方方医生的科普号

广大患者在接受心脏手术后，听到手术医生说的最多的话往往就是要适当限制饮水量，密切监测尿量，这究竟是为什么，哪些患者需要注意严格限制水量，如果术后出现可怕的心包积液怎么办？今天我们来聊聊这方面的问题。 首先，心包积液与临床中更常见的胸腔积液相比更加凶险，众所周知的原因，我们人体的胸腔容积很大，单侧胸腔大量积液的时候往往可以存纳数千毫升的体液，这一过程是长期缓慢的，而心包容积要小的多，小于500毫升的积液也会明显引起不适症状，而且由于胸腔和心包内的脏器不同，中量以上的心包积液就会直接压迫心脏，影响心脏的收缩舒张功能，特别是舒张功能受限，从而引起高低血压差值减小，静脉压升高，少尿无尿等各种问题，并造成恶性循环从而导致非常严重的后果。 临床工作中常见的术后心包积液，主要有以下几个原因：第一条就是我们前面所说的心脏外科术后早期出入量问题，我在临床中不止一次遇到患者出现不同程度的心包积液情况，追问出院后的康复治疗过程，有的患者是完全不限制饮水量，随心所欲的喝水；有的患者仅仅限制纯水的摄入，渴了就代以其他液体，涉及的饮品五花八门，煲汤、果汁、茶水，牛奶等等不一而足，殊不知此类食品和纯水一样都是明显增加心脏负荷并有扩容作用，术后早期无节制的饮用就会造成心包积液，如果有类似情况的患者，请一定要严格科学的执行“限水令”。第二条是出现在瓣膜置换术后长期口服华法林的患者，如果长期忽略了抗凝指标监测，或者国际标准比值一过性增高，都有可能造成心包腔内慢性出血，引发血性心包积液。第三条是对于术前心脏扩大明显，心功能差的患者，接受心脏手术后，心功能恢复较慢，心脏泵功能减退，造成体内容量相对增多，此类患者可能和别人的饮水量差不多，抗凝指标也比较稳定，但仍然出现心包积液的问题。此外，长期营养不良，低蛋白血症的患者也有可能出现包括心包积液在内的多浆膜腔积液情况。 无论是哪种情况，心包积液一旦出现，必须引起医患双方的足够重视，密切监测其动态变化，如果超声提示中量以上程度的积液，应该积极处理，避免发生其他后续严重后果。

第一，卧床休息时尽量抬高患肢，加强血液回流；第二，购买防静脉曲张的弹力袜，套在腿部，必要时可以内衬纱布防止摩擦伤口； 第三，注意适当运动，避免长时间行走，肥胖的患者应注意控制体重。 最后，如果发现伤口有脓性分泌物或张力增高变硬等情况，应及时就医处理。

当前的美国稳定性缺血性心脏病患者诊断和管理指南建议，冠心病患者每周至少应有5天（最好每天）进行半小时至一小时的低中强度有氧运动，例如快走。 近日，一项研究提示，冠心病患者如果不经常运动，容易发生心原性猝死；对于有心绞痛症状的患者来说，运动过度时心原性猝死风险更高。 校正多个传统临床危险因素后的分析显示，平均随访6.3年期间，与每周坚持规律运动2~3次的患者相比，很少运动的冠心病患者出现心原性猝死的风险增加1.45倍，心原性死亡风险增加1.2倍。 研究者发现，在有症状即加拿大心血管学会心绞痛分级≥2级的患者中，与每周规律运动2~3次者相比，很少运动者发生心原性猝死的风险增加2.64倍，而运动过多（每周至少运动4次）者心原性猝死风险更高，增加6.46倍。 而对于没有心绞痛症状的冠心病患者来说，休闲时间运动与心原性猝死风险无关。 研究者指出，对于持续有明显心绞痛的冠心病患者来说，在频繁进行高强度运动训练前，需要进一步进行心肌缺血的功能性评估，且很可能需要加强治疗。 该研究还显示，休闲时间运动水平与非心原性猝死风险之前呈线性关系，运动最多的患者非心原性猝死风险最低，而且在有或无心绞痛症状的患者中均如此。 该研究纳入1946例经冠脉造影确诊的冠心病患者，其中1107例无症状。不经常运动的患者占11%，不规律运动者占36%，37%每周规律运动2~3次，16%每周规律运动至少4次。每周规律运动2~3次的患者中心原性猝死率最低，为1.5%。

