汤艳华医生的科普号

在上一期（狼疮病友，光敏性食物到底能不能吃？）中我们讲到狼疮病友要做好防晒工作，减少紫外线对皮肤的损害。那么又有病友问了，如果天天躲在阴凉的地方，外出还要遮得严严实实，会不会影响到钙的吸收导致缺钙甚至骨质疏松呢？接下来我们就为大家讲一讲补钙的事情。1.狼疮病人为什么需要补钙在正常人群中，随着年龄、绝经、日常饮食习惯（过度吸烟、过量咖啡、营养失衡）等因素，可能会出现骨量减少甚至出现骨质疏松，骨折等疾病。而狼疮患者大多需要接受糖皮质激素治疗，易患激素相关的骨量减少或骨质疏松[1]，补钙对于维持骨量及预防骨质疏松有重要作用[2]。2.日晒与补钙的关系日照水平可间接影响体内骨代谢[3]，晒太阳可以补钙的原理是阳光中的短波紫外线（UVB）作用于人类皮肤，使7-脱氢胆固醇转化为维生素D3。维生素D3被转运吸收入血液，并先后经过肝肾代谢变成活性维生素D3，活性维生素D3可以在肠道，肾脏及骨等多个组织器官发挥生物学效应，既可促进钙磷吸收，又能直接调整骨代谢。从而达到补钙的功效。那么需要晒多少阳光才能保证正常的骨代谢呢？有研究显示：其实身体并不需要太多阳光，就能产生维生素D。有研究显示：一般建议一天不超过15~20分钟让手臂，腿等部位的皮肤接受到阳光直射，每周2~3次。接受到这样剂量的阳光照射之后，就足够能合成身体所需要的维生素D[4]，再多晒太阳，反而带来皮肤损伤，弊大于利。图1 日晒与钙代谢（图片来自于网络）除了晒太阳补钙之外，狼疮病友还有哪些补钙的方法呢？1. 钙和维生素D的补充对于狼疮病友们，属于缺钙、骨质疏松的高危人群，都需要补充骨保护剂。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。维生素D能促进钙的吸收，对骨骼健康维持肌力。改善身体稳定性，降低骨折风险有益。指南[2]建议所有使用激素疗程≥3 个月者，调整生活方式，每日补充元素钙（1 000-1 200 mg）、维生素D（600-800IU）或活性维生素D。从饮食中获得钙约400mg。（钙含量丰富的食物见下文），故每日补充钙剂至少500-600mg。钙剂需与其他药物联合使用，单纯补钙不能替代其他抗骨质疏松的药物治疗。活性维生素D包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇）：无需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性，特别适合肾脏功能不好的患者，推荐剂量为0.25~0.5 μg/d；或l‐羟基维生素D（阿法骨化醇），经25‐羟化酶羟化为1，25双羟维生素D3 后具有生物活性，推荐剂量为0.5~1.0 μg/d图二 活性维生素D3药物（图片来自于网络）2.含钙丰富的食物每日均衡饮食，从食物中可摄取的钙约400mg，含钙丰富的食物有：一、乳及乳制品类：牛、羊奶及其奶粉、乳酪、酸奶等。二、豆及其制品类：黄豆、毛豆、扁豆、蚕豆、豆腐、豆腐干、豆腐皮、豆腐乳等。三、水产品类：鲫鱼、鲤鱼、鲢鱼、泥鳅、虾、虾米、虾皮、螃蟹、海带、紫菜、田螺等。四、肉与禽蛋类：羊肉、鸡肉、鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等。 五、蔬菜水果类：芹菜、油菜、胡萝卜、芝麻、香菜、黑木耳、蘑菇等。柠檬、枇杷、苹果、西瓜子、南瓜子、花生、莲子等。3. 补钙与运动运动是保证骨骼健康的措施之一，适量的负重运动可增加骨膜下骨沉积，提高皮质骨面积和强度，对预防骨质疏松有益运动治疗。应该个体化，以产生骨效应的原则，如负重、抗阻、负荷和累积的运动：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等，运动频率建议：负重运动每周4~5次；抗阻运动每周2~3次，强度以每次运动后肌肉微有酸胀疲乏感。休息后这种感觉消失为宜。图2 运动与补钙（图片来自于网络）综上所述：狼疮病友们要重视补钙，防治骨量减少和骨质疏松，不要担心日晒不够，多喝牛奶多运动，按医嘱服用骨保护剂，大家一起身体棒棒棒！参考文献：1. Buckley, L. and M.B. Humphrey, Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.N Engl J Med, 2018. 379(26): p. 2547-2556.2. 2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识 %J 中华内科杂志.2021. 60(01): p. 13-21.3. Neale, R.E., S.R. Khan, R.M. Lucas, M. Waterhouse, D.C. Whiteman, and C.M. Olsen, The effect of sunscreen on vitamin D: a review.Br J Dermatol, 2019. 181(5): p. 907-915.4. Terushkin, V., A. Bender, E.L. Psaty, O. Engelsen, S.Q. Wang, and A.C. Halpern, Estimated equivalency of vitamin D production from natural sun exposure versus oral vitamin D supplementation across seasons at two US latitudes.J Am Acad Dermatol, 2010. 62(6): p. 929.e1-9.

