嘉兴中医医院骨伤科科普号

随着电脑、电视及汽车的普及，颈椎病的患病也呈年轻化的倾向。在门诊时经常可以看到十几岁、二十多岁的年轻人出现颈肩部酸痛，头晕等症状，X线片也会发现颈椎生理弧度消失甚至颈椎前凸等异常现象。我们手术治疗的最年轻的病人只有29岁，因三角肌无力肩关节不能举而不得不接受手术。 然而对大部分患者来说，症状可能不会那么严重，各种保守治疗又起不到很好的效果，患者往往会觉得很无助，认为很难治愈了。其实现在有很多微创治疗，对这种情况能起到较好的治疗效果。我们科从2003年开始应用等离子治疗50多例颈椎病起到了很好的疗效。主要适用于因颈椎病引起的颈肩部酸痛，头晕欲吐等病症。该治疗在局部麻醉下进行，无需切开皮肤，只需用9号针在透视下穿刺进入椎间隙，然后进行等离子汽化。手术在20分钟就可完成，当天就能下床行走。当然对于严重的脊髓型颈椎病是不适合这种治疗方法的。

四肢骨折经过手术内固定或石膏外固定，疼痛等症状会逐渐消失，就进入了长达几个月的骨折愈合期，期间注重康复锻炼可以加速骨和软组织的愈合，缩短病程，促进关节运动功能的恢复和早日重返工作岗位。尽管各部位骨折后康复锻炼的方法和注意事项有所不同，但共同点有：1.CPM机训练：机器辅助的关节持续被动活动，手术中（骨折固定后）直视下测试关节安全活动的度数，以决定术后CPM机锻炼的度数。对涉及关节的骨折尤其需要重视这一步。2.未固定的关节：等张运动训练，即肌肉均匀用力收缩使关节匀速运动。3.固定的关节：周围肌肉等长收缩训练，即肌肉收缩、张力增加，但关节不产生运动。4.关节的无负荷活动：涉及关节面的骨折，经过3~4周的固定，如果骨折稳定，可临时取下外固定物，做关节无负荷（下肢不负重、上肢不携物）下的主动运动，以尽早恢复关节的功能。5.健侧肢体：需要坚持每日训练，促进心肺等全身功能改善。注意点：1.无痛原则：任何功能锻炼必须保证骨折处没有疼痛，否则就是锻炼过度，容易使骨折移位、固定失败。2.自我控制、循序渐进：骨折后的功能锻炼是患者本人的主动锻炼，需循序渐进、持之以恒，不能奢望“一步到位”而让别人使劲掰动你的关节，那样非常危险，很容易掰断刚刚愈合的骨折。3.避免增加不良应力：功能锻炼时不能增加骨折端的旋转、剪切、成角等不良应力，如上肢肱骨骨折内固定后不能做上举脱衣的动作，因为衣袖带着前臂旋转就会在骨折端产生剪切应力导致螺钉松动、脱落等并发症，所以功能锻炼时对旋转的控制非常重要。4.谁能够给你安全、正确的指导：只有主刀医生知道你骨折固定牢靠的程度，从而能够正确指导您掌握锻炼的力度，进行既安全又积极的功能锻炼；5.重点部位：膝关节、肩关节、肘关节、掌指关节容易僵硬，尤其需要重视，而髋关节锻炼的原则是“早活动、晚负重”。

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，占骨科门诊的1/3以上，是造成腰痛、腿痛的主要原因，且近年来随着生活节奏的加快和生活方式的改变，该病呈上升、年轻化趋势，严重影响患者的生活及工作。笔者将腰椎间盘突出症治疗方法总结如下，便于广大患者选择。 腰椎间盘突出症的治疗，大致分为三类：非手术治疗、微创治疗和手术治疗。一、非手术治疗 约80%～90%的患者经过系统的非手术治疗能取得良好效果。腰椎间盘突出症保守疗法最基本的是卧床休息,还包括各种牵引疗法、按摩推拿、针灸、理疗、内外用药及椎管内药物治疗等,其基本治疗机理是通过降低对椎间盘的压力、改变突出物顶点与神经根的接触、改善椎管内外的血液循环、消除无菌性炎症及水肿等达到治疗目的。 其适应证为：1.初次发作的患者；2.虽多次发作但症状较轻,神经功能无明显障碍,影像学突出物较小；3.因全身性疾病及局部皮肤疾病而不能施行手术者。二、微创治疗 目前临床上应用的微创手术方法主要有经皮化学溶核术、经皮臭氧注射术(PLMOL)、经皮椎间盘内电热疗法(IDET)、经皮等离子髓核低温消融术(CN)、经皮激光椎间盘减压术(PLDD)、经皮穿刺椎间盘摘除术(PLD)、经皮椎间盘自动切吸术(APLD)、经皮穿刺内镜下椎间盘摘除术(AMD)、后路内镜下椎间盘切除术(MED)等,其中前七种可归纳为经皮的间盘内“盲切”疗法,后两种可归纳为经皮间盘内外的镜下手术。 上述前七种的“盲切”疗法,属于盘内微创手术,其治疗原理基本上为经皮穿刺入间盘的中心区内,通过药物、温度、激光等的物理化学作用,将椎间盘固化、溶化、汽化,或者置入切吸器械将椎间盘移除,实现椎间盘总体积的缩小,使椎间隙变窄、神经根松弛、起到间接减压的目的,不是直接减压。其优点是对椎管内组织无干扰,无椎管内瘢痕形成及神经根粘连等并发症,缺点是无法对神经根行直接彻底减压。 其适应证为：急性单纯性、包容性椎间盘突出（后纵韧带和纤维环未破裂）,其中IDET及CN最适合于椎间盘源性腰痛、PLDD最适合于年轻的膨出型患者。MED手术甚至可以治疗部分非包容性椎间盘突出。三、手术治疗 根据手术的大小和切除范围分为开窗手术椎间盘摘除、半椎板切除椎间盘摘除、全椎板切除椎间盘摘除术。 适应证为:1.病程超过半年；2.经正规保守治疗至少4周,症状不缓解;3.疼痛特别剧烈,病人无法入眠及难以活动,处于强迫体位者;4.出现单根神经麻痹或马尾神经综合症者;5.合并椎管或侧隐窝狭窄者;6.影像学资料显示为椎间孔内或极外侧型椎间盘突出者。

曾忠友，装仁模 ，李 钧 ，余党凡 (摘自颈腰痛杂志 1999年第4期) 我院自1990年以来共收治腰椎峡部裂和滑脱132倒，其中多节段腰椎峡 部裂和滑脱5例，占3．8％，国内外文献对其论述较少．为探讨其发病机理和治疗方法，现分析报道如下。 1临床资料本组男1例，女4例,年龄40～49岁，平均45．2岁；为农村体力劳动者，病史2-10年，平均4年8个月腰部有外伤史 1例，均有顽固性下腰痛．伴臀部或下肢放射痛，并下肢区域性麻木有间歇性跛行3例，无太小便障碍。常规腰椎x线正侧位及左右斜位摄片；CT检查4例，显示有程度不等椎间盘突出．椎弓峡部裂发生在和L3和L4 1例，L3和L5 2例．L4和L5 2例，滑脱均发生在下位峡部裂椎体，按Meyerding分度I度1例，II度4例，；行后路复位+长节段Steffee内固定+植骨融合术，并椎间盘髓核摘除2例。无硬脊膜及神经根损伤，无感染。术后卧床3个月，随访8--25个月．平均 l5个月．X线复 查示横突问及峡部植骨融合，元断钉现象。治疗结果根据se【ff 13评定标准 优3例 良2例。讨 论多节段腰椎峡部裂和滑脱症的桩床发生率为0．9％--0．6％。其发生机制可能是病椎之椎弓峡部存在遗传性发育不良，在急性损伤或慢性反复应力作用下，一个节段推弓先行发生崩裂。根据WoLff定律，邻近的椎问盘，韧带及椎体对峡部崩裂椎体带来的解剖、力学变化产生慢性反应．并在外来不良应力作用下，另一节段椎弓亦发生崩裂。从本组病倒病史较长，且为体力劳动者亦支持这一点。解剖学上：一般下一腰椎较上位腰椎活动范再大．而下一 腰椎所受到的向前向下的滑穆剪力亦较上位腰椎大。由于本组多为接近绝经期女性。雌激素的减少必将加速椎体、推间盘及韧带的退变，而削弱了其对抗剪力的能力，致下一峡部裂椎体发生向前滑移。本组病倒因存在严重且顽固的腰豫痛症状，有手术指征，于切开复位+长节段Stgfee内固定+植骨融告。文献记载，国人推弓根间距自LI至L5逐渐增宽，而L4/5之问相差较大。黄宗文 等研究提示双倒进钉点间距为39．02mm．L5为43．59mm，Sl为58．21ram，为不规律性增宽。如何确保同俱i多节段椎弓根螺钉在一条线上，以便顺利安装锕板，我们的体会是： (1)术前详细测量各进钉节段椎弓根间距，根据擐l量资料，术中有意识地将进钉点偏于小关节突内侧或外侧，偏于外侧者适当增大内偏角。骶段椎弓根与骶翼相融合．宽度不会像胸腰椎一样成为制约因素 ，但不能过于偏骶翼进钉，而失去稳定性及安全性。(2)先确定同倒下两枝螺钉的进钉点，使螺钉进准确．有坚强的握持力．是保证滑推复位及植骨融合的关键，然后根据3点或4点一线的原则．确定上位进钉点，因两俱i推弓根间距呈八字形增宽，为防止最上位螺钉偏内而伤及硬脊膜、神经根，必要时切除椎板J可黄韧带分离出神经根，直视下进钉 奉组进钉满意，钢板安装顺利 未出现硬脊膜及神经根损伤。腰椎滑脱复位过程中，往往发生神经系统的功能恶化，我们认为回复脊椎的正常序列恢复其力学内环境是神经症状缓解．植骨融台成功之必需，复位过程中只要进行正确的，有救的推管及神经根管减压，一般不会导致神经功能恶化。具体做法是：切除滑穆推的上位椎体的双侧下关节突下部分，解除对复位的骨性阻挡，同时起到减压作用，清除峡部断端的纤维组织．凿除上下关节突的内侧面；显露神经根．直视下复位；峡部植骨时先用大块骨填充确吏．防止小块骨进人椎管或神经根管，而造成嵌压 多节段椎体植骨融合后．近期随访未发现对日常生活的影响，如弯腰活动等，其对邻近的功能性脊柱单位如椎间盘、韧带及椎体有何影响 远期是否会出现临床症状，尚待进一步观察研究 。

曾忠友 金才益 裴仁模 张玉良 徐阿炳 任忠明（发表于《中华创伤骨科杂志》2011年第3期）【摘要】 目的 探讨联合前后入路治疗严重腰椎爆裂性骨折的有效性。方法 于2000年2月～2006年12月选择34例严重腰椎爆裂性骨折患者，其中男31例，女3例，年龄23～48岁，平均35.4岁。损伤部位：腰1 10例，腰2 14例，腰3 6例，腰4 4例。按AO分型均为A3型骨折；脊髓神经损伤按Frankel分级A级4例，B级10例，C级14例，D级6例。术前椎体前柱高度丢失37%～71%，平均丢失46.6%；后凸Cobb角5°～45°，平均25.5°；腰椎管骨块侵入占椎管矢状径57.2%～98%，平均72.5%。其中采用一期前后路手术19例，分期手术15例。结果 手术时间（不包括肢体骨折手术时间）3.5～5.0h,平均4.3h。术中出血1400ml～2200ml，平均1700ml，输血1000ml～1600ml，平均1280ml。术后椎体前柱高度恢复至正常的95%～100%，平均98.6%，后凸Cobb角-11°～9°，平均-2°，29例椎管得到彻底减压，无骨折块占位，其余5例椎管侧方仍有少量骨块。均获得随访，随访时间11～84个月，平均42.5个月。最后随访时伤椎前柱高度及脊柱矫正度无明显丢失，无假关节形成，未出现内固定松动、断裂现象。脊髓神经功能除4例A级无变化外，其余均有Ⅰ～Ⅲ级的恢复，最后恢复到C级2例，D级15例，E级13例。结论 联合前后入路是治疗严重腰椎爆裂性骨折的有效方法，但应严格把握手术适应症。