许多患者都比较关心主动脉夹层手术并发症的具体内容，今天我给大家详细介绍一下。 主动脉夹层是一种死亡率很高的恶性血管病变，能够在发病后幸存下来，进而到医院就诊的患者，往往只是少数，更多的患者因病情凶险，未得到及时治疗，错失了宝贵的生存机会。患者如果需要进行外科根治，要进行升主动脉置换术+主动脉弓部置换术+术中象鼻支架手术，这个手术时间较长，操作复杂，手术相关并发症较多。一方面患者要在术中心脏停跳，借助体外循环辅助，暂时完成心肺功能；同时需要对患者进行低温治疗，保证机体组织代谢的最小氧耗，达到保护重要脏器的目的。 1.脑部并发症：脑部并发症是夹层手术中最重要的也是最严重的并发症之一。作为人体的中枢系统，大脑完成了语言、意识、行动、感觉等等重要的功能，在主动脉夹层发病过程中，由主动脉弓部向脑部供血的三根血管经常受到波及，造成血流中断，引发脑部缺血，直接导致大脑皮层、脑干等重要中枢受损。患者术后会出现各类脑部并发症，包括失语、失明、苏醒延迟、四肢活动障碍等等，此类并发症在术后早期，病人处于麻醉状态下，往往难以发现，需等患者彻底苏醒后才能加以判断，主要治疗方式是以脱水降颅压和神经营养康复为主。 2.脊髓缺血造成的截瘫，由于主动脉夹层累及范围广泛，许多患者由于胸降主动脉受累造成脊髓缺血直接导致出现截瘫等较严重的并发症，截瘫的特点与脑梗等运动障碍不同，它有明确的某个感觉和运动平面以下的障碍，平面的高低取决于缺血脊髓的位置，脊髓与相应的肢体运动感觉是一一对应的，这也是我们在主动脉夹层患者术后进行病情判断的依据。 三，腹腔脏器缺血，腹腔脏器主要包括有腹腔干动脉和肠系膜上动脉供血的肝脏，小肠，十二指肠，胃部等等，其中尤以肝脏和小肠血运较为充沛，如主动脉夹层累及到上述两支重要血管，患者往往在术前即表现为腹胀，腹痛，血便，肝功能异常等多种不良情况，所以一部分病人在接受主动脉夹层手术后，上述症状会继续出现甚至加重，表现为肝功能不全、肝功能衰竭、肠胀气、腹痛、肠缺血、血便甚至危及生命。此类病情治疗困难，一旦发现情况极为凶险，需在术前谨慎评估，尽量避免此类并发症发生，术后如有发生需请腹部外科共同处理，必要时切除坏死肠管和进行血运重建。 四.肾功能不全，肾脏是人体非常重要的排毒排水器官，许多主动脉夹层病人，双肾动脉开口于假腔，造成肾脏缺血，经过主动脉手术后，体外循环时间较长，进一步加重了肾脏的缺血状态，造成术后，肾功能不全，具体表现为肌酐升高、无尿等，如肌酐升高过高、尿量过少，可考虑行床旁血滤等肾脏替代治疗，此类患者经过治疗后，肾脏功能往往可以得到不同程度的恢复。 五.下肢动脉缺血，主动脉夹层患者下肢远端的血管有可能因术中开放真腔后，压迫假腔血供造成远端缺血结果是以下肢疼痛缺血，跛行等症状为临床表现，术后会在不同程度上影响患者的生活质量必要时可行腔内治疗，进一步改善下肢血供。 以上就是主动脉夹层患者需要在术前了解的手术相关并发症的主要内容。当然由于病情非常复杂，患者又具有个体化差异，所以我们在本文中提到的几种并发症只是冰山一角，往往要通过丰富的临床经验来及早发现各种手术并发症，并对症处理从而达到最佳的手术效果为广大患者保驾护航。

