不要轻易放弃生存的希望和机会。 2. 什么是晚期胃癌转化治疗？转化治疗如何具体实施？晚期胃癌的转化治疗，是指通过一系列治疗手段，将原本不可手术的患者转化为可以手术的状态，从而达到彻底根治的效果。晚期胃癌的转化治疗手段包括三药联合方案化疗、两药联合方案化疗、腹腔热灌注化疗、靶向治疗、PD-1免疫治疗、CAR-T细胞免疫治疗等。其主要治疗模式包括以下几个方面：1)  晚期胃癌腹膜种植转移、伴有大量腹水的转化了治疗。这部分患者肿瘤进展快，预后较差，腹水会丢失大量自体蛋白导致身体虚弱，首要任务是通过治疗控制腹水形成、消灭腹膜种植癌细胞，争取手术根治机会。依据日本PHOENIX-GC研究、中国HIPEC系列研究等，一般建议静脉联合腹腔灌注化疗进行转化治疗，其中腹腔热灌注化疗对于腹膜转移尤其是大量恶性腹水效果较好，我们治疗组一般是在一周内连续进行紫杉醇腹腔热灌注化疗，然后静脉使用白蛋白紫杉醇方案静脉化疗，三个周期后复查评价疗效，评估有无手术机会。从目前的病例来看，整体有效率、转化成功率超过50%。2)  胃癌肝转移的转化治疗。胃癌肝转移不同于结直肠癌肝转移，其预后相对较差，一般采用全身化疗的治疗模式，如果化疗后肝转移病灶完全消失，那么可以考虑进行根治性胃切除手术，如果术后出现肝脏复发，可以考虑肝转移病灶射频消融治疗，如果术前化疗不能够完全消灭肝转移病灶，一般不建议轻易考虑外科手术。3)  晚期胃癌融合淋巴结、远处淋巴结转移的转化治疗。对于这部分患者，依据日本JCOG0001、JCOG0405研究等，全身化疗仍然是主要的转化治疗方案，如果能够通过全身治疗将远处转移淋巴结消失、融合肿大淋巴结缩小，那么可以尝试外科根治性手术，这部分患者的预后比全身远处转移患者要好得多。4)  分子靶向治疗、PD-1免疫治疗及CAR-T细胞免疫治疗。随着医学技术的不断进步，新型疗法逐步崛起，包括曲妥珠单抗靶向治疗、O药K药等PD-1免疫治疗、CAR-T细胞免疫治疗等，成为了部分特殊患者的最佳治疗手段，如果符合特定条件其治疗效果要明显好于普通化疗，可以考虑采用基因检测或者免疫组化的方法进行检测，重点评估HER2/FISH、PD-L1CPS评分、MSI-H（高度微卫星不稳定状态）、dMMR（错配修复缺陷）、TMB（肿瘤突变负荷）、EBER、Claudin18.2等指标是否符合用药条件。5)  转化治疗化疗方案的选择。我们知道，转化治疗是晚期胃癌患者最后一线争取手术的机会，时间紧迫，同时，这个时期患者的身体状态应该是最好的时候，随着治疗的推进及肿瘤的进展，身体状态可能会越来越差，因此治疗的原则应该是在身体允许的情况下尽可能追求最大的转化效果，建议采用白蛋白紫杉醇、替吉奥、奥沙利铂三药联合方案进行化疗。如果患者身体状态较差，无法耐受高强度治疗，那么再考虑减为两药联合的方案化疗。 3. 晚期胃癌转化治疗案例：晚期胃癌腹膜种植转移（恶性腹水）患者外院初诊胃癌晚期腹腔广泛转移，当地医院放弃收治，后患者慕名来我团队就诊，进行腹腔镜手术探查，发现腹腔广泛种植转移，存在大量癌结节，术中引流腹水5000ml，先后进行两次紫杉醇方案腹腔热灌注化疗手术、三次白蛋白紫杉醇、奥沙利铂联合替吉奥方案三药联合化疗，转化治疗结束后复查CT提示肿瘤明显缩小，再次腹腔镜手术探查发现转化治疗成功，具有手术机会。本次腹腔镜探查发现腹腔转移及癌结节彻底消失，腹水完全消退，遂行根治性手术治疗，术中肿瘤侵犯胰腺头部及十二指肠球部，第8组肿大淋巴结包绕大血管，手术极具挑战性，我团队经过4个小时苦战，完成根治性远侧胃切除联合横结肠切除，紧贴胰腺横断十二指肠，完成D2淋巴结清扫。挑战极限成功。患者术后恢复良好，没有出现手术并发症，术后两周安全出院，目前进入术后辅助治疗及随访阶段。患者对我团队高度赞赏及评价。晚期胃癌不是绝症，虽然预后很差，但是部分患者通过合理的治疗是有可能实现根治性手术从而达到长期生存的，关键在于要有战胜疾病的信心、积极配合治疗，相信越来越多的患者能够迎来希望的曙光，让我们一起守护住晚期胃癌患者最后的一线生机！

结直肠癌，对于绝大多数人来说都是一件令人恐惧的事情，其实恐惧更多是源自疾病知识的匮乏。在门诊上，很多患者都会有这样那样的问题，今天符医生选取了九个患者比较感兴趣的热点问题，希望能够让更多的患者了解结直肠癌，树立战胜结直肠癌的信心。1. 结直肠癌如何分期，什么是早期什么是晚期？结直肠癌的分期反映了疾病的状态，与疾病的预后关系十分密切，精准的分期对于治疗的帮助十分有意义。结直肠癌的分期主要由三个部分组成，原发肿瘤侵犯肠壁的深度、淋巴结转移的数量、是否存在远处转移等。根据上述三个因素，可以将结直肠癌分为1、2、3、4期，当肿瘤局限于黏膜层时，属于1期即早期，当肿瘤发生远处转移诸如肝转移、肺转移、腹膜种植转移及远处淋巴结转移等时，分期为4期即晚期。，而当肿瘤介于1期和4期之间时即属于中期。分期越早治愈率越高，相反，分期如果偏晚那么治愈率和生存率都会降低。早期结直肠癌的治愈率有可能超过90%，甚至比绝大多数良性疾病预后都要好，因此，可以负责任地说结直肠癌并不是绝症，完全有可能实现彻底治愈。2. 得了结直肠癌应该做哪些检查？规范完整的检查对于结直肠癌的治疗十分重要，检查资料越完善、充分，那么对疾病病情的判断也就越准确，后续的治疗方案也就越合理有效。对于结直肠癌患者，最为重要的检查就是肠镜检查，通过肠镜检查能够明确是否存在肿瘤、肿瘤的位置、大小等，最为重要的是在肠镜下可以抓取一部分肿瘤组织进行活检病理，而病理诊断是结直肠癌唯一确诊的证据，也是金标准。除了肠镜，CT检查也十分的重要，如果说肠镜是从肠道的里面来看，那么胸腹部CT则是从全局来考量肿瘤的情况，可以明确肿瘤侵犯的范围、周围有无淋巴结转移、有无肝胆肺及腹膜、盆腔等远处转移，是对分期最有意义的检查。直肠核磁MRI检查，该检查对于直肠癌精准分期十分重要，能够直接判断肿瘤侵犯的深度及距离肛门的实际距离，从而判断是否可以保留肛门，是否可以直接手术还是需要先放疗再手术。肛门指诊，是最为简便的检查，约70%的低位直肠肿瘤都可以通过肛门指诊筛查发现，是医生诊断直肠癌的第一步。3. 什么样的结直肠癌患者需要术后化疗？对于结肠癌来说，术后辅助化疗的界限是2期，1期结肠癌术后不需要辅助化疗，保持定期复查即可。根据免疫组化错配修复缺陷或者基因检测微卫星不稳定状态2期结肠癌分为低危、普危及高危组，低危组不需要化疗，普危组可以口服单药化疗、联合化疗或者不做化疗，如果普危组合并有危险因素比如脉管癌栓、神经侵犯、侵犯浆膜、术前梗阻、分化差等，即属于高危组，需要联合化疗。而对于存在淋巴结转移的3期结肠癌，无论其他指标如何，都应该接受术后辅助联合化疗。一般建议化疗在术后1个月左右开始，最长不应超过术后三个月开始。对于直肠癌来说，肿瘤距离肛门10cm以上的高位直肠癌化疗标准等同于结肠癌，而对于肿瘤距离肛门小于10cm的中低位直肠癌，如果肿瘤的分期达到T3，术后即应该接受辅助化疗，如果低位直肠癌术前没有接受过放化疗，在术后化疗结束之后还应该追加局部放疗。4. 为什么有些结直肠癌患者需要先做术前放化疗？放化疗后可以不做手术吗？ 术前新辅助放化疗，是指在手术前进行的放疗及化疗治疗，其目的是对于特定的患者，通过放化疗使肿瘤缩小，从而提高保留肛门及完整切除肿瘤的可能性，避免切除后肿瘤残留、联合脏器切除等。 