【关键词】腰椎 骨折 内固定 治疗结果Treatment of severe lumbar vertebra burst fracture by combined anterior and posterior approach Zeng Zhong-you,Jin Cai-yi,Pei Ren-mo,et al. SectionⅡ,Dept of Orthopedics,Hospital of Zhejiang General Corps of Armed Police Forces,Jiaxing,Zhejiang 314000,China【Abstract】 Objective To explore the results and indications of combined anterior and posterior surgery for severe lumbar vertebra burst fractures.Methods A retrospective review of surgically managed severe lumbar vertebra burst fractures for 34 cases from February 2000 to December 2006 was performed.There were 31 males and 3 females,with the age from 23 to 48 years old(average,35.4 years old).L1 was involved in 10 case,L2 in 14 cases,L3 in 6 cases,L4 in 4 cases.According to Ao classification,all patients were A3.All patients underwent posterior reduction,transpedicle screw internal fixation combined with anterior decompression and bone graft.One stage surgery in 19 cases,two stage surgery in 15 cases.Neurological status and radiographs at preoperative,postoperative and at follow-up period were reviewed respectively.Result All patients had the operation successfully without any neurological deterioration.The follow-up time of 34 cases was from 11 to 84 months(mean 42.5 months).The spinal canal was enlarged,and the lumbar spine recovered to normal curve.No evident correction loss.All follow-up patients obtained bony fusion.No hardware failure was found.Except for 4 cases with complete paralysis no improvement,the other cases with incomplete paralysis had improved Ⅰ～Ⅲ Frankel Grades.Conclusion Combined anterior and posterior surgery was proved to be an effective treatment for severe lumbar vertebra burst fractures.But operative indication must be strict choice.【Key words】 Lumbar vertebra;Fractures;Internal fixations;Treatment outcome随着交通及建筑业的发展，由高能量损伤所致的严重腰椎爆裂性骨折在临床上日趋多见，由于严重腰椎爆裂性骨折其脊柱序列明显改变、三柱损伤及椎间盘-韧带复合结构遭到严重破坏，临床治疗较为棘手，采用何种减压内固定方法尚存在争论。为了探讨严重腰椎爆裂性骨折的有效手术治疗方法，我院于2000年2月～2006年12月通过一期或分期联合前后入路治疗严重腰椎爆裂性骨折34例，取得了良好的临床效果，报告如下。资料与方法一、一般资料 本组男31例，女3例，年龄23～48岁，平均35.4岁。损伤原因：高处坠落伤29例，车祸伤3例，重物砸伤2例。其中腰1 10例，腰2 14例，腰3 6例，腰4 4例。按Denis损伤分型均为爆裂型骨折，其中合并骨折脱位15例，按AO分型均为A3型骨折。脊髓神经损伤按Frankel分级A级4例，B级10例，C级14例，D级6例。入院后常规行腰椎X线及CT检查，MRI检查21例。椎体前柱高度丢失37%～71%，平均丢失46.6%；后凸Cobb角5°～45°，平均25.5°；腰椎管均有明显骨块侵入，占椎管矢状径57.2%～98%，平均72.5%。伴有其它部位骨折者11例，其中伴单一上肢骨折者3例，单一下肢骨折者6例，上下肢均有骨折者2例。二、治疗方法伤后6h内入院的20例均予甲基强的松龙冲击治疗(前半小时按30mg/kg给药,后23小时按5.4mg/kg．h给药)。受伤至手术时间4h～5d，平均52h；一期手术19例,先予俯卧位行后路腰椎经椎弓根螺钉系统复位内固定，同时行椎管探查减压10例，然后改侧卧位经腹膜外伤椎次全切除椎管减压+植骨+内固定术；分期手术15例，先行后路手术，同时行椎管探查减压8例，5～7 d后行侧前方手术，具体手术操作与一期相同。后路均采用椎弓根螺钉系统，前路使用钉棒系统21例（均为单棒），钉板系统13例。植骨来源均为自体带三面皮质骨的髂骨。伴有肢体骨折者其中7例于一期或二期手术中行骨折切开复位内固定术，另外4例予闭合手法整复石膏托外固定。三、术后处理术后常规予预防抗感染、短期小剂量激素等治疗，对于下肢主要肌群肌力达Ⅳ级或以上者于1周后（分期手术者从第二次术后算起）在胸腰支具保护下下床活动。术后出现一侧下肢（无下肢骨折者）肿胀7例，其中左侧5例，右侧2例，经早期踝关节背伸、下肢直腿抬高、股四头肌收缩练习及扩容、活血化淤等治疗，肿胀于2～12周后消退。四、评价方法通过X线及CT检查，对比术前、术后和最后随访时的腰椎后凸Cobb角、伤椎前柱高度、椎管骨块占位的变化，所得数据进行t检验和χ2检验，采用SPSS10.0统计软件。并综合X线及CT矢状位重建片根据植骨块与椎体间是否有骨小梁形成判断植骨融合情况，同时观察内固定是否存在弯曲、松动或断裂现象。采用Frankel分级标准评定脊髓神经恢复情况。结 果 手术时间（不包括肢体骨折手术时间）3.5～5.0h,平均4.3h。术中出血1400ml～2200ml（因肢体手术均使用气囊止血带，基本为脊柱手术出血量），平均1700ml，输血1000ml～1600ml，平均1280ml。本组术后无切口感染、无脑脊液漏、无脊髓神经损伤或脊髓神经功能恶化。术后4～7 d行腰椎X线正侧位及CT平扫+三维重建检查（分期手术者第二次手术前亦常规行X线及CT检查），然后于门诊定期复查。椎体前柱高度恢复至正常的95%～100%（P＜0.05），平均98.6%，后凸Cobb角-11°～9°（P＜0.05），平均-2°，29例椎管得到彻底减压，无骨折块占位，其余5例椎管侧方仍有少量骨块占位。本组病例均获得随访，随访时间11～84个月，平均42.5个月，植骨于4～7个月均获得融合，23例患者术后出现取骨区疼痛，于3～6个月后缓解。最后随访时伤椎前柱高度恢复至正常的93%～100%（与术后即刻对比P＞0.05），平均97.9%，后凸Cobb角-10°～9°，平均-1.5°，与术后即刻相比平均丢失0.5°（P＞0.05），无假关节形成，未出现内固定松动、断裂现象。脊髓神经功能除4例A级无变化外，其余均有Ⅰ～Ⅲ级的恢复，最后恢复到C级2例，D级15例，E级13例。腰背部无疼痛30例，遗留轻度腰背部酸痛4例（无需服药治疗）。讨 论 一、严重腰椎爆裂性骨折损伤特点分析本组病例，具有以下特点：高能量损伤所致的腰椎爆裂骨折，部分病例合并骨折脱位，脊柱结构破坏明显，椎体三柱受损，大块骨折块侵入椎管，椎间盘-韧带复合结构损伤严重并完整性丧失，脊柱处于极度不稳状态。因腰椎生理弧度为前凸，伤后均变成了后凸，因而其后凸角均不大。虽然本组病例骨折严重，椎管占位明显，但神经症状并不严重，其中A级4例，B级10例，C级14例，D级6例，与颈椎及胸椎损伤相比，其脊髓神经症状与椎体损伤及椎管占位程度存在不对称现象，考虑原因有：一、与腰椎解剖有关，腰1以下为马尾神经，其漂浮于脑脊液中，所占容积较小，约占骨性椎管的30%；二、由于本组病例均为爆裂性骨折，虽然伤椎椎管矢状径明显减少，但其横却相应扩大，椎管容积获得一定的代偿。二、严重腰椎爆裂性骨折的手术方法选择目前治疗胸腰椎骨折最常用的方法是采用后路椎弓根螺钉系统复位内固定术，但对于爆裂性骨折，在椎体的骨性结构遭到严重破坏，特别是同时伴有椎间盘-韧带结构严重损伤的情况下，既使通过椎弓根螺钉系统的强大三维轴向复位，脊柱生理弧度得以矫正、伤椎外形得以部分恢复，但恢复外形的椎体内空虚，椎管无法获得有效减压。本组分期手术病例第一次手术（后路椎弓根螺钉系统复位内固定）完成后通过X线或CT检查亦证实了这一点。且伤椎的骨性结构及脊柱的稳定性并没有得到有效重建。如此，必将带来内固定失效、矫正度丢失等问题，严重者可能出现继发性脊髓神经损伤。文献报道术后内固定失败率达9%～54%，畸形矫正度丢失为3°～12°［1、2］。如单纯采用前路减压植骨内固定术，虽然能获得腰椎前中柱的重建及脊髓神经前方的彻底减压，但无法处理后柱的损伤，如脊髓神经后方的减压，关节突脱位的处理等。另外，由于内固定器械放置于脊柱侧方，远离脊柱张力侧，抗剪切力差，而且其对脊柱的稳定作用依赖于后柱的完整，当存在后柱骨折、后方韧带损伤，如本组病例，失去后方的张力平衡，前路器械的稳定作用则十分有限。近年来，已有较多作者［3\4］报道采用联合前后入路的方法治疗严重胸腰椎骨折，获得了良好的近期及远期效果。Wilke［5］等通过动物标本模仿脊柱严重骨折进行的前路、后路、前后路联合内固定的稳定性试验亦证明：前后联合内固定在稳定性方面显著优于单纯前路或后路内固定。本组病例先予后路椎弓根螺钉系统复位固定，恢复脊柱的生理弧度并部分恢复伤椎外形，初步建立脊柱的稳定性，同时可进行椎管后方的减压及探查，解除由于椎板及小关节骨折所造成的硬脊膜、马尾神经或神经根的卡压或切割。从本组病例来看，后路椎弓根螺钉系统复位内固定术后，脊柱的生理弧度基本得到了恢复，大部分伤椎外形亦得到较好的恢复，但椎管仍有较大骨块，脊柱前中柱未获得有效重建。而后一期或二期经侧前路行伤椎椎体次全切，椎体前方撬拔、顶压进一步恢复其外形，同时切除突入椎管的骨块，再于椎体侧方植入带三面皮质骨的长方体骨块，辅以内固定，在压应力侧提供强大的轴向支撑及锚固作用，由此，伤椎外形不仅获得良好恢复，椎管获得彻底减压，而且在后路椎弓根螺钉系统固定的基础上使得脊柱及伤椎获得早期即刻的稳定性。