刘殿昌医生的科普号

生殖器疱疹是是最常见的性传播疾病之一，由1型或2型单纯疱疹病毒感染引起，最严重的危害就是对新生儿的影响。80%感染生殖器疱疹的妊娠妇女无症状，不知道自己感染。超过75%的新生儿感染是在不知道孕母感染状况的情况下发生的。感染生殖器疱疹的孕妇可通过四种途径传染给新生儿：通过破损的羊膜上行感染、宫内感染、产道传染、产后密切接触传染。按发生时间可分为宫内（5%）、围产期（85%）和产后（10%）。宫内感染可导致胎儿视网膜炎、白内障、脑炎、肺炎、心肌炎、肝脾肿大、溶血性贫血、身体和智力发育迟缓等，一般都会发生自然流产。新生儿感染单纯疱疹病毒可引起严重后果，如1/3的感染新生儿可有中枢神经系统感染，1/4可发生全身血液散播。如治疗不及时，死亡率可高达60%。许多因素可影响生殖器疱疹的母婴传播：一是孕产妇感染情况。一个既往感染复发或非原发感染的孕产妇传染给新生儿的风险是2%，而一个近期初发原发感染的孕产妇传染给新生儿（胎儿）的风险是25%-60%。二是母体特异性抗体水平。既往感染或非原发感染的孕妇体内已产生抗体，可通过胎盘，对胎儿起保护作用，而近期感染尚未产生抗体的孕产妇传染新生儿（胎儿）的风险最高。三是生产方式。剖腹产传染风险低于产道分娩。四是破膜时间。破膜时间越长感染风险越大。五是新生儿皮肤黏膜完整性。产道分娩时因器械造成皮肤黏膜损伤会增加感染风险。六是感染单纯疱疹类型。单纯疱疹病毒感染后潜伏于骶神经节，2型较1型更易激活移行到生殖道黏膜，但1型单纯疱疹病毒围产期传播新生儿的效率是2型的15倍。七是与孕期有关。妊娠后期，随着雌激素减少，单纯疱疹病毒更易激活并传播，原因是抗体结合力减弱。如何预防生殖器疱疹的母婴传播呢？一般建议有生殖器疱疹感染史的孕妇在第36孕周开始口服阿昔洛韦（400mg, tid）或伐昔洛韦(500mg, bid)。虽然没有证据表明口服抗病毒药物可减少母婴传播，但可能减少复发和剖腹产的可能性。如果产妇分娩时有生殖器皮损或明显症状，建议剖腹产。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌本文系刘殿昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

当前，梅毒在我国已成为常见病，居于乙类传染病第三位。作为一种慢性传染病，梅毒可对全身各组织器官造成损害，因此梅毒病人在临床各科室都可能发现。近年来，随着各级医疗机构梅毒筛查的普及，梅毒的诊疗成为各科医务人员经常遇到的问题，尤其是老年人梅毒的处理成为困扰医务人员的棘手问题。例如，一老年患者，90岁，20年前丧偶后无性接触史，因其他疾病住院查体发现梅毒特异性抗体和非特异性抗体均阳性，能否诊断梅毒？多数医生都会打个问号，如果诊断梅毒，病人本人和家属一般也不会接受。医生和病人首要的疑惑就是化验报告是否准确，是否是假阳性等。我们分析一下检测方法的准确性。梅毒的血清学检测方法分为梅毒螺旋体血清学实验和非梅毒螺旋体血清学实验。前者检测的是梅毒特异性抗体，包括ELISA、化学发光法、免疫层析法（快速法，如胶体金法）、TPPA、WB等多种方法；后者检测的是梅毒非特异性抗体，包括RPR、TRUST、VDRL等方法。每类方法的原理都是一样的，敏感性和特异性也无显著差别。我们各以每类方法中一种临床上常用的方法为例，ELISA实验的灵敏度是98%，特异度是99%，TRUST实验的灵敏度是98%，特异度是97%。两种实验的假阳性率分别是1%和3%，两种实验同时假阳性的机率为0.03%。两类实验在老年人中的假阳性率会高于普通人群，尤其是在患有老年慢性病、代谢性疾病、感染性疾病、癌症等疾病的老年人。