刘辉医生的科普号

大学生刘某，20岁,100kg， 178cm，因外出旅游期间暴饮暴食后，突发上腹部疼痛，伴恶心呕吐于当地医院就诊。当地医生根据他的表现，高度怀疑他得的是急性胰腺炎。 1、刘某的父母万分焦急，医生你肯定吗，什么是急性胰腺炎，有什么表现吗？ 胰腺炎患者多有暴饮暴食的病史，或者既往有胆道系统的疾病，一般为急性起病。腹痛是急性重症胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐、发热、黄疸。除此之外，急性重症胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。体征上，轻症者仅为轻压痛。重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征(腰背部皮下瘀斑)、 Cullen征(脐周皮下瘀斑)等。 如有上述可疑症状，临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，结合医院检查，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。即可诊断急性胰腺炎(见图1，图2)。 图1- 图2- Grey-Turner征 2、张某的父母又问，我孩子平时没什么病，就是吃的多点，怎么会得病？ 在解放前，人们都经历过吃不饱、穿不暖的苦日子。如今，生活条件好了，大人们生怕孩子吃不好，要什么给什么，大鱼大肉，自己饮食上也不加节制，殊不知，过犹不及，这种暴饮暴食的生活方式会导致一种凶险的急症-急性重症胰腺炎。急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，该疾病是一种较为凶险的急腹症，近年来发病率逐渐上升，其中急性重症胰腺炎的死亡率高达20%-30%。我国常见的为胆源性和高血脂性胰腺炎，与暴饮暴食、大量饮酒、超负荷工作、肥胖等不健康生活方式密切相关(见图3，图4，图5)。 图3- 图4- 图5- 胰腺的解剖位置较为特殊，位于腹腔的深处，被喻为腹腔内的“隐士”，但“隐士”有时也猖狂。胰腺分泌多种蛋白消化酶，这些蛋白酶在正常状态下不会对自身产生损害，但在病理作用下，它们就会像危险的“硫酸”，腐蚀损伤自身组织细胞，进一步恶化产生胰腺炎。急性胰腺炎的发病机制包括1、自身消化学说。1896年Chiari首先提出，认为胰腺本身存在完善的抗消化系统，一旦受到破坏，胰酶的自身消化作用导致胰腺炎。2、血循环障碍学说。胰腺炎发病早期，胰腺小叶内动脉括约肌和血管内皮细胞的损伤，以及炎症反应均可加重微血管缺血、出血甚至坏死，最终促进胰腺炎发展。3、白细胞过度活化学说。1988年Rindermecht提出该学说，认为炎症级联反应加重了胰腺炎发展(图6)。 图6- 1、怀疑急性重症急性胰腺炎，需要做哪些化验及辅助检查？ 急性重症胰腺炎病情进展快，预后差，主要检查与胰腺功能相关的酶学及放射学检查： （1） 化验检查 胰酶检测:血淀粉酶(AMY)和脂肪酶(LIP)明显升高，可大于正常上限3倍以上。同时尿液中的淀粉酶和脂肪酶也会有上升。淀粉酶在症状出现后2-12小时开始升高，12-72小时达到峰值，通常在5天内回复原来水平。血清中脂肪酶在症状出现后4-8小时开始升高，在24小时时达到峰值，8-14天回复原来的水平。 炎症指标:白细胞通常显著升高，其他还有白介素6和C反应蛋白都会显著升高。 其他血液生化:低血钙，乳酸升高，动脉氧分压降低。 （2） 影像学检查 胰腺CT检查是最有意义的检查手段之一，胰腺炎根据CT的表现通常采用Balthazar分级方法，分为5级(图7)： 图7- 2、急性重症胰腺炎要花多少钱，会死人吗？ 急性重症胰腺炎一旦发病，病情可能进展迅速，可导致胰腺出血坏死、胃肠道功能障碍等并发症，患者需要接受重症监护治疗，所以其治疗费用较一般外科急症更为昂贵。在病情危重的期间，可能同时进行呼吸机辅助呼吸以及持续床旁血滤，一天的费用可能超过1万元人民币。重症胰腺炎患者的病程较长，胰腺的坏死吸收过程往往需要半个月到一个月，严重坏死可能需要2-3个月，如果患者出现肠瘘、肠坏死等严重并发症导致治疗周期延长，个别患者可达到7-10个月甚至更长。急性重症胰腺炎可以引起多器官功能障碍，一些严重类型比如爆发性出血性坏死性胰腺炎能在短期内迅速导致患者出现休克，救治难度极大，可以引起患者死亡。 1、急性重症胰腺炎应该如何治疗？ 一旦明确诊断为胰腺炎，应立即禁食水，留置胃管减压，给予生长抑素抑制胰腺分泌，适当补液抗休克，根据情况酌情应用抗生素、激素治疗。如果病情急剧恶化，出现胰腺坏死、出血，腹腔压力无法控制，可能需要紧急介入穿刺、甚至开腹手术来控制出血或者腹腔压力急剧上升。 自急性胰腺炎从19世纪末期被系统的提出来之后，其诊治策略已反复讨论演变达一百多年(图8)。 图8- 人们最开始积极开展手术治疗，之后又经历了保守治疗、早期手术治疗等阶段，随着对急性胰腺炎认识的深入，目前推崇个体化、多学科联合诊治的治疗模式，这样患者的收益最大。 2、平时在饮食上如何预防胰腺炎？ 要做到健康饮食：1.宜食清淡、低脂、易消化的食物；2.宜食植物油脂；3.宜食膳食纤维、维生素含量丰富的水果、蔬菜。胰腺炎忌吃：1.忌食辛辣刺激性食物；2.忌食动物油脂等高脂肪食物；3.忌食油腻食物；4.忌食易胀气的食物(图9)。 图9-