在临床工作中，经常会遇到合并小腿静脉曲张的搭桥患者，此类患者会提出疑问，是否因为自身外周静脉血管病变影响手术，在此我给大家普及一下相关知识： 首先，我们要明确一点，心脏外科搭桥手术最常选取的静脉是大隐静脉，走行位于小腿内侧，有些患者提到的小腿静脉曲张可能仅仅涉及皮下浅静脉的扩张，不影响手术，这点还需专科医生评估才能确定；其次，如果确实是大隐静脉曲张的患者，我们还可以选取其他血管材料进行搭桥手术，下面要一一介绍，第一种是桡动脉，手术中经常选取上臂部位的桡动脉作为搭桥材料，此血管在术前需进行评估，凡是左利手患者，也就是“左撇子”，一般不推荐使用，如果经常使用左手行精细操作的患者，例如精细维修，雕刻，绘画等，建议不使用桡动脉。一般来说，在术前我们会对患者进行同侧剩余动脉通畅性的检测，这是为了保证桡动脉摘除后手部仍然保留足够的血液供应。第二种是腿部小隐静脉，位于小腿后外侧，尺寸和冠状动脉接近，也是很好的一种血管材料，但是走行长度比大隐静脉短一些，一般来说对于身高腿长的患者比较适合；第三种是位于胸廓内的右侧乳內动脉，此血管的优势在于远期通畅率较高，但是使用中有一定局限性，只能用于某些特定冠脉病变部位的搭桥手术，不能做到心表血管全覆盖，另外，如果左右两侧乳內动脉都获取的话，不除外对伤口愈合有一定影响，这一点存在其他危险因素的患者应该注意。 综上所述，随着医疗水平的提高和临床经验的积累，任何搭桥患者在术前经过仔细评估，都可以找到一种到多种手术方式，患者及家属应该打消顾虑，积极面对，和医生一起共同战胜疾病。

这次想和患者朋友们探讨一下关于心脏术后饮食方面的问题 首先要确定一个基本目标：加强营养支持，为术后伤口愈合和病情恢复提供最有效的营养支持 具体建议包括以下几点，第一，我们在术后早期提倡高蛋白低脂肪饮食，包括鱼虾在内的海产品，瘦肉，鸡蛋，酸奶等都是很好的选择，各种青菜有利于辅助消化功能，应该鼓励患者在每日食谱里优先选择此类食物；第二，任何患者都有其特殊性，应该根据个人喜好适当搭配，不可盲目跟风；第三，患者在恢复期应该定期监测血压血糖和血脂，这些指标的变化都会和饮食习惯紧密联系，比如清淡饮食有利于血压稳定，油腻食物易引起血脂升高等，这些都是基本的常识，平时可以多了解一下，如果监测发现指标明显异常或改善困难，除了药物治疗之外，一定要自省一下饮食习惯，特别是冠心病患者，我认为此类获得性疾病对患者包括饮食在内的生活方式提出来很大挑战，许多时候，只有“换个活法”，才能最大限度的摆脱或延缓疾病的困扰。 几类特殊患者人群的饮食：糖尿病患者，应该避免大量进食主食，包括各种面食，粥类和水果，因为这些升血糖很快，不利于血糖控制；肾病患者，避免摄入大量动物肝脏，豆制品，还有蛋白粉等保健品也是禁忌，应该在早期愈合后尽量保持低蛋白质摄入水平；老年和既往消化道病变患者，对生冷水果、食物要注意，对既往消化道出血患者，摄入辛辣等刺激性强的食物应避免；长期口服华法林的患者，如果一直以来抗凝数值比较稳定，突然出现指标大幅波动，或有临床出血症状的情况，要回顾一下近期的饮食习惯是否有所调整，造成类似的问题。 很多患者在复查的时候会问我：为什么在医院期间指标很好，回家康复中却总是出现各式各样的问题。我在此想告诉大家：各项指标都是一个动态变化的过程，在院期间医护人员会根据情况每日甚至每时每刻调整，但是回家以后绝大多数人是没有类似条件的，所以就要逐步摸索出一些适合自己的生活方式，并坚持下来。每次的复查都是检测和调整的机会，多和医生交流，找到健康之路，是我们共同的心愿。