如果假定两种实验在老年人群的假阳性率都是10%，则两种实验同时假阳性的机率为1%。临床上，诊断梅毒必须两类抗体同时阳性。因此，老年人查体发现两类抗体同时阳性，出现一个假阳性一个真阳性或同时假阳性而误诊为梅毒的情况都是小概率事件。那么如何解释老年人如何感染梅毒的呢？梅毒是一种慢性传染病，从自然病程来说，三分之一的感染者可以终生潜伏，即长期呈隐性梅毒状态，无任何症状。老年人多年没有性接触发现感染梅毒，可能是多年前感染的，甚至几十年前感染的。上世纪50-60年代，梅毒在我国是一种常见病，一些老年人在正处于青年时期。上世纪80-90年代，梅毒在我国重新流行，一些老年人处于中年时期。临床工作中，遇到这样的病人如何处理呢？首先要做好解释工作。考虑病人和家属的接受程度，不排除假阳性的可能性。其次要讲明利害。首次发现梅毒抗体双阳病人就要接受按国家行业诊断标准以现症梅毒病人处理，不然以后出现不良后果自负。三是做好系统查体和随访工作。多数老年梅毒病人是多年前感染的，已没有活动性，少数可能已造成机体组织器官损害，需要进一步排查，同时做好定期随访观察。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌本文系刘殿昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中，经常遇到一些病人，青霉素是其首选治疗药物，却因为“过敏”不能使用，只能选择其它备选药物，延长了疗程，降低了疗效，增加了花费。梅毒病人的治疗就是很好的例子。梅毒是唯一可以用一针长效（苄星）青霉素就可治愈的性病，而且至今还未发现耐药。对青霉素过敏的梅毒患者，只能用多西环素、阿奇霉素、头孢菌素等替代药物治疗。这些药物对早期梅毒也可取得不错的疗效，还可顺便治疗其他合并感染，但都存在一些不足，如四环素类不能用于妊娠妇女；红霉素类可用于妊娠妇女，但不能透过胎盘屏障，而且已发现耐药菌株；头孢类可通过胎盘屏障，但剂量不好掌握，还可引起新生儿核黄疸。这些药物治疗都需要较长的疗程和较大的花费。目前还没有发现一种抗生素治疗梅毒优于青霉素。国内外梅毒治疗指南中，尽管剂量、剂型、疗程等略有不同，青霉素都是一线治疗药物。青霉素的一个主要不足之处是过敏，据报道发生率可达10%。鉴于目前紧张的医患关系，许多医生都谨慎使用青霉素。青霉素的过敏发生率真的有这么高吗？实际上这一数字被严重夸大了。已有研究表明，90%被认定为“青霉素过敏”的人对青霉素是耐受的。剩下10%真正对青霉素过敏的人也不是完全不能使用青霉素。在欧美梅毒治疗指南中，对妊娠梅毒和重症梅毒患者的治疗是主张用青霉素脱敏治疗的，只是要按照严格的流程，确保安全。对青霉素过敏的病人，医师选用头孢菌素治疗也很谨慎。因为存在交叉过敏，原则上青霉素过敏的人是不应使用头孢菌素的。据报道，交叉过敏发生率大约是10%，但实际发生率约为1%，而且主要发生于使用一代头孢菌素时，因为从化学结构上看它们都有一个与青霉素相同的R1侧链。目前认为，对青霉素过敏的人使用没有共同R1侧链的三代、四代头孢菌素是安全的，但作为医生，出于职业安全考虑，使用时仍需谨慎，尤其是对有药物过敏史的病人。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌本文系刘殿昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