患者可早期下床活动，大大缩短了了卧床时间，且脊髓神经功能恢复良好，同时提高了脊柱的融合率及融合质量，避免了假关节的发生，从而有效地减少了内固定的失效率，特别在后期很好地维持了脊柱生理弧度及伤椎的高度。本组病例中，对于下肢主要肌群肌力达Ⅳ级或以上者术后1周（分期手术者从第二次术后算起）在胸腰支具保护下下床活动。术后CT复查29例椎管得到彻底减压，无骨折块占位，其余5例椎管侧方仅有小部分骨块残留，植骨块在4～7个月均获得骨性融合，无一例假关节发生，最后随访时脊柱后凸矫正率及伤椎高度无明显丢失（脊柱后凸角与术后即刻相比平均丢失仅0.5°，伤椎前柱高度为93%～100%，平均97.9%），未出现内固定松动或断裂现象。Defino［6］等报道了43例胸腰椎骨折患者，采用前后联合内固定，其中42例在术后第2～6天即能在床上坐起，术后第4～10天即能下地行走。在39例12～36个月的随访中8例矫正角无丢失现象，其余21例仅有小部分丢失，大大低于文献报道。因此联合前后入路可作为治疗严重腰椎骨折的较好选择，当然对于合并脊髓神经损伤A级患者是否采用此方法，值得探讨。三、联合前后入路的并发症 深静脉血栓（DVT）是骨科手术重要的并发症之一，虽然脊柱手术深静脉血栓的发生率较低［7］，尚未引起临床医师的重视，然而随着脊柱外科新的手术技术的出现、内固定物及生物材料的广泛应用、复杂性手术的增多，势必增加脊柱手术深静脉血栓形成的风险。文献报道［8、9］脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后DVT的发生率较其它脊柱疾患手术更高。特别是本组病例均采用联合入路，从理论上讲其术后的DVT发生率必将大大增高，Defino等［7］报道的采用前后联合内固定的43例胸腰椎骨折患者中，发生肺栓塞并出现死亡3例。本组术后出现下肢肿胀7例，考虑与下肢深静脉血栓有关，由于未常规作超声或下肢深静脉造影检查，本组病例确切的DVT发生率不得而知。随着椎弓根螺钉技术在临床上广泛而成熟的应用，与椎弓根螺钉系统相关的并发症愈来愈少，而由前路椎管减压、植骨、内固定所带来的并发症却时有报道，如大血管损伤和迟发性脑脊液漏［10］，当然本组病例未发生。四、联合前后入路的适应症及注意事项 侵及三柱的腰椎爆裂性骨折或骨折脱位，伤椎高度丢失1/2或以上，骨折块侵入椎管占矢状径50%或以上，同时有腰椎序列的明显改变及严重的椎间盘-韧带复合结构损伤，可考虑此手术方法。至于手术是否一期抑或二期进行，主要根据患者身体耐受情况及脊髓神经的损伤程度，我们主张先予后路椎弓根螺钉系统复位固定，必要时行椎管探查减压，如患者全身情况能耐受，特别是伴有严重脊髓神经损伤者，建议一期行椎管侧前方减压、植骨内固定，否则可二期进行前路手术。前路内固定的使用一方面是为了协助后路内固定提高脊柱的稳定性，更重要的是保护并阻挡骨块，防止骨块倾斜或移位进入椎管或顶压血管，因此本组病例前路内固定大部分选用的是单棒系统而非钢板。术中尚需注意探查是否有由于骨折块对硬脊膜撕裂造成的脑脊液漏，并避免对硬脊膜的医源性损伤，以免出现迟发性脑脊液漏。当然联合前后入路手术较之单纯前路或后路手术，创伤更大、时间更长、操作更复杂，对术者操作技术及患者体质要求更高，因此应严格掌握手术适应症，特别是采用经腹膜外手术入路，是否可进行改进，如经腹旁正中切口，或经后路切口的一期前后路减压内固定术。另外，前路是否可选用钛笼植骨取代大块植骨，以上这些尚需进一步观察研究。 参考文献［1］Hakalo J, Wroński J. 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曾忠友1， 江春宇1，宋永兴1，张建乔1， 王斌1金才益1，龙德云2， 吴鹏1， 王云峰1（发表于《中国临床解剖学杂志》2009年第4期）（1． 武警浙江省总队医院骨二科；2．放射科，浙江 嘉兴 314000）【摘要】目的：为腰椎椎板、关节突螺钉瞄准器的设计及临床应用提供影像学基础。方法：测量30例腰痛患者的腰椎X线正位片及下腰椎椎板、关节突CT平扫片，获得椎板、关节突钉道长度、椎板厚度、椎板外斜角及椎板下倾角的相关数据。结果：下腰椎椎板、关节突钉道长度：腰3/4男性为4.63±0.75（cm），女性为4.40±0.63（cm），腰4/5男性为5.12±0.45（cm），女性为5.03±0.39（cm），腰5骶1男性为5.47±0.65（cm），女性为5.35±0.57（cm），钉道长度自腰3/4至腰5骶1逐渐增大，且测量数据男性较女性长，有统计学意义；椎板厚度：腰3男性为5.4±0.8（mm），女性为5.2±0.73（mm），腰4男性为6.7 ±1.4（mm），女性为6.4 ±1.5（mm），腰5男性为6.4 ±1.4（mm），女性为6.2 ±1.45（mm），椎板厚度腰4较腰3厚，腰5较腰4薄，男性较女性厚，有统计学意义；椎板外斜角：腰3/4男性为46±5.1（°），女性为45±4.8（°），腰4/5男性为43±3.8（°），女性为44 ±4.1（°），腰5骶1男性为36 ±3.5（°），女性为35 ±3.0（°），椎板外斜角自腰3/4至腰5骶1逐渐减小，男性与女性之间无统计学意义上的差异；椎板下倾角：腰3/4男性为49±3.6（°），女性为48±3.0（°），腰4/5男性为47±3.1（°），女性为48±2.2（°），腰5骶1男性为51±2.5（°），女性为50±1.8（°），椎板下倾角腰4/5较腰3/4小，腰5骶1较腰4/5大，男性与女性之间无统计学意义上的差异。结论：通过测量患者影像学资料可获得个体化的下腰椎椎板、关节突螺钉应用的相关数据。在此基础上，设计和应用腰椎椎板、关节突螺钉瞄准器具有可行性。无论作为独立的或辅助性的内固定方法，腰椎椎板、关节突螺钉固定技术由于其创伤小、费用低、效果好而在临床上得到不断的改进和应用［1-3］，特别是在下腰椎病变的应用，相关的腰椎椎板、关节突螺钉的应用解剖亦已有报道［4、5］。但到目前为止，腰椎椎板、关节突数据均是基于骨骼测量获得的大致数据，临床上具体到每个患者术前如何进行测量，以获得个体化的数据，一方面为腰椎椎板、关节突螺钉瞄准器的设计及临床应用提供影像学基础，从而实现经皮腰椎椎板、关节突螺钉固定技术。另一方面可更好地指导临床，加强手术的预见性及操作的精确性。我们设计通过测量一组患者的腰椎X线片及CT扫描片的方法，获得了下腰椎椎板、关节突螺钉固定的相关数据，现将结果报告如下。1 资料与方法1．1 （1）男15例，女15例共30例，年龄20～50岁；（2）有腰痛病史并自愿进行检查者；（3）行腰椎X线正侧位检查、下腰椎椎间盘CT扫描及下腰椎椎板、关节突CT扫描（沿椎板、关节突的走行方向进行扫描，图1）。排除标准：（1）腰椎发育不良（包括先天性侧弯）；（2）特发性或退行性腰椎侧弯；（3）腰椎峡部裂伴或不伴滑脱；（4）腰椎骨折；（5）腰椎退行性滑脱；（6）腰椎肿瘤或炎症。1．2 通过患者腰椎X线正位片及CT扫描片，测量腰3/4腰4/5腰5骶1椎板、关节突的以下参数：1、钉道长度（CT扫描片，图2）：一侧棘突基底上中1/3至下一椎体对侧横突中线与上关节突外侧缘交点的连线长度；2、椎板厚度（CT扫描片，图2）：一侧棘突基底上中1/3至下一椎体对侧横突中线与上关节突外侧缘交点的连线中椎板最薄处的厚度；3、椎板外斜角（CT扫描片，图2）：一侧棘突基底上中1/3至下一椎体对侧横突中线与上关节突外侧缘交点的连线，连线与腰椎冠状面夹角；4、椎板下倾角（X线正位片，图3）：一侧棘突基底上中1/3至下一椎体对侧横突中线与上关节突外侧缘交点的连线，连线与腰椎横断面夹角。在临床应用中我们还测量棘突基底入点与棘突基底深面的距离以及横突交点距横突表面的距离，其临床意义将另文报道。1．3 采用SPSS10.0软件对所测量的数据进行处理，获得各个参数的均数和标准差，并对男性与女性获得的数据进行t检验。2 结果测量数据见（表1）表1 下腰椎椎板、关节突影像学测量结果 ±SDTab.1 Imaging outcome of laminar and articular process of low lumbar ±SD项目 Items腰3/4 腰4/5 腰5骶1男女 男女 男女钉道长度(cm) Path length4.63±0.754.40±0.63 5.12±0.455.03±0.39 5.47±0.655.35±0.57椎板厚度(mm) Laminar thickness5.4±0.85.2±0.736.7±1.46.4 ±1.56.4±1.46.2±1.45椎板外斜角(°) Angle of laminarlateral-obliqu46±5.145±4.843±3.844±4.136±3.535±3.0椎板下倾角(°) Angle of laminarInferior-oblique49±3.648±3.0 47±3.148±2.2 51±2.550±1.8从测量结果看，钉道长度自腰3/4至腰5骶1逐渐增大，椎板厚度腰4较腰3厚，腰5较腰4薄，椎板外斜角腰3/4至腰5骶1渐减小，椎板下倾角腰4/5较腰3/4小，腰5骶1较腰4/5大。男性与女性之间：钉道长度男性较女性大（p＜0.05），椎板厚度男性较女性大（p＜0.05），椎板外斜角与椎板下倾角男性与女性之间无差异（p＞0.05）。3 讨论3．1 腰椎椎板、关节突螺钉的临床应用及进展 20世纪40年代King等首先报道采用关节突螺钉固定技术，进行腰椎后外侧的固定，但由于仅经关节突间螺钉固定，其强度较差，加之未采用有效的植骨技术，假关节发生率较高，因而未获得很好的临床应用。1984年Magerl在此基础上改进为经椎板的关节突螺钉固定技术，即将螺钉自一侧棘突基底经对侧椎板、对侧下关节突固定至下位椎体上关节突、横突，并增加了后外侧或椎间植骨，从而大大提高了融合率。同时有作者［6、7］通过生物力学实验证明腰椎椎板、关节突螺钉固定的有效性。自此，经椎板的关节突螺钉固定技术获得了较为广泛的临床应用，特别是在下腰椎退行性病变中的应用［1、3］，亦有报道应用于胸腰椎骨折的辅助内固定［2］。随着经椎板的关节突螺钉固定技术的进步，其置钉技术逐渐由开放转向影像引导下（如采用X线或CT引导）的经皮操作［3、8］。3．2 腰椎椎板、关节突的影像学测量及临床意义国内宗立本等［9］通过腰椎椎板的解剖研究认为，上腰椎活动范围小，其椎板较厚长，而下腰椎活动范围大，椎板短且薄。李义凯等［10］的测量结果显示：腰椎椎板的厚度大概5～6mm，腰2与腰3椎板最厚，其次为腰1和腰5，腰4最薄，而男性椎板厚度较女性大。 Lu等［4］通过对30具尸体腰椎椎板的研究发现：从腰1至腰5其钉道长度及椎板外斜角逐渐增大。通过下腰椎的影像学测量，作者的结果是：椎板、关节突的钉道长度自腰3/4至腰5骶1逐渐增大，椎板厚度腰3和腰4较腰5大，椎板外斜角腰3/4至腰5骶1渐减小，椎板下倾角腰4/5较腰3/4小，腰5骶1较腰4/5大。