1.?关节肿痛或疼痛：多数的风湿免疫病都可出现关节症状，可轻可重，时间长短不一，可同时伴有局部发红发热，也可以仅仅表现为疼痛。可游走性一会这里痛一会又换位置疼痛，也可以固定一处或几处关节，也可呈发作性。风湿病关节肿胀是指关节周围浮肿而胀的一种症状。肿胀之处膨隆，高出正常皮肤，皮肤皱纹变浅或消失，或有光泽，按之软或者有凹陷。关节肿胀以四肢关节为多，上肢多见于肘关节、腕关节、掌指及指间关节，下肢多见于膝关节、踝关节、跖指关节和趾间关节等处，其他如肩锁关节、胸锁关节、胸肋关节及下颌关节也可发生肿胀。肿胀可见于一个关节或多个关节，也可以对称性出现。如果有关节肿胀最好能到风湿科就诊明确。 2.?不明原因发热：经过简单常规抗炎或者抗结核治疗无效，特别是经抗生素治疗无效又没有明显肿瘤征象的。风湿病是不明原因发热的非常大可能。 3.?皮肤黏膜症状：包括不明原因的皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、眼部症状、网状青斑、皮肤溃疡等。 4.?雷诺现象：遇冷或情绪改变时出现双手或者双足变白，得暖或者情绪稳定后变红，最后转为正常颜色。很多风湿性疾病都可以出现雷诺现象。 5.?口眼干燥：很多人是因为眼干不适眼科就诊或者因经常发生龋齿至口腔科就诊后，才到风湿科就诊。口干不能只想到糖尿病，需要注意风湿科的干燥综合征。 6.?肌肉疼痛肌肉无力：查血液肌酸激酶升高、肌电图有肌源性损害等提示风湿病，部分伴有皮疹及关节的肿痛。 7.?下背疼痛或臀部疼痛：夜间尤其是下半夜出现的背部疼痛，甚至痛醒，伴晨起僵硬感，活动后稍缓解，要想到风湿病，比如强直性脊柱炎、脊柱关节病等。 8.?多系统或脏器损害：多数弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、白塞病、系统性血管炎、系统性硬化症等。 9.?其他表现：如结节性红斑、复发性血栓形成、关节或者肌肉僵硬、复发性耳廓肿痛、复发性流脓性或血性鼻涕、复发性流产、腊肠指（趾）、局部或全身皮肤硬化、全身性疼痛、肢体怕凉怕冷等均有可能是某种风湿病的表现。

风湿病患者接种疫苗的必要性 自身免疫风湿病 （ARD）是血清中出现多种自身抗体的一大类慢性炎症性疾病，包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）、干燥综合征 （SS）等。风湿病患者本身存在免疫功能紊乱，治疗上肾上腺糖皮质激素（以下简称“激素”）、 免疫抑制剂及生物制剂的使用均使患者发生感染的风险增加。接种疫苗是目前预防感染最有效的措施。ARD 患者接种相关疫苗非常必要。 风湿病患者对疫苗的免疫应答一般低于健康人，原因主要是风湿病患者有不同程度的体液和细胞免疫功能紊乱。风湿病治疗药物也可能影响对疫苗的应答。风湿病患者是否应该接种疫苗、接种疫苗的安全性、如何接种疫苗等，都是目前风湿科医师面临的问题。 什么是疫苗？ 疫苗是将病原微生物及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或转基因等方法制成的用于预防传染病的自动免疫制剂。按性质可分为减毒活疫苗、灭活疫苗等； ◎ 灭活疫苗是用物理、化学方法杀死病原微生物，但仍保持其免疫原性的一种生物制剂，如百白破、伤寒、霍乱、流行性脑膜炎、肺炎球菌、流感、狂犬病毒和HPV疫苗等。 ◎ 减毒活疫苗是指采用病原微生物的自然弱毒株或经培养传代等方法减毒处理后获得致病力减弱、免疫原性良好的病原微生物减毒株制成的疫苗，常见如麻疹疫苗、卡介苗、水痘/带状疱疹病毒疫苗、乙脑疫苗等。 疫苗是人类预防传染病的武器。虽然接种疫苗可能出现免疫系统激活，但发生ARD的概率极低，在普通人群中接种疫苗是安全的。接种疫苗是否导致风湿病活动也是临床医师一直关注的问题，目前研究较多的是流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗和HPV疫苗。在风湿病患者中接种疫苗是安全的，一般不会导致基础疾病恶化。 风湿病常用药物对 疫苗免疫应答的影响 ◎ 激素一般不影响疫苗的免疫应答，风湿病患者拟接种疫苗时，无需调整激素。 ◎ 缓解病情抗风湿病药（DMARDs）不影响疫苗的免疫应答，在少数使用甲氨蝶呤（MTX）或吗替麦考酚酯（MMF）的患者可能产生一定的影响。 ◎ 抗IL-6治疗对流感疫苗及肺炎球菌疫苗应答无显著影响。肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂一般不影响风湿病患者对疫苗的应答，而利妥昔单抗（RTX）则会严重降低疫苗的免疫应答。对于新出现的生物制剂是否会影响疫苗的应答，还需要进一步的研究明确。 疫苗接种建议和共识 活疫苗及灭活疫苗 接种建议： ◎ 葡萄牙指南建议灭活疫苗可在ARD 患者中接种，包括免疫抑制剂治疗期间；减毒活疫苗在特定情况可考虑接种，≥60岁患者接种前评估带状疱疹病毒疫苗的风险/效益比。 ◎ 法国指南建议减毒活疫苗只能在没有免疫抑制剂和（或）激素治疗的间隔期给予。接种减毒活疫苗，必须停止生物治疗，用药间隔期2天到6个月不等。接种后无治疗间隔期至少2-4周。在激素、DMARDs 和（或）生物制剂治疗期间，禁忌接种减毒活疫苗。 ◎ 瑞士指南建议避免具有高复制潜力的活疫苗，在免疫抑制治疗中，谨慎使用低复制风险的活疫苗（如水痘/带状疱疹病毒疫苗）。无血清麻疹和（或）水痘保护性抗体免疫功能低下者与感染者接触，可使用免疫球蛋白/抗病毒药物。 ◎ 拉丁美洲指南推荐接种带状疱疹减毒疫苗。包括短期内使用低剂量局部用激素、MTX[0.4 mg/（kg·周）]或硫唑嘌呤[

干燥综合征（Sjogrens Syndrome，SS）亦称口眼干燥关节炎综合征或关节—眼一唾液腺综合症，是一种以累及外分泌腺为主的全身性自身免疫病，主要侵犯泪腺和唾液腺，表现为干燥性角膜结膜炎、口腔干燥症及伴发类风湿性关节炎等其它风湿疾病，并引起呼吸道、消化道、泌尿道、血液、神经、肌肉、关节等受损。本病在老年人群中发病率高，多发于40岁以上女性，男性发病率不到10%。干燥综合征属疑难性风湿类疾病，是国内外医学界研究的难题之一，目前尚无有效的治疗方法，根据其临床表现当属中医“燥证”、“燥毒”、“燥痹”等范畴。本病是一种比较顽固的慢性疾病，常反复反作，缠绵难愈，严重影响病人的正常生活和工作。因此，在进行特殊治疗的同时，其护理显然不能忽视，常言道：“三分治疗，七分护理”，正确的护理能够减轻病人痛苦，帮助病人早日恢复健康，具有重要作用。 1．精神护理：《内经》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。因本病病程长，病情缠绵难愈，导致部分病人心情烦躁，情绪低落，精神负担重，甚至对治疗失去信心。因此应注重病人的情志变化，做好精神护理，稳定其情绪，排出一切不良刺激因素。以科学的态度认识情绪变化与疾病恢复有密切关系，解除病人心理障碍，纠正错误认识，配合医生积极治疗，有利于病情的恢复。 2．饮食护理：干燥综合征患者的发病以阴津亏虚为本，燥热火气为标，从而表现为两眼、口腔、皮肤、阴道等的燥热之象。因此，干燥综合征患者的饮食应偏于甘凉滋润，正是所谓的“甘守津还”，应以甘淡、甘凉、甘寒为主，但也不可滋腻太过，以免阻碍脾胃，影响饮食物的消化吸收，宜多吃滋阴清热生津的食物如丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、清菜、淡菜、甲鱼等，以及清凉新鲜水果如西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕等，要以少食多餐为宜，并可经常用西洋参、白沙参、白菊花、金银花等代茶泡饮。口舌干燥者常含话梅、藏青果等或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料，切忌过酸。应避免辛辣火热饮料、食物，以防助燥伤津，并注意少食辛辣、香燥、温热之品如酒、茶、咖啡、油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等，应严禁吸烟。 3．口腔护理：由于干燥综合征患者唾液分泌减少，易发生龋齿及其它口腔感染如化脓性腮腺炎、口腔溃疡等，因此注意口腔卫生，养成饭后漱口或刷牙的习惯，并定期作口腔检查，有助于预防口腔感染及龋齿的发生。经常用液体湿润口腔是缓解口腔干燥的简便方法，咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激腺体分泌作用。几乎所有病人口腔粘膜都可出现疼痛性溃疡，给饮食、说话等日常生活造成痛苦。因此，在口腔发生溃疡时，可用银花甘草煎水漱口或用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔以清热解毒，同时涂布华素片、冰硼散、锡类散等，每日数次，以利于溃疡愈合。每次饭后要及时刷牙漱口，以免食物残渣存留而致细菌孳生。