姜伟强医生的科普号

头痛（图1），这是一个有难度的话题，博大精深；也是一个让人头痛的症状，看似简单，背后的机制却十分复杂。没办法，因为它太常见了，几乎每天在急诊都会遇到。不了解的情况下，有时本来没什么事的头痛，患者和家属却十分紧张，十万火急的打120送到急诊，担惊受怕；或有时本来是有生命威胁的疾病，患者和家属却认为这是常见症状，没什么大不了，错过了最佳的就诊时机，造成不可挽回的后果。因此，在这里介绍下头痛，至少让大家了解哪些需要紧急处理，立即送到医院，哪些可以从容些，并且了解一点预防与治疗的知识，更好的选择治疗和预防方案，也就达到目的了。先明确下定义，这里的头痛指的是头颅上半部（眉弓、耳廓上部和枕外隆突连线以上）的头痛。头痛的机制是头部的痛觉敏感结构受到刺激引起的。有趣的是，绝大部分脑组织本身并无痛觉感受器。引起头痛的结构非常多，颅外有皮肤、皮下组织、头皮下的肌肉、颅外的动脉、颅内的骨膜；眼、耳、鼻、鼻窦等结构。颅内有静脉窦及附近几大分支，脑底部的硬脑膜、大动脉，脑膜中动脉、颞浅动脉、三叉神经等脑神经等。头痛是超级常见的症状，一年中，约90%的人会出现至少1次头痛症状。3%的急诊患者主诉症状为头痛。从病因的角度分类，可分为原发性头痛和继发性头痛，前者是指不伴其他疾病的头痛，后者常有明确的病因导致头痛如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颞动脉炎等。总体上讲，头痛分为两种，安全的头痛和危险的头痛。当然，前者是主要的，90%以上都是相对安全的头痛，至少不会造成生命危险，顶多就是带来暂时的不适，影响工作与生活。后者虽然少见，但脑子里应该有这样的警惕，有的时候，错过一天，会错过力挽狂澜的宝贵机会，造成患者永久的严重功能障碍甚至死亡。最常见的原发性头痛为偏头痛和紧张性头痛，这两种都为反复发作，但仅仅造成暂时性不适，一般不会有什么严重后果。什么样的头痛会有严重后果呢？往往为继发性头痛中的一些类型：主要为蛛网膜下腔出血，急性脑膜炎、急性脑炎、其他的颅内出血如脑出血、硬膜下血肿，硬膜外血肿，脑静脉窦血栓形成，脑动脉夹层，颞动脉炎等，这些是需要迅速行包括头CT等影像学检查在内的一系列评估，确定头痛原因，选择合适的治疗的。如何及时识别这些有潜在风险的头痛患者呢？表1有助鉴别，出现下列征象应及时到医院就诊，完善相关检查。我曾经遇到一名患者，以发热伴严重头痛为主要症状，自以为感冒，口服抗生素3天后症状有所减轻，以为没事了，停服抗生素，没想到发热和头痛症状明显加重，来急诊一做腰穿，典型的细菌性脑膜炎，幸亏及时给予针对性的抗生素，很快的治愈。细菌性脑膜炎，如果不及时处理的话，有可能遗留肢体瘫痪、智力减低、癫痫、脑积水等后遗症，甚至有死亡风险。还是很可怕的。可见，有些头痛大意不得。由于紧张性头痛和偏头痛为最常见的两大类原发性头痛，下面对这两种疾病做一简单介绍。紧张性头痛为患病率最高的头痛，全球患病率为38%，占头痛患者的70-80%。发病机制目前尚不清楚。疼痛部位通常为双侧性，枕项部、颞部或额部多见，也常为整个头部。多为轻至中度头痛，多不影响日常活动。疼痛感觉多为压迫感、紧束感、胀痛、钝痛，也可以为酸痛，甚至可表现为要爆炸的感觉。【无持续性搏动感，一般不伴恶心、呕吐，不会同时伴畏光和畏声，日常体力活动不导致疼痛加重，应激和精神紧张常加重病情。】（中括号内的部分强调的是与偏头痛不同的地方）有的患者描述似乎有带子紧紧勒在头上（图2），还有的患者会有带紧箍咒的感觉。治疗方法主要为非药物治疗、急性发作时的药物治疗和预防性用药。非药物治疗包括松弛训练、认知行为治疗、针灸等。急性发作常用一些非处方的止痛药物如芬必得、散利痛、阿司匹林、泰诺林等。预防治疗最常用的药物为阿米替林。偏头痛患病率仅次于紧张性头痛，但常为中至重度头痛，较紧张性头痛程度重，所以为门诊、急诊最常遇到的头痛。常反复发作，多为搏动性，与脉搏搏动频率一致，常单侧分布，多伴恶心、呕吐，畏光和畏声，体力活动加重头痛。少数患者头痛发作前有视觉、感觉和运动等先兆，以视觉先兆最为常见，可为暗点、闪光和黑矇（图3）。症状多持续4-72小时，女性可与月经周期有关。85%的患者诉及诱因，常见的诱因包括：天气变化、压力、抑郁、焦虑、睡眠障碍、过劳、光刺激、噪音、饮酒、巧克力奶酪、咖啡、茶等。因此，注意回避诱因可减少头痛发作。治疗分为发作期的治疗和预防性用药两个方面，发作期可应用一些止痛药物如泰诺林、散利痛、芬必得等，严重头痛可使用曲普坦类药物。如果患者头痛频繁发作，症状较重，严重干扰工作、生活，可予以预防用药，减少发作频率和减轻发作时的症状。