多器官功能不全综合征（MODS） 1、隔山也能打牛？ 在一部分危重病患者当中，会发生一种不寻常的现象，即没有直接发生损伤的脏器会在病情发展的过程中相继或同时发生功能紊乱甚至衰竭。例如，上述该患者为青少年男性，既往身体健康。此次在车祸中身体的腹部及双下肢受到挤压，查体发现髋部、会阴部、腰骶部及双下肢大片淤青，髋部、腰骶部、双大腿肿胀严重，可见散在张力性水泡，进一步出现了茶色尿、高血钾，生化检查血钾6.91 mmil/L，血肌酐 275.1umol/L，谷丙转氨酶730U/L 。肝、肾功能指标异常，提示出现了肝、肾功能损伤。 肝肾功能障碍是否由创伤直接造成呢？肾脏直接损伤淤血阻塞尿量，也可导致急性肾功能衰竭及血尿。该患者的腹部CT未发现有肝肾的破裂、出血等直接损伤的影像学证据。这说明肝、肾功能的损伤与创伤无直接关系，但确实在创伤后发生，这到底是怎么回事呢？ 2、迟来的神秘“杀手” 其实，这种奇怪的病症早在二十世纪六、七十年代就有记载。1973年，有研究者报道一组腹主动脉瘤破裂的病人在成功接受手术治疗后，病情有所改善，但大部分患者相继出现数个器官和系统的衰竭，最终死亡，其病例死亡率高达90%。在此报告中，研究者称此为“序贯性系统衰竭”(sequential system failure)。此外，1969年，有研究者报道急性应激性溃疡大出血复苏后的病人，相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等严重并发症。这种连锁反应属于一种机体的特殊病理生理反应，多种危重病打击可促使患者发生这种类似的病理生理过程。1977年Eiseman将这种“神秘的”综合征命名为多器官衰竭(multiple organ failure, MOF)。 1、 揭开它神秘的面纱 随着人们对这种疾病生理过程认识的深入，1992年，美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）倡议将MOF改称为多器官功能障碍综合征(MODS)。MODS是指机体在受到创伤、休克或感染等严重病损打击24小时后，出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或更多器官的功能障碍的综合征。MODS的特点是机体受到某一致病因素的打击，但出现多个远隔脏器功能的损伤，而且脏器功能障碍不是由致病因素直接引起，而是机体内部发生了相应的病理生理改变所造成的。 MODS的发生机制目前认为包括以下几种原因：1、失控全身炎症反应的发生机制。这是指机体的炎症反应超出机体能够调控的范围，进而对机体各个脏器造成损伤的过程。2、肠道细菌/内毒素移位。3、免疫麻痹。在脓毒症早期，炎症反应占优势，随病程进展，机体免疫功能下降，出现免疫麻痹（immune paralysis）。4、基因多态性。即使2个患者的状况基本相同(包括性别、年龄、既往病史、体重、病情严重程度等)，二者接受同样的治疗，但是，二者的病情转归也有可能不一样，可能其中一个患者出现MODS，而另一个患者却没有出现MODS。这种个体差异可能与先天遗传及基因特性不同有关，专业术语称之为基因多态性。 2、“殊途同归“的综合征 MODS涉及到2个或2个以上器官功能紊乱，它们有一个共同的发病前提，即原发疾病的打击。机体在遭受原发打击后，各器官序贯性发生功能障碍，远隔脏器受到机体内病理生理变化的影响进而发生功能紊乱。因此，MODS可以是各种创伤、疾病发展的共同通路，具有相似的病理生理过程。MODS本身不是一种疾病，它是指机体在受到感染、烧创伤等打击是多个脏器序贯发生功能损伤的一种病理生理过程，是一种综合征。各种疾病都可能导致MODS，例如肠瘘、心肌梗死、重症急性胰腺炎、脑出血、糖尿病酮症、肺部感染等，它是各种疾病恶化的共同通路和终末阶段，在这种状态下，如果治疗有效，可逆转MODS，如果治疗失败，则MODS继续向前发展，直至多器官功能衰竭，甚至死亡。而从另一个方面来看，如果及时有效逆转MODS，可能使各脏器功能完全恢复，不遗留任何后遗症，这正是研究MODS的重要意义所在。