4．眼部护理：中医认为目为肝所主，肝胆火盛，循经上扰，热毒充斥于肝之脉络，可致干燥性角膜结膜炎者，对此可用1%甲基纤维素（人工泪液）生理盐水反复点眼，或用野菊花、金银花煎水，每日数次洗目以清热解毒明目，可使部分病人眼干症状缓解，并防止眼部并发症。除有特殊指征外，应避免使用皮质激素类药，以免使角膜变薄，发生穿孔；利尿剂、某些抗高血压药对唾液腺及泪腺有抑制作用，应慎用。5．其它护理：有关节疼痛者可用针炙理疗；皮肤干燥者外擦润肤膏或用润肤药水；鼻腔干燥者可用生理盐水滴鼻，忌用油性润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎；阴道干燥妨碍性生活者可用润滑剂，并注意保持阴部卫生。总之，作为患者，首先应了解本病的特点，掌握自己的情绪变化，学会心理平衡的技巧。应有战胜疾病的信心，注意精神调摄，保持乐观的精神状态，避免精神刺激和急躁大怒。其次要适当休息，保证充足睡眠，避免过劳，保持一定的室内温度湿度，平时应慎起居，适寒温，防止外邪侵袭，预防呼吸道感染，平素饮食宜进稀软、易于消化之品，注意保证充足的营养，饮食宜清淡，忌食肥甘辛辣。病情较重者，应定时检查血压、心率、呼吸，以静养为主，减少活动，注意观察用药后可能出现的不良反应，并随时随访专业医师。

提起干燥综合征，大部分人都会想到口干、眼干这些症状，但其实干燥综合征并不像我们想像的这么“单纯”，它是一种累及全身多个系统的风湿免疫性疾病，受累的器官包括肺、心脏、肾脏、关节、皮肤、神经系统等。今天我们就来说一说干燥综合征的肺部受累。研究表明，75％的干燥综合征患者有不同程度的肺部病变，病变可以发生在口、眼干燥症的之前、之后，或者与其同时出现。肺部受累最常表现为肺间质病变，使肺间质纤维化，晚期可以出现“蜂窝”状肺；其他表现还有肺动脉高压、多发肺大泡、胸腔积液、肺多发结节、纵隔多发淋巴结等。病变较轻的患者仅表现为干咳，重者可出现气短甚至呼吸困难。早期肺泡炎症对糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗反应良好。一旦出现不可逆转的肺间质纤维化时，根据药物基因组检测应用环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司等药物，可取得一定疗效。因此，干燥综合征患者应尽早行肺功能及影像学检查，做到“早诊断，早治疗”是防治干燥综合征肺部病变的关键。

多数狼疮患者需要长期服用激素甚至免疫抑制剂以维持病情缓解，妊娠期间常有病情活动，并且停用药物可能加重病情活动。部分药物有明确致畸作用，禁用于妊娠；部分药物有潜在致畸作用，须权衡母体和胎儿的风险和获益；许多药物没有明确致畸作用，可在妊娠期使用。因此，妊娠期间，狼疮患者应使用相对安全的药物，以免造成胎儿畸形。（1）非甾类抗炎药： 动物试验表明，非甾类抗炎药可导致膈疝、室间隔缺损等胎儿发育异常发生率升高。一项临床研究提示，妊娠头3个月应用阿司匹林和其他水杨酸类药物可增加膈裂发生率，但更大规模的临床研究未得出相同结论。美国与欧洲等国进行的数项、总计10万例研究对象的试验表明，妊娠早期应用阿司匹林（剂量非特异性）和非选择性环氧合酶（COX）抑制剂不增加胎儿先天畸形发生率。因此，在妊娠早、中期可继续使用非选择性COX抑制剂。临床研究表明（研究对象超过1万例），在妊娠中后期服用60～80 mg/d阿司匹林对胎儿肾功能、凝血功能、肺动脉、动脉导管均无任何影响。但选择性COX抑制剂的安全性则缺乏有力的数据支持，妊娠期间应尽量避免使用。（2）糖皮质激素： 在各种剂型的激素中，强的松、强的松龙或甲泼尼龙在胎盘内可被转化为无活性物质，仅有不到10%的活性药物进入胎儿血循环，理论上不足以产生不良反应；倍他米松和地塞米松不易被胎盘代谢，可能干扰胎儿生长和脑发育。临床研究表明，妊娠早期使用氢化可的松或强的松者子代唇裂发生率增加（自0.1%升至0.3%～0.4%），但总发病率很低。总体认为，糖皮质激素并不具有致畸作用。当激素用量超过强的松10 mg/d时，可能增加先兆子痫、妊高症、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破发生率。激素对胎儿宫内发育的影响仍存争议，大剂量激素可能导致新生儿白内障和肾上腺抑制，因此妊娠期间应尽可能维持最小剂量。长期使用激素的患者分娩时推荐使用应激剂量氢化可的松。（3）氯喹和羟氯喹 动物试验显示，大剂量（250～1500 mg/kg）氯喹对胎儿有毒性。