常用预防用药为β受体阻滞剂（如美托洛尔、普奈洛尔），钙通道拮抗剂（氟桂利嗪）、抗癫痫药（丙戊酸钠和托吡酯）和抗抑郁药（阿米替林和文拉法辛）。头痛真是一个很难的题目，没想到花了这么多时间和精力，却依然写的不好，大家见谅。主要参考文献：1.http://en.wikipedia.org/wiki/Headache2.吴江.神经病学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社. 20103.William Young MD , Stephen Silberstein MD, Stephanie Nahas MD, Michael Marmura MD. Jefferson Headache Manual.Demos Medical Publishing.20104.ICSI Health care guideline: diagnosis and treatment of Headache.http://www.icsi.org/headache/headache__diagnosis_and_treatment_of_2609.html5. Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS; European Federation of Neurological Societies.EFNS guideline on the drug treatment of migraine--revised report of an EFNS task force.Eur J Neurol. 2009 Sep;16(9):968-81.图1表1图2 紧张性头痛图3 视觉先兆

偏头痛是一种多发而常见的神经系统疾患。据我国的一次全国性流行病学调查，本病的标化患病率为7608/10万，居所见各种神经疾患的首位。多起病于青春期，女性约4倍于男性，1/3有家族史。临床表现为发作性、一侧或双侧、或左右交替的头痛，常伴有恶心、呕吐等胃肠症状，且畏光、畏声。每次发作持续4-72小时。头痛轻重和频率不一，间歇期一如常人。1、偏头痛有哪些种类？在过去的偏头痛临床诊断中，常按头痛发作前有无先兆而分出“典型偏头痛”和“普通偏头痛”。但在1988年将偏头痛分为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛其诊断标准分别为：（1）无先兆偏头痛，原称普通偏头痛，此种类型的偏头痛患者占偏头痛患者总数的80%以上，其发病机制尚未阐明。近代研究发现头痛发作时局部脑血流量保持正常或轻度升高。其血液成分(如5-色胺等递质和肤类)以及血小板功能的改变，可能具有触发作用。其诊断标准是:头痛发作持续4~72小时(未经治疗或治疗无效)；头痛至少有两项下列特征：①偏侧部位；②搏动性质，中等或严重程度并影响日常活动;登楼梯或类似的体力活动。（2）月经期偏头痛 系指90%的头痛发作发生于月经来潮前两天至最后一天，此型患者尚无明确诊断标准。（3）有先兆偏头痛，约占偏头痛患者的20%。发作期伴有先兆，亦称为典型偏头痛。眼前闪光、黑朦、异境感觉或局部针刺感，一侧肢体无力等均可为先兆。少数患者偏头痛发作前数小时甚至1-2天，常表现为情感抑郁或高亢，活动过少或过多，渴望某种特殊食物，反复呵欠及类似的不定型症状。偏头痛伴有的先兆包括轻偏瘫，有明确起源于椎动脉系统供血区的脑干或双侧枕叶的先兆症状，如双眼视野改变、复视、构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、共济失调，双侧性感觉、运动障碍，意识水平下降等症状。有这种先兆的偏头痛亦被称为椎基底动脉型偏头痛或晕厥性偏头痛，多见于青壮年，亦被称为基底型偏头痛。2、哪些因素会引发偏头痛？情绪紧张、过度疲劳、睡眠不足、气候变化、气味刺激、大量饮酒。在女性与经期有关，常在经期前后一、两天或在行经期发病。偏头痛的发生人群有以下特点：脑力劳动者患病率显著高于体力劳动者，技术人员患病率最高，其次为机关干部和教师，儿童最低。3、偏头痛发作时怎么办？●一般情况下，当患者头痛发作时，首先设法让患者的情绪安定下来，尽量消除其精神上的恐惧、焦虑和紧张，并让患者在较暗的房间里斜坐或半卧位安静休息。●对烦躁不安的患者也可以适当应用一些镇静药，帮助患者进入睡眠状态，一部分患者在醒来时头痛常可自行消失。