顾阿姨虽然多年前就体检查出胆囊里有结石,但一直精神状况良好,而且平时没有明显的症状,自己和家里人都没有在意,只是每年定期体检。而最近的一次体检结果把顾阿姨和家人吓坏了,超声提示胆囊内不仅有结石,还有一个2cm左右的占位,顾阿姨和家人急忙来到复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科看门诊,做了腹部CT检查,结果提示胆囊癌可能性大!胰腺肝胆外科虞先濬主任告诉顾阿姨,这个胆囊内的肿瘤很可能是胆囊结石长期的刺激胆囊组织所引起的,顾阿姨和家人非常伤心,后悔不已,再也不敢有一丝耽误,急忙办理了住院手续,进行了手术治疗。 像顾阿姨这样的患者临床上并不少见,复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科每年都会收治很多胆囊癌的患者,而这样的患者多数合并多年的胆囊结石病史。随着我国经济快速发展,生活和饮食方式趋近欧美国家,胆囊结石成为目前一种常见病,但常常被人们所忽视,以为打打针吃吃药就能好,只有在炎症越来越重、腹痛难以用药物控制的情况下才选择手术治疗。其实,胆囊结石如不及时治疗,除了会增加患者的痛苦,降低生活质量,增加手术治疗的难度,更可怕的是还有引发癌变的可能;有数据显示90%以上的胆囊癌患者伴有胆囊结石,而且近年来我国胆囊结石、胆囊癌发病率均持续上升。 胆囊癌恶性程度高、转移早、进展快,由于与肝脏的紧密毗邻关系,很容易发生扩散;然而胆囊早期癌变没有特异性的临床症状,影像学上也不容易与慢性炎症、胆囊腺瘤等相区别,早期诊断仍是目前临床面临的一个难题。近年来,虽然医学技术不断进步,但胆囊癌的诊断、治疗手段并没有太大突破,晚期患者5年生存率仅5%-10%。对于普通人来说,疾病的预防非常重要,改变饮食结构、合理调控生活节奏,减少胆囊癌的发生显得非常重要。 一旦发现胆囊结石,一定要到专业的医疗机构诊治。胆囊切除是最有效的预防胆囊结石引起胆囊癌变的措施。那么,何种情况下需要做胆囊切除呢? 一般来说,经常有胆囊炎发作、结石大于2.5厘米、胆囊壁明显增厚或不规则增厚以及胆囊充满结石这4种患者都要尽早手术切除胆囊。在无急性炎症时的胆囊切除手术是一种比较容易完成的手术,而且大部分可以用腹腔镜技术来完成手术,痛苦小,恢复快。术后还可以用镇痛泵来减轻手术带来的痛苦。 很多人会担心,胆囊切除以后会不会影响生活质量?切除病变的胆囊,生活质量只会更好,不会变差。反复腹疼的人不再疼了,以前不敢吃的鸡蛋可以吃了,大部分人可以和从前一样正常吃饭,只是不能暴饮暴食;只有一小部分患者在术后一段时间可能会出现腹胀,吃油腻的东西会拉肚子。但大多数人会在半年到一年的时间里逐渐恢复正常。因为在胆囊切除之后,胆管和胆道动力会逐渐做出调整,给我们的身体起到了一定的代偿作用。因此完全不必担心胆囊切除会影响生活质量。
拟一个门诊小情景:家属:医生,我妈妈这个胰腺癌有没有可能已经转移了?听说胰腺癌是癌中之王,很容易转移的。我:目前的检查上没有看到转移的情况,但是还需要再检查排除一下。家属:医生,要做什么检查,是不是叫稼68-FAPI的一个PET/CT,我在网上看到这个很厉害,所有的胰腺癌都能看到,是最新最先进的! 问题来了,Ga68-FAPI-PET/CT是一种什么检查呢?真的有那么厉害? 其实PET/CT是一类检查的总称,可以把它理解成一枚导弹,可以根据需要挂载特定的探测剂,来识别相应的目标。比如已经应用很广泛的,F18-FDG-PET/CT,就是根据很多恶性肿瘤代谢很活跃,需要大量摄取糖分提供能量,查过绝大部分正常组织;挂载了识别葡萄糖摄取的探测剂,恶性肿瘤摄取糖分的时候,探测剂就在肿瘤里聚集了,PET/CT扫描的时候很容易就发现这些像亮灯泡一样的坏东西了。Ga68-FAPIPET/CT也类似,它的原理就是探测肿瘤里一种蛋白成分,叫肿瘤相关成纤维细胞活化蛋白。这种蛋白在一些特定的肿瘤里含量很高,比如胰腺癌,胃癌,乳腺癌等等;这些肿瘤有一个特点就是肿瘤间质特别丰富,就像火龙果,肿瘤细胞就像那些火龙果的籽,肿瘤间质就是甜甜的那些瓤,瓤越多的肿瘤,成纤维细胞也就越多,肿瘤相关成纤维细胞活化蛋白含量就越高。Ga68-FAPIPET/CT就是根据胰腺癌的这个特点,逐渐在临床上开始应用于胰腺癌的诊断。目前Ga68-FAPIPET/CT在胰腺癌的检测方面已逐渐显现其优越性,其敏感度更高,尤其是对于一些较小的病灶,F18-FDG-PET/CT显示肿瘤的亮光比较弱,而Ga68-FAPIPET/CT显示肿瘤亮度很高,容易被发现。对于胰腺癌转移到腹膜和肠道表面的,Ga68-FAPIPET/CT的优势更明显。