如何找到MODS发生发展的关键因素并加以干涉，一直是该领域研究的热点和难点。 3、奇妙的“蝴蝶效应” 上个世纪70年代，美国一个名叫洛伦兹的气象学家在解释空气系统理论时说，亚马逊雨林一只蝴蝶翅膀偶尔振动，也许两周后就会引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。蝴蝶效应是说，初始条件十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别，甚至可以导致系统崩溃。 这一点可以在一定程度上解释为什么多器官功能紊乱会发生。人体的各个器官通过微妙的联系组织起来，形成一个庞大的网络，完成人体复杂的各种功能。在这个网络中，各个器官相互影响、相互制约，它们之间的联系进一步构成了“非线性”的生理模式，整体的功能大于各部分功能的简单相加。 各个器官就好似相互协调的生物谐振器，它们之间通过神经、体液、细胞因子等各种介质构成的网络互相交流，并进一步形成各种反馈环路，影响彼此的功能。当炎症等各种打击对某个器官产生损害时，这不仅意味着此器官的细胞功能受到直接影响，还意味着此器官与其他器官之间的交流以及反馈环路受到损害。一旦损害累积到一定程度，会造成此器官与整个系统的不协调，从而促进此器官损害的进一步发展，影响由细胞波及到整个器官的功能。此器官“掉队”导致整体逐步瓦解，整个系统的谐振被破坏，最后可发生多器官功能紊乱综合征(MODS)。 1 多器官功能不全综合征如何治疗？ 多器官功能不全综合征归根结底是由各种原发病进一步恶化造成的人体多器官功能损害，因此，其治疗原则是在积极治疗原发病的基础上进行多器官功能支持治疗，改善脏器微循环缺血缺氧状况，逆转休克及预后。其支持治疗几乎涉及了全身所有的器官或系统。它们包括：血液动力学支持、呼吸支持、控制病灶、使用抗生素、肾替代治疗、抗凝治疗、营养支持、恰当使用镇静剂/麻醉剂、免疫调理，以及其他支持治疗等。对此，过去几十年间已经积累了丰富的经验。 2、有没有灵丹妙药？-“魔弹”策略的失败 失控性炎症反应是MODS重要的发病机制之一，能否找到一两个特定的靶点，对其进行抑制阻断之后，控制全身炎症反应的发展，从而改善MODS的转归与预后呢？是否真的存在这样的 “魔弹(magic bullet)”呢？自二十世纪七十年代以来，该领域的科学家努力的制造这样的“魔弹”，但实验结果相当令人沮丧，相继失败了。这样的“魔弹”包括多克隆人抗内毒素抗核心抗体，如J5抗血清、免疫球蛋白等；鼠或人源化的抗类脂A的单克隆抗体，如E5、HA-1A等；鼠或人源化的抗TNF单克隆抗体、重组二聚TNF-α受体（P60、P80）等；重组IL-1受体拮抗剂（IL-1ra）等。“魔弹”策略的失败在提醒人们，MODS的发生发展并非只有炎症失控与免疫麻痹那么简单。人机体是一个复杂的整体，各种炎性介质所发挥的作用远比我们目前所了解的复杂得多。炎症介质不仅有炎症损伤作用，还具有免疫保护作用，其瀑布样的级联反应很难被阻断某一两种介质所抑制。炎症反应是一把“双刃剑”，如果不分时机、不分程度去阻断它，可能对机体而言无异于拔苗助长，造成新的伤害。只有彻底揭开MODS的发病机制，才有可能进行精准的干预，达到有的放矢的目的。 3、继续寻找治疗的“蛇杖” “蛇杖”是西医的标志，象征着治愈的力量，这里面有一个古老的神话故事， 源于古代希腊的传说：古希腊医学创始人之一——阿斯克雷庇亚，传说是太阳神阿波罗和凡人科罗妮的儿子，曾经跟随医技高超的开隆学医，医术非常高明。一天，他正在潜心思索一项病例时，一条毒蛇爬来，盘绕在他的手仗上，阿斯克雷庇亚大吃一惊，当即把这条毒蛇杀死了，谁知这时又出现了一条毒蛇，口衔药草，伏在死蛇身边，用药草敷在死蛇身上，结果死蛇复活了。　阿斯克雷庇亚看到这一情景，立即省悟到：蛇是有毒的，可以致人于死地，但蛇又有神秘的疗伤能力，可以拯救人，怪不得人们一直就认为蛇是智慧的化身。从此以后，阿斯克雷庇亚去各地行医时，不但要带着手仗，而且在手杖上总是放条盘绕着的蛇。　此说一经传开，从事医业的人纷纷效仿，于是“蛇杖”就成了西方医业的标志。 在MODS的治疗道路上，医学工作者仍在孜孜不倦的探索，希望能够找到逆转病情的方法。MODS实质上是由创伤、感染、缺血等原发病造成的多器官功能紊乱，治疗的原则是在治疗原发病的前提下进行脏器支持、抗感染、营养、免疫调节等综合治疗。首先纠正显性休克，同时积极纠正隐匿性休克，保证组织脏器的微循环正常工作，才能维护各脏器功能，改善患者预后。随着医学技术的不断发展，现今已出现肾替代、人工肝脏、体外膜氧合等先进的脏器支持手段，希望在不远的将来，人类知识不断进步，高高托举治愈的“蛇杖”，彻底制服MODS。 本文系刘辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。