叶晓来医生的科普号

1. 检查前1天请为患者洗头，尽量不用护发素或油性物质等。2. 检查前尽量减少患者的睡眠时间，检查前1天晚睡，检查当天早起。3. 正常服药，除医生特别要求外。4. 检查当天患者最好穿棉质衣服，尽量不要穿化纤衣服，以免产生静电对脑电造成干扰。检查期间请关闭手机、电脑、游戏机等设备，以减少对脑电信号的干扰。5. 脑电图检查是无痛的，技术人员会在患者头部做相应的标记并涂上导电膏安放电极，如记录期间有电极脱落，要及时通知医护人员。6. 检查时不要碰触记录盒，不要扯拽电极线，不要搔抓患者头皮，减少头部活动，以免影响记录质量。7. 视频脑电图记录时，要限制患者活动范围，不要超出视频采集区；患者面部尽量朝向镜头，家人尽量不要与患者同卧一张床位或遮挡在患者前面；随时拉好床栏，避免坠床；家人不要遮挡在患者前面； 8. 记录期间患者如有发作或疑似发作表现，立即快速按下脑电图的发作报警按钮（如无此装置，可自行记录发作时间）或通过呼叫器通知医护人员。同时尽可能将患者平卧在床，将发作表现完全暴露在视频采集区，切记不要盖被子，家人不要遮挡在患者前，不要按压患者肢体试图终止发作。在保证安全的前提下，陪护者尽量不要与患者身体接触，以减少干扰。婴儿痉挛发作时家长可扶患儿坐在自己腿上，让其面向镜头，不要限制四肢活动。9. 记录期间请尽量安抚患者保持安静，对于儿童要避免频繁摇晃或拍打孩子，过多的动作会干扰对脑电图分析。 10.如检测需要，需要好过度换气、闪光刺激等诱发试验。

​用法用量包括以下几点：两岁以上的儿童服用丙戊酸钠加和不加任何其他抗菌药的患者，最初两周，拉莫三嗪的初始剂量为每次0.15毫克每公斤体重，每日服用一次，随后两周每次0.3毫克每公斤体重每日一次，此后应每隔一至两周增加剂量，最大增加量为0.3毫克每公斤体重，直至到达最佳的疗效，通常达到最佳疗效的维持量为每日1~5毫克每公斤体重，一次或分两次服用。对于服用具有肝酶诱导作用的AED患者加或者不加或者不加其他抗癫痫药的初始剂量都是开始两周0.6毫克每公斤体重，分两次服用，随后两周每日1.2毫克每公斤体重，分两次服用。此后，应每隔离至两周增加一次剂量，最大增加量为1.2毫克每公斤体重，直至达到最佳的疗效。

 癫痫是影响婴儿和儿童最常见的神经系统疾病之一，5%的孩子一生中会有至少1次癫痫发作。癫痫和导致癫痫的疾病对患儿及其家庭造成巨大的影响，包括认知、行为问题和社会经济地位，甚至增加猝死风险。因此控制癫痫发作，改善患儿生活质量是医患共同努力的目标。2021年7月，吡仑帕奈在中国获批用于成人和4岁以上儿童局灶性癫痫（伴或不伴继发全面性发作）的单药及添加治疗。美国和日本此前已经批准该适应证，但欧洲用于4岁以上癫痫局灶性发作患者时仍限于添加治疗。在不同国家的说明书中，吡仑帕奈的推荐用法用量存在一定的差异，且目前尚缺乏低体重儿童的剂量推荐。为指导临床更好地使用吡仑帕奈，神经内科专家小组对吡仑帕奈用于儿童癫痫患者的给药剂量、血药浓度监测、不良事件管理等内容进行了推荐。对于4岁以上儿童癫痫局灶性发作患者，中国国家药品监督管理局、美国食品药品监督管理局以及日本药品和医疗器械局药物说明书推荐的吡仑帕奈起始剂量与成人一致，而欧洲药品监督管理局（EMA）推荐根据儿童的体重范围制定起始剂量。1：儿童癫痫患者使用吡仑帕奈的给药剂量推荐如下：起始剂量：不需要根据公斤体重调整剂量，但可以根据体重范围分层。建议参照吡仑帕奈在EMA说明书中的起始剂量方案用药，并进行微调。对于4～12岁的儿童癫痫患者，若体重>30kg，推荐以2mg/d作为起始剂量，若体重为20～30kg，推荐以1mg/d作为起始剂量。对于4岁以下或20kg以下的小年龄、低体重患者，尚缺乏足够的临床数据，根据现有数据和用药经验，可考虑以0.5mg/d作为起始剂量。加量速度：推荐加量间期不短于2周，每次加量增加1个起始剂量。维持剂量：推荐以最低有效剂量维持滴定，推荐维持剂量范围为2～8mg。加量速度和维持剂量应根据药物疗效和儿童癫痫患者对药物的耐受程度进行个体化调整。在联用卡马西平、奥卡西平、托吡酯等酶诱导抗癫痫药物时，无需改变起始剂量，可以考虑加快加量速度。2：使用吡仑帕奈可能不需要常规进行血药浓度监测。有条件的机构可根据自身的临床与科研需求决定是否进行血药浓度监测。3：吡仑帕奈可用于儿童多种病因、多种发作类型的癫痫，也可用于Dravet综合征和LGS等特殊癫痫综合征，但后者多为小样本研究或个例报道，仍需更多临床结果支持。吡仑帕奈治疗儿童癫痫可单药使用，也可联合其他抗癫痫发作药物。4：可以通过以下方式对使用吡仑帕奈的儿童癫痫患者进行安全性管理：预先对患儿家属进行吡仑帕奈不良事件的告知与宣教；通过缓慢加量的方式预防不良事件；通过减量、减慢加量速度等方式减轻或消除不良事件。对于轻中度肝损的儿童癫痫患者，建议基于临床反应和耐受性个体化给药，减慢加量速度、小剂量维持，用药时监测肝功能；对于重度肝损的儿童癫痫患者，不建议使用吡仑帕奈。