同时，可以在患者的头部用冷水毛巾进行冷敷，或用手指轻轻压住头痛侧的颈部或颞部跳动的血管，这样可以减轻头痛的程度。●如果一般性措施不能缓解偏头痛时，对轻度发作的偏头痛，常用药物为口服阿司匹林或对乙酞氨基酚(扑热息痛)，通常在服药后30分钟至1小时就可以获得缓解。●当偏头痛中度或严重发作时，在发作之始，光兆期时可以首选麦角胺咖啡因片，成人1次可服1~2片，如30分钟后仍不缓解可再服1~2片，但24小时内不可超过6片，1周内不可超过10片。该药有强烈的缩血管作用，在先兆期时应用常可以阻止患者由第一期转到第二期，因此比较有效地预防头痛的发作，并可以对一些疑诊为偏头痛的患者通过这种试验治疗的效果来加以证实。但它的使用仅限于发作早期，头痛未发生之前使用有效，如到了典型偏头痛发作的第二期，颅外血管扩张、头痛已很明显时再用麦角胺咖啡因时疗效往往就不明显了。同时，该药对有动脉硬化、阻塞性血管疾病、高血压病及孕妇等均禁忌使用，特别是孕妇，因有造成流产的可能，尤应注意。●最后，还需告诫患者的是1周之内用药次数不要超过2次。麦角胺常见的副作用是在服用以后(包括舌下含化)可以出现腹部痛性痉挛、肌肉痛性痉挛、眩晕、腹泻及指端感觉异常，不常见的副作用还有昏厥、震颤和心绞痛、间歇性跛行等，但大多数患者都能耐受此药。●此外，舒马曲坦是一种5-轻色胺激动药，对偏头痛及丛集性失痛均可以作为急性发作的首选药物，注射及口服均可以，它能迅速控制恶心、呕吐、畏光，无论是先兆型还是普通型均能获得迅速止痛的满意效果。●若头痛剧烈并伴有呕吐时，可用甲氧氯普胺(胃复安)肌内或静脉注射，它具有止呕及止痛的双重作用。本文系李启芳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

神经阻滞治疗主要有几种方法？常用的神经阻滞方法有：颈椎旁的注射（就是在脖子侧边打针）；椎间孔的注射（就是在脖子后面打针）；硬膜外注射（也是在脖子后面打针，但比椎间孔注射更深）；星状神经节阻滞（在脖子前面打针）；颈部的肌肉注射。（图为颈椎旁注射）最常用的是颈椎旁注射法，也就是在脖子的侧边打针。这是因为人体颈椎的骨头有一个横突（如图所示），医生在脖子侧边很容易就能找到它，于是就能进一步定位到病变的神经根，当药物成功注射并起效后，因为受到压迫而出现炎症、水肿的神经根就被“解放”了，患者的头痛也就能减轻了。（横突）神经阻滞注射的部位是怎么定的？注射的部位是由患者头痛发生的部位决定的。有的患者是眼眶、太阳穴痛，有的人是后脑勺痛，医生会找到负责“管理”这片疼痛区域的神经，然后进行阻滞治疗。医生在治疗过程中还会根据患者的具体情况做相应的调整。注射的药物有哪些？分别有什么用？神经阻滞注射的药物主要有四类：局部麻醉药、甾体类激素、神经营养类药物和臭氧。局部麻醉药的作用有两种，首先局麻药可以有效减轻穿刺时的痛感，注射的剂量仅仅是手术麻醉剂量的1/10~1/5；其次局部麻醉药能够阻滞局部的交感神经，阻止疼痛信号的传递，从而有效地减轻头痛。第二类是甾体类的激素，主要的作用就是消炎。很多老百姓一听到“激素”就怕对身体有害，事实上这种激素在人体内本身就存在，只是它的含量较少，在病变的部位达不到治疗的有效浓度，现在医生通过注射让药物浓度在病变的部位升高，从而达到消炎的效果。而且注射的剂量是非常低的，在治疗结束后很快就会被人体代谢掉，患者不必过于担心。神经营养的药物主要是B族维生素和神经生长因子，主要作用是营养神经和消炎。臭氧虽然是气体，但也可以被当做药品进行局部注射，主要作用也是消除病变部位的炎症反应。药物注射治疗会不会有副作用？所有的药物都是有副作用的，医生会评估药物给患者带来的益处大还是害处大，如果药物对头痛的缓解效果已经远远超出了它带来的副作用，就不必“因噎废食”。而且，神经阻滞疗法中使用的药物主要都是消炎类和改善血液循环类的，注射的剂量也比较小，这意味着对全身产生的副作用也比较少；医生在治疗的时候也会根据患者的年龄、身体情况来调整剂量；总之，在专科医生的指导下的神经阻滞治疗还是非常安全的。>>>点击以下链接查看系列文章：《偏头痛老是犯，吃止痛药还不如试试这招！》《治好偏头痛，需要多长时间？》《难缠的偏头痛，能彻底治好吗？》《打针治好偏头痛，有啥副作用吗？》>>>点击这里查看视频《偏头痛老是犯，吃止痛药还不如试试这招！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