对于肿瘤分期偏晚但是尚没有远处转移的患者，先进行术前新辅助放化疗可以使肿瘤分期下降，提高完整切除的可能性，提高手术根性，降低术后复发及转移的可能。当肿瘤侵犯周围的组织或者器官，比如侵犯前列腺、精囊腺、阴道后壁、子宫、输尿管、十二指肠时，手术切除困难，为了保证手术根治性有可能需要联合切除其他器官，手术创伤非常大，术中及术后并发症发生概率明显提升，治疗危险性极大增加。手术前先行新辅助放化疗，可以使肿瘤退缩，从而避免联合脏器切除，降低治疗风险，提高生存预后。 当存在大量淋巴结转移时，肿大的淋巴结有可能发生融合，甚至侵犯、包绕重要的腹腔大血管，造成手术切除困难、危险性大增，这种情况下直接手术切除困难，并且有可能无法彻底清扫干净转移淋巴结，先行化疗，可以使淋巴结缩小，提高完整切除的可能。 对于低位进展期直肠癌，术前放化疗十分重要，尤其是肿瘤位于距离肛门5cm左右的位置时，直接手术有可能无法保留肛门，而通过放化疗部分患者可能出现肿瘤的明显退缩，从而实现保肛手术。 有部分患者放疗后有可能实现肿瘤的完全缓解，也就是所谓的肿瘤完全消失，对于这部分患者，有可能不需要再做手术，等待观察即可。具体的要求如下：放疗后12周以后复查，肛门指诊完全平坦，没有明显的溃疡或者硬结，血液肿瘤标志物CEA正常，直肠核磁T2加权像肿瘤信号局限于肌层以内，肠镜没有发现明显的肿瘤残余。对于这部分患者，可以等待观察，肿瘤再生的概率大约在25%左右，即使肿瘤再生，也可以通过补救手术解决，发生远处转移的概率小于10%。5. 切除肛门对身体影响大吗？什么样的情况下可以保留肛门？为什么要做造口？某些直肠癌患者肿瘤位置较低，为了保证能够彻底切除肿瘤，需要向下额外多切除一部分肠管，在直肠末端和肛门附近负责肛门收缩功能的肌肉如果处于切除范围之内，在手术切除之后剩余的“肛门”将失去收缩功能，成为了一个没有“把门儿”的大洞，只要有粪便产生就会没有节制的经“大洞”排出，患者生活质量大为下降。因此需要将“大洞”封闭，在腹壁造口重新进行消化道改建，来最大限度地改善排便质量。切除肛门对于生活质量肯定是有一定的影响的，不过更多的是心理障碍，克服心理障碍并逐渐适应后基本还是可以达到正常的生活质量的。保留肛门的前提是一定要彻底完整地切除肿瘤，一般来说肿瘤如果距离肛门大于5cm，保留肛门的可能性还是比较大的，如果距离小于5cm保留肛门的可能性就不大了。另外，部分低位直肠癌患者在接受术前放疗后肿瘤有可能明显退缩，从而有可能从不能保留肛门转化为可以保留肛门的状态，但是这部分患者即使保留了肛门，为了安全起见，也需要做预防性回肠造口，然后再择期还纳。还有一部分患者由于肠道肿瘤较大手术前存在肠梗阻，肿瘤近端的肠管水肿明显，如果切除肿瘤之后强行做肠管吻合，水肿的肠壁难以愈合生长，会造成吻合口瘘。此外，部分超低位吻合的直肠癌患者，由于吻合位置很低，吻合口瘘发生的风险较高。吻合口瘘是肠道外科手术最为严重的并发症，处理不当有可能造成腹腔感染、中毒性休克，甚至死亡。6. 结直肠癌手术后应该怎么样规律复查？结直肠癌患者手术后根据病情需要有可能要做辅助放化疗，当全部放化疗计划完成后或者不需要化疗的手术患者完成手术出院后，即进入复查随访阶段。术后复查对于肿瘤患者来说十分重要，并不是做完手术切除肿瘤就万事大吉了，肿瘤在切除之后仍然有可能发生复发或者转移，根据不同的分期复发的概率也不尽相同。因此规律的术后复查能够保证尽可能早地发现肿瘤的进展，从而为后续治疗争取到宝贵的时间，提高治疗的疗效，提高生存率、延长生存时间。如果术后没有规律复查，导致肿瘤的复发或者转移没有被及时发现，有可能因此错过最佳的治疗时机，失去治愈的机会。正规的手术后复查包括以下内容：在手术后两年之内，建议每三个月进行一次小复查，包括抽血化验血常规、生化常规、腹部肿瘤标志物（CEA、CA724、CA242、CA199、CA125）、腹部及盆腔超声、胸部X线；每半年进行一次大复查，包括抽血化验血常规、生化常规、腹部肿瘤标志物（CEA、CA724、CA242、CA199、CA125）、腹部及盆腔增强CT、胸部平扫CT；每年需要复查一次肠镜。手术后3-5年上述复查内容相同，复查时间间隔可以翻倍，超过五年即提示临床治愈，不需要再按照肿瘤术后标准进行复查，保持每年的常规体检即可。7. 结直肠癌应该选择怎样的手术方式？对于肿瘤位于回盲部至横结肠中段的肿瘤，通常进行右半结肠切除术，然后将回肠和横结肠进行吻合重建。对于肿瘤位于横结肠中段以远至乙状结肠的肿瘤，通常进行左半结肠切除术，游离结肠脾曲，将横结肠和乙状结肠进行吻合。对于位于乙状结肠及直肠中上段的肿瘤，通常进行低位前切除术，乙状结肠和直肠吻合。对于低位直肠癌，通常进行腹会阴联合直肠切除术及乙状结肠永久性造口术。结直肠癌手术大多可以采用腹腔镜手术的方式，实现微创治疗，部分患者甚至可以采用单孔腹腔镜手术。而对于既往有手术史、腹腔粘连严重或者肿瘤分期晚、侵犯周围脏器的病情复杂患者，不建议腹腔镜微创手术，建议采用传统的开放手术为宜。8. 晚期结直肠癌就真的没救了吗？我们知道，并不是每个结直肠癌患者都有手术根治的机会，很多患者就诊的时候就已经是晚期肿瘤，存在全身转移，尤其是肝转移，那么晚期结直肠癌患者就真的没有救治的希望了吗？还要不要做进一步治疗呢？其实，晚期结直肠癌并不是就没有任何希望了，也未必就完全没有手术根治的机会。部分晚期结直肠癌患者通过治疗是有可能重新转化为可以手术的状态的，有些肝转移或者腹膜转移的患者通过接受转化治疗，肝转移有可能消失或者转化为可以切除的状态，腹膜转移通过转化治疗如果细胞学转为阴性、肉眼种植转移消失，同样是可以考虑进行根治性手术切除的，随着治疗方法的不断进步，这一部分患者的数量也越来越多。即使没有办法转化为可手术切除状态，晚期结直肠癌患者仍然需要接受积极的抗肿瘤治疗，通过全身治疗是有可能明显控制肿瘤进展、延长生存时间从而实现“长期带瘤生存的”，随着靶向治疗尤其是PD-1免疫治疗的兴起，晚期结直肠癌的治疗效果越来越好，越来越多的患者实现了肿瘤的有效控制得到了长期生存时间，因此即使是晚期，也应当树立信心，积极配合医生治疗，不要轻易放弃生存的希望和机会。9. 什么样的情况需要做基因检测？基因检测在结直肠癌的治疗中有何意义？在结直肠癌的治疗中，基因检测起到了十分重要的作用，尤其是左半结肠癌和直肠癌患者。主要需要检测的内容包括KRAS、NRAS、BRAF VE600、MSI、TMB、PD-L1等。对于转移性左半结肠癌和直肠癌，西妥昔单抗（爱必妥）及帕尼单抗靶向治疗效果十分显著，但是必须符合KRAS、NRAS及BRAF野生型，该靶向药物才能够有效，对于突变型只能选择贝伐珠单抗靶向治疗。BRAF VE600突变型患者预后高度不良，对大多数的药物耐药，可以选择的药物比较少，包括维罗非尼、达拉非尼等。对于PD-1/PD-L1免疫治疗，MSI-H、高表达PD-L1及高TMB的患者疗效可能比较显著。因此，对于晚期转移性结直肠癌患者，基因检测就十分有意义了。患者朋友需要根据自身的经济条件酌情选择。

