冠心病患者行冠脉搭桥术后常规需要口服一些药物,其目的就是为了能够预防桥血管血栓形成,桥血管再狭窄,改善心肌血供,提高患者生活质量,术后常用的药物如下: 抗血小板药物,主要目的是为了预防桥血管血栓形成,代表药物有阿司匹林和玻立维,阿司匹林推荐术后一直使用,阿司匹林和波立维联合抗血小板治疗一年。对于不能耐受阿司匹林的患者,可以使用波立维替代。这两者都有导致消化系统出血的风险。 硝酸酯类:主要作用在于松弛血管平滑肌,降低心脏前后负荷,降低心脏耗氧量,短效的有硝酸甘油含片,舌下含服;长效的有欣康,消心痛等,不良反应有搏动性头痛,颜面潮红,过量可引起体位性低血压。一般口服3到6个月后可停药。 钙拮抗剂:冠心病合并高血压患者,术后可考虑使用,常用药物有合心爽,合贝爽,拜心同及硝苯地平,主要作用是扩张扩张血管包括冠脉,改善冠脉痉挛引起的缺血症状,不良反应有头痛,颜面潮红,心悸,踝部水肿,乏力,眩晕等。 降脂药物:常用有瑞阿伐他汀和瑞舒伐他汀,预防桥血管本身的炎性反应所致再狭窄,除非存在不良,如肝功能异常等,不推荐在搭桥术后停用。 倍他受体阻滞剂:常见的有倍他乐克,比索洛尔等,建议术前存在心肌梗死或左心功能不全患者术后常规使用,可以降低心肌氧耗,改善左室重构,需要注意的是存在严重房室传导阻滞或者心力衰竭的患者禁用。 术后高血压:对于存在近期心肌梗死,左心功能不全,糖尿病,慢性肾功能不全患者,可以考虑使用ACEI类药物,降压目标为140/85mmHg,对于不存在上述疾病的患者,不建议长期使用ACEI类药物。 手术后要注意血糖控制及戒烟。
心脏瓣膜手术之后的抗凝很重要,能预防心脏里植入人工瓣膜或者成型环以后血栓的形成,目前常用的抗凝药物为华法林,但此药物的口服剂量是要根据复查血的结果来调整的。 抗凝治疗时限:机械瓣置换患者需要终身抗凝,瓣膜成型或生物瓣置换患者术后抗凝只需要抗凝三个月,而此类患者如果合并房颤抗凝时间长短则需要根据患者自身情况而定,比如心脏功能,左房大小等因素,建议左心房明显增大者应较长时间口服抗凝药预防血栓形成,本人做过相关临床研究,此类患者中,未使用抗凝药物患者术后血栓发生率高达14%。 抗凝治疗监测:术后复查根据国际标准化比值inr来调整华法林用量,东亚人inr维持在1.8至2.5之间可有效减少血栓和出血风险,一般来说,主动脉瓣抗凝标准可略低于二尖瓣,双瓣置换与二尖瓣相同。 华法林的用量和调整:一般来讲,患者是相对调整好了华法林用量才出院的,inr复查结果要求维持在1.8至2.5之间,如果inr低于1.8,可加服用1/4至1/8,如果inr大于2.5且小于3.0,可减服维持量的1/4,如果inr大于3.0,可停服一次,根据第二天复查结果再调整药物。 服用华法林时间:一般是在下午或者晚上服用。 抽血复查凝血功能时间:出院后第一个月内,每周抽一次血,术后2到3个月内,每2到3周查一次血,稳定后每2个月查一次血,注意凝血功能与饮食,口服药物等因素相关。 如何判断抗凝过度或不足:抗凝过度,较常见的有鼻出血,牙龈出血,血尿,皮肤瘀癍,黑便等,女性患者可出现月经量增多,最严重的后果就是脑出血,抗凝治疗的患者应避免外伤。抗凝不足,可能会出现脑栓塞,下肢动脉及其他重要脏器栓塞。 饮食注意:不可过多或长期食用含有维生素k的食物,比如菠菜,茄子,胡萝卜,猪肝,动物内脏等,术后恢复期间应限制饮水量,控制液体入量,不要喝大量稀饭和汤类,术后尽量不要服用具有活血化瘀的中药。 出院后的活动:估计患者出院后进行适当的活动,要循序渐进,三个月内不宜进行体力劳动,三个月后根据心功能恢复情况可逐渐恢复劳动。