神经阻滞疗法能彻底治好偏头痛吗？经常有患者问这个病能不能“除根”？首先我们要知道“病根”在哪儿，如果我们对一个病的来源都还不清楚，怎么除根？现代医学对偏头痛的发病机制、诱发因素还没有一个确切的说法，只能说主要跟遗传、性别、疲劳、血管炎症、饮食结构等有关。医生在治疗的时候会考虑到所有引起头痛的因素，并且进行相应的治疗，还没有一种方法能把导致患者头疼的所有病因都去除掉。通过治疗，大多数患者都能明显感受到头痛的程度减轻，或者发作的次数减少。但需要患者们知道的是，只要引起头痛的诱因有一种没去除，头痛就无法彻底治好。那神经阻滞达到什么样的效果就算“有效”？如果神经阻滞治疗有效，在做治疗的一到两周内，患者头痛的发作时间、发作频率以及疼痛程度就会下降，如果和没做治疗前相比，发作的次数、疼痛的程度减少了50%，医生就会判定神经阻滞治疗对患者有效。神经阻滞的效果能维持多久？患者还会不会复发？神经阻滞的疗效能持续多久？这个不能简单地一概而论，因为每个患者的体质、自身修复能力不一样。有的患者可能只做了一个疗程的神经阻滞，就不再头痛了，可有的患者三个月之后就复发了。需要患者知道的是，复发的可能性是始终存在的，只能说通过科学的治疗和患者自己的康复锻炼（锻炼的具体方法请参考我的文章《头痛康复计划，需要信心与坚持》），能有效地延长复发周期。如果患者过于倚重某一个治疗手段，对其它的康复、治疗建议不重视，复发的几率就会大大增加。影响复发的高危因素有哪些？最常见的高危因素就是不良的工作和学习习惯，尤其是低头工作，低头玩手机等不良动作；第二，不规律的睡眠，如果患者睡眠习惯不好，比如经常失眠、不能规律睡觉、床和枕头不合适等，会增大偏头痛复发的风险；第三，不良的情绪，天天生气、抑郁、焦虑的人更容易复发。建议患者和自己的主治医生保持联系，有问题可以随时咨询，如果能得到医生正确的指导，是可以有效降低复发风险的。>>>点击以下链接查看系列文章：《偏头痛老是犯，吃止痛药还不如试试这招！》《治好偏头痛，打个针就行？》《治好偏头痛，需要多长时间？》《打针治好偏头痛，有啥副作用吗？》>>>点击这里查看视频《偏头痛老是犯，吃止痛药还不如试试这招！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

日常生活及工作中如果感觉自己时而头晕脑胀颈肩困，甚至视力障碍等症状出现，很可能患上了颈性高血压，建议您找专科医生明确诊断，规范化治疗。目前随着电脑、汽车的家庭化，智能手机的普及，网络的飞速发展，工作节奏的加快，颈椎病发病人群日趋年轻化，发病率逐年提高。而颈性高血压占高血压发病率的15—21%，占颈椎病发病率的6.7%。1首先要对颈性高血压有正确认识，避免进入就诊误区1.1 定义颈性高血压是指因颈椎劳损、退行性变、外伤等原因，使颈椎间组织失稳及错位，产生无菌性炎症，直接或间接刺激颈交感神经节或椎动脉而引起血管舒缩功能紊乱脑内缺血从而导致的中枢性血压异常。1.2椎-基底动脉系统供血不足颈椎小关节移位或增生的骨赘可直接压迫或刺激椎动脉或颈交感神经节导致椎动脉痉挛，引起椎-基底动脉系统供血不足，反射性地使血管运动中枢兴奋性增高，引起高血压。1.3 交感神经功能紊乱颈部病变或颈部软组织损伤，使颈部肌肉痉挛，颈部神经、血管等软组织受牵拉或挤压，造成交感神经功能紊乱和血管痉挛，影响大脑供血，使脑内CO2的浓度相对增高，刺激血管运动中枢的兴奋性增强，最后导致血压升高。2 临床表现颈性高血压患者临床多表现为头痛、头晕、头昏；劲肩背部酸困、疼痛；视力障碍；耳鸣、胸闷，气短、上肢酸困不适及麻木，甚至偏瘫等。X线检查有退行性改变，测血压偏高，一般病程在一年以上。经过规范化治疗颈椎病后血压逐渐趋于正常。 2.1 血压高于正常范围。2.2 有颈椎病的临床表现，追问病史血压改变与颈椎病变有直接关系。2.3 血压稳定与否与病情轻重有直接关系。2.4 停用降压药，以规范化保守治疗颈椎病以后，血压下降，观察一个月，高血压明显好转者。颈椎病会引起高血压后，会给患者的生活、工作带来困扰，因此我们要注意保护颈椎，避免患上颈椎病。3 如何预防不良的睡眠体位，不当的工作姿势以及过度的锻炼都可造成颈椎病的发生，颈椎的退行性变一旦压迫或刺激颈部椎动脉及交感神经，一系列的病理生理反应均有可能引起血压异常。因此要保持充满正能量的心态、健康的生活习惯、积极向上的工作精神，并且做好自我保护与锻炼。请参考笔者发表的上一篇科普文章《颈椎病高发群体的自我预防》，另外还温馨提醒注意以下事项：3.1 睡眠方式睡觉时不可俯着睡，枕头不可以过高或过低，习惯仰卧睡眠枕头以一拳高为宜，如果习惯侧卧睡眠，以自己肩宽为宜。质地不宜过硬，中央应略凹进，颈部应充分接触枕头并保持略后仰，不要悬空。睡觉时不要对着头颈部吹冷风。3.2 避免损伤避免和减少急性颈部损伤，如避免猛抬重物、紧急刹车等。3.3 防寒防湿避免冷水洗澡时受风寒侵袭，颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩，血流速度降低，有碍组织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等，防止颈部受风、受寒。3.4预防感染积极治疗颈部软组织感染和其他颈部疾病，如咽炎等。本文系王晓文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