胃癌，对于绝大多数人来说都是一件令人恐惧的事情，其实恐惧更多是源自疾病知识的匮乏。在门诊上，很多患者都会有这样那样的问题，今天符医生选取了8个患者比较感兴趣的热点问题，希望能够让更多的患者了解胃癌，树立战胜胃癌的信心。1. 胃癌如何分期，什么是早期胃癌什么是晚期胃癌？胃癌的分期反映了疾病的状态，与疾病的预后关系十分密切，精准的分期对于治疗的帮助十分有意义。胃癌的分期主要由三个部分组成，原发肿瘤侵犯胃壁的深度、淋巴结转移的数量、是否存在远处转移等。根据上述三个因素，可以将胃癌分为1、2、3、4期，当肿瘤局限于黏膜层时，属于1期即早期，当肿瘤发生远处转移诸如肝转移、肺转移、腹膜种植转移及远处淋巴结转移等时，分期为4期即晚期。而当肿瘤介于1期和4期之间时即属于中期，也称之为局部进展期。分期越早治愈率越高，相反，分期如果偏晚那么治愈率和生存率都会降低。早期胃癌的治愈率有可能超过90%，甚至比绝大多数良性疾病预后都要好，因此，可以负责任地说胃癌并不是绝症，完全有可能实现彻底治愈。2. 得了胃癌应该做哪些检查？规范完整的检查对于胃癌的治疗十分重要，检查资料越完善、充分，那么对疾病病情的判断也就越准确，后续的治疗方案也就越合理有效。对于胃癌患者，最为重要的检查就是胃镜检查，通过胃镜检查能够明确是否存在肿瘤、肿瘤的位置、大小等，最为重要的是在胃镜下可以抓取一部分肿瘤组织进行活检病理，而病理诊断是胃癌唯一确诊的证据，也是金标准。除了胃镜，CT检查也十分的重要，如果说胃镜是从胃的里面来看，那么胸腹部CT则是从全局来考量肿瘤的情况，可以明确肿瘤侵犯的范围、周围有无淋巴结转移、有无肝胆肺及腹膜、盆腔等远处转移，是对胃癌分期最有意义的检查。超声胃镜，是近些年来逐渐兴起的检查手段，可以通过在胃镜的镜头上加装超声探头来精确判断肿瘤侵犯的深度和层次，对于胃癌精准分期十分重要。此外，还有常规的抽血化验及心肺功能检查比如肺功能、超声心动图、24小时动态心电图等，如果怀疑有远处淋巴结转移，还需要加做颈部超声等。3. 胃癌从门诊到住院、出院全部就诊流程是怎么样的？胃癌患者一般需要先来门诊就诊，门诊医生需要详细询问病史并进行体格检查，对疾病病情、家族史、其他相关病史、患者的身体状态有一个基本的了解，大致判断病情的严重程度。然后医生会在门诊开具各种检查单，患者需要在各个辅助科室完成各项检查，拿到检查结果后与医生及时联系进行复诊，评估病情。如果需要住院手术或者化疗，需要将检查资料交给主诊医生，然后排队等待床位。住院总医师通知住院后按照约定的时间到住院处办理住院手续，然后前来病房报到，完成住院。在手术前一天需要完成术前准备，手术后按照医嘱进行康复锻炼，当医生判断恢复良好后可以办理出院手续，出院前与主治医生联系预约术后复查事宜，然后进入门诊复查随访阶段。在整个门诊检查、住院治疗及术后复查过程中，可以扫描医生的专属二维码完成诊后报到，通过好大夫在线网上诊室与主治医生在线联系，可以极大地方便患者与医生沟通反应病情变化。4. 为什么有些胃癌患者需要先做术前化疗？ 术前新辅助化疗，是指在手术前进行的化疗治疗，其目的是对于特定的患者，通过化疗使肿瘤缩小，从而提高完整切除的可能性，避免切除后肿瘤残留、联合脏器切除或者创伤较大的联合开胸手术等。 对于肿瘤分期偏晚但是尚没有远处转移的患者，先进行术前新辅助化疗可以使肿瘤分期下降，提高完整切除的可能性，提高手术根性，降低术后复发及转移的可能。当肿瘤侵犯周围的组织或者器官，比如侵犯胰腺、肝脏左叶、膈肌时，手术切除困难，为了保证手术根治性有可能需要联合切除其他器官诸如脾脏、胰腺体尾部、部分肝脏等，手术创伤非常大，术中及术后并发症诸如出血、胰瘘、感染的发生概率明显提升，治疗危险性极大增加。手术前先行新辅助化疗，可以使肿瘤退缩，从而避免联合脏器切除，降低治疗风险，提高生存预后。 当存在大量淋巴结转移时，肿大的淋巴结有可能发生融合，甚至侵犯、包绕重要的腹腔大血管，造成手术切除困难、危险性大增，这种情况下直接手术切除困难，并且有可能无法彻底清扫干净转移淋巴结，先行化疗，可以使淋巴结缩小，提高完整切除的可能。 当肿瘤位于胃窦部时，分期偏晚的肿瘤往往可能向下继续侵犯至幽门部，甚至延续至十二指肠、侵犯肝十二指肠韧带等，这种情况下手术往往难以保证下切缘干净，肿瘤残留甚至无法完整切除的可能性很大，勉强切除也会导致十二指肠残端瘘的可能性增加，引起术后并发症风险，先行术前化疗可以避免这种情况的发生。 当肿瘤位于胃上部时，分期偏晚或者位置较高的肿瘤有可能向上继续侵犯腹段食管，甚至延续至胸段食管，这种情况下如果强行手术，为了保证切缘干净，有可能需要联合开胸手术，对于高龄或者肺功能不全的患者开胸手术危险很大，极易发生心肺并发症，先做术前化疗可以使肿瘤退缩回腹腔，从而避免联合开胸手术的可能性，降低治疗的风险，提高手术安全性。5. 胃癌手术切除全胃对身体影响大吗？应该怎么办？ 全胃切除，顾名思义是指手术将整个胃全部切除，然后进行消化道重建。我们都知道肿瘤手术不能仅仅是切除肿瘤，还必须要多切一部分正常的胃，留出一个“富余的边儿”，并且清扫胃周围的淋巴结，这样才能保证肿瘤全部切除干净。很多患者面临全胃切除手术的时候心里都会有这样的疑问，全胃切除对身体影响大吗？ 首先，我们要明确一个问题，对于胃癌手术治疗，保命永远是第一位的，如果命都没了留下胃意义也不大，因此只有在保证手术根治彻底的情况下才能谈保胃的问题。胃主要有两个功能，一是消化吸收，二是容纳储存食物。当手术切除全胃后，会进行消化道重建，小肠可以代替胃的消化吸收功能，但是小肠的容量没有那么大，因此全胃术后必须调整饮食习惯，注意少量多餐，每天可以多吃几顿饭，但是一顿饭量要比原来少一些。其次，全胃手术由于切除了贲门和幽门两个“大门儿”，手术后有可能出现比较严重的反流，需要保持适当的运动，晚上尤其是六点以后尽量不要进食，睡觉时可以抬高上身，多做咀嚼运动或者口服莫沙比利等促进动力药物，可以有效控制反流引起的不适。全胃切除后由于内外分泌功能受损还可能贫血等情况，通过食物和药物的调整也是可以充分解决的。因此，在面对全胃切除手术时，不用有太多的恐惧和顾虑，应当充分与主治医师沟通了解应对办法，积极治疗争取最佳的治疗效果战胜胃癌。6. 胃癌手术后应该怎么样规律复查？胃癌患者手术后根据病情需要有可能要做辅助化疗，当全部化疗计划完成后或者不需要化疗的手术患者完成手术出院后，即进入复查随访阶段。术后复查对于肿瘤患者来说十分重要，并不是做完手术切除肿瘤就万事大吉了，肿瘤在切除之后仍然有可能发生复发或者转移，根据不同的分期复发的概率也不尽相同。因此规律的术后复查能够保证尽可能早地发现肿瘤的进展，从而为后续治疗争取到宝贵的时间，提高治疗的疗效，提高生存率、延长生存时间。如果术后没有规律复查，导致肿瘤的复发或者转移没有被及时发现，有可能因此错过最佳的治疗时机，失去治愈的机会。正规的手术后复查包括以下内容：在手术后两年之内，建议每三个月进行一次小复查，包括抽血化验血常规、生化常规、胃癌肿瘤标志物（CEA、CA724、CA242、CA199、CA125）、腹部及盆腔超声、胸部X线；每半年进行一次大复查，包括抽血化验血常规、生化常规、胃癌肿瘤标志物（CEA、CA724、CA242、CA199、CA125）、腹部及盆腔增强CT、胸部平扫CT；每年需要复查一次胃镜。手术后3-5年上述复查内容相同，复查时间间隔可以翻倍，超过五年即提示临床治愈，不需要再按照肿瘤术后标准进行复查，保持每年的常规体检即可。7. 胃癌术后复发如何确认？该怎么办？ 前面说到了胃癌患者需要进行术后规律的复查，主要目的是尽可能早地发现肿瘤的复发和转移，那么究竟怎样的结果会提示发生了肿瘤复发和转移呢？一旦复发和转移下一步应该怎么办呢？ 