男性椎板厚度及钉道长度较女性大，有统计学差异（P＜0.05），椎板外斜角及椎板下倾角男性与女性之间无统计学差异。由于CT扫描片上标有对应比例尺，因此，通过CT片测量获得的数据不存在放大或缩小的问题。作者的测量中，始终以一侧棘突基底上中1/3至下一椎体对侧横突中线与上关节突外侧缘交点的连线为基准线，测量椎板厚度及钉道长度，并通过其与腰椎冠状面或腰椎横断面的夹角测量椎板外斜角、椎板下倾角。与骨骼测量相比，影像学测量具有简单、可操作性强、位置恒定、更加准确、数据个体化等特点，更具临床指导意义。通过患者影像学的测量，获得个体化数据，术前即能知道每例患者螺钉的入点、角度，所用螺钉的大概直径与长度，从而提高了手术的预见性和操作的精确性。3．3 腰椎椎板、关节突螺钉瞄准器的设计 虽然经椎板的关节突螺钉固定技术具有操作简单、创伤小、效果好等优点，但无论开放置钉或在影像引导下经皮置钉，一方面：准确性不够，有时需要多次钻孔，如操作不慎，将导致严重的后果，如脊髓神经和椎体侧方大血管的损伤；另一方面：开放置钉仍有一定的创伤，而影像引导下置钉虽然创伤小，但存在操作时间长和放射线损害等不足。因此，如何在简化操作、减少创伤的同时提高螺钉植入的准确性，是临床医师面临的挑战。通过影像学测量，我们发现，每例患者下腰椎椎板、关节突的钉道长度、椎板厚度、椎板外斜角、椎板下倾角均可能不同，但椎板的走行与棘突基底及横突基底均能构成一直线，且直线基本位于椎板中轴线，遵循两点成一线的原理，可以设计一种可调节深度和角度的椎板、关节突螺钉瞄准器(图4、图5)，然后以椎板中心线为中轴，在中线确定棘突基底的交点，向外侧确定其与横突的交点，那么以横突交点为定位点，以棘突交点为进钉点，并根据术前测量资料，确定瞄准器定位杆钻入深度及导向角度。在瞄准器引导下，并经C形臂X线机监视，可以相当准确地经皮植入适当长度和直径的螺钉，使椎板、关节突螺钉固定技术真正实现操作简单、创伤小，螺钉植入准确的目标，并确实地进入脊柱微创化的治疗行列。【参考文献】［1］Humke T, Grob D, Dvorak J, Messikommer A..Translaminar screw fixation of the lumbar and lumbosacral spine. 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Bws7@columbia.eduAbstractSTUDY DESIGN: An anatomic study of lumbar facet anatomy for transfacet fixation.OBJECTIVE: Describe the ideal starting point and trajectory for percutaneous transfacet fixation.SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Percutaneous transfacet fixation is gaining popularity for posterior stabilization after anterior lumbar interbody fusion. Despite biomechanical and clinical studies, there are no anatomic guidelines for safe placement of percuatenous transfacet screws.METHODS: Eighty L3-S1 facet joints from embalmed cadaveric spines were analyzed. Linear and angular measurements of the facets were recorded. Under direct visualization, the segments were pinned with an ipsilateral transfacet technique. The degrees of angulation in the sagittal and axial plane were recorded. The distances of the starting point relative to landmarks of the superior body were measured. Under fluoroscopy, radiographic parameters for ideal visualization of the pin and pin ending points were determined.RESULTS: Inferior and superior facet heights ranged from 15.7 to 17.5 mm at all levels. The percentage of inferior facet extending below the L3 and L4 end plates was 84% and 86% respectively and decreased at L5 to 72%. The percentage of superior facet extending above the end plate ranged from 36% to 44% at all levels. The transverse facet angle progressively increased from L3 to S1. The L2-L3 segments could not be instrumented from the ipsilateral side due to the vertical facet orientation. For L3-S1 segments, the starting point in the coronal plane is based on the superior body of the instrumented segment and should be in line with the medial border of the pedicle in the medial-lateral direction and in line with the inferior end plate in the cranial-caudal direction. The screw should be laterally angulated approximately 15 degrees in the axial plane approximately 30 degrees caudally in the sagittal plane. The screw should end in the inferolateral quadrant of the pedicle on the AP radiograph and at the pedicle-vertebral body junction on the lateral radiograph. 35 degrees of axial rotation is the optimal fluoroscopic view for confirming screw placement.CONCLUSION: Ipsilateral transfacet fixation can be successfully performed in the L3-S1 segments by using the inferior end plate and medial pedicle wall of the superiorly instrumented level as anatomic landmarks in conjunction with axial and sagittal angles of insertion.【收稿日期】2008—10—17【作者简介】曾忠友（1969-）男，江西进贤人，医学硕士，副主任医师，研究方向：脊柱与关节疾病的外科治疗，Tel:(0573)82852851-34561

曾忠友 张建乔 金才益 王斌 江春宇 吴鹏 严卫锋（发表于《中华创伤杂志》2011年第8期）【摘要】 目的 探讨Ⅰ期后路椎弓根螺钉固定、360°椎管减压并重建治疗严重胸腰椎爆裂性骨折的安全性和有效性。方法 2008年9月—2009年6月采用Ⅰ期后路椎弓根螺钉复位固定、360°椎管减压并重建方法治疗严重胸腰椎爆裂性骨折11例，其中男8例，女3例；年龄19～59岁，平均34.4岁。致伤部位：T121例，L1 3例，L2 2例，L3 3例，L4 2例。按AO分型均为A3.3型骨折。根据McCormack载荷评分法评分为7～9分，平均8.2分。脊髓神经损伤按Frankel分级：A级1例，B级1例，C级5例，D级4例。结果 本组手术时间3.5～4.5h，平均4.1h；术中出血900～2800ml，平均1750ml；输异体血400～1200ml，平均760ml。术中、术后未出现手术相关并发症。椎体前柱高度术前丢失48%～85%（平均64.2%），术后恢复至正常的95%～100%（平均98.6%），后凸Cobb角由术前的－12°～35°（平均12.1°）恢复至术后-30°～7°（平均-8.1°），椎管占位由术前的82%～98%（平均89.5%）恢复至术后0～14%（平均2.2%），其中9例椎管获得彻底减压，2例椎管侧方小骨块残留。本组患者随访时间10～18个月，平均14.5个月。钛网前方及钛网内植骨于术后6个月均获得融合，椎管表面植骨层完全融合，椎管的完整性良好。最后随访时伤椎前柱高度及后凸Cobb角得到有效的维持，未出现椎弓根螺钉松动、断裂或钛网移位等现象。脊髓神经功能除1例A级无变化外，其余均有Ⅰ～Ⅲ级的恢复。腰背部无疼痛10例，遗留轻度腰背部酸痛1例。结论 Ⅰ期后路椎弓根螺钉固定、360°椎管减压并重建是治疗严重胸腰椎爆裂性骨折的较好选择，但应严格把握手术适应证。