尽管Ga68-FAPIPET/CT有很多的优点,但并不能说它是万能的和最先进的;其实每种检查手段都有其优势和不足,有一定的适用范围,检查手段之间是优势互补的。笔者就曾有一例胰腺癌术后病人,生存已3年有余,一直接受规范的化疗和随访;有段时间肿瘤指标快速增高,F18-FDG-PET/CT并没有任何阳性发现,Ga68-FAPIPET/CT发现在上腹部一个高摄取病灶,高度怀疑转移病灶,经过两个疗程的化疗,肿瘤指标仍无下降并继续增高;考虑到只有一个可疑病灶,有手术切除的机会,和家属沟通好以后进行手术探查,手术中发现可疑肿块,与胃和结肠关系都很密切,所以联合部分胃和结肠进行了切除;但是术后病理让人大跌眼镜:竟然是瘢痕性肿块! 对于Ga68-FAPIPET/CT我们要认识到它的优点,但也不能神话成万能的;对于胰腺癌的诊断和治疗,需要专业医生综合各种临床资料进行分析,不能迷信某一种所谓的神器。
胰腺神经内分泌肿瘤是起源于胰腺神经内分泌细胞的一类少见肿瘤,随着大众健康意识的提高以及健康体检的普及,胰腺神经内分泌肿瘤检出率越来越高。根据流行病学调查提示,神经内分泌肿瘤的总体发病率不断攀升,而其中pNENs的发病率在2000年之后,上升更加显著。国内23个中心的大样本回顾性数据分析显示,pNENs占消化系统神经内分泌肿瘤的第一位(31.5%)。需要首先明确的是胰腺神经内分泌肿瘤属于恶性肿瘤,因肿瘤细胞分化和分级不同而表现不同的恶性行为。胰腺神经内分泌肿瘤在发现时大约60%的人已发生肝转移。临床数据总结显示肝转移是影响病人生存期的重要因素;肝转移负荷大的病人,全身药物治疗效果会变差。因此需要采取积极的治疗手段来处理肝转移病灶。根据病灶在肝内的分布,肝转移可分为三个类型,不同的类型治疗方式也不同。第一种是单个转移病灶,可通过手术或者消融方式处理;第二种是病灶大部分局限在一叶,对侧叶有少量几个卫星灶,这种情况也有机会进行手术切除或联合消融治疗;第三种是两叶多发转移,这种类型是最常见的,大约占60%,不适合选择手术和消融治疗,经肝动脉的介入治疗是最合适的治疗手段。一般来说,经肝动脉的介入治疗包括经肝动脉单纯栓塞、经肝动脉化疗栓塞和经肝动脉放疗栓塞。由于副反应和费用少等优势,经肝动脉单纯栓塞更适合胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的介入治疗。由于国内很多医院对神经内分泌肿瘤肝转移认识不足,介入治疗缺少经验,采用肝癌的介入手段和经验治疗胰腺神经内分泌肿瘤肝转移,效果欠佳。我们目前采用小粒径的固体栓塞材料,经肝动脉单纯栓塞取得了非常好的治疗效果,大部分病人肝转移病灶获得了明显的减瘤,还有部分病人进而获得了手术机会。当然,经肝动脉介入治疗也不是万能的,不是适合所有类型的胰腺神经内分泌肿瘤;而且介入治疗要在规范的全身系统治疗基础上,才能发挥最佳的治疗效果。胰腺神经内分泌肿瘤临床表现多样,异质性很强,需要多学科协作进行规范的治疗,因此胰腺神经内分泌肿瘤肝转移病人一定不能病急乱投医,要到大体量胰腺肿瘤中心和经验丰富的多学科协作治疗团队就诊,避免走弯路,延误治疗。最后分享一例我们团队治疗的胰腺神经内分泌肿瘤肝转移病例。45岁男性,因“消瘦2个月”,当地检查增强腹部CT提示胰尾占位,肝多发占位,考虑转移,肝穿刺病理:神经内分泌肿瘤,G2。CK7-,CK19+,CDX2-,SATB2-,VIM-,Hepa-,CD56+,Syn+,CgA+,SSTR23+,Ki6710%+。就诊我院,完善相关检查,我院CT:胰腺体尾部MT累及脾门部脾动静脉,伴侧枝血管开放;肝脏多发转移可能,请结合临床。我院68Ca-SSA-PET/CT:胰尾NET,纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结转移,肝脏多发转移,全身骨骼多发转移,均为生长抑素受体高表达。我院18F-FDG-PET/CT:1.胰尾NET伴肝多发M,FDG高代谢;纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结M,部分FDG代谢略增高;全身骨骼多发M,仅右侧髋臼FDG代谢略增高。 诊断为胰腺神经内分泌肿瘤,G2级,肝转移,骨转移,T2NxM2,IV期。经MDT讨论,给予长效生长抑素类似物SSA+肝动脉介入栓塞TAE。 肝DSA可见肝内多发病灶,血供丰富,肝动脉变异,左肝及右肝部分血供来自腹腔干,给予小粒径固体栓塞剂栓塞,四周一次,分次栓塞,共3次TAE。3次TAE后复查可见肝内病灶发生明显缺血坏死,液化囊变,病灶明显缩小,达到大PR效果;其后为达到更好的减瘤效果,给病人进行了微创手术治疗,腹腔镜胰体尾切除术+左半肝切除术+脾切除术,术后恢复良好,现四周一次肌肉注射长效生长抑素类似物SSA维持治疗,生活质量较高。