作者：江晓兵 黄学成在门诊，经常有患者询问：“医生，我要不要做检查？做什么检查比较好？”目前，X线、CT和MRI检查是颈椎病、腰腿痛患者最常用的影像学检查。对于颈椎病、腰腿痛的患者应如何选择检查呢？ 江晓兵副教授指出，首先应该了解一下这三种检查在功能和原理上的特点：1、X线片及CT都是使用放射线照射完成的检查，具有一定的辐射，能够将不同密度结构的组织区分开来，X线是整体的平面图像，能够较好地将骨、软组织和气体区分开来，CT是在X线照片基础上的进步，能够更细致地将不同密度组织区分开来，因此，这两个检查在评估骨折等骨骼病变时具有优势。2、MRI 基于磁场共振的原理获得组织图像，不存在核辐射，其通过组织中含水和含脂肪的浓度来区分不同组织，另外，对于一些肿瘤、炎症、创伤导致的水肿也会非常敏感，同时，通过判断椎间盘的含水量可以很清楚地显示腰椎间盘退变程度，利用椎管内硬膜囊内含水的特点，也可以清晰地显示椎管内神经是否受压。什么时候一般不需要马上进行影像学检查？ 对于颈肩部和腰背部疼痛的患者，病程不长、疼痛没有越来越严重，疼痛仅局限于颈部或腰部某个点或某个部位，没有合并明显的肢体麻木疼痛症状的，一般不需要做影像学检查，因为这类患者一般考虑是以肌肉、筋膜损伤为主，针对肌肉、筋膜的受损、痉挛、黏连，通过触诊便可了解情况，可摸到局部“条索状物”或紧张、丧失弹性的肌肉结构，一般通过针对性的理筋正骨手法配合药物治疗可以获得很好的效果。什么时候应尽快检查？ 腰痛或颈痛越来越严重，夜间疼痛加重，痛到睡眠受影响，止痛药都很难止住的，这类患者可能患有肿瘤或者结核等疾病导致的脊柱骨结构破坏；合并有明显的上肢或者下肢麻木疼痛的，这类患者可能有神经压迫损伤。首选哪种检查？核磁共振！ 如果担心脊柱出现结构损害，或者需要评估脊髓神经是否受压损伤，最合适的检查就是核磁共振，这一检查能够帮助医生将病情进行定性，从而可以获得更具体的诊疗建议：1.保守治疗与康复观察；2.入院系统诊治，必要时手术治疗等，从而提升诊疗效率。虽然核磁共振检查存在费用相对昂贵和耗时较长的缺点，但X线和CT无法全面评估脊柱、脊髓神经，对于真正需要通过检查明确诊断的脊柱病患者而言，还是应该首选核磁共振检查。核磁共振做完之后还需要别的检查吗？ 有些患者会认为最贵的检查就是最高级的、最全面的，只要做了核磁共振，就不需要再接受别的检查，这种观点不完全正确。对于通过核磁共振检查确认无脊柱结构损伤的患者，通常不需要再进一步检查，但如果核磁共振提示脊柱结构有损害时，根据病情的特点，仍需要进一步完善其他检查，例如：颈椎、胸椎、腰椎或全脊柱正侧位片，用于观察人体脊柱的整体状态、颈椎或腰椎过伸过屈侧位片，用于观察脊椎关节弯曲和后伸活动时的稳定性；脊柱三维CT检查，用于评估脊柱骨结构的细节，尤其需要判断骨结构是否存在变异，是否存在细微骨折、骨关节炎时，CT具有很好的优势，此外，对于一些需要实施脊柱手术的患者，CT图像可以起到术前地图的作用，可以帮助医生根据患者个体的骨关节解剖特点进行手术计划。图片编辑：陈康

随着现代生活方式的改变，用电脑、玩手机的低头族越来越多，颈椎病的发病率也越来越高，有研究表明颈椎病的发病率甚至超过了糖尿病，成为影响国民健康的重要疾病。也正是如此,很多单位体检都增加了颈椎X光的检查，然而结果都是“颈椎生理曲度变直”，很多人因此而非常紧张，经常会收到这样的咨询“孙医生，这个是不是说我的颈椎问题很大？”，“孙医生，颈椎生理曲度变直能治吗？”，“孙医生，这是颈椎病吗？还有救吗？”。对于这样的咨询，我一般都会往重里说，“这就是颈椎病，如果你不注意，以后麻烦可大了”，因为这样才能提起对方的重视程度。