【关键词】 胸椎；腰椎；骨折；固定；椎弓根螺钉One-stage pedicle screw fixation,360° spinal canal decompression and reconstruction via a posterior for severe thoracolumbar vertebra bursting fracture ZENG Zhong-you,ZHANG Jian-qiao,JIN Cai-yi,WANG Bin,JIANG Chun-yi,WU Peng,YAN Wei-feng. The second Dept of Orthopaedics,Hospital of Zhejiang General Corps of Armed Police Forces,Jiaxing,Zhejiang,314000,China【Abstract 】Objective To investigate safety and effectivity One-stage pedicle screw fixation,360° spinal canal decompression and reconstruction via a posterior for severe thoracolumbar vertebra bursting fracture.Methods The study reviewed 11 patients(8 males and 3 females,at age range of 19-59 years,mean 34.4 years) of severe thoracolumbar vertebra bursting fracture underwent the surgery with One-stage pedicle screw fixation,360° spinal canal decompression and reconstruction via a posterior,The involved levels were from T12 to L4,According to AO classification:all cases were grade A3.3.The spinal cord function was classified by Frankel｀s scale as grade A 1 case,grade B 1 case, grade C 5 case, grade D 4 case.Results All patients had the operation successfully.Operative time was between 3.5 hours and 4.5 hours(mean 4.1 hours),blood loss was between 900ml and 2800ml(mean 1750ml). There were no complication.Cobb's angle,loss rate of the anterior height of injured vertebral body and spinal canal stenosis rate were improve remarkably.The 11 cases were followed up for 10 to 18 months(14.5 months on average).there was no implant failure,solid bone fusion was achieved in all cases..The spinal cord function was improved Ⅰto Ⅲ degree in all cases except one cases of grade A. Conclusions The author provides an alternative method for severe thoracolumbar vertebra bursting fracture and has proved that sufficient decompression and rigid reconstruction can be obtained through posterior approach alone.The clinical effect of this mothed is satisfactory. But it is essential for choiceing strictly surgery indication【Key words】Thoracic vertebrae;lumbar vertebrae;Fractures;Fixation;Pedicle screws随着交通及建筑业的发展，由高能量损伤所致的严重胸腰椎爆裂性骨折临床上日益多见，目前多采用联合前后入路进行脊柱复位固定、椎管减压、椎体重建术［1-3］。我院于2008年9月—2009年6月采用Ⅰ期后路椎弓根螺钉系统复位固定、360°椎管减压并重建方法治疗严重胸腰椎爆裂性骨折11例，早期效果良好，现报告如下：1 临床资料与方法1.1 一般资料 本组11例，其中男8例，女3例；年龄19～59岁，平均34.4岁。致伤原因：高处坠落伤10例，重物砸伤1例。入院后常规行胸椎或腰椎X线、CT及MRI检查。致伤部位：T121例，L1 3例，L2 2例，L3 3例，L4 2例。按Denis损伤分型：均为爆裂型骨折；按AO分型均为A3.3型；根据McCormack［4］载荷评分法评分为7～9分，平均8.2分；脊髓神经损伤按Frankel分级：A级1例，B级1例，C级5例，D级4例。椎体前柱高度丢失48%～85%，平均丢失64.2%；后凸Cobb角－12°～35°，平均12.1°；椎管均有明显骨块侵入，占椎管矢状径82.4%～98%，平均89.5%。合并其它部位损伤6例，其中合并1处损伤2例，2处损伤3例，5处损伤1例。1.2 治疗方法本组患者伤后1～4h入院，均予甲基强的松龙冲击治疗(前0.5h按30mg/kg给药,后23h按5.4mg/kg．h给药)。受伤至手术时间4～14d，平均8.3d。胸腰椎骨折手术均采用全麻。取俯卧位，保持腹部悬空，以伤椎棘突为中心作后正中纵形切口，依次显露.确认损伤节段无误后，分别于伤椎上、下椎体经椎弓根置钉、装棒。并行椎间撑开，以恢复脊柱生理弧度，暂时取出一侧钛棒，然后作伤椎全椎板切除，并咬除损伤严重侧椎弓根，经椎弓根基底掏空伤椎椎体中后部分。然后清除侵入椎管的骨块及伤椎上下终板、髓核，制作钛网植入床，取下骨质备用。确认侵入椎管之骨块清除干净后，于椎体前部填入一层骨粒，锤击夯实后，根据测量选用合适长度、直径为16 mm的钛网（钛网内填入骨粒）植入椎体中后部，C形臂X线机透视确定钛网及螺钉位置良好后,再次装棒,并行椎间适度压缩。于硬脊膜表面敷盖明胶海绵，将修整好的骨粒均匀敷盖于明胶海绵表面并连通上下椎板，然后再于骨粒层表面敷盖明胶海绵。需要手术治疗的合并伤均Ⅱ期施行。胸腰椎手术均由同一组医师完成，术中予自体血回输。1．3 术后处理术后常规予预防感染、短期（3～6d）小剂量激素等治疗，麻醉苏醒后即行主动或被动双侧踝关节背伸运动及双下肢直腿抬高练习。对于下肢主要肌群肌力达Ⅳ级或以上者于3周后在胸腰支具保护下下床活动。1．4 评价方法通过X线及CT检查，对比术前、术后和最后随访时的胸腰椎后凸Cobb角、伤椎前柱高度、椎管骨块占位的变化，所得数据Cobb角t检验，而伤椎前柱高度和椎管骨块占位进行χ2检验，采用SPSS10.0统计软件。综合X线及CT矢状位重建片，根据植骨处与椎体间是否有骨小梁形成判断植骨融合情况；综合CT平扫片、矢状面及三维重建片判断椎管重建及完整度，同时观察椎弓根螺钉系统是否存在弯曲、松动或断裂现象以及钛网是否有移位。采用Frankel分级标准评定脊髓神经恢复情况。2 结 果 本组手术时间3.5～4.5h,平均4.1h；术中出血900～2800ml，平均1750ml；自体血回输500～2100ml，平均1230 ml；术后切口引流液350～610ml，平均455ml；术中或术后输异体血400～1200ml，平均760ml（注：上述均为胸腰椎爆裂性骨折手术数据）。本组术后切口无感染、无脑脊液漏、无脊髓神经损伤或脊髓神经功能恶化。术后4～7 d行胸椎或腰椎正、侧位X线，CT平扫及CT三维重建检查，然后于门诊定期复查。椎体前柱高度恢复至正常的95%～100%，平均98.6%（与术前相比P＜0.05）；后凸Cobb角-30°～7°，平均-8.1°（与术前相比P＜0.05）；椎管占位0～14%，平均2.2%（与术前相比P＜0.05），其中9例椎管获得彻底减压，仅2例椎管侧方小骨块残留。本组病例均获得随访，随访时间10～18个月，平均14.5个月，钛网前方及钛网内植骨于术后6个月均获得融合，椎管表面植骨层完全融合，椎管的完整性良好（图1、2）。最后随访时伤椎前柱高度恢复至正常的93%～100%，平均97.9%（与术后即刻对比P＞0.05）；后凸Cobb角-27°～8°，平均-7.8°，与术后即刻相比平均丢失0.6°（P＞0.05）；椎管占位0～8%，平均1.3%（与术后即刻对比P＞0.05）。无假关节形成，未出现椎弓根螺钉系统松动、断裂或钛网移位等现象。脊髓神经功能除1例A级无变化外，其余均有Ⅰ～Ⅲ级的恢复，最后恢复到D级1例，E级9例。腰背部无疼痛10例，遗留轻度腰背部酸痛1例（无需服药治疗）。3 讨 论3．1 严重胸腰椎爆裂性骨折治疗方法选择分析本组患者，具有以下特点：1、均为青壮年的高能量损伤；2、脊柱三柱受损，以前中柱为甚，椎体碎裂，部分患者合并骨折脱位，椎间盘-韧带复合结构受损严重，脊柱处于极度不稳状态；3、椎管骨块占位明显，大部分合并脊髓神经损伤，在腰椎表现为椎管的占位程度与脊髓神经损伤症状不对称现象；4、大部分患者存在合并伤。对于严重胸腰椎爆裂性骨折单纯后路椎弓根螺钉复位固定虽然具有操作简单、复位确切等优点，但其不能获得有效的椎管减压及椎体重建，后期内固定失效率较高。前路手术具有减压彻底、后凸畸形矫正良好、植骨支撑有效、融合确切、同时可减少融合节段等优点，但其不能处理后柱的损伤，且抵抗剪切力亦较差，不能有效地重建脊柱的稳定性。Bence 等［5］认为合并后柱韧带撕裂的A型胸腰段骨折即应考虑行联合前后路手术，Vaccaro等［6］认为，决定胸腰椎骨折手术入路选择的最重要的两个因素是椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统的功能状态，原则是：对伴有不完全性神经损伤且影像检查提示压迫来自椎管前方者，同时伴有椎体后方复合结构破坏者，通常需要前后路联合手术。Parker等［7］通过载荷评分在临床的应用，认为载荷评分法可较好地判断椎体的负荷能力，从而选择相应的手术方法，如评分＞7分者，说明椎体负荷能力不足，单纯后路椎弓根螺钉系统固定易出现内固定失效，需要联合前路手术。通过体外模仿胸腰椎严重骨折采取前路、后路、前后路联合固定的生物力学实验证明，前后联合固定在稳定性方面显著优于单纯前路或后路固定［5、8］。近年来，有较多作者［1-3］报道采用联合前后入路的方法，获得了较好的近期及远期效果。但联合前后路手术存在切口长、创伤大、手术时间长、出血多、干扰胸或腹腔脏器以及费用高等不足。当然，也有采用后路椎弓根螺钉复位固定联合内窥镜辅助下前路减压植骨术的报道［9］，但同样存在手术时间长、风险高及较长的学习曲线等不足。