前面我们说到了胃癌术后需要每三个月进行一次小复查、每六个月进行一次大复查，如果复查过程中发现肿瘤标志物异常升高，就要高度警惕肿瘤复发了，一般来说如果肿瘤标志物只是轻度升高，那么有可能是因服药、饮食或者炎症引起的误差，可以一个月后再次复查肿瘤标志物并连续动态监测3次，如果没有太大的变化，可以不用过于担心。但是如果肿瘤标志物异常升高超过3-5倍以上，那么复发的可能性就比较大了，建议立即进行胸腹部CT及胃镜检查仔细筛查确认。胃癌的一大特点是非常容易发生腹膜种植转移形成癌性腹水，当CA-125这项标志物明显升高时，就高度怀疑发生了腹膜转移，需要进一步检查。胃镜检查主要是判断有无吻合口肿瘤复发，这个部位也是胃癌常见的复发位置。CT检查可以明确有无腹水及远处器官转移，诸如肝转移、肺转移、脑转移等。有的时候还有可能发生骨转移，全身骨扫描及核磁检查对于骨转移的判断比较准确。 一旦临床确诊肿瘤复发转移，需要立即进行进一步治疗，如果临床医生判断具有手术根治机会，需要二次手术争取治愈的希望。如果发生腹膜转移、远处器官转移等情况而失去手术机会，只能以全身治疗为主控制肿瘤进展、延长生存时间，主要的方法包括联合化疗、靶向治疗及免疫治疗等。8. 晚期胃癌就真的没救了吗？我们知道，并不是每个胃癌患者都有手术根治的机会，很多患者就诊的时候就已经是晚期肿瘤，存在全身转移，那么晚期胃癌患者就真的没有救治的希望了吗？还要不要做进一步治疗呢？其实，晚期胃癌并不是就没有任何希望了，也未必就完全没有手术根治的机会。部分晚期胃癌患者通过治疗是有可能重新转化为可以手术的状态的，有些肝转移或者腹膜转移的患者通过接受转化治疗，肝转移有可能消失或者转化为可以切除的状态，腹膜转移通过转化治疗如果细胞学转为阴性、肉眼种植转移消失，同样是可以考虑进行根治性手术切除的，随着治疗方法的不断进步，这一部分患者的数量也越来越多。即使没有办法转化为可手术切除状态，晚期胃癌患者仍然需要接受积极的抗肿瘤治疗，通过全身治疗是有可能明显控制肿瘤进展、延长生存时间从而实现“长期带瘤生存的”，随着胃癌靶向治疗尤其是PD-1免疫治疗的兴起，晚期胃癌的治疗效果越来越好，越来越多的患者实现了肿瘤的有效控制得到了长期生存时间，因此即使是胃癌晚期，也应当树立信心，积极配合医生治疗，不要轻易放弃生存的希望和机会。

很多患者朋友都非常关心一个话题，那就是胃癌和肠癌手术后应该怎样进行饮食的过渡和调整。我们都知道胃肠手术后是暂时不能进食的，之后也需要逐渐从流食、半流食向普通饮食过渡，而手术后的恢复又十分需要营养支持，因此这个饮食的调整过程就十分关键了。今天，我们就来详细谈谈胃肠手术后的饮食问题。1.胃癌手术后的进食原则胃部手术尤其是胃切除手术后一般是需要禁食水3-5天左右的，这段时间内不能经口饮食，需要进行完全的静脉营养支持。一般术后3天左右可以开始恢复肛门排气，意味着胃肠道功能开始逐步恢复，这个时候可以以在医生的指导下开始逐步进食，主要原则是以流食为主，少量多餐，并且保证足够的下床活动量，具体的步骤可以参考如下：清流食：术后3-5天开始恢复排气，可以开始饮水并过渡到不带米粒的稀米汤，如果恢复顺利，可以逐渐过渡至稀藕粉、肉汤等，每天由50ml左右逐步增加至100ml，注意避免牛奶等产气食物，持续2-3天左右。流食：清流食过渡之后如果没有出现异常症状，可以过渡到流食阶段，包括米汤、藕粉、蔬菜汁、果汁等，由50ml逐步增加至100ml左右，持续2-3天。胃切半流食：经过2-3天流食后，如果没有出现腹胀腹痛等症状，可以开始进流食，诸如疙瘩汤、米粥、烂面条、鸡蛋羹、嫩豆腐、蔬菜泥、土豆泥等，一些肠内营养制剂诸如安素、短肽等也可以食用，由50-100ml逐步过渡到150-200ml，持续3-5天左右即可少渣半流食：如果恢复顺利，术后10-15天左右可以过渡到少渣半流食，包括烂面条、混沌、瓜果蔬菜、面包等，包括一些产渣肠内营养制剂。但是需要注意的是要避免食用一些不易消化的食物，比如韭菜、油炸食品等，不应过度饱食，要留有一定的余地，持续2-3周左右。流食及普食：手术后如果恢复顺利，一个月左右可以过渡之流食乃至普食。在少渣半流食的基础上可以增加嫩菜叶和肉类，之后可以使用一些软食，包括鸡蛋、馒头、软饭等，由100ml至200-300ml，如果3个月后没有明显异常，可以恢复普通饮食。但是仍然应当注意少量多餐的原则，避免冷热酸甜过度刺激性食物等。2.结直肠手术后的进食原则结直肠是人体吸收水分的主要器官，手术后可能出现腹泻、便秘、电解质紊乱等情况，结直肠手术后进食原则主要是避免出现肠道功能紊乱、保证水电解质代谢正常，减少术后并发症的发生，其主要细节如下：清流食：不同于胃部手术，结直肠手术后肠道功能受影响较小，术后1-2天即可以开始进清流食，如清水、糖盐水、稀米汤等，由每顿50ml增加至100ml，持续2-3天左右。流食及普食：术后3-5天左右，如果没有腹部症状，可以逐步开始进少渣流食，包括米汤、藕粉、蔬菜汁、果汁等，3-5天后如果没有异常，可以恢复半流食，比如烂面条、混沌、瓜果蔬菜、鸡蛋羹、嫩豆腐、蔬菜泥、土豆泥等，1-2周左右可以开始食用软食，比如混沌、煮鸡蛋、炖肉等，1-2个月可以恢复正常饮食。腹泻及便秘的处理：结直肠手术后由于肠道分泌吸收功能受到影响，部分患者可能出现腹泻症状，可以使用一些调节肠道菌群的药物，比如地衣芽孢杆菌、双歧杆菌等进行治疗，在饮食方面注意低盐低脂饮食，避免使用刺激性食物和产气不易消化的食物，比如肥肉、油炸食品、牛奶、韭菜、大豆等。如果出现便秘，可以口服香油或者蜂蜜进行润肠。造口饮食：结直肠术后如果存在造口，应当注意避免食用辣椒、韭菜、大豆等刺激性食物或多渣食物，以免影响造口功能及术后恢复。3.胃肠道手术后远期饮食调理欧洲癌预防组织和国际营养科学联盟建议：减少脂肪类食物的摄入（包括动物油和植物油），以鱼、禽、瘦肉、低脂奶制品代替动物油过多的肉食，以煮、蒸食物代替油炸食品；增加绿叶类蔬菜、水果的摄入；多吃淀粉和纤维多的食物；每天的食盐摄入低于5克；多吃新鲜食物，少吃腌、熏食物，不吃发霉食品；少饮含酒精饮料。饮食调理：（1）宜多吃能增强免疫力、抗癌作用的食物，如山药、扁豆、薏米、菱、金针菜、香菇、蘑菇、葵花籽、猕猴桃、无花果、苹果、沙丁鱼、蜂蜜、鸽蛋、牛奶、猪肝、沙虫、猴头菌、鲍鱼、针鱼、海参、牡蛎、乌贼、鲨鱼、老虎鱼、黄鱼鳔、海马、甲鱼。（2）宜多吃高营养食物，防治恶病质，如乌骨鸡、鸽子、鹌鹑、牛肉、猪肉、兔肉、蛋、鸭、豆豉、豆腐、鲢鱼、鲩鱼、刀鱼、塘虱鱼、青鱼、黄鱼、乌贼、鲫鱼、鳗、鲮鱼、鲳鱼、泥鳅、虾、淡菜、猪肝、鲟鱼。（3）恶心、呕吐宜吃莼菜、柚子、橘子、枇杷、粟米、核桃、玫瑰、杨桃、无花果、姜、藕、梨、冬菜、芒果、乌梅、莲子。（4）便血宜吃淡菜、龟、鲨、鱼翅、马兰头、金针菜、猴头菌、蜂蜜、荠菜、香蕉、橄榄、乌梅、木耳、羊血、蚕豆衣、芝麻、柿饼、豆腐渣、螺等。（5）腹泻宜吃鲨鱼、扁豆、梨、杨梅、芋艿、栗子、石榴、莲子、芡实、青鱼、白槿花。（6）癌性疼痛明显者：鲜仙人掌50克，牛肉100克。仙人掌洗净去刺，切细。牛肉切块，和仙人掌一起放入油锅中，旺火炒熟。调味后食牛肉和仙人掌。（7）干呕、肢体虚冷者：羊奶250，冰糖50克，鸡蛋1～2个。用少许冷水煮溶冰糖，倒入羊奶煮沸，打入鸡蛋，搅拌均匀，煮至微沸，即可食用。（8）贫血严重者：龙眼肉25克，红枣5个，粳米100克，同煮粥食，每天早晚各1~2碗。（9）身体虚弱者：黄芪10克，党参20克，枸杞子15克，茯神10克，淮山药15克，龙眼肉15克，猪排骨300克或整鸡1只，将黄芪等药物常法煮后取药液加入排骨或鸡，再加入适量清水，先大火后小火煮炖3～4个小时，可分5碗，每次1小碗，每日2次。