临床研究（共计数百例研究对象）表明，妊娠早期每日应用250 mg氯喹或200～400 mg羟氯喹治疗并不增加先天畸形发生率，但更高剂量则存在致畸的可能性。有研究表明，妊娠期间使用羟氯喹可降低狼疮病情活动风险。（4）环磷酰胺： 妊娠期间使用各种剂量的环磷酰胺对人和各种试验动物均有明显致畸作用（Ⅲ级），因此妊娠期禁用该药。妊娠早期用药会导致脑、颜面结构、肢体、内脏器官的广泛畸形，中晚期用药则可引起胎儿生长受限、造血抑制和神经系统发育受损。妊娠前用药不增加胎儿畸形和流产发生率，停药3个月后可妊娠。（5）甲氨蝶呤和来氟米特 ：两者干扰叶酸代谢，影响中枢神经系统和骨骼发育，禁用于妊娠期。甲氨蝶呤停药3个月以上可妊娠；因存在肠肝循环，来氟米特的排泄期长达2年，服用考来烯胺可缩短至6个月。（6）硫唑嘌呤 动物试验表明，4～13倍治疗量的硫唑嘌呤可导致胎儿骨骼缺陷和多种畸形；但临床研究显示，硫唑嘌呤并不会引起胎儿先天畸形增加和儿童期免疫功能异常。（7）研究示，当硫唑嘌呤使用剂量超过2 mg/（kg·d）时，胎儿可出现一过性无症状染色体异常、一过性淋巴细胞减少及严重免疫和骨髓抑制。因此，在妊娠期可应用硫唑嘌呤，但不应超过上述剂量（Ⅱ级）。（8）吗替麦考酚酯： 非对照的临床分析发现，应用吗替麦考酚酯治疗的妊娠患者流产率达26.3%，活产胎儿中先天畸形率高达47.6%，故禁用于妊娠女性（Ⅲ级）。妊娠前应停药至少6周（Ⅳ级）。（9）环孢素： 动物试验表明，环孢素 10 mg/（kg·d）的剂量对胎儿无影响，而25～100 mg/（kg·d）则可能出现胚胎毒性。在临床试验中，环孢素治疗组胎儿先天畸形、早产和低体重发生率与普通人群无差异；但在出生后1～12年，16%的儿童会出现早熟和智力发育迟缓。因此，推荐在妊娠期间维持使用环孢素A的最低有效剂量（Ⅰ级）。（10）生物制剂： 动物试验未发现生物制剂具有胚胎毒性或致畸性，但目前有关抗肿瘤坏死因子拮抗剂和抗CD20抗体等生物制剂在妊娠期使用安全性的数据仍缺乏，因此推荐妊娠前停用此类药物。（11）哺乳期用药： 激素在乳汁中分泌量极少，哺乳期间使用中等量激素是安全的（Ⅱ级）。如果用量大于40 mg/d，则推荐服药4小时后再哺乳。目前尚缺乏地塞米松和倍他米松相关研究数据。多数非类固醇类抗炎药、氯喹和羟氯喹在乳汁内的含量很少，哺乳期用药未发现明确不良反应。环磷酰胺可经乳汁分泌，有报告提示其可抑制婴儿造血功能，因此不推荐哺乳期使用。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环孢素在哺乳期的安全性未达成共识。来氟米特、吗替麦考酚酯及新型生物制剂在哺乳期用药的影响尚不明确。

几乎每个女性都会经历生命中最重要的备孕、怀孕、哺乳三大时期，几乎每个男性都要经历备孕阶段，在这期间，不管是感冒发烧还是咳嗽咳痰，很多人都坚持不吃药硬抗过去。对于患有风湿免疫疾病的患者，备孕、怀孕、哺乳的每一个阶段都是考验她/他们的难关，因为药不能停，一旦停药就面临着疾病加重或复发的风险。临床工作中总会碰到几个因为备孕/怀孕而自行停药导致病情加重的患者。那么问题来了：备孕、怀孕、哺乳期间哪些药不能停，哪些药必须停呢？基于2016BSR/BHPR（British Society for Rheumatology / British Health Professionals inRheumatology）指南推荐，我们对妊娠期和哺乳期抗风湿病药物使用情况根据围孕期是否可用、孕早期是否可用、孕中/晚期是否可用、哺乳期是否可用、男性备孕是否可用进行了以下总结。围孕期是否可用糖皮质激素：1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药：羟氯喹 可以使用DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 提前3个月停用2.柳氮磺吡啶(每天补充5 mg叶酸) 可以使用3.来氟米特 不可使用(需使用消胆胺洗脱)4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用6.他克莫司 可以使用7.环磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 提前 6 周停用静脉用丙种球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西单抗 可以使用2.