3．1 Ⅰ期后路固定、360°椎管减压并重建治疗胸腰椎骨折的可行性及优点 随着对脊柱解剖、生物力学及损伤机理认识的深入和操作技术的发展，严重胸腰椎爆裂性骨折的手术入路的争论在减少，而手术目标的认同获得了高度的统一。针对本组患者，其手术目标即是；恢复脊柱正常序列、有效的椎体前中柱及脊柱稳定性的重建以及彻底的椎管神经减压。近年来，在借鉴Ⅰ期后路全脊椎切除、内固定、椎体前中柱重建的经验基础上，有作者［10、11］将此方法应用于严重胸腰椎骨折的治疗，获得了较好的早期效果。同时生物力学实验［12］亦证明了其有效性。本手术方式主要是先行后路短节段椎弓根螺钉固定，有效恢复脊柱的生理弧度和伤椎高度，然后切除伤椎全椎板及一侧椎弓根，从侧后方入路去除侵入椎管的骨块及碎裂的椎体前中柱。于椎体底部铺放一层骨粒，再通过侧后方置入钛网，最后于椎管后方即硬脊膜表面作三明治的敷盖，第一层敷明胶海绵保护硬脊膜，第二层敷上骨粒并与上下椎板连通，第三层再敷盖明胶海绵防止骨粒散开。徐华梓［10］等采用后路小切口270°减压重建治疗严重胸腰椎三柱损伤的手术方式存在操作视野小、椎管减压可能不彻底等不足。通过本组患者的治疗，笔者认为由于伤椎三柱骨折，保留一侧椎板虽然相对地保留了椎管的完整性，但其对于伤椎及脊柱稳定性的维持并无多大作用，反而对彻底的椎管减压及有效的椎体次全切造成了影响。郝永宏［11］等报告的经后路椎体次全切除、同时植入钛网进行椎体的有效重建及椎弓根螺钉内固定治疗严重胸腰椎骨折的方式，其减压虽然彻底，但对椎管的完整性破坏较大。本组患者进行了硬脊膜表面的植骨，随访结果显示椎管后方植骨均获得良好融合。本手术方式有效地结合了椎弓根螺钉固定坚强、椎管侧前方减压彻底以及椎体前中柱重建确实的优点，同时避免了联合前后路手术的缺点。由此，通过后路椎弓根螺钉的复位固定、前中柱的钛网支撑，脊柱获得了早期的稳定性重建，后期钛网前方、钛网内植骨及椎管表面植骨的融合可更加有效地维持脊柱的稳定性，从而减少或避免脊柱矫正度的丢失，同时恢复了椎管的完整性，减少术后切口内瘢痕组织可能对脊髓神经的干扰和卡压。本组患者手术切口长度为14～16cm，手术时间3.5～4.5h,平均4.1h。术中出血量900～2800ml，平均1750ml；术后切口引流液350～610ml，平均455ml；输异体血400～1200ml，平均760ml。而且对于肌力在Ⅳ级或以上的患者于术后3周即在胸腰支具保护下下床活动。术后胸腰椎后凸Cobb角、伤椎前柱高度及椎管骨块占位情况亦获得明显改善，后凸Cobb角由术前的－12°～35°（平均12.1°）至术后的-30°～7°（平均-8.1°），伤椎前柱高度由术前丢失48%～85%（平均64.2%）至术后恢复为95%～100%（平均98.6%），椎管占位由术前的82.4%～98%（平均89.5%）至术后0～14%（平均2.2%），其中9例病例椎管获得彻底减压，2例椎管侧方小骨块残留。最后随访时无假关节形成、脊柱矫正度及伤椎前柱高度无明显丢失，亦未出现椎弓根螺钉松动、断裂及钛网移位等现象。脊髓神经功能除1例A级无变化外，其余均有Ⅰ～Ⅲ级的恢复，腰背部无疼痛10例，遗留轻度腰背部酸痛1例（无需服药治疗）。因此对于严重胸腰椎骨折的治疗，本手术方式是一较好的选择，特别是对于下腰椎爆裂性骨折者有着较好的优势，由于下腰椎前方及侧方血管、神经丛集，其前路或侧前路减压以及放置内固定存在一定的解剖上的困难。3．3 手术适应证的选择 虽然本手术方式临床效果良好，且随着操作技术的熟练，后期病例的手术时间已明显缩短，但相对于单纯后路椎弓根螺钉固定，本手术方式存在手术时间长、操作复杂、风险高等不利因素，因此，应严格把握手术适应症，根据本组病例特点并结合文献报道，我们认为：按AO分型，A3.3型，C1.2型，C1.3型及C3.1型骨折，且载荷评分7分以上，可采用此手术方式。3．4 注意事项1、由于伤椎碎裂及周缘软组织带损伤严重以及伤椎节段的极度不稳，有作者［13］担心后路4钉跨伤椎固定并前中柱钛网置入其强度不够，主张在伤椎上下方各延长一固定椎体即8钉固定，但从本组病例随访结果看，短节段椎弓根螺钉固定并前中柱钛网支撑其早期的稳定性良好，后期脊柱矫正度亦无明显丢失，内固定无移位、弯曲及断裂现象，因此是否需要延长固定节段需要进行严格的生物力学对比性研究。2、严重胸腰椎爆裂性骨折病例，大部分合并有脊髓神经损伤，如本组病例均存在脊髓神经损伤症状，需要早期进行脊柱稳定性重建及椎管的有效减压，而本手术方式不适用于急诊手术，否则可能导致大出血甚至是不可控性出血。另外，如本组病例多具有严重合并损，早期需要抗休克并维持生命体征的稳定，而不是胸腰椎骨折的手术治疗，因此，如何在保持生命体征的稳定、早期椎管减压挽救脊髓神经功能及减少出血方面取得平衡，从而获得最佳的手术时机及治疗效果，尚须加大病例数的观察。3、合并脊髓神经损伤A级者是否有必要采用本手术方式，亦需进一步对比研究。4、由于本组病例随访时间不长，尚需进一步加强随访观察。参考文献［1］ Payer M.Unstable burst fractures of the thoraco-lumbar junction: treatment by posterior bisegmental correction/fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation.Acta Neurochir (Wien), 2006,148(3):299-306.［2］ Korovessis P, Baikousis A, Zacharatos S, et al.Combined anterior plus posterior stabilization versus posterior short-segment instrumentation and fusion for mid-lumbar (L2-L4) burst fractures. Spine, 2006,31(8):859-868.［3］ 曾忠友，金才益，裴仁模，等.联合前后入路治疗严重腰椎爆裂性骨折.中华创伤骨科杂志，2010，12（3）：1147-1150.［4］McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW.The load-sharing classification of spine fractures.Spine,1994,19(15):1741-1744.［5］ Bence T, Schreiber U, Grupp T,et al.Two column lesions in the thoracolumbar junction:anterior, posterior or combined approach? A comparative biomechanical in vitro investigation. Eur Spine J, 2007,16(6):813-820.［6］ Vaccaro AR,Lehman RA Jr,Hulbert RJ,et al.A new classification of thoracolumbar juries:the importance of injury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic status.Spine,2005,30:2325-2333.［7］ Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 4 1/2-year series.Spine,2000,25(9):1157-1170.［8］ Kallemeier PM, Beaubien BP, Buttermann GR,et al.In vitro analysis of anterior and posterior fixation in an experimental unstable burst fracture model. 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J Orthop Surg Res, 2009,27;4:28.注：附图于后图1a 患者男性，30岁，腰1爆裂性骨折伴脊髓神经损伤D级，术前腰椎X线正侧位图1b 经一期后路椎弓根螺钉复位固定、椎管360°减压并重建术，术后腰椎X线正侧位示：脊柱生理弧度恢复良好，椎弓根螺钉及钛网在位良好图1c 术后12个月腰椎X线正侧位示：脊柱生理弧度维持良好，椎弓根螺钉及钛网在位良好图1d 行椎弓根螺钉系统取出术，术后半年腰椎X线正侧位示：胸腰段矫正度维持良好，钛网在位良好图1e 术前CT平扫片示：椎管骨块明显占位图1f 术前CT矢状面重建示：伤椎前中柱碎裂，椎管骨块明显占位图1g 术前MRI矢状面扫描示：椎管骨块明显占位，脊髓神经明显受压图1h 术后CT扫描示：椎管减压良好图1i 术后CT矢状面重建示：椎管通畅，钛网前方、钛网内及椎管表面植骨量可图1j 术后半年CT扫描示：椎管减压良好，钛网前方及椎管后缘植骨层融合良好，椎管的完整性获得较好重建图1k 术后半年CT矢状面重建示：钛网前方及钛网内植骨融合良好图1l 术后1年CT扫描示：钛网前方及椎管后缘植骨层融合良好，椎管的完整性获得较好重建图1m 术后1年CT矢状面重建示：钛网内和椎管后缘植骨融合良好，椎管获得较好重建图2a 患者男性，20岁，胸12爆裂性骨折伴脊髓神经损伤C级，术前腰椎X线正侧位图2b 经一期后路椎弓根螺钉复位固定、椎管360°减压并重建术，术后胸腰段X线正侧位示：脊柱生理弧度恢复良好，椎弓根螺钉及钛网在位良好图2c 术后12个月胸腰段X线正侧位示：脊柱生理弧度维持良好，椎弓根螺钉及钛网在位良好图2d 行椎弓根螺钉系统取出术，术后半年胸腰段X线正侧位示：胸腰段矫正度维持良好，钛网在位良好图2e 术前CT扫描示：椎管基本被骨块侵占图2f 术前CT矢状面重建示：胸腰段后凸畸形，伤椎前中柱碎裂，椎管骨块明显占位图2g 术前MRI矢状面扫描示：胸12椎体前中柱损伤严重，椎管骨块明显占位，脊髓神经明显受压图2h 术后CT扫描示：椎管减压良好图2i 术后CT矢状面重建示：椎管通畅图2j 术后半年CT扫描示：椎管减压良好，钛网前方及椎管后缘植骨层融合良好，椎管的完整性获得较好重建图2k 术后半年CT矢状面重建示：椎管后缘植骨融合良好，椎管的完整性获得较好重建基金项目：浙江省嘉兴市科技计划项目（2010AY1056）作者单位：314000 嘉兴 武警部队骨科医学中心，武警浙江省总队医院骨二科（曾忠友，电话：0573－82852851－34560，Email:zjzengzy@126.com）