因为从专业的角度来说，“颈椎生理曲度变直”是颈椎常见的退行性改变，是颈椎病早期表现和预警信号，往往是功能性的颈椎曲度不良，它有两种发展结果：如果重视改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，就可能使颈椎恢复正常；而如果放任不管，就有可能变为结构性的改变，也就是会伴发骨质增生、骨刺等骨性改变，到这个程度基本不能通过运动锻炼恢复正常，有些会表现出脊髓、神经压迫等严重颈椎病的表现。那么，对于颈椎生理曲度功能性变直及颈椎病患者该如何运动锻炼呢？这也是我在门诊以及网络咨询中总回答的问题，从医生的角度来说，运动对于颈椎病是把双刃剑，合理的运动方式和运动量可以改善颈椎病的症状，延缓病情进展；而不合适的运动或过度锻炼，有时会引起颈椎病的症状加重甚至是二次损伤。所以，颈椎病患者的运动锻炼最关键的三要素：你的颈椎病是什么类型和什么程度，你选择什么样的运动方式，尽量避免运动锻炼的误区。1.什么情况下，颈椎病患者可以运动？首先，颈椎病主要分为比较轻型也比较常见的颈型颈椎病；程度严重的神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病；以及不典型表现的椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病。首先需要明确颈椎病类型后再判断是否能够进行运动锻炼。一般来说，只有单纯的颈肩部酸痛的颈型颈椎病患者是可以进行运动锻炼的，但是在下列情况下是绝对禁止进行运动的：a.明确有病理改变（如颈椎间盘突出）；b.出现神经压迫症状（如感觉胳膊疼痛、麻木，腿部无力）；c.颈椎病急性发作期；d.运动后症状加重或第二天起床后出现新发症状。有上述情况时，应及时就医，在医生指导下进行治疗。2.颈椎病患者推荐何种运动方式？推荐运动1：游泳（尤其推荐蛙泳）推荐指数：★★★★★推荐原因：游泳时，人体颈椎受力较直立时减小，抬头换气的动作与平时的低头动作相对抗，有助于锻炼颈部肌肉，同时游泳也有利于全身脊柱负担。小贴士：游泳前要做好热身运动，避免颈肩部受凉。推荐运动2：颈椎操推荐指数：★★★★推荐原因：颈椎操可以通过拉伸颈肩部的肌肉来对抗不良姿势，起到放松颈部肌肉，恢复颈椎曲线的作用，没有场地和天气等客观原因的限制，比较容易坚持。小贴士：做颈椎操的时候一定要放松，动作要缓慢，要持之以恒。而且最好设定每天的最低锻炼量，循序渐进。附赠一套简单的办公室颈椎操：1.后仰运动（胸部挺直，头朝前方，双肩放松，双手自然下垂，缓慢上仰至看见天花板，维持3-4秒，后仰过程中嘴巴不要张开），主要是拉伸颈阔肌和胸锁乳突肌，放松颈部后方肌肉；2.侧向运动（胸部挺直，双肩放松，双手自然下垂，眼睛保持注视前方，头转向一侧，转90°，停3-4秒，回到中立位，再转向另一侧，侧向运动过程中需要保持颈部挺直，下巴不要下垂）主要是拉伸胸锁乳突肌；3.耸肩运动（胸部挺直，耸肩，可分为直立耸肩和旋转耸肩，5-10秒左右）主要是拉伸颈后斜方肌和肩胛提肌；4.侧屈运动（胸部挺直，双肩放松，双手置于背后，眼睛保持注视前方，耳朵向肩膀靠，到最大角度时停3-4秒，侧屈运动时双手要一直放在后背，不要耸肩），主要是拉伸提肩胛肌、斜方肌及从另一个角度拉伸胸锁乳突肌；5.低头运动（胸部挺直，双肩放松，双手自然下垂，下巴往胸骨靠，最低位置停3-4秒，低头运动过程中不要过度伸展）主要是拉伸颈部后方肌群；6.颈后按摩（胸部挺直，双肩放松，用双手指腹按摩上图所示区域）主要是按摩该区域有助于缓解颈后部肌肉酸痛。以上每个动作以5-10次为一组，总时间以5-10分钟为宜。推荐运动3：放风筝推荐指数：★★★推荐原因：放风筝时，抬头动作主要是拉伸颈阔肌和胸锁乳突肌，放松颈部后方肌肉，能缓解平时低头动作引起的肌肉酸痛，但是由于场地的限制和需要风的条件，所以推荐指数有所下降。小贴士：放风筝时应注意周围情况，做好热身准备，并注意颈肩部的保暖。推荐运动4：小燕飞推荐指数：★★推荐原因：标准的小燕飞动作可以加强颈部肌肉的锻炼，同时也可以加强腰背部肌肉的锻炼。小贴士：但小燕飞只能锻炼颈部后仰的姿势，而且一般人很难标准完成，只能作为颈椎病的辅助锻炼方法。推荐运动5：瑜伽推荐指数：★推荐原因：合理的瑜伽姿势可以有效缓解颈部肌肉紧张，减缓关节压力，缓解颈部疲劳。但由于瑜伽的学习和锻炼需要专业指导，不正确的姿势容易适得其反。小贴士：联系瑜伽最好在专业的指导下进行，而不是看着视频自己练，如果锻炼过程中出现症状加重，需要马上停止，咨询专业医生。3.颈椎病患者运动过程中可能遇到的问题？（1）跑步运动是否适合颈椎病？很多患者问我“孙医生，跑步对颈椎病是否有效？”我个人的经验是跑步对颈椎病的预防和改善作用不大，而且由于很多颈椎病患者都会有头晕的症状，在症状发作期最好避免跑步的锻炼，避免跌倒等二次损伤。