依那西普 可以使用3.阿达木单抗 可以使用4.赛妥珠单抗 可以使用5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 提前 6 个月停用2.托珠单抗 提前 3 个月停用3.阿那白滞素 不可使用4.阿巴西普 不可使用5.贝利木单抗 不可使用孕早期是否可用糖皮质激素：1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药：羟氯喹 可以使用DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天补充 5 mg叶酸) 可以使用3.来氟米特 不可使用4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用，但需监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度6.他克莫司 可以使用，但需监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度7.环磷酰胺 不可使用，仅在严重或威胁生命的母体疾病时考虑使用8霉酚酸酯 不可使用静脉用丙种球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西单抗 可以使用2.依那西普 可以使用3.阿达木单抗 可以使用4.赛妥珠单抗 可以使用，但临床数据有限5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 不可使用，但孕早期意外使用可能无害2.托珠单抗 不可使用，但孕早期意外使用可能无害3.阿那白滞素 不可使用，但孕早期意外使用可能无害4.阿巴西普 不可使用，但孕早期意外使用可能无害5.贝利木单抗 不可使用，但孕早期意外使用可能无害孕中/晚期是否可用糖皮质激素：1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药：羟氯喹 可以使用DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天补充 5 mg叶酸) 可以使用3.来氟米特 不可使用4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用，但需监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度6.他克莫司 可以使用，但需监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度7.环磷酰胺 不可使用，仅在严重或威胁生命的母体疾病时考虑使用8霉酚酸酯 不可使用静脉用丙种球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西单抗 16周起停用2.依那西普孕 中期可用，孕后期不可用3.阿达木单抗 孕中期可用，孕后期不可用4.赛妥珠单抗 可以使用，但临床数据有限5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 不可使用2.托珠单抗 不可使用3.阿那白滞素 不可使用4.阿巴西普 无临床数据5.贝利木单抗 无临床数据哺乳期是否可用糖皮质激素：1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药：羟氯喹可以使用DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天补充 5 mg叶酸) 可以使用，但仅限健康足月儿3.来氟米特 不可使用（无临床数据）4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用，但临床数据有限6.他克莫司 可以使用，但临床数据有限7.环磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 不可使用静脉用丙种球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西单抗 可以使用，但临床数据有限2.依那西普 可以使用，但临床数据有限3.阿达木单抗 可以使用，但临床数据有限4.