(摘自中国骨与关节损伤杂志 2009年8月第24卷第8期 761-762页)曾忠友 江春宇 张建乔 王斌 金才益 王云峰 宋永兴 吴鹏 关键词 腰椎 ； 椎板 ； 关节突 ； 螺 钉 ； 瞄准器随着解剖及生物力学研究 的不断深入，腰椎椎板关节突螺钉固定技术获得了越来越多的临床应用，成为脊柱外科重要的手术方式之 一。然而，到目前为止，无论是国内抑或国外．椎板关节突螺钉的置钉技术仍以开放置人为主。笔者在开放置钉经验的基础上，通过对腰椎尸体标本及腰椎影像资料的研究．设计了一套椎板关节突螺钉瞄准器系统，并在瞄准器的引导下采用经皮椎板关节突螺钉固定联合椎 间融合器植入治疗一组腰椎退行性病变的病例，获得了良好的效果( 结果另文报道) 。1 设计原理及结构 通过观察腰椎椎板关节突的解剖结构并结合影像学测量，笔者发现，每例患者下腰椎椎板关节突的钉道长度、椎板厚度、椎板外斜角、 椎板下倾角均可能不同，但椎板的走行与棘突基底及横突基底均能构成一直线 ，且直线基本位于椎板中轴线，而这条直线正是螺钉的走行线，只要确定直线的起点与终点( 即螺钉的人点与出点 ) ，则螺钉的走行是安全的。根据两点成一线 的原理 ，笔者设计了一种可调节定位深度和导向角度的椎板关节突螺钉瞄准器(图 1) 。其装置包括瞄准器及配套器械，瞄准器主要部件为 ：带角度刻度的弧形臂、带滑轨的可调式 (调节深度)定位杆、带刻度导向套管。配套器械有：导针、保护套筒 、测深器 、空心钻头、空心丝攻、空心螺丝刀、不 同规格空心钛螺钉、组 配 式椎板小拉钩(图 2 ) 。2 使用方法首先将定位杆经皮固定于腰椎横突中线与上关节外侧缘的交 点。然后根据术前测量的椎板外斜角，确定导向套筒的角度 ．将套筒经皮穿人并定位于棘突基底上中1／3 处 。作为人钉点 ，如入钉 点偏高，可将定位杆稍向深部旋入，如入钉点偏低，可稍为退出。这 时可根据导向套筒留置在弧形臂外面的长度确定导针进入的大致深 度及使用螺钉的大致长度。经C型臂X线机行腰椎正侧位透视确定导针的位置无误后，进一步确定使用螺钉的长度(螺钉的直径根据术前椎板厚度的测量确定) ，然后钻头扩孔、攻丝，拧入带垫片的螺钉，再次行C型臂X线机透视．确定螺钉的位置及长度是否适中。由于钉道长度及椎板厚度通过术前影像资料测量即能获得，亦即所用螺钉的长度及直径术前基本可以确定，因此术中如何确保瞄准器定位杆的人点(即螺钉的出点)及导向套筒的入点 (即螺钉的入点 )在正确的位置上是操作的重点，需做好以下几点：①椎板外斜角的测量；②测量横突表面至椎板中轴线与横突交点的距离，以确定瞄准器定位杆进入 的深度；③测量棘突基底深面至椎板中轴线与棘突基底交点的距离，当然可通过椎问融合器植入的小切口确定导向套筒的入点。3 讨 论3 ． 1 腰椎椎板关节突螺钉的临床应用及进展 2 0世纪代 K i ng等首先报道采用关节突螺钉固定技术进行腰椎后固定，但由于仅经 关节突间螺钉固定，其强度较差，加之未有效的植骨技术，假关节发生率较高， 因而未获得很好的应用。19 8 4 年 Mag e d 在此 基 础上 改进为椎板关节突螺钉技术 ，即将螺钉自一侧棘突基底经对侧椎板、对侧下关节定至下位椎体上关节突、横突 ，并增加了后外侧或椎间植而大大提高了融合率。同时有学者通过生物力学实验证明板关节螺钉固定的有效性。自此，椎板关节突螺钉固定获得了较为广泛的临床应用，特别是在下腰椎退行性病变应用，亦有报道应用于胸腰椎 骨折的辅助内固定。 随着关节突螺钉固定技术的进步，其置钉技术逐渐由开放转向引导下 (如采用 X 线或 CT 引导 )的经皮操作。3 ．2 腰椎椎板关节突螺钉瞄准器的设计及临床意义 虽然椎板关节突螺钉固定技术具有操作简单、创伤小、效果好等但无论开放置钉 或在影像引导下经皮置钉，一方面，准确性不够，有时需要多次钻孔，如操作不慎，将导 致严重的后果，如脊髓、神经和椎体侧方大血管的损伤；另一方面，开放置钉仍有一定的创伤，而影像引导下置钉虽然创伤小，但存在操作时间长和放射线损害等不足。 因此，如何在简化操作、减少创伤的提高螺钉置入的准确性，是临床医师努力的方 向。2 0 0 3 年，Jang等发明了一种导向器械 ，并报道了在此导向器械引导下的经皮椎板关节突螺钉固定手术，但此导向器械在临床上未能推广。笔者设计的瞄准器结合了椎板关节突的结构特点，参考膝交叉韧带重建所用瞄准器的工作原理，保持定位杆深度向角度可调节，根据术前测量的椎板关节突相关数据，在瞄准器引导下，经C型臂X 线机监视，可以相当准确地经皮置入适当长度和直径的螺钉，如此，不仅大大缩短了操作时间，减对患者的创伤，也减少了对操作者及患者的放射线损害，更重要的是提高了螺钉置入的准确性，且由于避免了反复穿刺，降低了螺钉的松动率。

张建乔[1]，金才益1，曾忠友1 ，宋永兴1，唐宏超1 ( 1.武警浙江总队医院骨二科，浙江 嘉兴 314000) 摘 要 目的：探讨改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症的疗效。方法：自2006年05月-2008年01月采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症患者36例，男21例，女15例，平均年龄48.7岁，L3/4 2例，L4/5 16例，L5/S1 13例，L4/5、L5/S1两节段椎间失稳5例。对所有病例进行定期随访，评估其临床疗效、植骨融合率和椎间隙高度。结果：36例患者随访时间16~26个月，平均18个月。采用JOA下腰痛评分标准29分法（从症状、体征、日常生活动作和膀胱bladder function方面）评估临床疗效,由术前平均（10.28±1.8）分上升到末次随访的平均（25.02±1.6）分，其中优29例，良5例，中2例；所有病例术后1年薄层螺旋CT扫描三维重建可见完全的骨小梁连接，达到骨性融合；椎间隙高度术前平均9.5±1.2mm，术后7d平均为11.2±1.1mm，末次随访为11.0±1.1mm。椎间高度术前与术后比较差异有统计学意义（P<0.01），术后7d与末次随访比较差异无统计学意义（p﹥0.05）。结论：改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症最大限度的保留了后柱结构，创伤小，临床疗效满意，植骨融合率高和椎间隙高度维持良好 关键词 改良PLIF；碳纤维椎间融合；退行性腰椎失稳症 Treatment on degenerative lumbar instability with reform PLIF. ZHANG Jiang-qiao, JIN Ccai-yi, ZENG Zhong-you, SONG Yong-xing, TANG H-chao. Hospital of Zhejiang Armed Polic Force (Jiaxing 314000,China)Abstract Objective: To discuss clinical effect for the treatment of degenerative lumbar instability with reform PLIF. Methods: From May 2006 to January 2008, 36 patients of degenerative lumbar instability were treated with reform PLIF,including 21 males ,15 females, with the averange age of 48.7 years. including 2 cases with L3/4 vertebral instability , 16 cases with L3/4 vertebral instability,13 cases with L5/S1 vertebral instability and 5 cases existing L4/5 and L5/S1 intervertebral instability. All patients were followed up.And evaluate the clinical effect, intervertebral fusion ratio and intervertebral height. Results: The time followed up of two groups was16~26 months, with the average time of 18 months.Clinical effect was evaluated using JOA 29 score (According to symptom,sign, daily action and bladder function ).From （10.28±1.8）score before operation to （25.02±1.6）score at final follow-up.Excellent results of 36 cases occurred in 29,good in 5,fair in 2. Solid bony fusion could be obtained by assessment of thin-section helical computed tomography (CT) scanning in all patients at 1 year postoperatively.The intervertebral height increased from 9.5±1.2mm to 11.2±1.1mm at 7 days postoperatively and 11.0±1.1mm at final follow-up.there were statistical difference of the intervertebral height between preoperative and 7 days postoperatively (P<0.01),and no statistical difference between 7 days postoperatively and final follow-up（p﹥0.05）.Conclusion: Treatment on degenerative lumbar instability with reform PLIF can keep posterior spinal structure ,decrease injury. There is good therapeutic effectiveness of degenerative lumbar instability in intervertebral fusion ratio and keeping intervertebral height. Key words Reform PLIF;carbon fiber cage；degenerative lumbar instability腰椎后路椎间植骨融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）是治疗退变性腰椎失稳症的有效方法，但传统的PLIF破坏了后柱结构，存在创伤大、硬膜囊及神经根牵拉严重，术后硬膜外纤维化、粘连和疤痕形成等问题。