主动脉夹层是危急重症,发病早期死亡率极高,临床症状多样,容易误诊误治,结合临床所见病例,简述如下。1.心肌梗塞,夹层累及冠状动脉,引起心肌缺血,严重者出现急性心梗。因此,胸痛患者很有必要行胸痛三联检查。2.缺血性脑卒中,此类患者常突发晕厥,多伴随有意识障碍,主动脉弓部三分支受夹层累及,导致大脑供血不足。3.肺栓塞,急性主动脉夹层常合并有全身炎性反应,引起急性肺损伤,患者氧饱和度监测提示低氧血症,容易误诊为肺栓塞,有条件医院行胸痛三联检查可鉴别。4.截瘫,病情突发,临床相对少见,常常夹层累及面广,累及脊髓供应血管。此类造影发现胸段脊髓动脉供血差。5.急腹症,表现为腹痛,腹胀,严重者腹部CT可见液气平面,有遇到当程急腹症开腹探查见后腹膜腹主动脉血肿者,原因是夹层累及了肠系膜上动脉及腹腔干动脉,无代偿的侧枝循环。6.急性肾功能衰竭临床上见到过多例夹层合并急性肾衰患者,夹层累及肾动脉,此类患者若能及时开通,多能保住肾功能。7.下肢缺血有误诊为动脉狭窄,动脉栓塞,腰椎病者,多为夹层累及髂动脉,引起动脉狭窄或闭塞。总之,主动脉夹层是一种临床表现多样的疾患,容易误诊误治。
感染性心内膜炎常见症状及治疗:反复发热,多见于拔牙后或其他医源性操作,也见于合并有本身有先心病或瓣膜性病变或既往有心脏手术史。合并有心衰:有呼吸费力,胸闷气短该类患者多合并有心包及胸腔积液病程长者且感染未控制者,可合并贫血等骨髓抑制。诊断:血培养提示阳性菌,心脏彩超发现瓣膜赘生物,有反流者心脏听诊可闻及杂音。治疗:针对敏感细菌选择规范的抗菌治疗,一般待患者发热,心衰等症状控制后再考虑手术。对于赘生物较大患者,有栓塞风险,必要时需急诊手术。手术方式:病变局限,可选瓣膜修复;病变广泛,可选瓣膜替换。此类患者,临床上所见心内膜炎复发者以生物瓣替换者多见。预防:有创操作如拔牙等需严格消毒,抗生素预防感染等注意口腔卫生,感冒发热不能久拖,尽早就医。
肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而导致的机体功能障碍的病理生理综合征,最为常见的栓子来源为下肢静脉血栓的患者,这类患者常近期行骨外科,脑外科或妇科手术或者肿瘤化疗等。 肺栓塞的临床表现缺乏特异性,严重的患者表现出表现出肺梗死三联征,如胸痛,咯血,呼吸费力。对于急性肺栓塞的患者,最常见的症状为呼吸费力,其次为胸痛或晕厥,咯血发生率较低。总之,临床症状的轻重与栓子堵塞血管的部位及血管床范围大小密切相关。 辅助检查: 心电图,肺动脉堵塞,肺动脉痉挛导致右心负荷过重,心电图主要表现为v1_v3 t波倒置, d_二聚体,继发性纤溶增强,其敏感性约92%,特异性仅为72% 肌钙蛋白,急性肺栓塞患者升高,与右心功能不全的程度相关,肌钙蛋白l增高提示病情重,预后差 脂肪酸结合蛋白,其在肺动脉栓塞危险分成中优于肌钙蛋白蛋白 心脏彩超 快速,便捷,无创的特点,表现为右心系统及肺动脉内血栓直接征象,和右心系统的解剖和血流动力学改变的间接征象 肺动脉cta 可以直接显示左右肺动脉,及肺段血管内血栓部位,对中央型肺栓塞诊断敏感性,特异性约100%
人工心脏瓣膜主要分为两大类:机械瓣及生物瓣膜;机械瓣全部为人工材料制成,而生物瓣是生物组织如猪主动脉瓣或牛心包等生物材料经化学处理制作而成。 机械瓣目前主要采用双叶式机械瓣,有效瓣口面积较大,理论上可使用终身,临床使用广泛,虽然制作材料及工艺不断改进,但瓣膜相关性血栓发生率仍然较高,术后需要终身口服抗凝药物及复查凝血功能,主要适用于年龄在60岁以下,服药及复查依从性好,无抗凝禁忌的患者。 生物瓣膜主要为异种瓣膜如猪主动脉瓣或牛心包制作而成,其中心性血流更符合生理特点,具有良好的血流动力学特点,术后抗凝仅需要3至6个月,使用寿命平均为10到20年,2014年于国内新上市的爱德华牛心包瓣使用寿命高达20年,但价格较贵,主要应用于60岁以上患者或者孕龄期女性患者。