推广和促进安全套的使用是预防控制性病和艾滋病的重要策略。在性病门诊，医生经常遇到病人咨询安全套的使用问题。一个最常遇到的问题是安全套的安全性如何。安全套“安全”吗？较稳妥的回答是正确选择和使用安全套可以大大降低感染性病和艾滋病的风险，可预防大多数性传播疾病。“安全”不是绝对的，理论上讲，避孕套使用的天然乳胶，天然裂缝在5000至70000纳米之间，而艾滋病病毒的直径约为120纳米，因此即使正确使用避孕套，仍然有可能感染性传播疾病，但实践证明安全套的保护作用是毋庸置疑的。要提高安全套的保护作用，首先要选择合适的安全套。一般大品牌安全套质量较可靠，同时型号要合适。我国市场上销售的安全套常见有三种型号，大号直径为35毫米，中号直径为33毫米，小号直径为31毫米。我国男性较适合的尺寸是中号，太大和太小都不合适，太紧影响舒适感，容易破裂，太松容易滑脱，产生噪音，选择时要因人而异。为了提高性情趣，商家有不同大小、颜色、厚薄、花纹、气味的安全套供人们选择。选择的时候不要被商家的营销手段乱花了眼，质量和安全性才是首要的。要使安全套更“安全”，正确使用安全套非常重要。在门诊曾遇到一位女性性工作者，她说许多男性不愿使用安全套，按行业规则她们提供性服务时全程使用、口交使用、阴道性交使用和不使用安全套的收费是不同的。安全套应在阴茎完全勃起后戴上，否则会使安全套出现多余皱褶，容易滑落。在前戏阶段，有的情侣通过相互抚摸或口交使阴茎勃起后再使用安全套，也是不安全的。看似简单，调查显示超过四分之一的人不能正确使用安全套。17世纪，一个叫约瑟夫·康德姆的英格兰御医发明了用羊肠制作的安全套。随着科技的进步，安全套的材料一直在更新。2015年4月14日，美国犹他大学的科学家报告研发出水凝胶避孕套，比不戴套更有快感，同时安全性也进一步提高。它可以通过物理学原理阻止艾滋病病毒的运动从而防止它的传播。另外，女性可以在性交前使用它，而无须她们的性伴的同意。上天是公平的。他创造了男人和女人，让他们两情相悦，繁衍生息。为防止他们过度放纵，又播撒了性病、艾滋病的种子。人类总想挣脱这种约束，追求自由，但上天总会维持一种巧妙的平衡。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌

在性病门诊，经常遇到感染了人乳头瘤病毒（HPV）的病人。有些病人一脸茫然，HPV感染不是性病吗？我没有高危性行为，怎么感染了HPV？有些夫妻为此发生家庭纠纷。HPV感染是目前最常见的性传播感染。从全球范围看，成人HPV感染率可达10%，在非洲可达20%以上。约50%的人一生中感染过HPV，30岁后随年龄感染率降低。至少80%的女性50岁前感染过HPV。50%以上HPV感染者为多重感染。当然，不同部位常见感染的HPV型别不同，如引起生殖器疣的常见感染型别为HPV6、11，引起宫颈癌的常见型别为HPV16、18、31、33等。HPV感染与人的遗传易感性密切相关。从HPV感染的自然史看，绝大多数人感染后无任何自觉症状。约80%的免疫正常的人在1-2年内通过自身免疫（主要是细胞免疫）将病毒清除，约20%的对HPV免疫缺陷的人会长期甚至终生携带，呈亚临床感染状态，期间极少数人会发病，个别人长期感染后会发生癌变。为何有些人自认为没有高危性行为却感染HPV呢？与其它性传播疾病一样，HPV主要通过性接触传播，也可通过母婴传播和直接接触传播（如手-生殖器）。母婴间主要通过产道传播，无证据证明HPV可通过胎盘传播。也无证据证明HPV可通过间接接触（如污物）传播。基于上述常识，可以认为多数病人还是通过性接触感染的。不一定是高危性行为，只要有性行为，都有感染的可能，毕竟HPV在人群中感染率很高。也不一定只有近期的性行为才有感染风险，因为HPV可长期携带，可能早已感染，只是没有发现而已。也有处女感染HPV的报道，不排除出生时从母体感染的。