很多胃肠肿瘤患者都会有这样的疑问，我们手术后需不需要接受化疗？为什么医生会建议我们在手术前先做化疗呢？到底什么样的情况才需要化疗呢？化疗一定要住院输液吗？能否在家口服化疗药物呢？化疗，与手术、放疗并称肿瘤治疗的三驾马车，是肿瘤治疗的重要手段，但是化疗的同时也伴有很多问题，诸如不良反应、化疗药物毒性作用等，可能会给正常生活带来一定的影响，甚至危及生命，因此，弄清楚上面的这些问题对肿瘤患者来说有着非常重要的实际意义。今天，我们就来首先解析一下胃癌化疗的适应症和主要化疗方法。下一期我们将继续解析结肠癌和直肠癌的化疗适应症和方案。胃癌属于高度恶性消化道肿瘤，其整体治疗效果欠佳，平均生存率在所有肿瘤中都处于较低水平，单纯手术治疗往往难以达到彻底治愈，因此化疗对于胃癌来说是十分重要的辅助治疗手段，主要包括术后辅助化疗、术前新辅助化疗及晚期胃癌的转化化疗。1.胃癌的术后辅助化疗辅助化疗，是指手术后进行的化疗治疗，其主要目的是通过化疗消灭手术后可能残留在体内的癌细胞，巩固手术治疗的效果，降低术后肿瘤复发率从而延长生存时间。并不是所有的胃癌手术患者术后都需要接受辅助化疗，肿瘤分期偏早的患者术后并不需要接受辅助化疗，定期复查即可，而对于进展期患者则需要接受包括口服化疗、静脉联合化疗在内的辅助化疗。具体的化疗适应症如下：Tis或T1a-b N0：当手术后病理结果提示肿瘤局限于上皮内或者黏膜内，没有侵犯胃壁肌层时，无须接受术后辅助化疗，保持定期复查即可。这种情况下整体预后较好，化疗并不能使患者明显生存获益，反而增加了毒性反应的可能。T2 N0：当肿瘤侵犯至胃壁肌层，但是没有淋巴结转移时，如果合并有危险因素（肿瘤低分化、脉管癌栓、神经侵犯、年龄小于50岁、未行根治性D2淋巴结清扫）建议进行辅助化疗，可以选择替吉奥或卡培他滨单药口服化疗维持1年，或者静脉联合化疗。而如果没有上述危险因素，也可以不进行化疗，保持定期复查，化疗同样没有明显的生存获益并且增加毒性。T3-4任何N或者N+任何T：当肿瘤超出胃壁肌层侵犯至浆膜层或者侵透胃壁，或者存在淋巴结转移时，这种情况下肿瘤分期偏晚，手术后有较大的可能性体内会有癌细胞残留，复发及转移的可能性较大，必须接受静脉联合化疗。当存在淋巴结转移时，即使原发肿瘤分期偏早甚至是局限于T1的早期胃癌，随着肿瘤侵入淋巴管，术后同样具有较大的复发转移可能，也必须接受术后辅助化疗。根据不同的化疗方案，有可能需要接受6-8个周期或者8-12个周期的辅助化疗。R1-2：当手术后病理结果提示存在切缘阳性，即明确的肿瘤残留时，意味着手术没有达到彻底切除的根治性效果，除了接受辅助化疗之外，还需要追加术后局部放疗，尽可能杀灭残留的肿瘤、控制肿瘤进展。2.胃癌的术前新辅助化疗新辅助化疗，是指在手术前进行的化疗治疗，其目的是对于特定的患者，通过化疗使肿瘤缩小，从而提高完整切除的可能性，避免切除后肿瘤残留、联合脏器切除或者创伤较大的联合开胸手术等。新辅助化疗主要适应症如下：T3、T4a N+局部进展期：对于肿瘤分期偏晚但是尚没有远处转移的患者，先进行术前新辅助化疗可以使肿瘤分期下降，提高完整切除的可能性，提高手术根性，降低术后复发及转移的可能。T4b局部晚期：这部分患者虽然不属于远处转移，但是肿瘤侵透胃壁，侵犯周围的组织或者器官，比如侵犯胰腺、肝脏左叶、膈肌等，手术切除困难，为了保证手术根治性有可能需要联合切除其他器官诸如脾脏、胰腺体尾部、部分肝脏等，手术创伤非常大，术中及术后并发症诸如出血、胰瘘、感染的发生概率明显提升，治疗危险性极大增加。手术前先行新辅助化疗，可以使肿瘤退缩，从而避免联合脏器切除，降低治疗风险，提高生存预后。融合肿大淋巴结：当存在大量淋巴结转移时，肿大的淋巴结有可能发生融合，甚至侵犯、包绕重要的腹腔大血管，造成手术切除困难、危险性大增，这种情况下直接手术切除困难，并且有可能无法彻底清扫干净转移淋巴结，先行化疗，可以使淋巴结缩小，提高完整切除的可能。幽门部肿瘤：当肿瘤位于胃窦部时，分期偏晚的肿瘤往往可能向下继续侵犯至幽门部，甚至延续至十二指肠、侵犯肝十二指肠韧带等，这种情况下手术往往难以保证下切缘干净，肿瘤残留甚至无法完整切除的可能性很大，勉强切除也会导致十二指肠残端瘘的可能性增加，引起术后并发症风险，先行术前化疗可以避免这种情况的发生。胃上部癌：当肿瘤位于胃上部时，分期偏晚或者位置较高的肿瘤有可能向上继续侵犯腹段食管，甚至延续至胸段食管，这种情况下如果强行手术，为了保证切缘干净，有可能需要联合开胸手术，对于高龄或者肺功能不全的患者开胸手术危险很大，极易发生心肺并发症，先做术前化疗可以使肿瘤退缩回腹腔，从而避免联合开胸手术的可能性，降低治疗的风险，提高手术安全性。3.晚期胃癌的转化化疗转化化疗，是指对于存在远处转移的晚期胃癌患者，通过化疗使肿瘤降期，将原本不能手术根治性切除的患者转化为可以手术根治的状态，从而提高治愈率、延长生存时间的化疗方法。远处器官转移：晚期胃癌常常发生肝转移、肺转移等远处器官转移，转移往往是多发并且不可切除的，对于这部分患者，通过较强效的转化化疗，如果能够将转移灶减灭、缩小，有一定的可能性能够达到手术要求，进而通过原发灶及转移灶的联合切除达到根治效果。腹膜转移的腹腔灌注化疗：胃癌最常见的转移方式，除了淋巴结转移之外就是腹膜种植转移了，对于这部分患者初始是无法进行根治性手术的。通过腹腔灌注或者热灌注化疗，有可能将腹膜转移癌杀灭，当复查腹水灌洗细胞学及腹腔镜肉眼探查均达到阴性时，意味着转化化疗成功，患者肿瘤降期重新达到了可以手术根治性切除的状态。晚期不可切除：根据病情评估，如果肿瘤分期过晚，完全没有手术根治的可能，可以选择化疗联合靶向治疗或者PD-L1免疫治疗，胃癌首选的靶向药物为曲妥珠单抗（赫赛汀），但是需要先进行HER-2检查评估可行性。其他靶向药物包括雷莫芦单抗及口服药物阿帕替尼等。免疫治疗主要使用纳武单抗及帕姆单抗等。4.胃癌化疗方式的选择胃癌辅助化疗及新辅助化疗常用的化疗方案为SOX方案或者XELOX方案，属于静脉及口服联合化疗，需要先根据患者身高及体重计算出体表面积，然后根据体表面积精确计算化疗药物的使用剂量。转化化疗方案除了上述两个方案之外，常选择的方案还有POS方案，腹腔热灌注化疗主要使用的药物为紫杉醇。SOX方案：奥沙利铂联合替吉奥3周方案。化疗第一天静脉输注奥沙利铂130mg/m2，化疗第1-14天口服替吉奥，早晚各一次，根据不同的体表面积单次药量2-3片（40-60mg），第15-20天休息，第21天开始下一周期化疗，术前2-3次，术后4-6次为宜。化疗期间每周查血常规，每3周查肝肾功能。XELOX方案：奥沙利铂联合卡培他滨3周方案。化疗第一天静脉输注奥沙利铂130mg/m2，化疗第1-14天口服卡培他滨，早晚各一次，每次1500mg，第15-20天休息，第21天开始下一周期化疗，术前2-3次，术后4-6次为宜。化疗期间每周查血常规，每3周查肝肾功能。POS方案：奥沙利铂、替吉奥联合紫杉醇2周方案。化疗第一天静脉输注奥沙利铂85mg/m2，化疗第一天静脉输注紫杉醇120mg/m2，化疗第1-7天口服替吉奥，早晚各一次，根据不同的体表面积单次药量2-3片（40-60mg），第7-14天休息，第15天开始下一周期化疗。每2-3次复查评价疗效，根据评效结果调整治疗方案。口服单药方案：对于肿瘤分期偏早的患者，可以选择口服替吉奥或者卡培他滨单药化疗方案，服用方式与SOX或XELOX方案相同，吃2周停1周，早晚各一次，单药化疗建议口服维持一年。