很多患者问我，“孙大夫，我这颈椎病跑步有没有好处？”（2）脖子总响，还能不能运动？很多时候，不仅仅是颈椎病患者，正常的普通人，运动的时候经常会出现脖子“咔咔”响的情况，那这样是正常的吗？一般来说，脖子出现“咔咔”响的大部分情况是颈椎生理弹响，声响一般就清亮，并且没有临床症状出现，出现这个弹响的原因，主要是a.颈椎小关节活动，b.肌肉和韧带的弹响，这种弹响不需要特殊处理，而且也往往队运动没有太大影响。但是，如果响时出现疼痛或者出现一侧麻木等感觉，或者弹响不清脆就应该及时就医。（3）运动时会觉得一根筋拉着后脑勺疼？很多颈椎病患者运动时，会感觉扭动脖子时，有一根筋拉着后脑，感觉特别疼，其实所谓的“筋”指的就是胸锁乳突肌，出现这样的情况大多数是因为胸锁乳突肌的僵硬或者损伤导致的，患者在运动的时候要注意动作缓慢、放松，切记操之过急。（4）颈椎病患者做运动时有什么注意事项吗？颈椎病患者运动量不宜过大，做颈椎操的时候需要缓慢、放松，切记操之过急，要劳逸结合，在工作1-2小时之后应主动做一套颈椎操，颈椎病患者康复运动锻炼贵在坚持，并需要遵循循序渐进的原则，切莫急于求成，以免造成更严重的损伤。最后我想说的是，运动对颈椎病患者来说，是可以缓解症状，并且长期坚持的话，还能改变功能性颈椎生理曲度变直，而且颈椎操对于所有人都适用，大家平时可以多锻炼锻炼，预防颈椎病的发生。当然，仅仅通过运动就想缓解颈椎病是不够的，平时还应该通过调整正确的工作姿势，选用适合的枕头，避免颈肩部受凉等等生活方式的整体调理。保护颈椎，从科学运动和合理生活做起！本文系孙浩林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

西安交通大学第一附属医院骨科?尹战海一、眩晕有很多种：包括：1.耳源性眩晕，包括耳石症，美尼尔症，等。常有耳鸣的表现。眩晕在体位变换（躺下、坐起，等）时出现。2.眼源性眩晕与屈光不正等因素有关，表现为复视和视物不清。3.心源性眩晕有心慌、呼吸困难的表现。4.脑源性眩晕，磁共振MRI常显示脑实质脱髓鞘表现；磁共振血管成像MRA显示椎动脉、基底动脉等脑内动脉硬化狭窄迹象。5.高血压也会引起头晕。6.贫血在起身站立式也会头晕。7.颈性眩晕有经常低头的习惯或因工作引起，在转头、从床上起身、或躺下的时候头颈部位置变化引起。拍“颈椎六位片”，X线片提示“颈椎骨质增生，颈椎曲度变直、反屈”（图1）；在颈椎过屈位、过伸位片子上可以看到颈椎相邻椎体之间的角位移大于10°，或存在水平位移，出现“台阶征”，提示颈椎不稳定（图2）。图1.颈椎侧位片所示的正常颈椎曲度（a），和变直、反屈的颈椎（b）（红线为颈椎纵轴）。?图2.颈椎X线过伸、过屈位片提示颈椎不稳定。a.、c.颈椎相邻椎体之间角位移增大（大于10°）；b.、d.出现水平位移；e.椎体后缘出现“台阶征”。颈椎不稳定会刺激颈椎横突孔内的椎动脉和椎动脉外膜内的交感神经，引起椎动脉收缩，大脑供血量下降，进而导致眩晕。因为椎动脉外膜内的交感神经与头面部和胸腹部的内脏系统交感神经相连通，有时会导致视物不清、唾液分泌紊乱、心慌、消化不良等症状（图3）。图3.颈椎不稳定引起椎动脉受刺激、收缩，继发大脑缺血表现（眩晕）和植物神经症状。a.颈椎与椎动脉；b.颈部旋转引起椎动脉受牵拉；c.颈椎不稳刺激椎动脉，引起椎动脉收缩，大脑供血不足；d.椎动脉和其外膜中的交感神经受刺激；e.交感神经受刺激产生视物不清和唾液分泌紊乱；f.交感神经受刺激引起心慌和消化不良等症状。总体来说，颈椎曲度变直，反屈是颈椎退变、颈椎不稳定的表现。若不注意合理的工作和学习方式，颈椎退变会进一步发展为颈椎病；反之，若注意预防，则不会发展为颈椎病。二、预防：如何预防颈椎退变和颈椎病？1.首先要避免长期不间断的低头姿势（包括伏案工作、看手机、上网、打麻将，等）。每1小时要起身活动一次，如广播体操，太极拳，“八段锦”等，或只是给自己5分钟踢踢腿，活动活动脖子。2.其次要采取正确的坐势，如下图所示（图4）。图4.不正确的坐姿（a）和正确的坐姿（b）。3.加强颈部肌肉锻炼。可以慢跑、游泳，还包括“广场舞”。这些都是全身活动，不仅可以锻炼心肺，也可以锻炼全身（包括颈部）的肌肉。三、治疗：一旦出现颈椎曲度变直，颈椎反屈，颈椎退变，怎么办？颈椎发生退变，曲度变直、反屈一般较难以恢复到天生的曲度。但可以通过合适的方式减轻症状，预防其进展。1.休息制动，避免长时间低头姿势的各种活动。佩带颈围可以放松颈部肌肉，使颈痛缓解。但长期佩带颈围会导致颈部肌肉松弛，一旦去除颈围难以发挥稳定颈椎的作用，进一步加重症状。