调查发现0.4%的婴儿感染HPV。有人虽然没有插入性的性行为，密切身体接触也有传染的可能。虽然没有发现通过间接接触传播HPV的证据，但也不能完全排除。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌本文系刘殿昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊上经常遇到解脲支原体（Uu）阳性的就诊者，多数没有任何症状，经过反复治疗，反复检测，结果有时阳性，有时阴性。有的病人花了很多钱，用了各种抗生素，耐药检测显示对多种药物耐药。许多病人也很疑惑，本人洁身自好，没有多性伴行为，怎么会感染支原体？Uu感染是性病吗？治疗不好有什么严重后果？有些医生也不太明白，对病人的问题疲于应付。支原体是一类大小和结构复杂程度介于细菌和病毒之间的原核微生物。迄今已发现150余种，在自然界广泛分布。从人类泌尿生殖道分离出来的支原体主要有三种，最常见的是Uu，其次是人型支原体（Mh），较少见的是生殖支原体（Mg）。40-80%的性成熟女性阴道和宫颈中可分离到Uu，20-50%可分离到Mh，0-5%可分离到Mg。1/3的女婴阴道中可分离到Uu。关于Uu的致病性目前尚有争议。一方面，Uu可正常寄生于人体腔道的黏膜上，大量健康人可检测到，阳性率与年龄、性别（性激素水平）、性行为和妊娠有关。Uu感染不是性病，但检出率与性行为有关，性伴越多，检出率越高。另一方面，Uu是条件致病菌，在机体免疫力下降或局部黏膜受损的情况下可致病。诸多文献报道Uu与泌尿生殖道炎症、妇科疾病、不孕不育、不良妊娠后果及新生儿围产期疾病和死亡有关，同时也有结论相左的报道。如果没有症状，检测到Uu，并不意味着Uu有致病性。Uu的致病性可能与局部Uu载量有关系。有研究发现Uu阳性与非特异性宫颈炎无关性，但其载量与非特异性宫颈炎相关。Uu致病性也可能与其血清型有关。运用PCR方法可将Uu血清型分为2个生物群、14种血清型，生物一群包括4种血清型（1、3、6和14），生物二群包括10种血清型（2、4、5、7、8、9、10、11、12和13）。这种检测体系为探讨Uu与疾病之间的关系奠定了基础。我国学者证实生物二群与泌尿生殖道疾病相关，生物一群只是定植菌。由于Uu是一种定植菌，健康人携带率很高，常常伴发其他病原体感染，感染后缺乏特异临床和病理表现，其诊断和治疗给临床医师带来极大困惑。Uu致病性感染的诊断应结合高危性行为史、临床表现和实验室检测，并在排除其它病原体感染的基础上做出，然后给予相应治疗。仅实验室定性检测阳性不是诊断和给予治疗的依据。有条件的实验室可做半定量和血清型分型，对诊断和治疗有参考意义。Uu定性检测结果不是评价治疗效果的依据，不建议复查时反复检测。PCR检测至少应在治疗结束1个月后进行。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌

生殖道沙眼衣原体感染是当前常见性病之一，世界卫生组织估计全球每年新发生殖道沙眼衣原体感染约为1.31 亿例。由于大多数感染者无症状，往往被感染者本人和医师忽视，漏查漏诊很常见。生殖道沙眼衣原体感染如果不治疗可引起严重后果，如尿道炎、宫颈炎、前列腺炎、直肠炎、盆腔炎、结膜炎、异位妊娠、不孕不育等。高风险人群和/或性活跃人群即使无任何症状应每年做衣原体筛查。临床上，检测生殖道沙眼衣原体的方法很多，如细胞培养、直接免疫荧光检测（DFA）、酶联免疫吸附试验（EIA）、快速免疫层析试验、核酸扩增试验（NAATs）等。目前最可靠（敏感性和特异性最高）的方法是核酸扩增试验，也是各级医疗机构使用越来越多的检测方法。