随着人们生活条件的改善，越来越多的朋友对自己的健康问题逐渐重视起来，每年一次的查体成了常规的项目。在查体报告中，最令人胆战心惊的莫过于肿瘤标志物数值后面的那个上升箭头，很多朋友看到结果后会骤然产生一股巨大的恐慌，我是不是得了癌症？是否还有治疗的可能？要不要马上开刀？还能活多久？其实，肿瘤标志物的升高并不一定意味着罹患癌症，也不是一份简单的生死判决书，下面，让我们一起来揭开肿瘤标志物那神秘的面纱。1. 什么是肿瘤标志物？肿瘤标志物是指存在于恶性肿瘤细胞，或由其异常产生的物质，或是人体对肿瘤的各类刺激所产生的物质，能够在一定程度上反映肿瘤在人体内的存在情况，随着肿瘤负荷的改变和治疗的进行，其在体内可以出现明显的波动。肿瘤标志物存在于患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测到，正常人体中也能够检测到该类物质。常见的肿瘤标志物包括AFP、CEA、CA-199、CA72-4、CYFRA、PSA、CA-125、CA-153等等。2. 肿瘤标志物的临床意义1）肿瘤的早期发现：当体内开始出现正常细胞癌变时，患者往往没有任何症状，而CT、MRI、X线等检查有一定的最大分辨率，早期肿瘤往往在影像学上无法显示，这个时候肿瘤标志物的检测可以作为一种筛查手段，较早地发现体内肿瘤的存在。2）肿瘤的诊断、鉴别诊断：每一种肿瘤标志物都有其所代表的一种或者几种肿瘤，当体内存在这些肿瘤时，其所对应的肿瘤标志物有较大的可能会出现异常增高，从而为临床判断提供参考和依据。如甲胎蛋白AFP持续高水平最常见于原发性肝癌和非精原细胞的睾丸肿瘤；癌胚抗原CEA异常升高最常见于结肠癌，若结肠癌发生转移，CEA升高更明显，其他消化道肿瘤也可检测到CEA阳性，如胰腺癌、肺癌以及胃癌等；糖类抗原19-9即CA-199，部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明显增高，肝胆系癌、胃癌、结直肠癌的CA 19-9水平也会升高。3）肿瘤患者手术、化疗、放疗疗效监测：当体内存在较大的肿瘤负荷时，肿瘤标志物往往处于较高水平，患者进行手术、放疗和化疗等抗肿瘤治疗后，体内肿瘤负荷会明显下降，肿瘤标志物水平也会随之下降，从而判断治疗的疗效。4）肿瘤复发的监测指标：手术切除肿瘤后往往需要定期复查，而复查中最为简便也是最为重要的指标即是肿瘤标志物，若肿瘤出现复发转移，随着肿瘤负荷的急剧增加，体内肿瘤标志物水平也会显著上升。3. 肿瘤标志物升高不等于患癌在最理想的情况下，肿瘤标志物一旦增高就应该可以确诊癌症，即灵敏度应100%；如果正常则又可以明确地排除癌症，即特异性100%。可是，在临床实际中，没有任何一种肿瘤标志物可以做到灵敏度和特异性达到100%，也就是说，肿瘤标志物增高，并不意味着一定患了癌症，而肿瘤标志物正常，也并不表明一定没有患癌症。首先，并不是所有的恶性肿瘤都会引起肿瘤标志物升高，例如绝大多数胃癌患者CA72-4和CA-242都会明显升高，可是胃肝样腺癌患者这两项指标有可能就正常。其次，虽然肿瘤标志物大多是由恶性肿瘤细胞所产生，但是正常人体内同样可以存在一定水平的肿瘤标志物，而且一些良性疾病诸如炎症发生时，肿瘤标志物同样有可能升高，例如乙型肝炎患者AFP可能明显升高，而腹膜结核存在时，CA-125可能会出现异常升高，这些情况并不意味着罹患原发性肝癌及卵巢癌。另外，我在临床上曾经遇到一例患者，AFP明显升高引起了患者家庭的巨大恐慌，几番周折之后发现他并没有罹患肝癌，那究竟是什么原因引起的AFP异常呢？原来该患者的血液在抽取之后并没有马上送检，而是耽搁了2天导致了血液浓缩，闹出了一个大乌龙，所以标本样品的保存对于检验结果也有着很大的影响。值得注意的是，肿瘤标志物阴性也不能完全排除罹患肿瘤的可能。例如在原发性肝癌患者中，其所对应的特异性肿瘤标志物甲胎蛋白AFP的阳性率仅70%-90%，这意味着有10%～30%的原发性肝癌患者AFP是正常或只有轻度升高。因此，肿瘤标志物正常只能作为一个参考，尚需要全面检查以明确诊断，如果仅仅凭借肿瘤标志物检验结果就判断没有问题，那往往会引起更为严重的问题。4. 如何正确解读肿瘤标志物目前临床上适用的肿瘤标志物非常多，单独使用敏感性或特异性往往偏低，难以作为有效的参考依据，如果能够将多种肿瘤标志物组合使用，往往能够提高诊断的敏感性和特异性，诸如在进行胃癌筛查时，往往将CEA、CA72-4、CA242、CA-199、CA-125组合起来称之为胃癌肿瘤标志物组合，通过这种组合能够多方面印证肿瘤的存在及负荷的大小，还能够与一些易混淆的肿瘤进行鉴别诊断，从而收到奇效。肿瘤标志物使用方便简易，通过抽血即可检查，患者痛苦、花费较小，但是其仅仅只是一项癌症的筛查参考，并不能作为癌症诊断的金标准，癌症的诊断需要结合临床症状、影像学检查等其他手段综合考虑。癌症确诊最为重要的依据仍然是病理学检查，只有有明确的病理学证据，才能够最终确诊。每个人都存在一定的个体差异，疾病的发展转归也各不相同，肿瘤标志物的结果要结合临床实际综合解读，才能得出真实的结论。切不可以偏概全，也不应疏忽大意，最后，让我借用一下刘备告诫阿斗的名言来总结，那就是“勿以恶小而为之，勿以善小而不为”。本文系符涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们都知道，胃癌的治疗中，手术是最为关键的一环，也是大多数胃癌患者所期望的治疗方法。但是，胃癌手术方式有很多，比如有的医生会告知患者“明天的手术要切除全胃啊”，有的医生又会说“这个手术不需要开刀，可以微创切除”，很多胃癌患者朋友都会有这样的疑问，那么究竟胃癌的手术治疗都有那些方式？面对胃癌，究竟应该选择怎么样的手术方式呢？不同的手术有什么样的适应症？不同的手术方式又各有什么样的优缺点呢？今天，我们就来聊一下胃癌的手术方式和选择。1. 全胃切除术 全胃切除，顾名思义是指手术将整个胃全部切除，然后进行消化道重建。我们都知道肿瘤手术不能仅仅是切除肿瘤，还必须要多切一部分正常的胃，留出一个“富余的边儿”，并且清扫胃周围的淋巴结，这样才能保证肿瘤全部切除干净。如果肿瘤是位于胃的下半部分的话，我们可以切掉肿瘤后保留上半部分，但是如果肿瘤是在胃的上半部分那就不太好办了。 当肿瘤局限于胃的下半部分时，癌细胞一般会比较老实地待在下面，不会到处乱窜，即使发生淋巴结转移，也不会超过远侧的范围，远端胃切除联合区域淋巴结清扫就足够了，但是当肿瘤位于胃的中上部时，癌细胞除了有可能转移到胃上部周围淋巴结之外还有可能转移至胃下部周围淋巴结，因此单纯切除上半部分胃的话清扫淋巴结时难免会有遗漏，这个时候就需要做全胃切除术了。当肿瘤位于胃的中部时，为了保证足够的切除范围，切缘的位置一般比较高，剩余的胃组织过少保留意义不大，切除线有可能损伤贲门，如果不切除全胃的话术后可能出现贲门狭窄或者无功能。