国际上最新的观点是“动静结合”。即疼痛急性期休息制动，疼痛缓解后适当锻炼活动，以起到缓解颈部肌肉痉挛，重建人体颈部肌肉动态平衡的目的。2.在正规医院内做理疗，在家热敷均可起到“活血化瘀，消炎止痛”的目的。但不正确的暴力推拿会加重症状和病情。3.牵引对缓解颈部肌肉痉挛有效，是一种被动的缓解神经根压迫的措施，暂时有效。但对四肢无力的脊髓型颈椎病严禁牵引。4.可以辅助以药物治疗，包括抗炎止痛药——氟比洛芬凝胶贴膏等膏药和依托考昔、塞来昔布（磺胺不过敏者）等口服药；活血化瘀的中成药——丹参川穹嗪、复方丹参滴丸、筋骨痛消丸、独一味胶囊，等；以及血管扩张药——敏使朗（甲磺酸倍他司汀）改善眩晕症状。本文系尹战海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊常有患者问面瘫后应该注意什么，在这里我一并回答。除积极配合医生治疗外，还应注意自我调摄以防止面肌萎缩，并竭力促进其康复。1. 一般急性期(面瘫发病7-14天内)由于茎乳突孔内面神经多处于炎症水肿状态，绝大多数患者会有患侧耳后甚至颜面部的肿胀疼痛，不要进行过多的面部刺激。可以耳后用家用红外线、周林频谱仪之类的照射。2. 在恢复期(面瘫发病7-60天)是面神经修复最重要的时期，可以自己局部按摩，单向朝患侧运动，按摩时动作柔和适度。3. 局部干热敷，不提倡用湿毛巾热敷，可以用暖水袋等热敷，敷完后不要立即外出，等局部温度正常后才行4.无论是什么时期，患者应避风寒，尤其是患侧，不让空调、窗户、门等来的风吹着，戴口罩，天凉有风须围围巾。闭目困难时戴眼镜，准备含泪液成分的滴眼液滋润眼睛，必要时睡觉用眼药膏将眼睛糊上；注意休息，尽量少看或者不看电视、电脑，避免眼睛过于劳累；保持充足睡眠。本文系丁宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有患者来诊，讲头痛。应该讲神经科就诊的主要主诉就是头痛，那么医生如何去分清头痛的原因呢？我刚开始工作时，我的老师张秉枢教授就讲过，头痛先问耳，鼻，眼。现在想一想很有道理。如何从上往下来分析：头痛的不同原因：1.眼源性头痛：眼源性头痛的特点是一日中用眼一段时间后出现，眼源因素可能与眼的屈光不正，双眼有视力差，校正后的视力，没有达到正常范围，仍然存在视力差；另外就是眼镜的瞳距与双眼的瞳距匹配，眼镜过大，头颅小，眼的中心视野与眼镜的中心视野间有差距，双眼处于不断的调节中，眼内肌疲劳就会导致头痛；中老年人，头痛，眼痛，用眼一段时间后有恶心和呕吐，呕吐后缓解，可能与眼内压过高有关，应该到眼科检查一下眼内压。2.鼻源性头痛：多数是指副鼻窦炎，尤其是额窦和上颌窦，在东北地区比较多见，尤其是冬天，室内外的温差大，鼻甲长期处于充血状态，副鼻窦内的分泌物不易引出，而出现副鼻窦炎症，尤其是入睡困难，易憋醒。头痛多在清晨出现，上午活动后分泌物能够排出，头痛会缓解。3.耳源性头痛，多数在上感后，耳咽管不通畅，中耳炎，如何头痛加剧，应该检查头颅ＣＴ，视有无脑脓肿，尤其是小儿感冒后头痛，就应该及时复查头颅ＣＴ。4.睡眠中有抽搐。尤其中儿童，有睡眠中的口角抽搐，有睡眠后头痛，应该及时复查脑电图。有许多癫痫类型，尤其是在睡眠中痫样放电增加，清醒时就会有头痛，如果孩子的一段时间的学习成绩下降，就应该及时就诊，医生仔细询问病史后，如果有睡眠中抽搐现象，就会检查脑电。5.睡眠呼吸阻塞：多见肥胖的人，鼻腔小，小下颌，颈短。颈部的脂肪多，睡眠中鼾声不断，有呼吸暂停现象时，睡眠后因血氧低而经常觉醒，缺少慢波睡眠，而经常有疲劳感。应该做睡眠脑电。6.焦虑，抑郁性头痛：心境不佳，想问题过度悲观的人，就应该及时就诊，也可能通过体育锻炼来分散注意力的方法，来缓解头痛。必要时检查一下脑电图和影像，视有无脑边缘系统的异常。7。心脑血管疾病，尤其是高血压病，有血压波动，有脑缺血样改变，也会有头痛。及时检查血压和血脂等项目。控制体重，坚持服用降压药物。8.脑内病变：如果持续的头痛超过一周无缓解，尤其是剧烈的头痛，有恶心，呕吐，有视物模糊，有肢体无力，就应该及时检查脑影像和脑血管，如果伴有抽搐发作，则应该检查脑电，尤其是长程视频脑电。记录睡眠期的脑电更重要。头痛是常见的临床主诉，但要仔细分清原因，需要医生与患者的良好沟通。深圳市深圳市龙岗区南湾街道南康街2号南湾人民医院，邮编518114 地铁大芬站。王政伟本文系王政伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。