我院自2006年05月-2008年01月采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症患者36例，疗效满意，报告如下。1. 临床资料1.1 一般资料本组男21例，女15例；年龄38~61岁，平均48.7岁；L3/4 2例，L4/5 16例，L5/S1 13例，L4/5、L5/S1两节段椎间失稳5例。伴椎间盘突出20例（21间隙）；伴椎管狭窄9例（10间隙）。1.2临床表现本组病例术前均有腰痛伴下肢放射痛、麻木、小腿酸胀感，单侧32例，双侧4例。伴有间隙性跛行15例。直腿抬高试验及加强试验阳性24例。第一趾背伸力减弱15例。跟腱反射减弱9例。膝反射减弱1例。6例无肢体体征。1.3 影像学检查36例术前均行腰椎过伸过屈位X片支持退变性腰椎失稳症，即一个节段在其尾端邻近一个节段上移位大于4mm或一个节段下终板与尾端邻近的一个椎体的上终板之间的角度变化大于10°[1]，并行腰椎CT或MRI检查观察硬膜囊及神经根受压情况。所有病例术后7d、每3个月检查腰椎正侧位X线片，术后1年行薄层螺旋CT扫描三维重建。1.4 手术方法采用全身麻醉，俯卧于弓形架上。取后正中入路，暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节、横突根部。在C型臂X线透视机监视下，于不稳间隙的上下椎体两侧置入椎弓根螺钉。选择有神经刺激症状一侧行椎板间隙扩大“开窗”，切除同侧下关节突下半部及上关节突内侧1/3部分（双侧均有神经刺激症状者切除症状严重侧，对侧行开窗减压），“开窗”约15×15mm骨窗，注意保留椎板的上1/3，切除黄韧带，彻底松解神经根。将神经根及硬膜囊轻轻拉向对侧，“口”字形切开后纵韧带，直视下分别用8－11号的专用搅刀呈内倾45°斜向插入椎间隙，依次刮除残留的髓核、部分纤维环、软骨终板，直至点状渗血的骨性终板。修剪切除的椎板及小关节组织（若骨量不足则取髂后上棘骨块），部分填塞椎间隙的前部打压植骨，另外部分填充cage内，根据椎间隙的相应高度，呈内倾45°斜向置入相应型号的已填充碎骨块的碳纤维型cage，注意cage置入椎间隙中央，再以椎弓根螺钉系统适当加压cage。典型病例见图1、图6，可见一侧部分小关节及椎板切除，保留对侧小关节、椎板及棘突，椎间置入单枚cage。1.6 术后处理术后切口置负压引流，48h内拔除，术前、术后应用抗生素3~5d，术后应用地塞米松3d。术后第1d嘱患者行双下肢直腿抬高训练。术后1周腰围保护下地行走。1.7 术中情况及并发症术中出血量：150~300 ml，平均210 ml。手术时间： 75~110min，平均90min。术中无神经根损伤、无硬膜囊撕裂。1例术后出现急性金黄色葡萄球菌感染，经清创，冲洗引流，敏感抗生素抗感染治愈。2. 结果2.1 临床疗效 本组36例经过16~26个月，平均18个月。采用JOA下腰痛评分标准29分法（从症状、体征、日常生活动作和膀胱bladder function方面）评估临床疗效。好转率(RIS)=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。RIS>75%为优,50%～74%为良,25 %～49 %为中,RIS<25%为差。术前平均（10.02±1.8）分，末次随访的平均（25.12±1.6）分，其中优29例，良5例，中2例。2.2影像学结果 术后7d腰椎X线片复查见椎间隙高度基本恢复，生理弧度恢复，内固定及Cage位置良好。术后1年薄层螺旋CT扫描三维重建可见完全的骨小梁连接，达到骨性融合。椎间隙高度术前平均9.5±1.2mm，术后7d平均为11.2±1.1mm，末次随访为11.0±1.1mm。椎间高度术前与术后比较差异有统计学意义（P<0.01），术后7d与末次随访比较差异无统计学意义（p﹥0.05）。无内固定松动或断裂，无cage移位、沉陷。 3. 讨论退变性腰椎失稳症是引起下腰痛的常见疾病之一，手术治疗退变性腰椎失稳症的目的主要是通过减压、固定和融合建立内源性稳定，即解除神经结构的压迫和重建椎间关节的稳定性[2]。PLIF是治疗退变性腰椎失稳症有效方法之一[3]。传统的PLIF的优点及不足 PLIF是1940年由Cloward医生提出并逐渐普及。后来该技术又作了改进，但传统的椎间植骨融合往往发生植骨块吸收、脱落和塌陷等并发症，十九世纪八十年代、经椎弓根内固定在PLIF中的应用，术后稳定性大幅度提高，降低了植骨块移位、塌陷和假关节形成的发生率。随着椎间融合器（cage）的应用，并随着cage形状、材料的改进又减少了cage下沉等并发症，提高了融合率。目前国内外大多在椎间隙内对称置入两枚椎间融合器，其优点（1）通过后路进行充分减压；（2）提供脊柱前柱的载荷负重；（3）在融合的同时保留椎间隙高度。但是双枚cage的置入通常需行切除包括棘上韧带、棘突、棘间韧带、全椎板及双侧内侧1/2小关节等后柱结构，使脊柱稳定性下降，节段性前凸重建困难，并进一步破坏了矢状面的平衡，严重者在屈伸运动时可发生cage后移[4]。并且由于术中硬膜及神经根暴露较多，导致术后硬膜外纤维化、粘连和疤痕形成，后期可引起腰痛。改良PLIF的优点 由于传统PLIF的不足，我做了以下改良：①采用症状侧扩大开窗，在充分减压的同时，保留了包括棘上韧带、棘突、棘间韧带、同侧部分小关节及上1/3椎板、对侧小关节、椎板、黄韧带等后柱结构；②应用单枚方形碳纤维cage斜形45°置入融合间隙中央代替双枚cage。我们认为，改良PLIF具有以下优点：①选择症状侧神经通道松解并作为融合器进入的通道可有效的保留后柱结构，避免对腰椎后部结构的过多破坏，在减少椎管内干扰、硬膜外粘连和疤痕组织形成的同时，保留了对侧肌肉的附着点，有利于腰背肌功能恢复，可早期活动，避免下腰痛及相邻节段代偿的发生；②由于保留了后方张力带结构，可通过撑开、压缩机制恢复椎间高度和节段前凸，重建矢状面平衡，有效防止cage后移。③防止人为的增加不稳定因素。Abumi等在一组对脊柱在三维空间施加即时载荷的实验中测定，发现关节突和椎板的单侧切除较双侧切除对椎体的稳定性破坏显著减小。④选择单枚cage较双枚cage简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了出血与创伤，同时降低了患者费用。Zhao[5]等将有症状一侧的小关节和半椎板切除，自后外侧入路行单枚cage融合术，与双侧小关节和全椎板切除、两枚cage融合术相比，前者的疗效更好。当然，由于单枚cage与上下终板的接触面积明显较双枚小，而且解剖学研究表明，终板的中央部分明显较周缘薄，抗压能力相对差，是否会引起放置终板中央的单枚融合器下沉，椎间隙塌陷，内固定失败等现象。有研究[6]表明使用单枚或双枚cage做椎间融合，在椎间隙高度的维持方面无统计学差异。本组病例未出现融合器下沉，椎间隙塌陷，内固定失败等现象。我们认为，使用单枚cage并未出现椎间隙塌陷与cage下沉和以下因素有关：①单枚斜向椎间融合器联合椎弓根螺钉系统内固定行腰椎椎体间融合术，其生物力学性能优良，强度和刚度适中，稳定性可靠[7]；②术中保护骨性终板，保留骨性终板的刚度。③本组病例全部行椎间隙前缘打压植骨，并采用碳纤维方形cage，其与上下终板接触面积大，弹性模量接近于椎体皮质骨，减少了应力遮挡及下沉风险等优势。④根据Wolf定理，术后由于应力的刺激，导致cage上下终板及终板下的松质骨塑形而增加了终板刚度。从图4中可以看出融合器上下终板密度增高，终板下松质骨可见骨小梁呈放射状增粗。我们认为，采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症，创伤小、出血少、保留更多后柱结构，临床疗效满意，植骨融合率高和椎间隙高度维持良好。当然彻底减压是保证手术疗效的前提，改良PLIF对伴有严重椎管狭窄的病例彻底减压困难，我们建议应采用传统PLIF术。并且由于椎间融合术牺牲了节段间的运动功能，应力的重新分布必将导致相邻节段退变加速，对于融合节段邻近椎节影响的更为远期的临床和影像学变化有待于我们进一步的随访和探讨。 4 参考文献[1]. 翁习生，邱贵兴.内固定在退变性腰椎疾病中的应用价值.中华骨科杂志，2001，21（7）：437.[2]胡传亮，胡玉华，殷磊，等.老年退变性腰椎间盘病的临床特征和手术治疗．中国骨伤，2004，17（４）：245.[3].张建乔，陆金荣，金鹏飞，等.椎间融合器加椎弓根螺钉系统治疗退变性腰椎不稳症.武警医学，2005，6（16）：444-445.[4].徐宝山，夏群，胡永成.经椎间孔腰椎椎间融合术的应用进展.中华骨科杂志，2005，8 (25)：503-505. [5]. Zhao J,Wang X,Hou T,et al.One versus tuo BAK fusion cages in posterior lumbar interbody fusion to L4/5 degenerative spondylolisthosis a randomized contolled prospective study in 25 patients with minimum two-year follow-up .Spine,2002,27:2753-2757.[6]. 王宝奎，邓树才，窦如明，等.椎弓根螺钉联合椎间植骨融合器治疗腰椎滑脱症的远期疗效分析.中国矫形外科杂志，2007，9（15）：660-662.[7]. 王诏，王新伟，侯铁胜.单枚腰椎间融合器附加椎弓根螺钉行后路腰椎椎体间融合术的生物力学评价.第二军医大学学报，2004，4（25）：202-204. 图1 图2 图3 图4 图5 图6 典型病例：患者，男性，39岁。腰痛3年，伴左下肢放射痛1年。保守治疗9个月无效。图1 腰椎过伸过屈位X线片提示：L4椎体滑移大于4mm， L4，5椎间失稳。图2术后7d腰椎正侧位片，腰椎生理弧度恢复良好，内固定位置良好，椎间隙高度恢复满意，可见一侧部分小关节及椎板缺如，保留对侧小关节、椎板及棘突，椎间置入单枚cage。图3术后2年腰椎正侧位X片，有明确的骨小梁通过椎间隙，椎体和cage内植骨块之间的缝隙完全消失，椎间隙和腰椎生理弧度维持良好，内固定未见松动迹象。图4、图5、图6术后1年，CT三维扫描可见1枚融合器内新生骨与骨性终板完全连续，且融合器内部骨小梁完全连续。融合器上下椎体内可见骨小梁呈放射状增粗。[1] 第一作者简介：男（1975-），主治医师，研究方向：脊柱关节外科电话：0573－82852851－34560 E-mail：GKZJQ·163.COM