抽动障碍(ticdisorders，TD)是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的神经精神疾病。其发病是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果，确切病因和发病机制不清，中枢神经递质失衡，纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其发病机制的关键环节。TD的发病近年有增多趋势，其临床表现多样，共患病复杂，诊断与治疗需要予以规范。一、临床特征1、一般特征：起病年龄2～21岁，以5～10岁最多见。病情通常在10一12岁最严重；男性明显多于女性，男女之比为3—5：1。2、抽动：为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。抽动的表现复杂多样，分类见表1。其中运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动；发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可进一步分为简单和复杂两类，有时二者不易分清。与其他运动障碍不同，抽动是在运动功能正常的情况下发生，且非持久性存在。病初抽动症状通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上、下肢。抽动形式也可以从一种形式转变为另一种形式，不断有新的抽动形式出现。抽动频度和强度在病程中呈现明显的波动性，新的抽动症状可以取代旧的抽动症状，或叠加在旧的抽动症状之上。病程较长的患儿，有时在出现抽动或发声后，迅速做一另外动作企图掩饰，使得临床表现更加复杂。抽动症状常常时好时坏，可暂时或长期自然缓解，也可因某些诱因而加重或减轻。常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、伴发感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等。40％～55％的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前有身体局部不适感，称为感觉性抽动，被认为是先兆症状(前驱症状)，年长儿尤为多见，包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样感。运动性抽动或发声性抽动很可能与对局部不适感的缓解相关。3、共患病：大约半数患儿共患一种或多种心理行为障碍，包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等。其中共患ADHD最常见，其次是强迫障碍。TD共患病的发生存在性别差异，通常ADHD、学习困难、品行障碍和暴怒发作的发生男性较多，而强迫障碍和自伤行为的发生则女多于男。共患病进一步增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展，给治疗和管理增添诸多困难。二、诊断1、诊断方法：尚乏特异性诊断指标。目前主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精神行为表现进行诊断。因此，详细的病史询问是正确诊断的前提，而体格检查包括精神检查和必要的辅助检查也是必需的，检查目的主要在于排除其他疾病。脑电图、神经影像及实验室检查一般无特征性异常。少数患儿可有非特异性改变，如脑电图检查可发现少数患儿背景慢化或不对称等；头颅cT或MRI检查显示少数患儿存在尾状核体积偏小、额叶及枕叶皮质稍薄、脑室轻度扩大、外侧裂加深等非特异性结构改变，检查目的主要是排除基底神经节等部位有无器质性病变，如肝豆状核变性(Wilson病)及其他器质性锥体外系疾病。2、临床分型：根据临床特点和病程长短，本病可分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(Tourettesyndrome，TS)三种类型。短暂性TD是最多见的一种类型，病情最轻，表现为1种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动，病程在1年之内。