赛妥珠单抗 可以使用，但临床数据有限5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 无临床数据2.托珠单抗 无临床数据3.阿那白滞素 无临床数据4.阿巴西普 无临床数据5.贝利木单抗 无临床数据男性备孕是否可用糖皮质激素：1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药：羟氯喹 可以使用，但临床数据有限DMARDs：1.甲氨蝶呤＜20 mg/周 可以使用，但临床数据有限2.柳氮磺吡啶(每天补充 5 mg叶酸) 可以使用，但孕前 3 个月停用柳氮磺吡啶可能会提高妊娠概率3.来氟米特 可以使用，但临床数据有限4.硫唑嘌呤＜2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用，但临床数据有限6.他克莫司 可以使用，但临床数据有限7.环磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 可以使用，但临床数据有限静脉用丙种球蛋白可以使用，但临床数据有限TNFi1.英夫利西单抗 可以使用，但临床数据有限2.依那西普 可以使用，但临床数据有限3.阿达木单抗 可以使用4.赛妥珠单抗 无临床数据5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 可以使用，但临床数据有限2.托珠单抗 无临床数据，可能无害3.阿那白滞素 无临床数据，可能无害4.阿巴西普 无临床数据，可能无害5.贝利木单抗 无临床数据，可能无害以上内容摘自2016BSR/BHPR指南推荐，仅供参考。具体用药剂量及治疗方案请咨询熟悉您病情的风湿免疫科医生。2015年中国SLE研究协作组发布的《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》建议：1、泼尼松用量≤15mg/d时方能考虑妊娠。2、妊娠过程中疾病复发需使用中到大剂量激素时也应尽快减量至15mg/d以下。3、口服泼尼松（龙）或甲基泼尼松龙的患者可以进行母乳喂养，但对于服用泼尼松剂量超过20mg/d或相当剂量者应弃去服药后4小时内的乳汁，在服药4小时候再进行哺乳。非甾体抗炎药（NSAIDS）围孕期、孕早期及孕中/晚期不建议使用，哺乳期可以使用。参考文献Julia Flint, et al.BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-PartI: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids.Rheumatology (Oxford). 2016 ;55(9):1693-7.Gerosa M, et al. Challengesand treatment options for rheumatoid arthritis during pregnancy. Expert Opin Pharmacother.2016; 17(11): 1539-47.边看边学 名词解释专区DMARDS：改善病情抗风湿药物（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs），目前主要分为两类，一类为传统合成的改善病情抗风湿药物（conventional synthetic DMARDS，csDMARDS），包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特等，一类是生物合成的改善病情抗风湿药物（biological DMARDS，bDMARDS），包括英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、托珠单抗等。专业详细分类见下图。征文公告：面向广大朋友征文，希望大家分享自己的心得，帮助更多的患者，图片、文字均可，投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱：gzsyfsmynk@126.com（gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母）。让我们一起，帮助身边更多的人。期待您的来稿！下期内容介绍：认识类风湿关节炎（一）什么是类风湿关节炎？