生殖道沙眼衣原体感染治疗后容易复发或重复感染，因此，治疗后随访复查尤其重要。随访发现治疗效果不佳的可能原因有未遵医嘱、性伴未同时治疗、接触新性伴再感染、抗生素耐药、合并其他感染等。以多西环素或阿奇霉素等一线推荐药物治疗的患者，在完成治疗后不必做判愈检查，除非同时有合并症或症状持续或怀疑有再感染。用红霉素治疗者，在完成治疗4周后可考虑作判愈检查。妊娠妇女应进行判愈试验，最好用培养法。以非培养试验作判愈时，应在完成治疗后4周进行，以避免因死菌的持续排出而出现假阳性结果。生殖道沙眼衣原体感染者再感染的风险大大增高，建议在治疗后3-6个月进行复查。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌本文系刘殿昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在皮肤性病门诊，常遇到感染梅毒的妊娠妇女咨询梅毒传染性的问题。有一次接诊一位妊娠4个多月的梅毒患者，提出的问题很专业：梅毒传染性强吗？我传染给丈夫和胎儿的机率有多大？我这个孩子还能要吗？她就诊前显然在网上百度过，没有找到满意答案。讨论梅毒的传染性问题，涉及到传染病流行的三个环节：传染源、传播途径和易感人群。梅毒的传染风险与传染源（梅毒患者）的分期、接触方式、频率和是否采取防护措施有关。先说一下性接触传播。临床上梅毒可分为一期、二期、三期、胎传、隐性，其中一期、二期为早期，三期为晚期，胎传和隐性也可分为早期和晚期，以感染时间是否超过2年为分界。早期梅毒的传染性远远大于艾滋病病毒和其他性传播疾病。未治疗的一期、二期梅毒患者，其性伴的感染率超过50%，一次无保护阴道性交传染给性伴的机率约为1%，肛交略高于1%，口交略低于1%。未经治疗的早期隐性梅毒的传染性是一期、二期梅毒的一半。随着感染时间的延长，梅毒患者的传染性逐渐下降，5年以上的梅毒患者基本不会通过性接触传播。这就是为什么夫妻一方感染，另一方未感染的主要原因。下面讨论一下梅毒的母婴垂直传播。梅毒对下一代的危害很大，国家卫计委专门出台方案阻断梅毒的母婴传播。未治疗的一期、二期妊娠梅毒患者几乎100%可造成不良妊娠后果，其中一半胎儿因早产、流产、死胎于出生前死亡，一半出生为胎传梅毒儿。未经治疗的早期隐性梅毒造成不良妊娠后果的机率稍低，约为80%。虽然晚期隐性梅毒基本不经过性接触传播，但仍可垂直传播，可导致10%的死胎和10%的胎传梅毒儿。梅毒通过其他途径传播的可能性理论上是存在的，但很少见。梅毒血清阳转也有2-4周的窗口期，梅毒筛查可能漏诊，如有个别报道通过输血或器官移植导致梅毒感染。经常接到医护人员不小心刺伤皮肤同时接触了梅毒患者血液后打来的咨询电话。随着梅毒流行水平的升高，这种情况会经常出现，但不必过度担心，可根据病人的传染性评估风险，采取相应补救措施。通过生活密切接触传染梅毒的案例很罕见，曾有通过咀嚼食物传播的报道。另外，与其他传染病一样，梅毒的传染与个体的易感性有关。梅毒的免疫保护主要是细胞免疫。绝大多数人对梅毒没有免疫力，即使建立短暂免疫力，其保护性也不持久。梅毒治愈后仍可重复感染，患过梅毒的人可能更易重复感染。最后回到患者提出的问题。梅毒的传染性很强，但应具体问题具体分析。该患者已感染梅毒5年以上，其丈夫经筛查未感染。建议保留胎儿，按国家卫计委梅毒母婴阻断方案治疗和管理。山东省皮肤病性病防治研究所刘殿昌本文系刘殿昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2016年11月29日，国家卫计委发布了国家卫生行业标准《生殖道沙眼衣原体感染诊断》（WS/T 513—2016），于2017年6月1日起在全国正式实施。