慢性TD是指仅表现有运动性抽动或发声性抽动(二者不兼有)，病程在1年以上。TS又称多发性抽动症，是病情相对较重的一型，既表现有运动性抽动，又兼有发声性抽动，但二者不一定同时出现，病程在1年以上。过去常称的“抽动秽语综合征”这一病名欠妥，因为秽语的发生率不足三分之一，秽语并非诊断TS的必备条件，又具有明显的贬义，现已被弃用。短暂性TD可向慢性TD转化，而慢性TD也可向TS转化。有些患者不能归于上述任何一类，属于尚未界定的其他类型TD，如成年期发病的TD(迟发性TD)。而难治性TD是近年来小儿神经、精神科临床逐渐形成的新概念，系指经过氟哌啶醇、硫必利等常规抗TD药物足量规范治疗1年以上无效，病程迁延不愈的TD患儿。多种器质性疾病也可引起TD，即继发性TD，临床应注意排除。继发性TD的原因很多，包括遗传因素(如唐氏综合征、脆性x综合征、结节性硬化、神经棘红细胞增多症等)、感染因素(如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克一雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、药物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等)。3、病情评估：根据病情严重程度，可分为轻度、中度及重度。轻度(轻症)是指抽动症状轻，不影响患儿生活、学习或社交活动等；中度是指抽动症状重，但对患儿生活、学习或社交活动等影响较小；重度(重症)是指抽动症状重，并明显影响患儿生活、学习或社交活动等。也可依据抽动严重程度量表进行客观、量化评定，如耶鲁综合抽动严重程度量表等。此外，TD伴发共患病越多，病情越严重。4、诊断标准：可依据《国际疾病分类》第10版(ICD一10)、《美国精神疾病诊断与统计手册》第4版修订本(DSM—IV—TR)。和《中国精神障碍与诊断标准》第3版(CCMD．Ⅲ)。目前国内外多数学者倾向于采用DSM一1V—TR中的诊断标准，简述如下。（1）短暂性TD：①一种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动；②抽动1d发作多次，几乎每天发作持续时间至少4周，但不超过1年；③既往无慢性TD或Ts病史；④18岁以前起病；⑤TD症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。（2）慢性TD：①一种或多种运动性抽动或发声性抽动，但在病程中不同时出现；②抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，但间歇期持续不超过3个月，病程超过1年；③18岁以前起病；④TD症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。（3）TS：①在病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，而不必在同一时间出现；②抽动可每天发作多次(通常为丛集性)或间歇发作，但间歇时间不超过3个月，抽动病程在1年以上；③抽动的部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而变化；④18岁以前起病；⑤抽动症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。5、诊断流程：临床诊断有赖于详细的病史、体检和相关辅助检查。应与患儿直接会谈，观察抽动和一般行为表现，弄清症状的主次、范围、演变规律及发生的先后过程。要注意患儿的症状可短暂自我控制，易被忽视而漏诊。同时，TD由于常共患ADHD、强迫障碍等，也易被误诊。需注意排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痢、药源性抽动、心因性抽动及其他锥体外系疾病。三、治疗治疗前应确定治疗的靶症状，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状。抽动通常是治疗的靶症状，而有些患儿治疗的靶症状是共患病症状，如多动冲动、强迫观念等。治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重，注重治疗的个体化。1、药物治疗：对于影响到日常生活、学习或社交活动的中至重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂，仅受体激动剂以及其他药物等。