有的时候癌组织并不是集中在一起的，有可能分散分布在很广泛的范围，这就是常说的“弥漫型”胃癌，对与这种弥漫分布的肿瘤不太可能只切除一部分胃，为了保证手术的质量，全胃切除就在所难免了。此外，如果只切除上半部分胃而直接进行残胃食管吻合消化道重建的话，发生术后严重反流的可能性会极大地提升，会给患者造成非常严重的痛苦。2. 远端胃切除术（保留贲门） 远端胃切除术，是指切除胃下部2/3/-3/4的范围，从而保留一部分胃组织。我们知道，胃的主要功能是消化吸收和储存食物，如果肿瘤局限在胃的下部时，我们可以尝试不进行全胃切除而保留胃的上部，这样可以极大地改善患者术后的生活质量，除了保留了一部分胃容积之外，还一定程度上保留了胃的部分分泌功能，对于食物消化吸收、胃术后贫血的改善都有很重要的意义。 当然，远端胃切除也是有一定的条件的，肿瘤必须位于胃的中下部位，在保留胃组织的同时必须保证足够的安全切缘距离，对于T1期肿瘤，应确保大体上2cm以上的断端距离，对于T2分期以上的肿瘤，术中应确保局限型肿瘤3cm以上、浸润型肿瘤5cm以上的近端切断距离。对于近端边界不明的肿瘤，应该胃镜定位标记，供手术中判断切除范围，手术中断端送冰冻快速病理进行安全确认。这也就是为什么有的患者会有疑问，明明手术前已经做过胃镜了，为什么临手术前或者手术中还要做一次胃镜的原因了。3. 近端胃切除术（保留幽门） 很多患者对全胃切除都会比较恐惧，那么对于胃上部的肿瘤能否不做全胃切除而保留一部分胃呢？答案是可行的！但是条件比较苛刻，必须要满足一定的条件才能考虑做保留部分胃组织的近端胃切除术。 相较于根治性全胃切除术，近端胃切除术最大的问题在于可能因为切除范围不够导致手术切缘癌残留、淋巴结清扫不彻底等，此外还有可能因为食管残胃直接吻合而发生非常严重的术后反流。为了避免上述问题，最为重要的就是严格限定手术的适应症。对于位于胃上部及食管贲门区域的胃癌，根据2018版日本胃癌治疗指南，只有肿瘤局限于黏膜层及黏膜下层即肿瘤分期为cT1N0时近端胃切除术才能作为一个推荐的选择，对于食管胃交界部位，肿瘤大小不宜超过4cm，肿瘤中心需要位于胃食管结合部上下 2cm以内。对于近端胃切除术后严重反流的问题，需要根据具体的情况进行妥善的消化道重建，诸如近端胃切除后“双通道吻合”以及足够长的管状胃重建等。根据PGSAS研究的结果，近端胃切除术后的患者在体重减轻、进食、术后腹泻以及倾倒综合征的发生率方面均明显好于全胃切除术后的患者，因此对于特定的患者，保留部分胃组织的近端胃切除术是可行的。4. 传统开腹手术 对于胃癌，传统开腹手术仍然是使用最为广泛的手术方式，手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。对于任何临床分期的肿瘤开腹手术都是最基础的选择。 标准手术是以根治为目的，要求必须切除 2/3 以上的胃，并且进行D2淋巴结清扫。改良手术主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行 D1 或 D1+淋巴结清扫。扩大手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者诸如出血、梗阻等，主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素。5. 腹腔镜微创手术 腹腔镜手术是新近出现的一种外科手术方法，对于胃癌患者，它比其他开腹手术有更多重要的优势比如术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短等。 欧洲的一项临床研究比较了胃癌患者进行腹腔镜手术和开腹手术的临床结果。两种方式的手术死亡率分别为3.3%和6.7%，5年总生存率分别为58.9%和55.7%，无病生存率分别为57.3%和54.8%。以上结果显示腹腔镜切除术优于开腹手术。 那么是否所有的患者都应该选择腹腔镜手术从而彻底摒弃开腹手术呢？答案是否定的。腹腔镜手术有其自身的局限性，相较于开腹手术，腹腔镜手术在操作难度上大大提升，对术者的要求比较高，手术并发症的风险相对会高一些。此外，腹腔镜手术在淋巴结清扫、肿瘤的根治性切除方面也有一定的局限性，对于肿瘤分期偏晚的患者，腹腔镜手术不一定是最佳选择。根据日本及韩国的相关研究，腹腔镜手术推荐应用于肿瘤分期为1期患者，对于2期以上的患者腹腔镜手术的不确定性比较大。另外腹腔镜手术更多应用于远端胃根治性切除术，对于腹腔镜全胃切除，目前临床上尚有一定的争议。6. ESD胃镜下局部切除术 无论是开腹手术还是腹腔镜微创手术，其本质都是对胃进行大部或者全部切除，术后创伤及并发症都比较严重。那么有没有可能不做手术切除胃，只是局部把肿瘤像“挖土豆”那样给“挖”掉呢？其实也不是不可以，对于某些特定条件下的肿瘤，真的可以采用“挖土豆”的办法！ 这个办法的学名叫做内镜黏膜下剥离术，也就是我们常说的ESD手术。ESD是近年来新出现的一种治疗手段，使胃癌能够在胃镜下局部切除，免除了开腹手术的痛苦，ESD与传统手术及腹腔镜手术比较，具有恢复快、创伤小、没有手术切口等优势，仅仅一次胃镜即可彻底治愈胃癌。但是，ESD并不适用于所有的患者，同样要求比较严格。根据NCCN国际胃癌治疗指南及日本胃癌治疗指南，只有当肿瘤局限于黏膜内也就是肿瘤分期为T1a时ESD才可行，同时肿瘤的大小不能超过3cm，肿瘤的病理类型必须是恶性程度较低的分化型胃癌，不能存在深溃疡，符合以上条件的患者非常幸运，可以选择ESD这种更具优势的治疗方法。说了这么多的胃癌手术方式，其实原则只有两点，那就是确保手术能够彻底地清除肿瘤以及尽可能保证患者在手术后的生活质量。不同的情况选择的手术方式也不尽相同，要根据肿瘤的位置、肿瘤的分期以及病理类型进行妥善地选择。胃癌手术并不可怕，我们有信心战胜胃癌！

很多胃癌及肠癌患者朋友都会面临一个问题，手术后到底要不要化疗？听说化疗会引起严重的不良反应？听说有的人不化疗活得好好的，一化疗人反而马上就没了，这是不是真的呢？化疗都会发生什么样的不良反应呢？如果发生了化疗不良反应应该如何处理呢？什么样的患者需要化疗这个问题我们稍后再谈，今天我们主要先来聊一下胃癌及肠癌化疗常见的不良反应及处理对策。胃癌及肠癌术前或者术后主要采用SOX及XELOX方案辅助化疗，使用的药物包括静脉输液药物奥沙利铂及口服药物卡培他滨、替吉奥等，小部分患者可能还会涉及到紫杉醇、氟尿嘧啶等药物。根据日本G-SOX及J-CLASSIC-PII研究统计，最常见的化疗不良反应是中性粒细胞减少、贫血及食欲不振，其他不良反应还包括血小板减少、发烧、肝功能损害（转氨酶升高）、恶心呕吐、疲劳、腹泻、手足综合征、末梢神经毒性（手脚麻木）、过敏反应等。1. 化疗后消化道反应的处理 化疗后消化道反应主要指恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等情况，这是最为常见的化疗后不良反应。当出现3度以上的消化道不良反应时应考虑暂停化疗或者进行下周期化疗药物减量。具体处理如下：（1）恶心呕吐：轻度恶心呕吐者无需特殊处理，较严重的患者应该在化疗前或者化疗过程中进行预防性静脉药物处理，给予传统的止吐药物，包括胃复安、格拉司琼、地塞米松等，如果呕吐严重，应该在口服化疗药物周期内适当予以口服止吐药物加强治疗，诸如阿瑞匹坦、帕洛诺司琼等，如果呕吐严重影响进食，应予适当的口服营养制剂或者静脉营养支持。