与其它性病不同，此前我国没有生殖道沙眼衣原体感染诊断的国家行业标准。新颁布的诊断标准有何要求？在此进行简要解读。本标准主要包括术语与定义、诊断依据、诊断原则、诊断标准、鉴别诊断和附录等部分。术语与定义部分对衣原体、生殖道沙眼衣原体感染和莱特尔综合征进行了定义。生殖道沙眼衣原体感染的诊断依据包括流行病学史、临床表现和实验室检查三部分。流行病学史是“有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史”。临床表现在男性主要为尿道炎症状，女性主要为尿道炎和宫颈炎症状。都可并发附件感染，男性可有前列腺炎、附睾炎，偶可发生莱特尔综合征；女性可有输卵管炎、子宫内膜炎和盆腔炎。实验室检查包括涂片镜检、细胞培养、抗原检测和核酸扩增法检测。需要强调的是，生殖道沙眼衣原体感染分为无症状感染者和患者两类，多数为无症状感染者或症状轻微。诊断生殖道沙眼衣原体感染无症状感染仅需要细胞培养、抗原检测和核酸扩增法检测之一阳性就可以了，临床上常用的是抗原检测方法，但敏感性和特异性都较低，一般推荐采用核酸扩增法检测。诊断确诊病例还需要具备临床表现和涂片阳性（男性尿道分泌物白细胞每视野≥5个，尿沉渣白细胞每视野≥10个，女性宫颈分泌物白细胞每视野≥10个）。生殖道沙眼衣原体感染主要应与淋病相鉴别，女性还要与各种阴道炎相鉴别。生殖道沙眼衣原体感染的定义是基于国际惯例的用法，较之以前非淋菌性尿道炎的诊断更加规范。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌本文系刘殿昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2016年11月29日，国家卫计委发布了国家卫生行业标准《尖锐湿疣诊断》（WS/T 235—2017），替代2003年颁布的《尖锐湿疣诊断标准及处理原则》（WS 235—2003），于2017年6月1日起在全国正式实施。新颁布的尖锐湿疣诊断标准与既往标准有何不同？在此进行简要解读。与既往标准比较，新的诊断标准有如下变化：（1）增加术语、定义和缩略语，如人乳头瘤病毒、尖锐湿疣、巨大型尖锐湿疣和醋酸白试验的定义。（2）流行病学史“有非婚性接触史或配偶感染史或间接感染史”改为“多数有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史”。（3）临床表现部分：男性好发部位增加了“肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可发生于口腔”，皮损形态增加了“免疫功能低下或妊娠妇女可出现疣体明显增大，数目增多”。特别指出“醋酸白试验可呈阳性，但有一定比例的假阳性或假阴性”。（4）实验室检测部分增加了HPV核酸检测。病理表现的描述也与以前不同。（5）确诊病例诊断标准中，除病理表现外，增加了“HPV核酸检测阳性”作为依据之一。（6）鉴别诊断从临床表现部分分离出来，鉴别病种也稍有变化，由“阴茎珍珠样丘疹、绒毛样小阴唇（假性湿疣）、扁平湿疣、鲍温样丘疹病和鳞状细胞癌等”变为“阴茎珍珠样丘疹、绒毛样小阴唇、皮脂腺异位症、二期梅毒、鲍温样丘疹病、鳞状细胞癌和传染性软疣等”。（7）附录部分增加了HPV核酸检测试验。需强调的是HPV感染后多呈亚临床感染状态，不发病，且其它疾病或疣状皮损中也能检测出HPV核酸，因此，仅核酸检测阳性，无临床表现，不能诊断为尖锐湿疣。 山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