药物治疗要有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。（1）常用药物：治疗TD的常用药物见表2。表中标签外用药包括超病种适应证范围用药和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效的沟通，并注意监测药物的不良反应。①多巴胺受体阻滞剂：是TD治疗的经典药物。常用药物如下：氟哌啶醇常用治疗剂量为1～4mg/d，2—3次／d，通常加服等量苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的药源性锥体外系反应；硫必利又称泰必利，常用治疗剂量为150～500mg／d，2～3次／d，副作用少而轻，可有头昏、乏力、嗜睡、胃肠道反应等；舒必利常用治疗剂量为200～400mg／d，2～3次／d，以镇静和轻度锥体外系反应较常见；利培酮常用治疗剂量为1～3mg／d，2—3次／d，常见副作用为失眠、焦虑、易激惹、头痛和体重增加等；阿立哌唑试用于治疗TD患儿，取得较好疗效，推荐治疗剂量为5～20mg／d，l一2次／d，常见副作用为恶心、呕吐、头痛、失眠、嗜睡、激惹和焦虑等。该类药物还有很多，如哌迷清、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奋乃静和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽动作用，儿科临床应用不多。②中枢性α受体激动剂：常用可乐定系α2受体激动剂，特别适用于共患ADHD的TD患儿；常用治疗剂量为0．1～0．3mg／d，2—3次／d；对口服制剂耐受性差者，可使用可乐定贴片治疗；该药副作用较小，部分患儿出现镇静，少数患儿出现头昏、头痛、乏力、口干、易激惹，偶见体位性低血压及P—R间期延长。胍法辛也是用于TD+ADHD治疗的一线药物，国内儿科经验不多，常用治疗剂量为1～3mg／d，2～3次／d，常见副作用有轻度镇静、疲劳和头痛等。③选择性5羟色胺再摄取抑制剂：为新型抗抑郁药，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽动作用；与利培酮合用可产生协同作用；还可用于TD+强迫障碍治疗。④其他药物：氯硝西泮、丙戊酸钠、托吡酯等药物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治疗剂量为1～2mg／d，2～3次／d，常见副作用为嗜睡、头昏、乏力、眩晕等；丙戊酸钠治疗剂量为15～30mg／(kg·d)，注意肝功能损害等副作用；托吡酯治疗剂量为1～4mg/(kg·d)，应注意食欲减退、体重下降、泌汗障碍、认知损害等副作用。对于难治性TD患儿，应及时转诊至精神科或功能神经外科，进行进一步的药物或神经调控治疗。应用多受体调节药物联合治疗或探索新药，已成为难治性TD治疗的趋势。（2）药物治疗方案：①首选药物：可选用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可乐定、胍法辛等。从最低剂量起始，逐渐缓慢加量(I～2周增加一次剂量)至目标治疗剂量。②强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少I～3个月，予以强化治疗。③维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6～12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1／2～2／3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。④停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少l～3个月。若症状再发或加重，则恢复用药或加大剂量。⑤联合用药：当使用单一药物仅能使部分症状改善，或有共患病时，可考虑请神经科会诊，考虑联合用药；难治性TD亦需要联合用药。2、非药物治疗（1）心理行为治疗：是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段。对于社会适应能力良好的轻症患儿，多数单纯心理行为治疗即可奏效。首先通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，通过健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，不要过分关注患儿的抽动症状，合理安排患儿的日常生活，减轻学业负担。