用不对维生素B12会加重病情上周三门诊,一年多不见的老梁又来找我了。老梁一年多前因为乏力、手足发麻半年多在其他医院神经内科看病。外院神经科大夫考虑老梁患有周围神经炎,就给他开了口服的叶酸片和维生素B12片治疗。老梁吃了一周药,结果手脚比用药前更麻了,感觉也减弱了。老梁和家人就有点紧张,于是就来我们医院挂了神经内科专家号。结果和上篇文章提到的过程一样,老梁被转来我的门诊。毫无悬念,老梁最后也被确诊为维生素B12缺乏症,巨幼细胞性贫血,周围神经炎。而血清学检测还发现老梁体内存在内因子抗体。于是,我给老梁处方了弥可葆(维生素B12)针剂肌注治疗,并交待了以后门诊治疗的具体用药方法与疗程。老梁治疗一个月后病情明显改善,于是就回当地继续治疗而不再来我门诊复诊了。谁知一年后他又因手足发麻来找我了。我经过询问得知,原来老梁经过2个月左右治疗后症状基本消失。这个时候老梁就嫌打针麻烦而停止了治疗。谁知道最近又感觉到手脚有点发麻了,于是就去当地医院看病。当地医生根据老梁描述的病史就给他处方了叶酸片与维生素B12治疗。不料,药吃了一周后手脚发麻又加重了。同样都是补充维生素B12,为什么却越补越严重,难道出现了什么新问题?老梁想不通这个理就又找到了我。听了老梁一番话,我知道了问题所在。老梁的病只能注射药物补充维生素B12,口服剂型吸收差。另外,维生素B12缺乏症患者在补充足够维生素B12前不能补充叶酸,否则会加重周围神经炎症状。还有件事也要注意,这类患者在补充维生素治疗的同时得注意可能出现的低钾血症。低钾血症也会导致乏力与手足发麻。所以,大夫必须向患者及家人详细交待治疗方案与疗程。患者也得严格按医嘱执行医嘱。千万别嫌麻烦,否则麻烦就来了!
上周一下午门诊接诊了一位70岁的老爷爷。他来咨询血常规结果中血红蛋白下降(贫血)的可能原因。他说2年多来他的血红蛋白都是106g/L左右,变化不大。也曾经做过一些检查,接诊医生根据血清维生素B12稍低而诊断为巨幼细胞性贫血,并处方了补充维生素B12的治疗方案。但治疗后血红蛋白仍旧没什么变化。虽然老爷爷自己并没有什么特别的不适,但他还是不太放心而咨询了多位大夫。大家都判断是维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。但没有解释为什么治疗后贫血程度没变化的原因。这不他就又挂了我的号,希望我能给个解释。我仔细回顾了他的所有检测结果(这里要点赞一下我们医院的HlS系统,历次检验结果都可以查看)。确实,他的血红蛋白一直都在106-108左右,补充维生素B12后没有上升,也没有下降。这种现象确实不好以维生素B12缺乏来解释。正如前面文章所述,如果是维生素B12缺乏,那么口服药物会出现两种可能。一是药物可以吸收,那么血红蛋白会上升。另一种是药物口服吸收不佳,那么血红蛋白会继续下降。我在回顾以前的检测结果时发现他的血清球蛋白明显升高(50g/L)。这让我想到了多发性骨髓瘤这类疾病,它们在临床上可以发生贫血与血清球蛋白异常升高。我心想这下我有可能找到病因了,那就可能是多发性骨髓瘤。当然,还需要做一些检查才能证实我的推测。于是,我就开了血清体液免疫7项及血清免疫固定电泳这两项检查。两天后,结果显示老爷爷存在单克隆性lgG升高。拿到结果后,我就建议老爷爷住院进一步检查以明确多发性骨髓瘤的诊断。这个病例告诉我们,长期贫血伴高球蛋白血症患者需要检查有没有多发性骨髓瘤可能。同时,我们判读各种检查结果时需要综合分析,对疗效没达到预期时也应该仔细分析,以免漏诊。
血液科门诊比较常见的一类疾病是缺铁性贫血,其发病人群男女有别,其中女性患者占绝大多数,男性占少部分。女性患者中以绝经前中青年女性多见。而男性患者则以老年人多见。究其原因是因为女性缺铁多与每月经期失血过多有关,而男性多与消化道慢性失血有关。消化道慢性失血原因多与消化性溃疡、食道胃底静脉曲张及消化道恶性肿瘤等疾病有关。随着人们健康意识增强及医疗机构对疾病规范预防与诊疗措施的推广,前两者在年青患者中发病率均有明显下降。而在老年患者中则由于消化道肿瘤发病率相对高于年轻人。缺铁性贫血容易确诊,病因也很容易弄清楚。确诊以后就必须补铁及祛除病因治疗。在门诊常有患者询问:我之前吃了一段时间药,自我感觉症状好转后就停药了。没想到现在没多长时间就又出现之前的症状了。大夫,我想知道我多底得吃多长时间的药啊!这个问题得从两个角度回答。一般病因容易祛除,且已经袪除了的情况下,规律服药两月贫血可以纠正,但还需再吃4个月的铁剂以补足体内的“铁库”。如果病因不容易去除,比如女性月经过多,而妇科又没有什么有效且副作用小的处理方法。那么,临床上,除了按第一种方案服药外,建议在六个月后于每次经期后再吃几天铁剂。当然,也可以根据血清铁蛋白监测水平来决定补铁治疗是否继续。一般认为血清铁蛋白维持在100ng/ml即可。
乏力、食欲不振、手足发麻可能是维生素B12缺乏引起的这两年在门诊接诊了十余例老年患者,有男有女,他们无一例外都是从消化科或神经科等友科推荐过来看我门诊的。他(她)们都有着相似的临床表现及就医过程。他(她)们或因为食欲不振(俗称胃口不佳)去看消化科,或因手足发麻及乏力去看神经科,也有人因口干伴舌痛去看风湿科。友科大夫一看,患者面色不好,就查一下血常规,结果发现有伴红细胞平均体积增大的贫血。因此就推荐来看血液科了。经过询问病史、查体及阅读之前的检测结果,我根据患者有乏力、食欲不振与手足发麻,舌头光滑发红,以及大细胞贫血基本上可初步判定有维生素B12缺乏。后经过检测血清维生素B12水平都明确了该诊断。诊断后给予肌注维生素B12,患者症状及血常规指标都很快得到缓解与恢复正常。那为什么患者经常先去别的科呢?那是因为大家常识里都以为食欲不振是消化的问题;手足发麻是神经出了问题;口干及舌痛是口腔的问题。这大概就是"头痛医头,脚痛医脚"的话生生的例子吧。不过,医学是一门专业学科,非医学人士做不到系统分析,合理就医也情有可缘。所以,医院一般都在门诊设置了导医,就是为了帮助患者合理就医,正确挂号。当然,如果自己看看科普文章,就可能避免挂错号了。希望这篇文字对有需要的人有所帮助。