痛风病人有三忌：忌饮酒（特别是啤酒），饮酒是痛风发作的最重要的诱因之一，由于酒精的主要成分乙醇可使体内乳酸增加，而乳酸可抑制肾小管对尿酸的排泄，同时，乙醇还能促进嘌呤分解，直接使血尿酸升高，再者酒类本身可提供嘌呤原料，如啤酒由麦芽发酵而成，嘌呤含量非常高，因此，大量饮酒可致痛风发作，长期饮酒可发生高尿酸血症，预防痛风发作最好戒酒，一时戒不掉也要注意避免大量饮酒，更忌酗酒；忌服用降低尿酸排泄药，最常见的为利尿药：如速尿和HCT（双氢克尿噻）等（主要是治疗高血压和心脏病的药物）；忌肥胖，肥胖既是痛风发病的危险因素，又是痛风发展的促进因素。肥胖者的血尿酸水平通常高于正常人，若痛风伴有肥胖还可影响药物效果，降低药物敏感性。肥胖者应当减肥、控制总热量、限制脂肪摄入及坚持参加体育锻炼。 另外，痛风病人还要记住三多：多喝水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，伴肾结石者最好达到3000ml，保证每日尿量达2000-2500ml，增加尿酸排泄；多食新鲜蔬果：多吃用素食为主的碱性食物，比如新鲜蔬菜和水果，增加碱性食物的摄入量，使尿液PH升高，因为当尿PH值在6.6时，几乎所有的尿酸盐呈溶解状态，不容易结晶成痛风石；西瓜、冬瓜属碱性食物，且有利尿作用，对痛风有效；多活动：目的在于控制体重。一般来说，老年人的运动方式宜选择散步、慢跑、打太极拳等，痛风发作时，不宜运动，以免加重症状。 预防高尿酸血症，关键要控制嘌呤摄入量。牛奶、酸奶、大米、面条、白菜、芹菜、冬瓜、马铃薯以及各种各样的水果属于低嘌呤食物，可以多吃；对于中等嘌呤食物，普通人和处于痛风缓解期的病人均应适度适量摄入，不宜多吃，这类型的食物包括：绿豆、红豆、豆腐、豆干、豆浆、鸡肉、猪肉、牛肉、草鱼、鲤鱼、虾蟹、菠菜、海带、金针菇和花生、莲子等；动物内脏、虾米、鱼干、干贝、紫菜、芦笋、香菇以及肉汤、鸡精等食物嘌呤含量较高，痛风患者要绝对禁食，普通人则少吃为妙。

血中的尿酸水平增高，人们通常最常担心的是得痛风，导致关节痛等症状。但是高尿酸血症的危害不仅仅是痛风。内分泌代谢疾病、心血管疾病、肾脏疾病和神经系统疾病也是高尿酸的常见并发症。但是由于这些疾病起病隐匿，进展缓慢，常常被忽视。正确的降尿酸治疗，将尿酸水平控制并维持在理想水平，不但可以预防痛风发作，更重要的，也是预防和延缓并发症对身体的危害。高尿酸血症的常见并发症归纳如下：（一）糖尿病 高尿酸血症是发生糖尿病的独立危险因素。随着尿酸水平的增高，发生糖尿病的风险也越高。研究显示尿酸水平每升高60umol/l, 新发糖尿病的风险增加17%。（二）肥胖和高脂血症 高尿酸血症人群中合并高脂血症、肥胖的比例在女性和男性中分别高达68%和71%；肥胖者血尿酸水平增加，且因肥胖类型不同而表现为不同的病态；很多患者在有效的降尿酸治疗后，体重也得到了有效控制。同样，降血脂治疗也可协助降尿酸治疗。（三）高血压和动脉粥样硬化 高血压和高尿酸存在一定因果关系。高血压导致肾功能下降，进而影响肾脏对尿酸的排泄是尿酸增高的原因之一。而尿酸结晶沉积于血管壁引起局部炎症反应，损伤内皮细胞，促进脂质沉积、血栓形成是促进动脉粥样硬化的重要因素。临床研究证实，高尿酸血症和冠心病的发生发展以及预后都密切相关，对于已经确诊冠心病的患者，血尿酸高于450umol/l人群的死亡率是血尿酸低于300umol/l人群的5倍。（四）肾脏疾病 肾功能不全是高尿酸血症的重要危险因素。反之，尿酸结晶沉积可以直接导致肾血管损伤和慢性肾间质疾病，加重肾功能损伤。血尿酸水平增高可导致急慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾衰竭的风险。研究显示尿酸大于392umol/l的患者发生慢性肾衰的风险，男性增加94%，女性增加420%。（五）神经系统疾病 因为长期高尿酸血症会促进动脉粥样硬化进展，也同时增加了脑卒中的风险。流行病学和临床研究证实，高尿酸血症相对尿酸正常人群，其发生脑卒中的风险增加47%，脑卒中死亡的风险增加26%。本文系刘耀阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1. 坚持两个“五项基本原则”：即“五要”和“五不要”。“五要”指“要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要合理饮食，要定期复查”。“五不要”指“不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光曝晒，不要道听途说，不