同时可给予相应的行为治疗，包括习惯逆转训练、暴露与反应预防、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练、暴露与反应预防是一线行为治疗。（2）神经调控治疗：重复经颅磁刺激、脑电生物反馈和经颅微电流刺激等神经调控疗法，可尝试用于药物难治性TD患儿的治疗。深部脑刺激疗效较确切，但属于有创侵人性治疗，主要适用于年长儿(12岁以上)或成人难治性TD的治疗。3、共患病治疗（1）共患ADHD(TD+ADHD)：是最常见的临床共患可首选α2受体激动剂，如可乐定，同时具有抗抽动和改善注意力的作用。托莫西汀不诱发或加重抽动，也适用于共患ADHD的TD患儿。中枢兴奋剂存在加重或诱发抽动的潜在危险，但临床证据并不一致，临床实践中也有将哌甲酯用于TD+ADHD治疗的成功经验。现一般主张采用常规剂量多巴胺受体阻滞剂(如硫必利)与小剂量中枢兴奋剂(如哌甲酯，常规用量的1／4～1／2)合用，治疗TD+ADHD患儿，可有效控制ADHD症状，而对多数患儿抽动症状的影响也不明显。（2）共患其他行为障碍：如学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍等，在治疗TD的同时，应采取教育训练、心理干预、联合用药等疗法，并及时转诊至儿童精神科进行综合治疗。

拉考沙胺：须每日服用二次（通常为早上一次，晚上一次）1.成人（17岁及以上）：起始剂量50mgbid，一周后应增加至每次100mgbid的初始治疗剂量。负荷剂量治疗：200mg单次负荷剂量，约12小时后采用每次100mgbid维持剂量方案。如癫痫持续状态。基于疗效和耐受性，可每周增加维持剂量，每次增加50mg，每日二次（每周增加100mg），直至增至最高推荐日剂量400mg（每次200mg、每日二次）。2.4岁及以上儿童体重≥50kg与成人患者相同体重<50kg：起始剂量为2mg/kg/日→一周后增至初治治疗剂量4mg/kg/日基于疗效和耐受性，可每周增加维持剂量，每次增加2mg/kg/周。体重≥11kg.<30kg：推荐的最大剂量不超过12mg/kg/日，推荐的维持剂量为6mg/kg/日至12mg/kg/日体重为≥30kg，但<50kg：推荐的最大剂量为8mg/kg/日，推荐的维持剂量为4mg/kg/日至8mg/kg/日。每日剂量分两次服用。未在儿童中进行负荷剂量给药的研究。不推荐给予体重<50kg的青少年和儿童负荷剂量。漏服如果漏服一次剂量的拉考沙胺，患者应立即补服，然后按时服用下一次的剂量。如果患者在下一剂量应服时间的6小时内发现漏服，则无需补服，只需按时服用下一次拉考沙胺即可。患者不应服用双倍剂量。停药根据目前的临床实践，如果须停用拉考沙胺，建议逐渐停药（例如，按200mg/周逐渐降低日剂量）。

松果体囊肿临床较为少见，一般认为是先天变异或退行性改变，往往于ＣＴ、ＭＲＩ检查中偶然发现。临床上癫痫患者也经常发现松果体囊肿，那么松果体囊肿跟癫痫有关系吗？今天我们来看看松果体囊肿。松果体囊肿属松果体区非肿瘤性病变，无症状的良性松果体囊肿常见，尸检中发现率为21％一40％，MR的检出率为1．4％～4．3％。松果体囊肿常无明显的临床表现，但其中很小一部分由于增大的松果体对周围组织的压迫作用，可能会引起头痛、眼凝视麻痹、视乳头水肿、恶心、呕吐、晕厥、共济失调、脑积水、Ｐａｒｉｎａｕｄ综合征等神经系统症状，推测与松果体囊肿部分压迫中脑导水管致不同程度颅内压增高有关。松果体是内分泌器官，它主要分泌褪黑素，褪黑素的功能有三个方面①抑制性腺活动，防止性早熟②加强中枢抑制，促进睡眠③增强机体免疫力。但是褪黑素可以通过降低兴奋性递质谷氨酸和增强抑制性的ＧＡＢＡ能神经递质来调节神经元的电活动，进而对癫痫的发作有一定影响。松果体伴发癫痫的报道较少，2014年Raman等人报道一例松果体囊肿囊内出血伴发癫痫，此外中山医院报道过一例松果体囊肿伴发癫痫的病例，但是未得到证实。2018年ClinNeurolNeurosurg发表了一项前瞻性研究提示2006-2010年期间由于各种神经系统症状而在脑磁共振(MR)上检测到的92名松果体囊肿患者，其中29名患者患有癫痫。但是改文章仅统计了经过抗惊厥药物治疗后的结果，未行手术治疗，并不充分体现松果体囊肿与癫痫的因果关系。因此，松果体囊肿与癫痫的关系仍然需要大宗数据进一步证实或排除。

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