（2）食欲不振：食欲不振的患者应当及时应用增进食欲药物，诸如甲地孕酮分散片、地炔孕酮分散片等增进食欲治疗，否则有可能引起体重下降、营养不良，进而影响到后续治疗进程。必要时可以口服肠内营养制剂如安素、短肽等进行营养支持。（3）腹泻：有可能为化疗药毒性反应或者胃肠道感染，建议服用整肠生、培菲康等调节肠道菌群药物药物，如果效果不好可以加用蒙脱石散、易蒙停等强效止泻药，必要时需使用抗感染治疗。如果出现无法控制的严重腹泻，如一天之内超过5次腹泻的患者，有可能导致水电解质紊乱及休克，应当及时到附近医院就诊。2. 化疗后血液系统毒性反应的处理 化疗药物对血液系统的毒性反应是以白细胞、中性粒细胞、血红蛋白及血小板的生成减少为主要表现，又称为骨髓抑制作用。骨髓抑制是化疗最为常见、最为严重的不良反应，其中，白细胞及中性粒细胞的减少可能会导致机体免疫机能的严重下降，引起严重的难以控制的感染性发热，称为粒细胞减少相关性发热，而血小板的减少，有可能导致严重的内外出血及凝血功能障碍，严重者甚至死亡。需要引起高度的重视。（1）骨髓抑制的分级：骨髓的抑制程度根据WHO分为0～Ⅳ级：0级：白细胞≥4.0×109/L，血红蛋白≥110g/L，血小板≥100×109/L，Ⅰ级：白细胞(3.0～3.9)×109/L，血红蛋白95～100g/L，血小板(75～99)×109/L，Ⅱ级：白细胞(2.0～2.9)×109/L，血红蛋白80～94 g/L，血小板(50～74)×109/L，Ⅲ级：白细胞(1.0～1.9)×109/L ，血红蛋白65～79 g/L，血小板(25～49)×109/L，Ⅳ级：白细胞(0～1.0)×109/L ，血红蛋白<65g/L，血小板<25×109/L。（2）白细胞及中性粒细胞减少：白细胞及中性粒细胞是血液中重要的血细胞。正常人白细胞的标准为4000-10000。化疗后普遍会引起白细胞及粒细胞降低，化疗药物又称细胞毒性药物，由于化疗药物在人体内识别能力比较弱，在杀灭癌细胞的同时，也会杀伤患者正常细胞。长此以往下去，患者体内白细胞数量逐渐降低。化疗后白细胞低，首先给予相应的升白治疗。升白的药物有很多种，可以根据具体情况选择药物，定期复查白细胞，确保白细胞稳定在正常范围内，才能够顺利度过化疗疗程。重组人粒细胞集落刺激因子(欣粒生、瑞白、吉粒芬)是最为重要的治疗药物，对于2度以上的白细胞减少，必须使用。对于1度减少，原则上不用。如果化疗后很快出现2度骨髓抑制（两周以内）建议最好使用。如果患者是在化疗两周以后出现2度减少，而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。建议每天一次皮下注射，每次注射2支，连续注射3天，48小时后再次复查血常规，根据结果决定下一步治疗措施。对于治疗性使用，应在中型粒细胞连续两次大于10*109/L后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次大于上述标准比较困难，故当白细胞总数两次超过10×109/L亦可考虑停药。对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。此外，还可以选择一些口服升白药物，诸如地榆升白片等，不过其药效较为缓慢。（3）血小板减少：化疗导致的血小板减少症是比较常见的肿瘤治疗相关并发症，并不是所有的血小板降低都需要立即治疗，当血小板减少到一定程度从而增加出血风险的时候，才需要药物治疗。这个临界值是75×109/L，当血小板低于这个数值的时候需要及时处理，避免更严重的风险。主要的治疗药物为白介素-11（巨核粒）及促血小板生成素（特比澳），当血小板减少严重的情况下，可以直接静脉输注血小板成分血。巨核粒一般建议在化疗后开始应用，每日一次皮下注射，连续应用3-7天，直至血小板恢复至50×109/L 以上，如果效果欠佳，可以升级使用特比澳治疗。对于化疗后的血小板减少，输注血小板是最快、最直接的处理，以10×109/L作为预防性血小板输注的阈值。（4）化疗后贫血：化疗造成的骨髓抑制除了引起白细胞、粒细胞及血小板减少外，还有可能导致血红蛋白降低引起贫血。可以采用补充铁剂及维生素的方法，铁剂口服为宜，硫酸亚铁每次0.3克，每日l～3次，如果患者口服铁剂有困难时，可改用肌肉注射补充铁剂。维生素B12缺乏可造成造成贫血，维生素B12主要存在于动物食品中，包括肉类和乳制品，因此，应当吃一些肉类和乳制品。此外，还可以使用一些药物治疗，诸如复方阿胶浆、升血宝合剂等口服药物及注射促红细胞生成素（益比澳）。3. 化疗后肝功能损伤、神经毒性及手足综合征的处理（1）肝功能损伤：对于化疗患者来说，肝脏是最容易被化疗药物损伤的器官。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，也对肝脏造成了很大损害，可能引发肝细胞损伤、坏死，甚至导致化疗周期推迟及中断。肝脏受损可能会表现出诸如黄疸、乏力、食欲下降、肝区隐痛等症状，肝功能化验检查会出现转氨酶以及胆红素异常，谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）可能会明显升高，胆红素升高以直接胆红素为主，常伴碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)升高。因此，在化疗过程中除了每周监测血常规之外，每个周期还需要进行肝肾功能的检查。一旦出现肝功能损伤，需要及时使用保肝药物，比如口服药物双环醇、水飞蓟素等，静脉药物包括还原性谷胱甘肽、异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱等，如果肝功能损害严重，必须立即暂停化疗，进行保肝处理。（2）化疗神经毒性：化疗神经毒性是指使用抗肿瘤药物所致的外周神经功能紊乱所表现出来的一些症状与体征。就胃肠肿瘤的化疗方案而言，奥沙利铂和紫杉醇比较容易引发外周神经毒性。常见临床表现为对称性的、从肢体远端开始的感觉异常，一般最先出现在脚趾，然后发展到足部、脚踝，再到小腿，还可以表现为肌无力和肌肉萎缩，部分患者还可能表现为腹痛、腹泻、便秘等情况。化疗药物引起的神经损伤大多是可逆的，停药后数月可自行消退，也有部分患者持续数年。如果神经毒性症状比较明显，可以使用甲钴胺、腺苷钴胺等药物对症处理。当症状非常严重的时候，需要考虑化疗药物减量或者暂停。在使用奥沙利铂等化疗药物时，患者不应接触冷的物体，从而防止皮肤遇冷时引发的急性神经毒性，平时应注意肢体保暖、按摩等。（3）手足综合征：是指手掌或足底感觉迟钝以及肢端红斑、水泡等，主要发生于受压区域。在化疗过程中由于化疗药物的毒性反应，有可能引起手足综合征。其表现为麻木、感觉迟钝异常、麻刺感、无痛感、皮肤红斑，脱屑、产生硬结样水泡等。化疗患者应尽量避免手足部的摩擦及接触高温物品，如不要穿紧不合脚的鞋，要避免手和足的摩擦和受压，避免激烈的运动和体力劳动，坐或躺的时候将手和脚放在较高的位置，可以预防手足综合征。平时可以在脚和手部涂抹润滑膏药、护肤霜等，避免阳光暴晒，少吃辛辣刺激性食物等。